CIRUGÍA I E 4TO.

AÑO
UNIDAD TEMÀTICA Nº 1 TRAUMATISMOS Y QUEMADURAS

● Traumatismos: Definición. Tipos. Clasificaciòn.

La OMS define al trauma como lesiones no intencionales e intencionales (violencia).

Es una enfermedad que se define como el daño físico que sufre una persona cuando
se expone a una cantidad de energía mayor a la que puede tolerar. Si los
tegumentos que recubren los tejidos u órganos mantienen su continuidad, se habla
de contusión o trauma cerrado, pero si hay una solución de continuidad se trata de
una herida o trauma abierto.

Trauma → lesión provocada por la aplicación de energía (T, radiante, cinética) sobre
un individuo capaz de vencer su resistencia. Otra causa es la privación de oxígeno y
de calor.

ETIOLOGÍA

Los traumas mecánicos son causados por cuerpos sólidos, líquidos o gaseosos.
Actúan sobre el cuerpo por penetración, presión, flexión, torsión, tracción,
sacudimiento o combinación de ellos. Esto determina la producción de lesiones
locales, heridas, fracturas, luxaciones y compresiones. Pueden acompañarse de
manifestaciones generales como estrés, shock, síndrome de aplastamiento e
intoxicaciones.

TIPOS

- Directo → lesión que se localiza bajo la zona de impacto o golpe

- Indirecto → lesión que se localiza a distancia con relación al sitio de impacto o
contragolpe
- Mixto → combinación de las anteriores. Por ejemplo, un boxeador que recibe
un golpe en el mentón, tiene un trauma directo en la mandíbula y un indirecto
en el cerebro por el golpe de este en el cráneo.

Se considera al trauma una enfermedad porque tiene:

 - Causa etiología → energía o ausencia de calor u O2
- Patogenia o mecanismo de acción → identificable para cada traumatismo
- Lesiones orgánicas o anatomía patológica → edema, contusión, hemorragia,
laceración
- Fisiopatología o alteración funcional
- Predisponentes → personales, ambientales y sociales
- Manifestaciones subjetivas o síntomas
- Manifestaciones objetivas o signos

Las intencionales son por: - Violencia - Homicidio - Guerra - Terrorismo - Suicidio

La no intencionales son por: - Inseguridad vial - Caídas - Ámbito laboral - Ámbito

recreativo - Ahogamiento - Asfixia

El trauma y el aumento de la edad genera mayor morbimortalidad, hay más traumas

cerrados, lesiones graves, complicaciones, presencia de comorbilidades,
disminución de la reserva fisiológica, tratamientos anticoagulantes, entre otros.

La energía puede venir de:

● Mecánica
- Caídas
- Armas
- Colisiones
● Química
- Quemaduras
● Térmica
● Eléctrica

La ausencia de calor produce hipotermia, localizada o no, dando congelamiento y

necrosis

● Contusiones: Definición. Patología. Clìnica. Conducta.

Son lesiones traumáticas de la piel que conserva su integridad (trauma cerrado) pero
presenta rotura de vasos y linfáticos subyacentes o incluso lesiones importantes de
tejidos. Según la magnitud y evaluación de la lesión se puede producir necrosis
cutánea.

CLÍNICA

Clínicamente se presenta, de acuerdo con su

importancia, como:

-Dolor

-Equimosis → infiltrado superficial en capas

delgadas como la piel o conjuntiva. Es
extravasación de sangre desde los pequeños vasos lesionados, que no alcanzan a
formar una colección por su poco volumen.

-Hematoma → por la rotura de vasos arteriales o venosos de mayor calibre,

generando una colección hemática entre los tejidos. Puede estar circunscrito o
difuso

-Derrame seroso → cuando se impacta con la suficiente energía sobre una zona de
forma tangencial y en zonas donde el deslizamiento entre capas de tejido es fácil
(como el dorso o muslo). Esto aumenta la permeabilidad de los vasos y genera
edema, se trata con punción y vendaje compresivo.

-Neuromuscular- irritación simpática → edema duro postraumático, es más frecuente

en dorso o mano. Genera dolor, impotencia funcional o mano en garra. Se infiltra
lidocaína

-Mortificación de los tejidos → sí sucede hay que realizar cura con cirugía.

CLASIFICACIÓN

- Primer grado o simples → es una equimosis

- Segundo grado o moderadas → puede tener consecuencias en la
profundidad, normalmente se genera hematoma por debajo de la lesión. Se
debe evitar la necrosis por un hematoma a presión
- Tercer grado o graves → debemos buscar las consecuencias

DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO

El diagnóstico lo realizó por medio de El tratamiento requiere aliviar el dolor,

la semiología, radiología, ecografía, antiinflamatorios y aplicar vendaje
TC o RNM. suave para evitar formación de
hematomas, si el hematoma es
importante. Hay que considerar
drenarlo

COMPLICACIONES

Algunas complicaciones de las

contusiones son

- Hematoma - Lesiones parenquimatosas

● Infección ● Corazón
● Encapsulamiento ● Pulmón
- Ruptura de vasos profundos ● Hígado/bazo/riñón
● Cuadro compartimenta ● Cerebro
● Necrosis de tejido ● Hueso
 ● Heridas: Los distintos tipos. Clasificaciòn. Exámen semiológico.
Conducta terapéutica general y local. Suturas. Cuidados. Concepto
de cicatrización por primera y segunda. Evaluación de las heridas.
Complicaciones: su detección y conducta. Curación de heridas.

Una herida es una solución de la continuidad

normal de los tejidos, mientras que el poder de
autorreparación que tienen todos los seres vivos se
denomina cicatrización.

CLASIFICACIÓN

1. Según su morfología y agente lesional:

➔ Punzantes: predomina la profundidad sobre la

extensión. Es producida por elementos que poseen una punta aguzada, siendo el
mecanismo de producción predominante la presión y el desgarro del tejido que es
atravesado. Deja una hendidura oval en la piel cuyo eje mayor sigue la dirección de
las fibras elásticas de la piel, los bordes se ven contusos y/o equimóticos producto

de la presión ejercida.

➔ Incisa o cortante: predomina la longitud sobre la profundidad y es producida por

un elemento filoso que corta el tejido a medida que avanza a lo largo de la piel.
Tienen una forma oval y dos extremos, uno romo y otro agudo, de bordes netos sin
equimosis perilesional.
➔ Contusa: presenta una considerable expresión lesional en superficie cutánea
como en profundidad, predominando en ambos la extensión y la magnitud lesiva. Es
producida por elementos con escaso o importante filo pero de estructura pesada,
actuando por un mecanismo de presión y golpe. En general son lesiones amplias,
irregulares con los bordes excoriantes y equimóticos, irregulares y anfractuosos, con
puentes de tejido

➔ Desgarrante: mecanismo es similar a la anterior, pero la magnitud lesional es

mayor, generalmente con pérdida de sustancia y bordes mortificados y deflecados,
el ejemplo típico es la mordedura.

➔ Por arma de fuego: es la más

compleja de todas, pudiendo adoptar la forma de cualquiera de las anteriores.
Presenta un orificio de entrada y eventualmente uno de salida. El primero es de
bordes aproximadamente regulares e invaginados y con tatuaje producto de la
quemadura del proyectil. El orificio de salida es irregular, de bordes evertidos y con
escasa infiltración hemática y generalmente de mayor tamaño que el de entrada.

2. Según su profundidad

➔ Superficiales: afectan la piel y el tejido celular subcutáneo, eventualmente

músculo.
➔ Penetrantes: son aquellas cuyo agente lesivo se introdujo dentro de alguna
cavidad como ser el tórax o el abdomen.

3. Según el grado de contaminación

➔ Limpia: herida poco traumática, con poca inflamación, sin fallas técnicas y sin
ingresar a la vía aérea o el tracto digestivo o genitourinario. menos de 2 horas de
evolución, bordes nítidos, sin sufrimiento de tejidos, sin pérdida de sustancia, no
cercana a orificios, probabilidad de infección baja

➔ Limpia-contaminada: ingreso al tracto respiratorio o digestivo con mínima

contaminación, puede presentar ingreso orofaríngeo, vaginal, urinario o biliar sin
contaminación. Ej: apendicectomía simple o una reintervención sobre una herida
limpia. entre 2 y 6 horas, bordes anfractuosos, con sufrimiento de tejidos o
desvitalizados, heridas con cuerpos extraños y probabilidad de infección del 5-10%
➔ Contaminada: Entre 6 y 8 horas, heridas con alta contaminación, de orificios
naturales, de armas blancas o de fuego, por mordeduras, amputaciones traumáticas,
por cuerpos extraños, con inflamación aguda y el riesgo de infección es del
10-15%contaminación evidente proveniente de la vía aérea o el tubo digestivo.
Traumatismo de algunas horas de evolución. Ingreso en el tracto genitourinario o
biliar con orina o bilis infectada.

