Incapacidad Página 2 de 3
NSS: 0910917113 AGREGADO MEDICO: 1M1995OR NOMBRE DEL
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL ASEGURADO:
SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL ABIGAIL NAYELI ORTIZ MONTERRUBIO
CURP: OIMA911202MTSRNB06
DIRECCION DE PRESTACIONES MÉDICAS SEXO: FEMENINO
CERTIFICADO DE INCAPACIDAD DELEGACION: TAMAULIPAS
UNIDAD: UMF NO. 38 CVE PTAL: 010106252110
TEMPORAL PARA EL TRABAJO CONSULTORIO: 02 TURNO: MATUTINO
DOCUMENTO IDENTIFICACION DEL ASEGURADO: CARTILLA
DE VACUNACION
Serie y Folio OG803452
Unidad
medica Nivel Delegación Certificado de Incapacidad Serie
Expedidora Atención 1 Expedidora OG803452
UMF No. 38 Delegación TAMAULIPAS Puesto de trabajo
UMF Adscripción Patrón(es) EMPLEADOS EN
Adscripción TAMAULIPAS FARMACIA TRATO DIRECTO
UMF No. 38 GUADALAJARA S. CON EL PÚBLICO
Tipo de Días Autorizados A DE C. V. A partir del
Incapacidad (letra) Numer 26/04/2025
INICIAL TRES o2 Expedido
Ramo de Seguro el
ENFERMEDAD Control 28/04/20
GENERAL Maternidad NO 25
Probable Días Acumulados
Riesgo 0
Trabajo
NO
-Elasegurado a quien se entregó copia se encuentra incapacitado para trabajar a partir de la
fecha y durante el periodo que se indica en este duplicado.
- Si el asegurado regresase a sus labores antes de la terminación del periodo de incapacidad
señalado en este documento, el patrón deberá avisar inmediatamente y por escrito prestaciones
económicas del instituto para que este efectué los ajustes que proceda en el pago del subsidio.
- Los riesgos profesionales ocurridos durante el periodo de incapacidad reconocidos por el
IMSS quedara a cargo del patrón.
- En caso de estar marcado como Riesgo de Trabajo deberá entrar al Instituto a través del
formato ST-1 aviso para calificar riesgo de trabajo en un lapso no mayor a 24 horas
Nombre y firma del médico Matricula Nombre y firma del médico que autoriza Matricula
FERNANDO A TORRES LINO 99268536 NO APLICA NO
APLICA
COPIA PATRON
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[Link] 26/04/2025
