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Emitida en C.A.B.A. el día 14 de Octubre de 2022

ATM Compañía de Seguros S.A., CUIT: 30-69940815-4, con domicilio en Florida 833 Piso 2 Of.207 de Ciudad Autónoma de Buenos Aires, (en adelante el Asegurador), de acuerdo
con las Condiciones Generales y las Particulares que se expresan, asegura a (en adelante el Asegurado):

SECCIÓN PÓLIZA Nº ENDOSO Nº VIGENCIA

Desde las 12:00:00 Hs. del 25/10/2022
AUTOMOTORES 97119 0
Hasta las 12:00:00 Hs. del 25/10/2023

ASEGURADO: LUISSI ROSANA KARINA Cod. Aseg.: 5420806

Domicilio : LA NACION 205 Tel.: 60663771
Localidad : (1718) SAN ANTONIO DE PADUA CUIL/CUIT : 27209116583
Provincia : BUENOS AIRES Condición de IVA de la Operación
: : CONSUMIDOR FINAL

PRODUCTOR: 9758 GONZALEZ CECILIA PAULA MATRÍCULA N°SSN 45112 CASILLERO 01

MODO DE FACTURACIÓN: ANUAL CON REFACTURACION TRIMESTRAL OPERACIÓN: EMISION

FRENTE DE PÓLIZA
DESCRIPCIÓN DEL VEHÍCULO ASEGURADO:
TIPO: AUTOS MARCA/MODELO: FORD KA 1.3
AÑO: 1997 PATENTE: BSL557
MOTOR: J4HV020679 CHASIS: 9BFZZZGDAVB020679
AUTO/JEEP/SUV PARTICULARES Y FAMILIARES (1-1-1) USO DEL VEHÍCULO: PARTICULAR
SUMA ASEGURADA: 0,00

COBERTURA: A0 RESPONSABILIDAD CIVIL -

Advertencia al Asegurado: El vehículo asegurado deberá contar con el respectivo grabado indeleble del dominio en determinadas
partes de la carrocería conforme lo disponga la normativa de aquellas jurisdicciones en las que el mismo es obligatorio.
RESPONSABILIDAD CIVIL HASTA..................................................... $ 23.000.000,00

CA-CO 15.1 Servicio de Remolques

“Advertencia al asegurado: La Asistencia se halla integrada por los servicios de a) Operaciones Mecánicas de Emergencia: que
puedan ser realizadas en la vía pública, a fin de permitir la continuidad del viaje del vehículo (los repuestos y otros
elementos que se proporcionen son a cargo del solicitante y deben ser pagados al momento de ser asistido) y Servicio de
MONEDA PRIMA REC. FINANCIERO SUB TOTAL
$ 5.497,22 0,00 5.497,22

T.SUP. + S.S. INT. + SELL. I.V.A. (*) R.G. 3337 IVA RFI I.BRUTOS Ley 26363 PREMIO

60,47 71,47 1.154,42 0,00 0,00 0,00 54,97 6.838,55

(*) Se indica al solo efecto informativo, no constituyendo crédito fiscal.