➔ Sucia: heridas con pus o gérmenes gramnegativos, mal manejadas, mal

suturadas, traumáticas con más de 4 horas de evolución, heridas desvitalizadas o
con lesión de vísceras, heridas que no cicatrizan y tienen tasa de infección de más
del 25%. Presencia de infección bacteriana aguda aún si no tiene pus. Ej: los cortes
de tejidos limpios para acceder a una colección de pus y las heridas traumáticas con
elementos retenidos (cuerpos extraños), materia fecal o de tratamiento demorado o
producida por agentes sucios. Otro ejemplo lo constituye la celulitis necrotizante.

4. De acuerdo con el tiempo 5. según su complejidad

transcurrido ● Las simples → bordes netos,
● Agudas → menos de 6 limpios y sin lesiones de
horas de evolución y son vecindad
potencialmente estériles ● Las compuestas → bordes
● Subagudas → más de 6 irregulares y lesiones
horas y menos de 5 días, agregadas en planos profundos
pueden estar ● Las complicadas → sí
contaminadas ocasiona fenómenos generales
● Crónicas → más de 5 por su extensión, por los
días, se les considera órganos que afecta o por la
colonizadas por infeccióN
bacterias.
EXAMEN SEMIOLÓGICO

La sintomatología de la herida es que existe separación de bordes en la piel y

hemorragia inmediata de magnitud variable.

Los pacientes con lesiones cutáneas severas tienen otras lesiones más severas
(hacer ATLS), así que esas deben tratarse en primer lugar, porque son esas lesiones
las que producen obstrucción respiratoria, shock, hemorragias y lesiones
neurológicas. Por eso debemos evaluar las lesiones asociadas y patologías previas
al trauma. Además hay que preguntar al agente productor, mecanismo, tiempo
transcurrido, síntomas asociados y lesiones concomitantes. Para hacer el cierre
debemos valorar la herida según: localización, longitud, aspecto, bordes,
profundidad, presencia de hemorragia, pérdida de sustancia, existencia de cuerpo
extraño y lesiones asociadas.

CONDUCTA TERAPÉUTICA

La curación de las heridas consiste en:

1. Anestesia → según el caso, puede ser local o general

2. Limpieza → lavado exhaustivo de la herida y tejido circundante con agua y jabón

o solución antiséptica para eliminar mecánicamente material extraño, coágulos y
gérmenes. Luego se debe irrigar a presión con abundante solución fisiológica.

3. Desbridamiento y escisión → se recorta limitadamente los bordes irregulares de

las heridas para dar un margen uniforme, sin tejido contuso o contaminado.

4. Sutura → puede hacerse sutura primaria hasta 24 horas después del trauma, si
se da ATB sistémico. Entre 24 y 36 horas después se podría intentar la sutura previo
relevamiento de los bordes, con ATB, pero advirtiendo sobre la posibilidad de
infección. Después de 36 horas, no se sutura la herida, se harán curaciones
frecuentes esperando un cierre por segunda intención o la oportunidad de reparar.

● Las heridas profundas se suturan en planos, con fibra de ácido poli glicólico
de calibre 3-5 y 5- 0 en músculo, aponeurosis, tejido celular y dermis,
mediante puntos separados a nudo interno.
● La piel se sutura a calibre 6-0 con aguja atraumática, aplicando puntos
separados a 2 mm del borde de la herida y a 5 mm entre sí.
● Las suturas de la piel no se deben ajustar, el edema postoperatorio hará eso,
aumentando la presión. Puede cerrarse con sutura intradérmica con nylon
calibre 5-0 aproximando los bordes epidérmicos con cintas adhesivas.
● Las suturas se retiran según la región y tensión de los bordes. En general es
aconsejable:
- Cara 5 – 7 día
- Párpados 3 – 5 día
- Miembros y tronco 7 – 10 días
- Mano, planta de pie, cuero cabelludo 10 – 15 días
5. Profilaxis antitetánica y en el caso de mordeduras, antirrábica

Las personas inmunizadas pueden recibir una vacuna con el toxoide si han pasado
más de 10 años de la última dosis, se le da la vacuna. Si no está vacunado o está
incompleta: - Bajo riesgo doy dT - Alto riesgo doy dT y gammaglobulina Si hay
vacunación completa hace 10 años, doy dT Si hay vacunación completa hace más
de 5 años y menos de 10, doy dT si es de alto riesgo Si hay vacunación completa en
menos de 5 años, no doy nada. Si es todo de emergencia y no sabes nada, le das
gammaglobulina

6. Medidas generales → ATB, antiinflamatorios, analgésicos, vitaminas, etc.

7. Curaciones frecuentes → cada 24 – 48 horas para asegurarse del correcto control

de la evolución

8. Evaluar las condiciones de las cicatrices y si causan alguna alteración estética o

funcional, se podrán corregir luego de 8 meses con cirugía plástica

SUTURA

La decisión de cerrar la herida debe incluir el cómo y el cuándo. Es una forma de

reparación. Es coser, unir o juntar los tejidos lesionados para su óptima cicatrización,
suturamos para favorecer la cicatrización.

Las normas básicas de la sutura son:

- Respetar asepsia
- Campo estéril y anestesia local
- Toilette y recordé de bordes
- Exploración de la herida
- Reparación de planos lesionados
- Evitar dejar espacios muertos
- Aproximación correcta de bordes
- Sutura sin tensión
- Nudos de sutura al mismo lado

TÉCNICA DE SUTURA

Los tipos de cierre varían según los grados de contaminación, son:

- cierre por primera intención: los bordes son afrontados, también se considera
cierre primario si hay pérdida de tejido, pero se usa un colgajo o injerto. Este
cierre es el ideal en todas las heridas. Los bordes están aproximados por
sutura o strip adhesivo, la herida es limpia, hemostasia controlada,
epitelización y contracción mínima. En 24 horas una herida que se cura por
epitelización deja de exudar y no conlleva riesgo de invasión bacteriana. La
protección es precaria aún por la poca resistencia de esta nueva epidermis,
por eso puede romperse ante traumas leves. Una herida está sellada cuando
 los bordes están bien coaptados a los 3 -5 días de finalización de la
inflamación. Dentro 48 a 72 horas una herida seca, no secretante y bordes
unidos puede permanecer al aire, luego de este tiempo el paciente puede
bañarse sin restregarse. Los puntos se retiran luego de 6-8 días para evitar
reacción de cuerpo extraño o microabscesos. Es casi imperceptible la sutura

a los 2 años.
- Cierre diferido:la síntesis de incisiones contaminadas puede demorarse 3-5
días después de la operación. El tiempo es beneficioso para favorecer la
descontaminación gracias a la inflamación y enriquecimiento vascular de los
bordes. Manteniéndola abierta y mediante curaciones con irrigación y
controlando evolución del tejido de granulación, se sutura la piel luego de
algunos días, no interfiere con la recuperación.
- Cierre por segunda intención: una vez terminado el acto quirúrgico se decide
dejar la herida abierta para que cierre espontáneamente. Se acompaña de
una fase inflamatoria de la cicatrización más prolongada y desempeñan un
papel fundamental la contracción y la proliferación. Se produce un lecho
activo de tejido de granulación muy vascularizado que se cubre
progresivamente por epitelio desde la periferia al centro. Las heridas con
pérdida de piel pueden curarse por contracción y epitelización si hay bordes
para acercar, de lo contrario se usa injerto. Estas heridas deben desbridar con

lavado a presión y eliminación de los detritos fibrinosos, cubriendo con una

 gasa de malla fina para evitar que el tejido de granulación penetre en ella y
produzca hemorragia al cambiar el apósito (se puede usar vaselina). El agua
oxigenada se usa solo al principio, hasta que esté limpio el tejido. El azúcar
puede ayudar inicialmente a secar la herida y prevenir infecciones al crear un
ambiente hiperosmolar para bacterias.

La Re-epitelización depende de la profundidad, localización, forma de la lesión.

