CREADO POR KAREN MICHELLE MARTÍNEZ GARCIA
SECCIÓN 05 CLÍNICA 10
5° AÑO FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
HISTORIA CLÍNICA
No. De expediente_________________
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre____________________________________________Edad________________sexo_____________________________
Ocupación __________________________________________Estado civil___________________________________________
Escolaridad_________________________________________Religión_______________________________________________
Lugar de nacimiento_______________________________________________________________________________________
Domicilio actual_____________________________________Teléfono______________________________________________
Persona responsable_______________________________________________________________________________________
Domicilio__________________________________________Teléfono______________________________________________
HABITOS HIGIÉNICOS Y DIETÉTICOS
Vivienda_______________________________________________________________________________________________
Servicios_______________________________________________________________________________________________
Hacinamiento_______________________________________Promiscuidad_________________________________________
Aseo general _______________________________________Aseo bucal____________________________________________
Alimentación: Buena________________Regular_______________________Mala____________________________________
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Sí No Parentesco
Diabetes
Cardiopatías
Hipertensión
Cáncer
Reumatismo
Convulsiones
Asma
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
Sí No Sí No
Vacunas Amigdalitis de repetición
Poliomielitis Diabetes
Sarampión Hipertensión
Tosferina Hipotensión
1
Varicela Alergias
Paperas Traumatismos
Rubeola Fracturas
Tuberculosis Cirugías
Hepatitis Transfusiones
Sida Parasitarios
SÍNTOMAS GENERALES
Astenia Fiebre
Adinamia Anorexia
Pérdida de peso
APARATO DIGESTIVO
Apetito: Hiperorexia Hiporexia Parorexia Anorexia
Ensalivación: Buena Regular Mala
Halitosis Hematemesis
Odinofagia Meteorismo
Dolor abdominal Dolor intestinal
Regurgitación Peristaltismo
Hipo Diarrea
Vómito Constipación
Característica de las evacuaciones:
APARATO RESPIRATORIO
Dolor faríngeo Sí No Tos Sí No
Disnea Características de la tos
Dolor torácico Característica de las expectoraciones
APARATO CARDIOVASCULAR
CARDIOVASCULAR CENTRAL Sí No Sí No
Disnea Dolor precordial
Edema Tos
Palpitaciones Cianosis
CAERDIOVASCULAR PERIFÉRICO
Hipoxia Fosfenos
Cefaleas Mareos
Lipotimia Vértigo
Desmayo Parestesias
Acufenos Calambres
2
Estudios de
laboratorio_________________________________________________________________________________________
Estudios de
gabinete___________________________________________________________________________________________
Diagnóstico general de
salud____________________________________________________________________________________ Terapéutica
empleada______________________________________________________________________________________
HISTORIA CLÍNICA DENTAL
Nombre del paciente:_____________________________________________________ No. De
Exp.__________________
Dirección______________________________________________________________ Tel._________________________
Perdona responsable: _______________________________________________
Fecha_________________________
Padecimiento actual
Interrogatorio:
Sí No
¿Ha notado cambio de color en algún diente?
¿Ha notado alguna aspereza en algún diente?
¿Presenta dolor en la cavidad bucal?
¿Presenta dolor al masticar?
Semiología del dolor
Inicio Evolución Estado actual
Sitio
Tipo
Intensidad
Duración
Frecuencia
Irradiación
Causas que lo aumentan
Causas que lo
disminuyen
Síntomas que lo
acompañan
3
Articulación Temporomandibular
Sí No Sí
No
¿Presenta dolor en la ATM? ¿Rechina o aprieta los dientes?
¿Presenta ruidos al masticar? ¿Presenta dolores de cabeza frecuentes?
¿Presenta dolor al masticar? ¿Alguna vez se ha quedado trabado de la
mandíbula?
Inspección:
Tejidos blandos
Cara: Piso de boca:
Labios: Lengua :
Fondo de saco: Frenillos:
Paladar duro: Encía:
Paladar blando: Secreción salival:
Periodonto
Placa dentobacteriana: Movilidad dental:
Sarro supragingival: Absceso periodontal:
Sarro infragingival: Retracción ósea:
Tejidos duros:
4
ODONTOGRAMA
Caries: Incrustaciones:
Fracturas: Amalgamas:
Abrasión: Resinas:
Ausencia dental: Supernumerarios
Extracciones indicadas:
Oclusión
Clase I Clase II Clase III
Palpación:
Tejidos blandos
Normal Característica
Temperatura:
Consistencia:
Sensibilidad
Tejidos duros
Normal Característica
Consistencia:
Sensibilidad:
Movilidad
Negativa Grado 1 Grado 2 Grado 3
5
Percusión de tejidos duros:
Percusión simple: Normal Sensibilidad Dolor
Percusión auscultativa: Tono agudo Tono mate
Medición de profundidad de caries
Directa (sondeo)::________________________________________________________ Indirecta (Rx)
:_________________________________________
Estudio radiográfico:
Tejidos
dentarios:___________________________________________________________________________________________________
____________________
Periodonto:_________________________________________________________________________________________________
___________________________
Pruebas fisiométricas pulpares:
Frio: Negativa Sensibilidad Respuesta dolorosa
Calor: Negativa Sensibilidad Respuesta dolorosa
Eléctrica: Negativa Umbral del dolor Respuesta dolorosa
Transiluminación:
Caries interproximal: Negativa Positiva
Vitalidad pulpar: Negativa Positiva
Diagnóstico
Pza. Diagnostico Pza. Diagnostico
11 21
12 22
13 23
14 24
15 25
16 26
17 27
18 28
Pza. Diagnostico Pza. Diagnostico
41 31
42 32
43 33
6
44 34
45 35
46 36
47 37
48 38
Pronóstico de salud oral:
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Plan de tratamiento:
cita d Tratamiento
7
Fecha de elaboración de la Historia Clínica
Odontológica______________________________________________________________
Autorización del paciente:_____________________________________________________________________________________
Notas de evolución:
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