01

FORMA DE PAGO CÓD. PAGOS LINK/BANELCO VENCIMIENTO 1° CUOTA

PAGO MANUAL 27209116583 01/11/2022
Las condiciones generales anexas y las cláusulas especiales que seguidamente se mencionan forman parte de esta póliza. PÓLIZA RENOVADA *************
SO-RC.6.1 CG-RC.1.1 CG-RC.2.1 CG-RC.3.1 CG-RC.4.1 CG-RC.5.1 CG-CO.7.1 CG-CO.8.1 CG-CO.9.1 CG-CO.10.1 CG-CO.11.1 CG-CO.12.1 CG-CO.13.1 CG-CO.14.1
CG-CO.15.1 CG-CO.16.1 CG-CO.17.1 CG-CO.18.1 CA-RC.2.1 CA-RC.5.1 CA-RC.5.2 CA-CO.4.1 CA-CO.6.1 CA-CO.7.1 CA-CO.14.1 CA-CO.15.1 CO-EX.1.1 CO-EX.9.1*
CO-EX.10.1********************************************************************************************************************************************
******************************************************************************************************************************************************
******************************************************************************************************************************************************
"Si Usted ha recibido electrónicamente la presente documentación, podrá solicitar en cualquier momento a la aseguradora un ejemplar en original".
La entidad aseguradora dispone de un Servicio de Atención al Asegurado.
Por reclamos, que no hayan sido solucionados previamente por las vías de atención al público de la entidad, podrán comunicarse con este Servicio al teléfono 0810-345-0492. Los datos de los Responsables del
Servicio de Atención al Asegurado se encuentran disponibles en la página web www.atmseguros.com.ar
En caso de que existiera un reclamo ante la entidad aseguradora y que el mismo no haya sido resuelto o haya sido desestimado, total o parcialmente, o que haya sido denegada su admisión, podrá comunicarse
con la Superintendencia de Seguros de la Nación por teléfono al 0800-666-8400 o por correo electrónico a [email protected].
La Red Federal de Asistencia a Victimas y Familiares de Victimas de Siniestros Viales brinda asesoramiento legal,ppsicológico,social y de rehabilitación en la post emergencia vial a nivel nacional.Usted puede
comunicarse a la línea telefonica única y gratuita 0800-122-7464 de lunes a viernes de 8/20 hs. Correo electron.: [email protected]
Los sistemas habilitados para la cancelación de premios son los establecidos por las Resoluciones N° 429/2000, 90/2001 y 407/2001 del Ministerio de Economía que se detallan a continuación:
a) Entidades especializadas en cobranza, registro y procesamiento de pagos por medios electrónicos habilitados por la Superintendencia de Seguros de la Nación. b) Entidades financieras sometidas al régimen
de la Ley N°21.526. c) Tarjetas de crédito, débito o compras emitidas en el marco de la Ley N°25.065. d) Medios electrónicos de cobro habilitados previamente por la Superintendencia de Seguros de la Nación a
cada entidad de seguros, los que deberán funcionar en sus domicilios, puntos de venta o cobranza. En este caso, el pago deberá ser realizado mediante alguna de las siguientes formas: efectivo en moneda de
curso legal, cheque cancelatorio Ley N°N°25.345 o cheque no a la orden librado por el Asegurado o Tomador a favor de la entidad aseguradora.
Los productores asesores de seguros Ley N°22.400 deberán ingresar el producido de la cobranza de premios a través de los sistemas previstos.
ADVERTENCIA: Si el texto de la póliza difiriera del contenido de la propuesta, la diferencia se considerará aprobada por el Asegurado si no reclama dentro de un mes de haber recibido la póliza.
Cuando se mencionan los vocablos “Asegurado” o “Tomador” se considerarán indistintamente, según corresponda.
NOTA: Los Asegurados podrán solicitar información ante la Superintendencia de Seguros de la Nación, con relación a la situación económico financiera de la entidad aseguradora, dirigiéndose personalmente o
por nota a Julio A. Roca 721 (C.P.1067), Buenos Aires; o al teléfono 4338-4000, en el horario de 10.30 a 17.30. Podrá consultarse vía Internet a la siguiente dirección: http://www.ssn.gov.ar.

ESTA PÓLIZA HA SIDO APROBADA POR LA SUPERINTENDENCIA DE SEGUROS DE LA NACIÓN, POR RESOLUCION Nº 38.708
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Emitida en C.A.B.A. el día 14 de Octubre de 2022

SECCIÓN PÓLIZA Nº ENDOSO Nº VIGENCIA

Desde las 12:00:00 Hs. del 25/10/2022
AUTOMOTORES 97119 0
Hasta las 12:00:00 Hs. del 25/10/2023

CONTINUACIÓN FRENTE DE PÓLIZA

remolque: hasta el taller más cercano con infraestructura necesaria para reparar el tipo de avería en tanto el taller esté
ubicado dentro del radio en kilómetros indicado en la Cláusula CA-CO 15.1 Servicio de Remolques o el solicitante abone la
diferencia en kilómetros al precio que cada asegurado acuerde con la prestadora, en caso de no poder solucionar el
inconveniente. Los costos correspondientes a peajes serán a cargo del solicitante.

En cualquiera de sus modalidades, se otorgan un total de servicios de Asistencia anuales y mensuales ambos indicados en el
Frente de Póliza sin cargo (dicho plazo se empezará a contar desde el inicio de la vigencia de la Póliza en cuestión). Una
vez superada la cantidad de servicios anuales del punto anterior, los costos de la Asistencia serán a cargo del solicitante
no existiendo responsabilidad alguna por parte de la aseguradora en la determinación del mismo. De ser necesario el remolque
del vehículo, no podrá viajar en su habitáculo persona alguna durante el traslado. Asimismo será necesario que acompañe el
servicio al menos una persona responsable y no más de la cantidad que permita el límite de ocupantes establecido por las
normas del fabricante del vehículo con el que se realice el traslado.”