PASOS PARA SUTURAR

1. Preparar la herida
a. Hemostasia: previo al cierre,
podemos usar presión manual
con gasa estéril, adrenalina
1:1000, infiltración de lidocaína
con adrenalina, entre otros.
b. Corte de pelo, no rasurar, ya
que aumenta la tasa de
infección.
c. Antisepsia y frote de herida: limpiar alrededor con solución antiséptica,
evitar el frote, excepto si hay gran contaminación
d. Irrigación: es lo más importante para reducir la contaminación
bacteriana y prevenir infecciones. Se hace con solución salina
100-200ml por cada 2 cm de la herida. Se hace con alta presión, se
conecta el suero a un catéter de plástico con aguja. No usar solución
de yodopovidona porque es tóxica para los tejidos, aunque se puede
diluir al 1%. Además los estudios demostraron que no hay diferencia
en usar agua de grifo o solución salina.
e. Valoración de cuerpo extraño: sobre todo en áreas profundas tras
anestesiar la herida, podemos hacer Rx para localizarlo y usar un
cepillo de cerda estéril para remover cuerpos extraños
f. Desbridamiento: si hay mucha contaminación con tejido no viable.
(requiere anestesia)

2. Anestesia de la herida: es necesaria si se hace sutura cosida, a veces antes de la

irrigación, valoración de cuerpo extraño y desbridamiento

a. Anestésicos tópicos en heridas no complicadas i. LAT o lidocaína 4% +

adrenalina 0.1% + tetracaína 0.5%: útil en heridas faciales no complicadas y
cuero cabelludo. Se prepara con jeringas, se espera 30 min antes de suturar.
 No se usa en zonas de irrigación terminal como dedos o genitales. Útil en
niños
b. Anestésicos locales
i. Lidocaína 0.5% con o sin adrenalina: la adrenalina aumenta la duración
de la anestesia y disminuye el sangrado, pero puede aumentar el
riesgo de infección y no debe usarse en regiones de arterias
terminales.
ii. Bupivacaina: en heridas de reparación prolongada, su efecto es más
duradero.
iii. Difenhidramina 0.5%: infiltración más dolorosa, duración del efecto
menor, pero se usa en alergia a la lidocaína. Para infiltrar se debe
limpiar la piel con antiséptico, se infiltra con aguja de calibre fino. Se
introduce en bisel paralelo a la superficie cutánea y se realiza una
inyección lenta en los bordes de la herida. El dolor puede disminuir
usando bicarbonato.

c. Bloqueos regionales: se inyecta en un punto del trayecto del tronco nervioso

con lidocaína al 2% d. Analgesia y sedación sistémica: en heridas grandes
complicadas con periodo de recuperación prolongado

3. Suturar la herida

a. Grapas → provocan reacción

inflamatoria mínima, resultados
estéticos similares a la cosida, no
se usa en cuello, manos o pies,
se usa en cuero cabelludo, tronco
y extremidades, es fácil y rápida
de aplicar y fácil de retirar, pero
existe gran desperdicio de
material
 b. Bandas adhesivas → útil en heridas pequeñas, lineales, superficiales sin
tensión. No se usa en zonas de flexión o articulación. Son indoloras,
económicas, fáciles de aplicar y retirar, pero no se pueden mojar. Se colocan
transversalmente a la herida.
c. Cianocrilatos → para heridas de borde liso que no afecten planos profundos
ni mucosas en zonas sin tensión. Es la gotita
d. Sutura cosida
i. Hay que preparar el campo estéril, se
usa aguja, hilo y material
complementario.
ii. La aguja puede ser redonda (tejidos
blandos y delicados), triangular (en
piel y tejidos duros) y espatulada
(tejidos delicados).
iii. Los hilos pueden ser reabsorbibles (uso interno, mucosa, fascia,
músculo y TCS) como el Vicryl y no reabsorbible (uso externo) y se
retira de 5 a 10 días.
iv. Existen distintos materiales, se puede usar sutura trenzada (seda) o
monofilamento (nylon y polipropileno o prolene) en distintos calibres.
La seda es más económica, fácil de usar y anudar, pero tiene un riesgo
de infección más alto. El nylon desliza bien, produce menos reacción
inflamatoria e infección, pero es más rígido y se pueden deshacer los
nudos.
v. Los grosores se identifican con números 0/0 a 6/0 a mayor número de
ceros menor el grosor. El tamaño del material de sutura depende de la
resistencia de tracción de los tejidos heridos. Las suturas con menor
número de 0 se usan en tejidos de alta tensión y los de baja tensión se
usa mayor número de 0.
vi. La herida se sutura en planos asegurándose que, al colocar los puntos,
estos entran y salen por el mismo plano. En el plano superficial se
colocan en la misma profundidad y ancho.
vii. La mayoría se pueden cerrar usando puntos de sutura interrumpidos
simples, se entra en la piel a 90º y se debe incluir suficiente TCS,
anudando y cortando cada punto, sin tensión.
viii. Los puntos profundos evitan la aparición de espacios muertos, el punto
de sutura con nudo sepultado es lo más común, empieza y termina en
la base de la herida y el nudo queda sepultado.
ix. El primer punto de sutura va en la mitad de la longitud total de la herida
En heridas complejas con muchos ángulos, se deben suturar primeros
estos y transformarla en heridas rectas
x. Al terminar la sutura, debemos usar antisépticos y ocluir con apósito
liviano y permeable al aire
xi. Para extraer los puntos, se toman los dos extremos del hilo con una
pinza, se tracciona y se secciona con bisturí o tijera.

4. Vendaje e inmovilización
Se inmoviliza en posición funcional a la zona de la herida durante 7 a 10 días. Se
debe vendar de la zona distal a la proximal y elevar la región vendada.

5. Cobertura ATB y profilaxis antitetánica → preguntar el estado de inmunización

Las LÍNEAS DE LANGER Son

importantes para operaciones, más en
cirugía estética. Si el cirujano tiene la
opción de elegir dónde y en qué dirección
hacer la incisión puede cortar en dirección
a dichas líneas. Así va a sanar mejor y
producir menor cicatrices porque son las
zonas de menor tensión de la piel. A
veces, por ejemplo, en algunas partes no
se cumplen esa regla, pero si se respetan
en:

- Inserción del cuero cabelludo

- Continuidad de la ceja
- Continuidad de las alas nasales
- Continuidad cutáneo mucosa de los labios
- Pabellón auricular

CUIDADOS DE LA HERIDA TRAS LA SUTURA

- Educar al paciente
- Conservar el apósito de la herida en su sitio y la herida limpia y seca durante
24 – 48 horas. El apósito solo se cambia si está sucio o se moja con exudado.
Después de los primeros 2 días se puede quitar para comprobar signos de
infección
- Informar sobre signos de infección para vigilar
- Limpieza diaria con agua y jabón
- Proteger la herida con vendaje y cambiar diario
- Retirar la sutura a los días indicados
- Si hay tiras adhesivas, no mojar la zona y retirarlas en 5 días
- Si se usó pegamento biológico, este se desprende de 7 a 15 días
- No exponerse al sol durante al menos 6 meses.

HERIDAS QUIRURGICAS

Son las injurias provocadas por el cirujano y nos obliga a conocer los cambios que
suceden para tratarlas adecuadamente y prevenir complicaciones. Se pueden
clasificar según el grado de contaminación

- Limpias: se ven cuando el procedimiento está ajustado a una técnica

aséptica, no entra dentro de un órgano o cavidad del cuerpo normalmente
 colonizada. Por ejemplo, una hernia inguinal. La tasa infección debería ser
menos del 2%
- Limpias – contaminada: se ven cuando el procedimiento entra en un órgano o
cavidad del cuerpo colonizado, pero bajo circunstancias electivas y
controladas. Los contaminantes son las bacterias endógenas del paciente.
Por ejemplo: apendicectomía, resecciones intestinales, colectomía,
colecistectomía, resecciones pulmonares, procedimientos ginecológicos,
entre otros. La tasa de infección varía del 2-10%
- Contaminadas: se ven cuando esta presenta una contaminación grosera en el
sitio quirúrgico en ausencia de infección obvia. Por ejemplo, en la
contaminación no controlada al abrir el lumen intestinal, perforación de
vesícula litiásica en una colecistectomía. La tasa de infección varía del 3-13%,
aun con ATB preventivos y otras estrategias.
- Sucias: los procedimientos realizados cuando existe una infección en el sitio
quirúrgico. Por ejemplo, la exploración abdominal en una peritonitis bacteriana
o abscesos intraabdominales. Pueden encontrarse gérmenes
multirresistentes

