DECLARACIÓN JURADA DE CUMPLIMIENTO DE NORMAS TÉCNICAS Y DE SEGURIDAD
PARA INSTALACIONES INTERNAS DE GAS NATURAL (PARA USUARIOS CON CONSUMOS
MENORES O IGUALES A 300 m3/mes)
Por medio de la presente:
El INSTALADOR JARAMILLO VILLANUEVA ERLY STUART Identificado con DNI/CE N° 48793612
categoría IG-2, declara que las instalaciones internas para gas natural realizadas en la dirección CA
LA UNION S/N COOP RESIDENCIAL LA UNION MZ. A LT.25 PIS 2 distrito de SAN
MARTIN DE PORRES, departamento y provincia de LIMA.
Fueron ejecutadas en cumplimiento de las siguientes normas técnicas y de seguridad vigentes.
NTP 111.011 (v. 2014).
“Gas natural seco: Sistemas de tuberías para instalaciones internas residenciales y comerciales”
-Norma Técnica de Edificación EM 040:” instalaciones de Gas”.
Lima, de junio del 2023
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Jaramillo Villanueva Erly Stuart
DECLARACION JUARDA DE CAPACITACION Y TENENCIA DEL GASODOMESTICO
Señores:
OSINERGMIN
Calle Bernardo Monteagudo 222
Magdalena
Lima, Perú
Por medio de la presente declaro que:
El sr(a). ALFREDO OCTAVIO ZAMORA PEÑA, identificado con DNI Nº 46929026,
es propietario del suministro de la vivienda ubicada en CA LA UNION S/N COOP
RESIDENCIAL LA UNION MZ. A LT.25 PIS 2 distrito de SAN MARTIN DE PORRES distrito
de SMP, provincia y departamento de LIMA.
Cuyo suministro de gas natural es el N° …………......... y he recibido la capacitación sobre:
Seguridad y acciones en caso de emergencias.
Uso adecuado de la cocina a gas natural.
La Capacitación ha sido realizada por el Tec. Jaramillo Villanueva Erly Stuart, identificado
con DNI/ CE N° 48793612.
Por lo tanto, me responsabilizo por los daños que se pueda producir por una mala
manipulación de la instalación o de la cocina adecuada para el uso de gas natural.
Firma del instalador Firma del propietario
Nombre Y Apellido: Jaramillo Villanueva Erly S. Nombre Y Apellido: ALFREDO O. ZAMORA PEÑA
DNI: 48793612 DNI: 46929026
ANEXO H
CERTIFICADO DE GARANTIA POR LA INSTALACION INTERNA DE GAS NATURAL
(Usuario con consumo menor a 300m3/mes)
N° FECHA: / 06 / 2023
EMPRESA INSTALADORA:
RAZÓN SOCIAL:
Dirección:
N° de RUC: N° de Registro: Categoría:
e-mail: Teléfono N° de Póliza:
INSTALADOR AUTORIZADO:
Nombre: Jaramillo Villanueva Erly Stuart
N° de DNI o CE: 48793612 N° de Registro: 06409 Categoría: IG2
DECLARA HABER COSTRUIDO ( X ), MODIFICADO ( ), AMPLIADO ( ), LA INSTALACIÓN
SIGUIENTE:
USUARIO:
Nombres y Apellidos: ALFREDO OCTAVIO ZAMORA PEÑA
Dirección: CA LA UNION S/N COOP RESIDENCIAL LA UNION MZ. A LT.25 PIS 2
Distrito: SMP Provincia: LIMA Departamento: LIMA
Teléfono: Material: PEALPE Tipo: A Potencia nominal: 10.20 KW.
Que la misma ha sido efectuada y cumple con todas las disposiciones y normativas de la legislación vigente
que le sean de aplicación tanto en construcción, materiales y ventilación.
Los Gasodoméstico instalados son:
ítem Inst. (I) o Proy (P) Artefacto Tipo (A, B y C) Potencia en (KW.)
1 Instalado COCINA A 10.20
La empresa firmante de este documento garantiza por un periodo de tres años a partir de la fecha contra
cualquier deficiente o defectuosa instalación atribuible a una mala ejecución y que afecte a dicha
instalación, a bienes muebles o al inmueble en el que se encuentren, así como toda la consecuencia que de
ella derive.
Firma del Instalador Firma del Usuario