NOTA (1): La cantidad de kilómetros de ida y de vuelta para el servicio de remolques máximo 100 km, total 200 km.

NOTA (2): 2 servicios por año.

CA-RC 5.1 Limitación de la Cobertura de Responsabilidad Civil Hacia Terceros Transportados y no Transportados de Vehiculos
Automotores que Ingresen a Aeródromos o Aeropuertos:
Cobertura para vehículos que ingresan y circulen por aeródromos y/o aeropuertos, pero limitándose al importe máximo de la
cobertura otorgada por acontecimiento: $22.000.000.-
CA-RC 5.2 Limitación de la Cobertura de Responsabilidad Civil Hacia Terceros Transportados y no Transportados de Vehículos
Automotores que Ingresen a Campos Petrolíferos:
Cobertura para vehículos que ingresan y circulen por campos petrolíferos, pero limitándose al importe máximo de la cobertura
otorgada por acontecimiento: $22.000.000.-

ACREEDOR PRENDARIO : No posee

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 ATM Compañía de Seguros S.A. ATM Compañía de Seguros S.A.
Florida 833 2do Piso, Edificio Thompson (C1005AAQ) Florida 833 2do Piso, Edificio Thompson (C1005AAQ)
Tel.: 0810-345-0492 - Bs.As. - Argentina Tel.: 0810-345-0492 - Bs.As. - Argentina

Organizador 9707 SECC. 03 AUTOMOTORES Organizador 9707 SECC. 03 AUTOMOTORES

Productor 9758 POLIZA 00097119 ENDOSO 00000000 Productor 9758 POLIZA 00097119 ENDOSO 00000000
RECIBIMOS DE LUISSI ROSANA KARINA Pago Elec. 27209116583 RECIBIMOS DE LUISSI ROSANA KARINA Pago Elec. 27209116583
LA NACION 205 LA NACION 205
FORD-KA 1.3 1997 BSL557 FORD-KA 1.3 1997 BSL557
Cuota Vencimiento Desde Hasta Importe Cuota Vencimiento Desde Hasta Importe
Deuda vencida 07/01/2023 05/01/2023 25/01/2023 4.558,00 P
R
Deuda vencida 07/01/2023 05/01/2023 25/01/2023 4.558,00 A
S
O E

(ìÜ<0N0ï;è000]È0G0Ô000O)
94781200300097119000000045580023007000000031
D
U
C
T
O
(ìÜ<0N0ï;è000]È0G0Ô000O)
94781200300097119000000045580023007000000031
G
U
R
A
D
R O
Nro. Cheque: Banco: Importe: Nro. Cheque: Banco: Importe:
El presente cupón integra el pago de la prima de la póliza y deberá ser abonado puntualmente al vencimiento de cada El presente cupón integra el pago de la prima de la póliza y deberá ser abonado puntualmente al vencimiento de cada
período. Los pagos de cada cupón no cancelarán ni purgarán las cuotas impagas de los cupones anteriores. En esos período. Los pagos de cada cupón no cancelarán ni purgarán las cuotas impagas de los cupones anteriores. En esos
casos, la póliza recién reanudará su vigencia a partir de las 0 horas del día siguiente al pago del último cupón. casos, la póliza recién reanudará su vigencia a partir de las 0 horas del día siguiente al pago del último cupón.

INUTILIZADO INUTILIZADO

INUTILIZADO INUTILIZADO

INUTILIZADO INUTILIZADO
 MERCOSUL / MERCOSUR

SECCIÓN PÓLIZA VIGENCIA TÉRMINO CLIENTE

Desde 12:00:00 hs. Hasta 12:00:00 hs.
AUTOMOTORES 97119 365 Días 5420806
25/10/2022 25/10/2023

Certificado de póliza única de seguro de responsabilidad civil del propietario y/o conductor de vehículos de paseo o de alquiler no matriculados en el país
de ingreso en viaje internacional, daños causados a personas o cosas no transportadas.
Certificado de apolice unica de seguro de responsabilidade civil do propietario e/ou conductor de vehículos de passeio ou de aluguel nao matriculados no
pais de ingresso em viagem internacional, danos causados a pessoas ou objetos nao transportados.