Los factores que retrasan la cicatrización son:

- Infección - DBT: existe microangiopatía

- Cuerpo extraño que disminuye el flujo y aporte
- Hematoma de oxígeno, además hay
- Tensión excesiva de la sutura deficiencia leucocitaria
- Edema - Corticoides La infección se
- Vascularización incorrecta: se presenta dentro de los 30 días
necesita correcta oxigenación, de la operación, según la
además los ATB no van a llegar localización se clasifica en:
correctamente - Incisión superficial: compromete
- Estado nutricional: deficiencia la piel o TCS, puede tener pus,
de proteínas, carbohidratos, examen bacteriológico positivo
grasas y calorías para la y la tétrada de Celso
correcta cicatrización - Incisión profunda: compromete
- Radioterapia los tejidos blandos profundos
- Agentes antineoplásicos (músculo) puede tener exudado
- Curaciones repetidas o abscesos
- Movilización - Órganos y espacios -
- Hipoproteinemia Afectación de más
- Hipovitaminosis. La C ayuda a localizaciones Una herida limpia
síntesis del colágeno lo más probable es que sea S.
- Alergias aureus s epidermidis, así que
doy Cefalexina

Si es limpia-contaminada en la vía gastrointestinal puede ser un gram negativo,

cocos gram positivo o anaerobios, así que doy cefalexina o cefotaxima.

COMPLICACIONES
Son las infecciones del sitio quirúrgico (ISQ), se presentan dentro de los 30 días
posteriores o al año si hay prótesis o cuerpos extraños

Según localización son:

- Infección incisional superficial: aparece dentro de los 30 días del

procedimiento quirúrgico y compromete piel o TCS, acompañado por al
menos uno de los siguientes:
● Exudado o pus proveniente de la incisión superficial
● Cultivo + de una muestra de la herida
● Signo de flogosis (dolor o sensibilidad, edema, eritema y calor) No se
incluyen en este grupo los abscesos de los puntos (inflamación mínima
y exudado solo en los puntos de sutura), quemaduras infectadas, ni
infecciones en capas profundas.
- Infección de incisión profunda: aparece a los 30 días del acto quirúrgico,
pero compromete tejidos blandos profundos, hay exudado purulento, en
método por imágenes vemos la colección que compromete las capas
profundas, y puede incluirse
● Exudado purulento desde la incisión profunda, pero no de un órgano o
espacio
● Incisión profunda con dehiscencia abierta (abertura espontánea)
● En las imágenes aparece un abscesos o colección
- De órganos y espacios
- Los que afectan a más de una localización

La infección depende de la virulencia del germen y la resistencia del huésped. Ante

la infección debemos aislar el agente causal para instaurar el tratamiento ATB
específico, además de la mejora local de la herida. Se puede aplicar un sistema
especial de vacío y compactación sobre la herida infectada, genera un clima hostil
para los gérmenes, mantiene seca la herida y favorece la cicatrización por segunda
intención.

Recomendaciones para evitar infección del sitio:

- No rasurar la zona antes

- Profilaxis con ATB a pacientes sometidos a operaciones contaminadas,
limpias contaminadas y los que reciben prótesis
- Indicar baño antiséptico preoperatorio un día antes de la cirugía
- Acortar estancia hospitalaria
- Heridas sucias merecen ATB - Realizar correcto lavado de manos
preoperatorio
- Técnica aséptica
- Usar material estéril

CICATRIZACIÓN
La cicatriz es el tejido nuevo resultante de la curación, su aparición es inevitable y su
evolución impredecible. Es tejido conectivo fibrosis revestido por la epidermis
neoformada que ocupa una antigua solución de continuidad. Normalmente es plana
y blanca

EVOLUCIÓN DE LAS HERIDAS

La herida empieza a llenarse con tejido nuevo, llamado tejido de granulación. Se

comienza a formar nueva piel sobre este tejido. A medida que la herida sana, los
bordes tiran hacia adentro(se coaptan) y la herida se hace más pequeña.

Cicatrización normal

transcurre en tres fases sucesivas pero a su vez superpuestas:

+ Hemostasia e inflamación

Produce la concentración plaquetaria en los vasos dañados y la activación de los

factores intrínsecos de la coagulación. Esta migración está favorecida por el
aumento de la permeabilidad vascular y la liberación de prostaglandinas junto al
incremento de sustancias quimiotácticas como los factores del complemento, la
interleucina 1, el factor de necrosis tumoral y los productos bacterianos. La
activación de los macrófagos juega un papel importante en el desbridamiento, la
eliminación de detritos, la conformación de la matriz fibrinosa y la angiogénesis

+ Proliferación

Los fibroblastos y las células endoteliales son estimulados por los factores de
crecimiento y las citocinas liberadas previamente y comienza a formarse la matriz
extracelular donde los fibroblastos depositarán el colágeno. La angiogénesis se
traduce en neovascularización con la recomposición de la estructura vascular hasta
adquirir las características de irrigación del tejido sano instalando con rapidez el
proceso de epitelización. Este proceso que provee el sellado de la herida, aunque no
resistencia a la tensión, cumple un importante papel como barrera de contención ya
que contribuye tempranamente a coaptar los bordes de la herida

+ Maduración y remodelado

el depósito de colágeno; la calidad y el monto del colágeno determinarán la

resistencia de la cicatriz. La matriz extracelular sirve de sustento a este proceso: la
acumulación del colágeno se acompaña de un aumento progresivo en la resistencia
de la herida a la tensión y establece su fortaleza. Sin embargo, el colágeno nuevo no
tendrá la resistencia original, ya que hay diferencias bioquímicas y en el
posicionamiento de las fibras entre ambos. La contracción de la herida es la
tendencia natural de aproximación de sus bordes durante el proceso de
cicatrización, lo que reduce el tamaño y visibilidad de la cicatriz, es llevada a cabo
por los miofibroblasto
INTERFERENCIAS EN EL PROCESO DE CICATRIZACIÓN

Estos factores son:

+ correcta perfusión: depende de la indemnidad vascular, el control vasomotor

y la concentración de oxígeno en sangre. factores que influyen en la misma:
tabaco, HTA, DBT, uso de esteroides (un efecto negativo en la migración
celular, la proliferación y la angiogénesis, factor que puede ser revertido en
forma parcial con la administración de vitamina A.)
+ La vasoconstricción periférica producto del frío, el dolor, la hipovolemia
o la acción de ciertas drogas altera el mecanismo reparador al no
realizar un aporte de oxígeno adecuado al sitio lesional, como sucede
también en aquellas situaciones en las que la concentración de
oxígeno se halla disminuida como en la hipovolemia severa, el EPOC,
etc
+ estado nutricional
+ los agentes antineoplásicos y la radioterapia produce una disminución del
riego sanguíneo, por lo tanto, una incisión quirúrgica en un lecho irradiado,
tiene posibilidades de presentar dificultades en la cicatrización, así como la
radioterapia postoperatoria en las heridas quirúrgicas puede interferir en el
proceso.
+ Infecciones del sitio quirúrgico Son las infecciones que se presentan dentro
de los 30 días de la operación o bien hasta el año de la cirugía si se han
implantado prótesis o cuerpos extraños. Según su localización pueden ser de
incisión superficial, de incisión profunda, de órganos y espacios o mixtas.

Otras clasificaciones de cicatrización

- Normotrófica → dentro de los parámetros normales sin complicaciones

- Atrófica
- Retraída
- Hendida
- Patológicas → predisposición genética
- Hipertrófica
- Queloide: muy difícil de tratar Existe predisposición familiar a los
queloides y la raza negra tiene alta incidencia. Las zonas donde más
aparecen son: lóbulos retroauriculares, hombros, cara anterior tórax,
brazos y ángulo mandibular, pero puede ser en cualquier [Link] cree
que son causa de:
- Isquemia: por el lactato
- Mecánica: zonas de mayor tensión de la herida
- Inmunológica
- Mastocitos
- Hormonal
- Factores de crecimiento
Tratamiento de las hipertróficas se dan inyecciones de corticoides, compresión
elástica, planchas de gel de silicona con cremas de corticoides y ácido retinoico.
Para los queloides son inyecciones de corticoides, compresión, radioterapia
superficial y resección quirúrgica. Aunque el primer tratamiento es la prevención con
la correcta técnica quirúrgica

● Politraumatizado: Concepto general. El examen semiológico:

Aspectos prioritarios. Las primeras asistencias: conducta inicial.
El traslado del politraumatizado.

