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Este documento es una autorización para la vacunación contra COVID-19 de un estudiante en la Telesecundaria. El padre, madre o tutor debe proporcionar información del estudiante y su propia información de contacto, así como firmar para dar su consentimiento. Se requiere que el formato sea entregado antes de la fecha de vacunación y que el estudiante presente una identificación oficial y su CURP el día de la vacunación.

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15ETVE0587N OFTV NO 0572 Escuela Telesecundaria

Autorización para Vacunación contra COVID-19

Lugar y Fecha:
____________________, ___ de __________ de 20___

A quien corresponda:

Por medio de la presente, yo,


______________________________________________________, en mi calidad de
[padre/madre/tutor] del estudiante
______________________________________________________, inscrito en el grado
_________, grupo _________, de la Telesecundaria _______________________________,
autorizo la aplicación de la vacuna contra COVID-19 a mi hijo/a/tutelado/a.

Datos del Estudiante:

Nombre completo del estudiante:


___________________________________________________

Fecha de nacimiento:
_____________________________________________________________

CURP:
__________________________________________________________________________

Domicilio:
_______________________________________________________________________

Datos del Padre/Madre/Tutor:

Nombre completo del padre/madre/tutor:


____________________________________________

Teléfono de contacto: _______________________Correo electrónico:


______________________

Lugar y Fecha de Vacunación:

Lugar: ______________________________________ Fecha: _________________________


Observaciones Médicas:
(En caso de que el estudiante tenga alguna condición médica que deba ser considerada, por
favor indíquela a continuación)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Firma de Autorización:

Reconozco que he sido informado/a sobre los beneficios y posibles efectos secundarios de la
vacuna contra COVID-19, y doy mi consentimiento para que mi hijo/a/tutelado/a reciba la
vacuna.

_____________________________________
Firma del Padre/Madre/Tutor

_____________________________________
Nombre del Padre/Madre/Tutor (con letra de molde)

Nota Importante:
- Este formato debe ser entregado a la dirección de la telesecundaria antes de la fecha de
vacunación.
- Es indispensable que el estudiante presente una identificación oficial y su CURP el día de la
vacunación.

Atentamente
Directora Escolar
Dolores Verónica Guzmán Machado
15ETVE0587N OFTV NO 0572 Escuela Telesecundaria

Contacto:
Correo electrónico: [Correo electrónico de la institución]

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