Expediente clínico
Nombre: Juana Torres G.
Edad: 43
Sexo: femenino
Se trata de pacientes femenino de 43 años y 2 meses d edad , fecha d
nacimiento, 1-11-1987; Originaria de nuevo laredo Tamaulipas, actualmente
reside en Tizayuca Hidalgo desde hace 15 años.
Se dedica a atender su propio negocio. Escolaridad , licenciatura en pedagogía.
Divorciada. Religión atea
Sus antecedentes heredofamiliares son los siguientes: Padre de 76 años de
edad, madre : fallecida. Abuela paterna: cáncer de pulmón, abuelo paterno:
alcoholismo , falla renal. Abuela materna problemas cardio respiratorios.
Antecedentes personales no patológicos:
La paciente habita en casa propia la cual cuenta con tres recamaras, dos baños,
servicio de agua potable, servicio de drenaje y servicio eléctrico. Estado civil:
casada, nivel académico: licenciatura, mascotas negadas, tabaquismo negado,
drogas negadas, alcoholismo negado.
Antecedentes personales patológicos:
Alergias negadas, enfermedades cronico degenerativas negadas,
hospitalizaciones 2, tipo de sangre RH O pos. malformaciones negadas,
enfermedades crónicas padece de asma, eventos traumáticos negados.
Antecedentes Ginecoobstetricos:
Menarca 10 años, ciclo mestrual 26 dias, cesáreas negada partos 2, gestas
2 ,Niega infecciones de transmisión sexual, Método anticonceptivo:
DMPA, acetato de medroxiprogesterona de depósito durante 3
años del 2020 al 2023.Papanicolaou y mastografía: en abril del
presente año, por medio del ISSSTE, con resultado sin
alteraciones.nicio de vida sexual a los 15 años, número de parejas
sexuales 13, lactancia de sus dos hijos duro 1 año y medio.
Interrogatorio por aparatos y sistemas
Síntomas generales: Lo referido en padecimiento actual, dolor de espalda de
lado derecho, sin otra sintomatología.
Digestivo: En ocasiones sufre estreñimiento por razones desconocidas
Urinario: Interrogados y negados
Sistema nervioso: Refiere ardor en algunas ocasiones por la dificultad para la
movilidad y dolor que presenta en espalda.
Padecimiento actual:
Artritis reumatoide en la mano izquierda tratada con Clonixinato de lisina y con
antiinflamatorios. con una creciente inflamación en la cara anteroposterior de la
mano de inicio indefinido con 2 meses de aparcion. La paciente tiene un dolor
medio a intenso si se realiza palpación en el área afectada .
Signos vitales:
Tensión arterial 120/50
Frecuencia cardiaca 71lpm
Frecuencia respiratoria 17 rpm
Temperatura 37.3 grados
Exploración física: Por medio de la técnica de inspección se determina que la
paciente tiene un cuerpo de tipo mesomorfo con una pigmentación
rosada/amarillenta sin ningún tipo de alteración corporal.
Cráneo realizando la examinascion en el área coronal del cráneo se determina
que no tiene niguna protuverancia o alguna malformacion solamente
detectando una cicatriz pequeña a la altura de la cien izquierda. La paciente
cuenta con cabello lacio de 28 cm de largo con una pigmentación castaño oscuro
y con una textura sedosa. El el rostro de la paciente se encuentran multiples
maculas y vesículas cerosas en la frente y pomulos resaltando la presencia en el
pomulo derecho del rostro. Las cejas de la paciente son cortas de una tonalidad
oscura y con una textura grasosa. El color de los ojos de de una tonalidad café
oscuro con dilatación normal al reaccionar con la luz. Las cejas son pobladas y
con buena distribución de una textura suave y sedosa de un todo marron. Los
labios son gruesos, simétricos y no presentan signos de deshidratación. El cuello
de la paciente presenta tres cicatrices al costado de la traque de lado derecho
por un ataque de gato a los 4 años.
Torax. La caja torácica no presenta ninguna malformidad, presenta cierta
irritabilidad debajo del ceno izquierdo por una lesión provocada por el ajuste
excesivo de ropa intima. La pigmentación es blancuzca presentando multiples
nebos ubicados en el pecho del paciente.
Miembros toraxicos:
Brazo izquierdo. Al momento de realizar las palpación, la paciente no presenta
ninguna malformidad,ausencia de bello axilar, en la cara anteroposterior del
brazo la tonalidad es blanca mientras que en la cara externa del brazo la
coloración se encuentra en una tonalidad cobriza
Brazo derecho. El brazo derecho no presenta ninguna protuberancia anormal,
ausencia de bello axilar tiene papulas situadas en el tercio medio del brazo de la
cara exterior del brazo por quemaduras del sol. Presenta irritabiliodad al
momento de la palpación
Abdomen. Realizando palpación centrifuga no se encontró alguna masa que
provoque dolor en la paciente. Del epigastrio hasta el hipogastrio sintió dolor
por gasto muscular provocado por ejercicio abdominal. La coloración es de una
tonalidad blancuzca con la cicatriz umbilical ubicada hacia adentro y
presentando multiples nebos en la zona del epigastrio.
Miembros pélvicos
Pelvis. Realizando la técnica de palpación no se detecto alguna malformacion o
masa que perjudique la forma del pelvis. Las fosas iliacas se delimitan bastante.
5 cm debajo de la cicatriz umbilical comienza a aparecer bello corporal que
conduce hacia el pubis con un grosor medio pero escaso.
Pierna izquierda. Comenzando por el muslo izquierdo y realizando palpación se
determino que la pierna presenta una textura suave, el tamaño de los muslos en
de mediano a grande considerando la forma de la paciente . posteriormente
llegando al área de la rodilla y se presento cierto dolor por desgaste. Las pierna
presenta ausencia de bello con una coloración blancuzca y con ninguna lesión en
la piel
Pierna derecha. En este caso el muslo presenta una equimosis por daño de caída
de una textura suave, pasando directamente a la rodilla la cual no presenta
ninguna malformidad ni protuberancia. Llegando al tercio medio de la pierna se
encontró un hematoma presentado eventualmente con la aparición de la
equimosis en el muslo derecho.
Extremidades superiores e inferiores.
Íntegras, simétricas, sin movimientos anormales, tono y fuerza conservadas,
piel, uñas y dedos sin alteraciones; reflejos osteotendinosos presentes
normales; pulsos arteriales presentes normales; sin presencia de várices, sin
dolor a la palpación, reflejos rotulianos normales. Pies sin presencia de micosis,
buenas condiciones de higiene.
Columna vertebral.
Columna sin cicatrices quirúrgicas, ligeramente dolor y ardor, no se ha tratado.
Exploración neurológica.
Se encuentra con razonamiento, atención, memoria sin alteraciones, sin
movimientos corporales involuntarios, dificultad para la marcha, equilibrio sin
alteraciones, pares craneales sin alteraciones, función sensorial sin alteraciones
al momento de exploración.
Genitales
Normales para edad y sexo, sin lesiones aparentes.
Dr. Kelly Yahayra García Tapia
Firma