Politraumatizado es un paciente con más de una lesión traumática, alguna de las

cuales es potencialmente riesgosa. Los traumatismos son la causa más frecuente de
muerte en el grupo de 1 a 45 años. El manejo inicial debe seguir el principio básico
de atender las lesiones según importancia o las que ponen en peligro su vida y a
pesar de no tener un diagnóstico, debemos hacer un tratamiento adecuado. Todo se
basa en el ATLS o apoyo vital avanzado en trauma que nos recomienda el manejo
inicial. la mortalidad del trauma tiene una distribución trimodal:

❖ Primer pico: segundos o minutos post a la injuria, se origina en lesiones

cerebrales o medulares altas, cardiacas o vasculares centrales.
❖ Segundo pico ( la hora de oro):ocurre entre pocos minutos y dos horas luego
del evento, se ocasiona por hematomas sub y extradurales,
hemoneumotorax, ruptura esplénica, laceraciones hepáticas y otras lesiones
que impliquen hemorragias. Estos enfermos suelen ser transferidos a los
hospitales y fallecen durante el traslado o a su llegada.
❖ El tercer pico ocurre varios días o semanas luego del suceso en las Unidades
de Terapia Intensiva y se debe casi siempre a disfunción multiorgánica por
sepsis y/o secuela del shock hipovolémico relacionado con la injuria inicial.

EXAMEN SEMIOLÓGICO

★ Pre-hospitalaria

Preparación: Ocurre en el lugar del incidente, se debe notificar al hospital

receptor. El traspaso de información por el personal prehospitalario al
personal hospitalario debe ser fluido, entregando información importante. El
objetivo es facilitar una reanimación rá[Link] al centro de trauma si
la escala de Glasgow es menor a 13, PAS menor a 90 mmHg y la FR menor a
10 o mayor a 29 RPM o necesidad de soporte ventilatorio, de lo contrario
evaluar la anatomía de las lesiones.

Evaluación del paciente: Mantenimiento de la vía aérea, control de sangrado

externo, shock, inmovilización del paciente y su inmediato traslado al centro
más cercano, preferentemente un centro de trauma verificado. Minimizar el
tiempo en la [Link]ón de signos vitales y nivel de conciencia o
Escala de Glasgow o Presión arterial o Frecuencia respiratoria
 Triage: Es la selección de pacientes basada en los recursos requeridos para
el tratamiento y recursos disponibles. Basado en las prioridades ABC, la
severidad de lesiones, probabilidad de sobrevida y recursos disponibles.
También incluye la selección de pacientes en el sitio del hecho para
determinar el hospital que los reciba. clasificación

- según su gravedad

- clasificación manchester

★ Hospitalaria
○ Preparación para recibir pacientes traumatizados. La preparación
hospitalaria incluye:
- Disponibilidad de un área de reanimación para pacientes
traumatizados.
 -Equipo de vía aérea adecuado y operativo (laringoscopios y
tubos endotraqueales). Deben estar organizados, probados y
estratégicamente almacenados para su fácil acceso. -
- Soluciones cristaloides intravenosas tibias deben estar
disponibles en forma inmediata para infusión, como también los
sistemas de monitoreo apropiados.
- Un protocolo para disponer de asistencia médica adicional,
como también asegurar la respuesta de laboratorio y personal
de radiología.
- Acuerdos de traslado con centros de trauma verificados deben
ser previamente establecidos y operacionales
○ Recepción (atención inicial) comienza cuando la víctima arriba al
hospital y finaliza cuando se logra la estabilización o cuando se lo
traslada al Quirófano (si requiere tratamiento quirúrgico), a la Unidad
de Cuidados Intensivos (si persiste fisiológicamente inestable antes o
después de la cirugía), a una sala de Cuidados Generales (si está
hemodinámicamente estable, pero requiere observación médica) o a
su domicilio (si está normal y no requiere control médico).
○ Tratamiento definitivo
★ Post-hospitalaria

Las etapas en que se subdivide la fase de Atención Inicial que desarrollará el equipo
son:

EVALUACIÓN INICIAL Y RESUCITACIÓN

Los pacientes traumatizados requieren de una rápida evaluación para poder

preservar su vida. El tiempo es crucial, por lo que requiere un abordaje (evaluación
inicial) con los siguientes elementos:

TRIAGE: Es la selección de pac según severidad de lesión, tratamiento que

requiera, recursos disponibles y además determinar el hospital receptor apropiado.
La secuencia de tratamiento se basa en el ABC. Se aplica tanto en etapa
prehospitalaria y en etapa hospitalaria. En la etapa prehospitalaria se utiliza un score
sencillo, el más utilizado es el TS.

Las situaciones de triage son categorizadas como: Incidentes con múltiples víctimas
y eventos con saldo masivo de víctimas El número de pac y la severidad de sus
lesiones, no exceden la capacidad de brindar atención. El número de pacientes y la
severidad de sus lesiones, exceden la capacidad del hospital y personal. Los
pacientes con múltiples lesiones o con lesiones que amenazan la vida, son
atendidos primero. Los pacientes con mejor probabilidad de sobrevida, que
requieren el menor tiempo posible de atención, son atendidos primero.

¿Cómo evalúo a los pacientes? Siempre iniciar con ABC. Los pacientes que
caminan o hablan, se da por hecho que no poseen riesgo vital, por lo que se
clasifican automáticamente como verde.
REVISIÓN PRIMARIA CON REANIMACIÓN SIMULTÁNEA:

Constituye el ABC de la atención. Permite identificar situaciones que ponen en

peligro la vida. Se debe iniciar con el tratamiento de forma simultánea. Se puede
evaluar el ABCD rápidamente (10 segundos) al identificarse a sí mismo y pidiendo al
paciente que de su nombre y cuente lo que sucedió. La falta de respuesta a estas
preguntas puede sugerir anormalidades que requieren de evaluación y manejo
urgente.

A: Mantenimiento de la vía aérea con restricción del movimiento de la columna

cervical:

- Asegurar vía aérea permeable: Miro, escucho, siento (MES);

- Maniobra de elevación del mentón o levantamiento mandibular.
- Extracción de cuerpos extraños de la vía aérea (más frecuente coágulos y
prótesis dentales) mediante la maniobra del gancho.
- Colocación de cánula orofaríngea o nasofaríngea.
- Establecer necesidad de vía aérea definitiva.
- Protección de columna cervical con collar cervical, si no se dispone de uno se
debe realizar de forma manual. “Un politraumatizado tiene la columna cervical
rota hasta que se demuestre lo contrario”. Ojo: El collar impide movimientos
de flexo-extensión, NO de lateralización. Si el paciente traumatizado ingresa
al hospital sin collar cervical, se debe registrar en la ficha clínica!! Porque es
iatrogenia!! El collar se retira una vez que se realizó una radiografía de
columna cervical de las 7 vértebras y se demostró que no hay fractura.

-Pac consciente (habla) vía aérea probablemente no amenazada, al menos de

inmediato. Reevaluar periódicamente.

-Pac inconsciente (glasgow <8) Tracción mandibular, colocación de

cánula/nasofaríngea y establecer la necesidad de vía aérea definitiva. Para
traccionar la mandíbula se debe ubicar ambas manos bajo ángulo submandibular,
luego elevar el mentón hacia adelante y arriba, con el fin de evitar que la lengua
pueda caer sobre la vía aérea. Situaciones traumáticas donde se da por hecho la
presencia de dificultades en la vía aérea: Traumatismo maxilofacial, traumatismo de
cuello, traumatismo laríngeo (ej, fractura laríngea) y TEC (Glasgow <8).

- paciente apneico se debe realizar intubación orotraqueal, siempre con control de la

columna cervical. Ante la imposibilidad de intubación orotraqueal por traumatismo
maxilofacial severo, se deberá acceder quirúrgicamente a la vía aérea
(cricotiroidotomía percutánea o quirúrgica) o excepcionalmente traqueostomía.