Datos del Asegurado

Nombre y Apellido / Razón Social : LUISSI ROSANA KARINA
Domicilio : LA NACION 205
Localidad : 1718 SAN ANTONIO DE PADUA Provincia : BUENOS AIRES
DNI : 20911658 Condición de IVA : CONSUMIDOR FINAL

Datos del Tomador

Nombre y Apellido / Razón Social : LUISSI ROSANA KARINA
Domicilio : LA NACION 205
Localidad : 1718 SAN ANTONIO DE PADUA Provincia : BUENOS AIRES
DNI : 20911658 Condición de IVA : CONSUMIDOR FINAL

Datos del Vehículo Asegurado

Marca/Marca : FORD Modelo/Modelo : KA 1.3 Ano/Año : 1997

Placa/Matrícula: BSL557 Chassis/Chasis : 9BFZZZGDAVB020679
Certifico que el vehículo, cuyos datos se detallan anteriormente, se encuentra amparado en el riesgo de responsabilidad civil conforme a los montos y
condiciones establecidas en la resolución del grupo mercado común a los países integrantes del mercosur.
Certifica que o vehículo, cujos datos enumeran-se anteriormente, esta amparado no risco de responsabilidade civil, segundo os valores e condicones
esteblecidas na resolucao do grupo mercado comun para os paises integrantes de mercosul.

DANOS A TERCEIROS NAO TRANSPORTADOS / DAÑOS A TERCEROS NO TRANSPORTADOS

Muerte y/o daños personales / Morte e/eu danos pessoais Daños materiales / Danos materiais
Por persona / Por pessoa U$S 40000.00 Por bien / Por bein U$S 20000.00
Limite Máximo por evento U$S 200000.00 Limite Máximo por evento U$S 40000.00

DANOS A PASSAGEIROS / DAÑOS A PASAJEROS

Muerte y/o daños personales / Morte e/eu danos pessoais Daños materiales / Danos materiais
Por persona / Por pessoa U$S 0.00 Por bien / Por bein U$S 0.00
Limite Máximo por evento U$S 0.00 Limite Máximo por evento U$S 0.00

Observ: En el caso de siniestros debe haber contacto con el representante del Transportista y del Asegurador del país donde ocurrió el hecho.
Observ: No caso de sinistros deve haver contato con o representante de Transportadora o da Seguradora no pais onde ocorreu o fato.

PAÍS PAÍS PAÍS PAÍS PAÍS PAÍS

BOLIVIA BRASIL CHILE PARAGUAY PERÚ URUGUAY

NOMBRE/NOME NOMBRE/NOME NOMBRE/NOME NOMBRE/NOME NOMBRE/NOME NOMBRE/NOME

BISA S.A. DE SEGUROS AGF BRASIL SEGUROS A P S – A B O G A D O S EL COMERCIO PARAGUAYO IRIARTE & ASOCIADOS ESTUDIO BARRERA
S.A. LIQUIDADORES D E S . A . C Í A D E S E G U R O S S.A.
SEGUROS GENERALES

Domicilio – Endereco Domicilio – Endereco Domicilio – Endereco Domicilio – Endereco Domicilio – Endereco Domicilio – Endereco
AV.EL TROMPILLO 632, SANTA RUA CONSELHEIRO F I D E L O T E I Z A 1 9 7 1 O F . 5 0 2 , ALBERDI 466 – ASUNCIÓN DEL AV.COMANDANTE ESPINAR Nº
CRUZ DE LA SIERRA CRISPINIANO, 58 2º ANDAR PROVIDENCIA – SANTIAGO DE PARAGUAY 203 PISO 7, MIRAFLORES,
CHILE LIMA

Tel./Fax: Tel./Fax: Tel./Fax: Tel./Fax: Tel./Fax: Tel./Fax:

00591223710707 Int.229 47 3288 7355 / 47 9102 (562) 269 8718-8721 00595-21-492324/5 ó 493562 00511241-3734 ó 242-5137 00598 29013252 / 00598
8451 / 47 8412 8451 99887588
 03 - 00097119

LUISSI ROSANA KARINA

LA NACION 205 - SAN ANTONIO DE PADUA
FORD KA 1.3
BSL557 1997
J4HV020679
9BFZZZGDAVB020679

Código de pago electrónico: 000542080

25/10/2022 25/10/2023