Las maniobras para el acceso a la vía aérea se dividen en:

Básicas

+ Aspiración de secreciones
+ Elevación del mentón
 + Subluxación mandibular
+ Cánula orofaríngea
+ Cánula nasofaríngea

Avanzadas la vía de elección dentro de los procedimientos quirúrgicos, quedando

reservada la traqueostomía para los traumatismos de cuello con luxofractura de
laringe, fracturas mandibulares o aquellos que requieren más de una semana de
intubación orotraqueal.

+ Intubación traqueal
+ oral
+ nasal: se utiliza en pacientes con sospecha de lesión de columna
cervical. Se requiere un operador entrenado y con experiencia, el
paciente debe poder respirar (se realiza a ciegas y auscultando la
respiración para acceder a la glotis cuando se abre para la inspiración)
y deben haberse descartado los signos de sospecha de fractura de
base de cráneo
+ Procedimientos quirúrgicos
+ Cricotiroidotomía percutánea o quirúrgica
+ Traqueostomía

Secuencia de intubación rápida

La intubación de emergencia se realiza generalmente en condiciones difíciles. Los

pacientes no están preparados antes de ella, por lo que debe asumirse que tienen el
estómago ocupado, la secuencia de inducción y parálisis se denomina Secuencia de
Intubación Rápida.

Antes de iniciar el procedimiento se deben descartar los siguientes hallazgos físicos:

cuello corto y grueso, mandíbula pequeña, alteraciones anatómicas previas por
cirugías, disminución de la apertura de la boca.

Frente a estas características, existe la posibilidad de una intubación dificultosa y se

debe estar en condiciones de realizar maniobras alternativas para el manejo de la
vía aérea. Las medicaciones específicas varían según el protocolo de cada
institución. Debe enfatizarse en los elementos a utilizar así como en el
entrenamiento del personal para obtener resultados satisfactorios.

Procedimiento general:

1. verificación del material apropiado;

2. ventilar al paciente durante tres a cinco minutos con fracción inspirada de
oxígeno de 100 %;
3. monitoreo cardíaco y oximetría de pulso;
4. medicación previa a la intubación: atropina: puede ser utilizada para evitar la
bradicardia asociada al procedimiento de intubación, la dosis es de 0,5 a 1,0
mg endovenosos, 3 minutos antes del procedimiento; lidocaína: se administra
 para prevenir el aumento de la presión intracraneana asociada a las
maniobras de aspiración e intubación, la dosis es de 1,0 a 1,5 mg/kg
endovenoso previos a la maniobra.
5. administrar agentes sedantes/hipnóticos;
6. administrar un bloqueante neuromuscular; (con agentes despolarizantes
como la succinilcolina o no despolarizantes como vencuronio o pancuronio)
7. proceder a la intubación, confirmar la correcta ubicación del tubo mediante la
auscultación, inflar el balón, asegurar el tubo;
8. continuar con sedación y relajación de acuerdo a la necesidad (midazolam,
diazepam, tiopental, propofol,fenitoína)

B: Respiración y ventilación:

Una vía aérea permeable posibilita el intercambio de aire, pero para que sea
correcta siempre se debe proporcionar oxígeno suplementario con una fracción
inspirada de oxígeno (FIO2) superior al 85 % y que la frecuencia respiratoria (FR)
sea de 15/min, asistir la ventilación, favorecer el intercambio gaseoso y mantener un
transporte de oxígeno adecuado.

La permeabilidad de la vía aérea no asegura una adecuada ventilación. La

ventilación requiere de un correcto funcionamiento de los pulmones, pared torácica y
diafragma. Se utiliza una máscara facial con reservorio con 02 al 100%. Monitoreo
continuo de oximetría de pulso. Los dispositivos más comúnmente utilizados para la
oxigenación y ventilación del paciente son:

● máscaras multigraduadas tipo venturi/cánula nasal

● balón válvula mascarilla (tipo ambú)
● tubo en T
● asistencia respiratoria mecánica
● ventilación translaríngea por chorro de oxígeno

Evaluación: Exponer cuello y tórax, determinar la frecuencia y profundidad de la

respiración, inspección y palpación del cuello (evaluar distensión venosa yugular y
posición de la tráquea) y tórax (movimientos respiratorios), percutir buscando
timpanismo (pensar en neumotórax) o matidez (pensar en hemotórax, se realiza
avenamiento pleural) y auscultar el tórax bilateral.

Lesiones que comprometen en forma aguda la respiración:

- Neumotórax a tensión:

El síndrome de compresión endotorácica por hipertensión pleural lleva al colapso

total del pulmón de dicho lado y el desplazamiento del mediastino hacia el lado
contralateral. Esto genera una restricción por colapso pulmonar y el shock por la IC
anterógrada (precarga= originada por el acortamiento de las venas cavas.
CLÍNICA: paciente en shock, cianótico, con ingurgitación yugular y desviación
contralateral de la tráquea. Auscultación: falta de murmullo vesicular homolateral,
con percusión timpánica.

DD: taponamiento cardíaco, neumotórax simple

TTO: inmediata descompresión con aguja. Se corta un dedo de guante o si se

dispone de preservativo se pasa una aguja con catéter a su través. En el segundo
espacio intercostal, en la línea medioclavicular, se punza, al obtener aire se retira la
aguja dejando la camisa de teflón conectada al dedo de guante o preservativo, lo
que hará que en cada ciclo respiratorio salga aire durante la espiración y se colapse
el dedo de guante o preservativo durante la inspiración impidiendo el ingreso de aire
por la camisa de teflón.

Este procedimiento es transitorio debiendo complementarse con el avenamiento

pleural según técnica. El objetivo es la descompresión urgente y transformación del
cuadro en un neumotórax simple

- neumotórax abierto

lesión penetrante de la pared torácica y del parénquima pulmonar poniendo en

comunicación la vía aérea, la pleura y el exterior produce un colapso pulmonar con
entrada y salida de aire por dicha lesión parietal, si el tamaño de la lesión alcanza
las dos terceras partes de la luz traqueal el aire toma este camino preferentemente.

CLÍNICA: paciente con lesión penetrante torácica, marcada dificultad respiratoria,

auscultación y percusión torácica compatible con neumotórax y respiración soplante
por la herida torácica.

TTO: antisepsia de la herida. Oclusión del defecto parietal con gasa vaselinada o
bolsa de nylon, de forma rectangular, fijada con tela adhesiva en tres de sus cuatro
lados. Esto permite la salida de aire por la brecha parietal durante la espiración;
durante la inspiración, al aumentar la presión negativa intratorácica, la gasa o la
bolsa se adhiere a la herida impidiendo el ingreso de aire. La terapéutica definitiva
consiste en la reparación quirúrgica de las lesiones y el avenamiento pleural.
 - hemotórax masivo

Es la acumulación rápida de más de 1,500ml de sangre en la cavidad torácica. Su causa

más común es por una lesión penetrante que interrumpe los vasos sistémicos o hiliares
del pulmón. Sin embargo también puede ser causado por un Trauma [Link] similar
al neumotorax, la diferencia es que la cavidad pleural se encuentra ocupada por
sangre, proveniente de un vaso parietal (fracturas costales) o de una lesión
pulmonar. Al cuadro de insuficiencia respiratoria se agrega en muchos casos
manifestaciones de shock hipovolémico.

CLÍNICA: paciente con dificultad

respiratoria de grado variable,
hipotensión arterial, palidez y taquicardia,
auscultación pulmonar con ausencia de
murmullo vesicular y percusión mate (por
la presencia de sangre).

DD: con neumotórax hipertensivo,

neumotórax simple y contusión pulmonar.

TTO: se realiza avenamiento pleural y se

controla el débito horario sanguíneo. Se
considera indicación de toracotomía un
débito inicial mayor de 1500 cc, o un
débito horario de más de 200 cc/h
durante las primeras 3 horas.

- tórax inestable con contusión pulmonar

traumatismo cerrado de tórax, con fractura de tres o más arcos costales en dos
partes de cada arco, se crea un segmento de la parrilla costal independiente de la
mecánica respiratoria. Cuando la caja torácica se expande (inspiración) dicho
segmento se retrae, y a la inversa, cuando la caja torácica se retrae (espiración)
dicho segmento se expande. Se acompaña de neumotórax y de contusión pulmonar
subyacente.

CLÍNICA: paciente con traumatismo cerrado de tórax, se visualiza segmento de

pared torácica con movimientos independientes al resto de la caja torácica. Intenso
dolor por las fracturas costales. Marcada dificultad respiratoria. Disminución del
murmullo vesicular y matidez a la percusión.

TTO: inmovilización del segmento suelto con el propio peso del paciente (para el
traslado), luego corrección del neumotórax, analgesia y asistencia respiratoria
mecánica si el grado de contusión lo requiere.

Advertencia: la fijación quirúrgica del segmento suelto empeora la situación por la

necesidad de anestesia general y la probabilidad de complicaciones. Actualmente se
prefiere la fijación neumática (ARM)
 - Taponamiento cardiaco

Es más frecuente en traumatismos penetrantes del área cardiaca y puede

observarse en traumatismos cerrados. Se debe a la acumulación brusca de líquido
(sangre) dentro del pericardio, afectando la dinámica normal de las cavidades
cardíacas.

CLINICA: paciente con traumatismo torácico en área cardíaca, en shock, cianótico,

con ingurgitación yugular, tráquea centrada, auscultación pulmonar con presencia de
murmullo vesicular, percusión sonora, auscultación de latidos cardíacos débiles y
alejados. Electrocardiograma con complejos cardíacos de bajo voltaje.

DD: neumotórax hipertensivo.

TTO: requiere urgente pericardiocentesis. Se realiza antisepsia de la zona, se palpa

el ángulo esterno costal izquierdo, se punza con aguja envainada en dirección hacia
el hombro izquierdo. La aguja debe conectarse a una jeringa y penetrar creando
presión negativa (aspiración). Al obtener sangre se quita la aguja, se deja colocada
la vaina de teflón conectada a una llave de tres vías y ésta a una tubuladura bajo
agua. El procedimiento debe realizarse bajo monitoreo electrocardiográfico, con un
cable del monitor conectado por un broche cocodrilo a la aguja metálica para ir
registrando cambios debidos a injuria miocárdica (onda de lesión); si aparecen
significa que se ha penetrado más de lo debido. Es un procedimiento transitorio, que
permite mantener con vida al paciente hasta que se repare quirúrgicamente la causa
del sangrado intrapericardico.

Advertencia: la salida por la pericardiocentesis de sangre roja rutilante, con ritmo

pulsátil hace sospechar la penetración en cavidad cardíaca y no únicamente lesión
pericárdica

- lesión de vía aérea gruesa (fx de tráquea).

Las lesiones torácicas que más frecuentemente

se hallan son: neumotórax
simple, neumotórax y fracturas
costales.
Fracturas costales

Las costillas frecuentemente se fracturan, en particular en pacientes añosos y más

raramente en niños.

Se manifiestan por intenso dolor durante la

respiración y a la palpación (signo de la tecla).
Se puede corroborar en la Rx de tórax. El
dolor genera inmovilización del segmento
afectado con hipoventilación de la región,
acumulo de secreciones y atelectasia. El
traumatismo puede haber ocasionado también
una zona de contusión subyacente. El trazo
fracturario genera sangrado (debe calcularse 150 cc por cada trazo costal) lo cual
debe ser tenido en cuenta para la estimación total de sangrado en un paciente.

El tratamiento consiste en la analgesia para posibilitar una correcta aireación de la

zona

Neumotórax:

Es una de las situaciones más frecuentes

originadas por trauma torácico. Es un síndrome
de compresión endotorácico ocasionado por una
lesión en la pleura visceral con indemnidad de la
parietal, salida de aire al espacio pleural,
aumento de la presión y colapso del parénquima
pulmonar.

CLÍNICA: paciente con dificultad respiratoria de

grado variable, auscultación pulmonar con
ausencia de murmullo vesicular y percusión
hipersonora.

DD: con neumotórax hipertensivo, hemotórax y contusión pulmonar.

TTO: no es una urgencia extrema por lo que puede esperarse y documentarlo por
radiología. Se debe realizar avenamiento pleural con tubo de látex grueso (K 227)
colocado previa antisepsia y analgesia por toracotomía mínima en el 5º espacio
intercostal, línea medio axilar. Se conecta el tubo a una ampolla bitubulada, se fija a
la pared costal con puntos y tela adhesiva para evitar que se movilice y se chequea
la expansión pulmonar por semiología y control con nueva radiografía.

Advertencia: al realizar la toracotomía, introducir un dedo, certificar que es la

cavidad pleural, descartar una lesión diafragmática y evitar colocar el tubo en la
cavidad abdominal o lesionar una víscera hueca.
Ojo: un neumotórax simple, se puede convertir en un neumotórax a tensión cuando
se intuba y se le administra ventilación a presión positiva. Un neumotórax simple se
debe descomprimir antes, con un tubo de drenaje torácico

El 85 % de los cuadros de insuficiencia respiratoria originados por trauma se

originan en la violación de la presión pleural, creando un síndrome de compresión
endotorácica que se corrige con la colocación de un tubo pleural. El 15 % restante
son cuadros de tipo restrictivo (contusión pulmonar) que requieren asistencia
respiratoria mecánica (ARM) o hipovolémicos y demandan procedimientos
quirúrgicos mayores. La radiología torácica es de gran valor. Constituye una de las
tres radiografías de rigor en el traumatizado. La sospecha de un cuadro torácico que
amenaza la vida (ej.: neumotórax a tensión) obliga a resolverlo de inmediato, no
debiendo perder tiempo en estudios complementarios. Salvo contraindicación formal
(ej.: fractura pelviana) debe obtenerse a 45° o a 90°, para ello debe excluirse
lesiones concomitantes, por lo que la secuencia radiológica propuesta es Rx
cervical, Rx de pelvis y Rx de tórax

TIPOS DE VÍAS AÉREAS:

1. Vía aérea segura: No son vía aérea definitiva, son transitorias.

a. Cánula mayo -Cánula nasofaríngea
b. Máscara laríngea Más frecuente. Se coloca de forma invertida, se gira
sobre el paladar duro y cae sobre vía aérea. Se debe fijar insuflando
balón.

2. Vía aérea definitiva:

a. Tubo endotraqueal: Se realiza mediante la técnica de intubación
endotraqueal. El tubo puede introducirse por la nariz, boca, laringe o
tráquea. Es una intubación de secuencia rápida (solo utiliza relajantes
musculares, no hipnótico, ni BZP como ocurre en la intubación
correcta). Siempre se debe estar preparado para realizar una VAQ.
 3. Vía aérea quirúrgica (VAQ): Es el último recurso generalmente.
a. Cricotiroidotomía: Vía quirúrgica de elección en el paciente
politraumatizado. Suministra 02 por poco tiempo (30-35 min), acumula
CO2. Precauciones: Obstrucción vía aérea, TEC, niños. Por punción
Técnica de seldinger Quirúrgica Incisión con bisturí e introducción de
tubo. No es definitiva, es transitoria, una vez que se lleva a un centro
asistencial, se realiza la definitiva que es la traqueostomía.

b. Traqueotosmía: Es una vía aérea definitiva. Se realiza una incisión

longitudinal, se separan los planos, entre 2 y 3er anillo traqueal (no
entre 1er y 2do espacio traqueal porque se estenosa). Se introduce
traqueo, se insufla balón, se fija y se conecta a O2. Única indicación
para traqueostomía de urgencia Fractura laríngea.

Ojo: La lengua es la 1ra causa de obstrucción producto de un trauma, en pacientes

inconscientes. Fractura laríngea: Única condición donde se indica traqueostomía de
urgencia. Requisitos de una vía aérea definitiva: 1. Tubo en tráquea con balón
inflado 2. Sujeto

Indicaciones de la vía aérea definitiva:

- Protección de vía aérea: Paciente inconsciente (Glasgow <8), fracturas

maxilofaciales severas, riesgo de aspiración y riesgo de obstrucción de vía
aérea (ej, quemados, hematoma sofocante de cuello), signos de quemadura
de vía aérea.
- Ventilación: Apnea, esfuerzo respiratorio inadecuado, taquipnea prolongada y
TEC que requiera hiperventilación (para que lave CO2 y baje la PIC).
Procedimiento: -02 al 100%

- Intubación orotraqueal
- Aplicar presión sobre el cricoides
- Inflar balón y confirmar posición*
- Relajante muscular: Succinilcolina 1-2 mg/kg (EV)
- Ventilar al paciente *Se confirma posición saturando al paciente (al instalar
tubo debería aumentar saturación), capnógrafo o auscultando tórax (puedo
ingresar aire y auscultó epigastrio, si hay ruido tipo gárgaras, el tubo se
encuentra en vía digestiva).
- Luego se conecta a ventilación mecánica (VM), si no se dispone de VM se
debe conectar a anbu y se ventila de forma manual. Indicaciones de VM:
P02<60 mmHg, PC02>50 mmHg, FR>35 rpm o datos de alarma (aleteo
nasal, uso musc accesorios, tiraje), Glasgow<8 y tórax inestable.
4. Conectado a una fuente de 02

Algoritmo vía aérea: Si paciente respira y requiere de intubación: Intubación oro o

nasotraqueal. Si existe alguna dificultad se evaluará VAQ. Si pac se encuentra
apneico y requiere de intubación: Intubación orotraqueal. Si existe alguna dificultad
se evaluará VAQ. Si pac posee una lesión maxilofacial severa: NO se intuba, se
realiza una VAQ.

C: Circulación con control de la hemorragia:

Signos vitales: TA - FC - FR Débito urinario PVC (cuando está indicado)

Signos clínicos: estado de conciencia Color de la piel Relleno capilar Diaforesis

Evalúa V° sanguíneo, gasto cardiaco (GC) y hemorragias.

● Evaluar si el shock es por neumotórax a tensión. Si se descarta pensar

siempre en shock hipovolémico (causa más frecuente de muerte prevenible
por trauma). La categorización del estado del shock hipovolémico permite
cuantificar el volumen de sangre perdido y su reposición. Deben colocarse
dos vías venosas cortas y gruesas, de preferencia antecubitales y por
punción, de una de ellas se extrae una muestra de sangre, que se remitirá a
hemoterapia y a bioquímica. Luego se perfunde con cristaloides o sangre
según la demanda, teniendo en cuenta que la reposición con la primera es de
3 litros por cada litro de sangre perdida y de 1 a 1 para la [Link]ás,
deben colocarse sonda nasogástrica (SNG), sonda vesical (SV), monitor
electrocardiográfico (ECG) y oxímetro de pulso (OP).
- La SNG descomprime y diagnostica eventuales lesiones del tracto
digestivo superior. Su uso está contraindicado ante la sospecha de
fractura de base de cráneo
- La SV descomprime, diagnóstica eventuales lesiones de árbol urinario
superior y se usa para medir débito urinario. Su uso está
contraindicado cuando se sospecha lesión de uretra
 - El ECG registra alteraciones del ritmo cardíaco (la causa más frecuente
de arritmia es la hipoxia), y es útil en el diagnóstico diferencial de shock
cardiogénico/ taponamiento cardíaco.
- La oximetría de pulso (OP) nos indica el porcentaje de saturación de la
sangre a nivel periférico, no mide el nivel de hemoglobina circulante ni
es útil en el diagnóstico de alteraciones de transporte de O2 (ej.:
metahemoglobinemia y corboxihemoglobinemia).
● Evaluación V° sanguíneo y GC:
1. Nivel de conciencia
2. Perfusión de la piel
3. Pulso

Cuando el V° circulante se reduce, la perfusión cerebral se compromete, alterando el

estado de conciencia.

- Pac hipovolémico: Cara gris y extremidades pálidas, sudorosas y/o frías.

Mucosas pálidas y secas. Pac hipovolémico: pulso rápido, filiforme. Palpar
pulso central bilateralmente. Si ausente reanimar.
- Paralelamente evalúo la presencia de hemorragias: identificar origen de
hemorragia interna o externa.
- Si externa identificar en atención primaria y manejar con compresión
manual directa (apósitos sobre sangrado y aplicar presión). El
torniquete actualmente se encuentra contraindicado (genera lesiones
isquémicas), sin embargo se puede utilizar si la compresión directa no
es efectiva o si el paciente se encuentra con un miembro amputado. En
caso de utilizarlo, debe ser intermitente (7-10 min con liberación de 2
minutos).
- Si interna las mayores áreas donde puede ingresar de 1500 a 2000 mL
de sangre y con ello la presencia de un shock hipovolémico es: Tórax,
abdomen, retroperitoneo, pelvis y huesos largos (o fx de la suma de
más de 3 huesos chicos). El origen de sangrado se puede identificar en
el ex físico o imágenes (rx o ecoFAST). La ecoFAST busca líquidos (no
lesión), se centra en diferentes puntos (ampliables): Periesplénico
Fondo de saco de morrison (hepatorrenal) Fondo de saco de Douglas
Goteras parietocólicas Espacio pericárdico Fondos de saco pleural La
presencia de sangre indica en dichos espacios Cirugía

Manejo:

1. Reposición de V°:
a. Colocar 2 VVP de alto calibre, si
no se puede acceder, utilizar
acceso IO o CVC. Obtener
muestras sanguíneas para
estudio, incluyendo grupo
sanguíneo y prueba de embarazo
a toda mujer en edad fértil. Para
 evaluar presencia y grado de shock, determinar GGAA y/o nivel de
lactato.
b. Reposición con soluciones EV: Bolo de 1 Lt de cristaloides tibios (SF
0,9%) y si no responde, administrar bolo con 1lt más. Esto se
encuentra en discusión, por riesgo de hipotensión permisiva (dilución
de factores de coagulación con el 2do bolo). Dr. Martín Recalde
sugiere Administrar bolo de 1 lt y luego evaluar. 3 tipos de pacientes; El
que responde, el que responde y luego recae, y el que no responde.
En los últimos 2 casos se puede pensar en que persiste la hemorragia
activa.
2. Prevenir hipotermia Siempre considerar particularidades de cada paciente;
niños, ancianos, atletas, embarazadas

D: Déficit (Evaluación Neurológica):

Evaluación rápida de Glasgow (apertura ocular,

respuesta verbal y respuesta motora). La escala
de Glasgow ayuda a determinar el nivel de
gravedad del traumatismo (leve 13-15, moderado
9-12 y grave 3- 8 ptos) y el pronóstico (3 puntos
pronóstico desfavorable).

Valoración cuantitativa del estado de conciencia:

AVDI (Alerta, Respuesta estímulos verbales,
Respuesta de estímulos dolorosos,
Inconsciencia) + valoración de tamaño y reacción
de pupilas. Las alteraciones de conciencia
indican la necesidad inmediata de reevaluar el
ABC. Causas de alteración de conciencia:
directas (hipoxemia, lesión cerebral) e indirectas (hipoglicemia, drogas, OH).

E: Exposición y control del ambiente:

Desvestir completamente al paciente, cortando su vestimenta anterior para facilitar

examen y evaluación minuciosa. Una vez realizada cubrirlo con mantas calientes
para prevenir hipotermia (T° ambiente templado, cubiertas térmicas y fluidos
calientes). Una vez evaluadas y resueltas aquellas lesiones que amenazan la vida,
se considera que la víctima ha sido reanimada (esto no debería llevar más de 10
minutos).

en resumen valoración con: -Monitoreo electrocardiográfico: En busca de;

Taquicardias: Secundarias a arritmias (FA es la más frecuente). Cambios en
segmento ST: Pueden indicar contusión cardiaca. Actividad eléctrica sin pulso
(AESP): Es un ritmo de paro, puede indicar taponamiento cardiaco, neumotórax a
tensión y/o hipovolemia profunda. Bradicardia: sospecha de hipoxia, hipoperfusión,
hipotermia, tóxicos, endocrinopatías. -Oximetría de Pulso: Saturación. -Frecuencia
Respiratoria, capnografía y medición de Gases en Sangre Arterial: GGAA evalúa
niveles de oxigenación. GGVV evalúa alteraciones hidroelectrolíticas y alteraciones
ácido base. Capnografía si se tiene dudas de correcta posición de TET. -Sonda
Vesical: Para evaluar estado de V° y además refleja la perfusión renal. Tomar
muestra de orina para lab de rutina. Contraindicado en pacientes con sospecha de
lesión de uretra (uretrorragia, sangre en meato, equimosis perineal o próstata alta al
tacto rectal). Si existen dudas puedes realizar una uretrocistografía (administró
contraste vía uretral y tomó rx de perfil). -Sonda gástrica: Para descomprimir
dilatación gástrica, disminuir riesgo de aspiración y evaluar presencia de hemorragia
digestiva por trauma. Contraindicado en fractura en base de cráneo (ojos de
mapache, hematoma mastoideo) o lesión en lámina cribiforme del etmoides (colocar
sonda orogástrica). -Evaluación radiológica y estudios diagnósticos: Solicitar rx
frente y perfil cervical (cuando se evidencia en la rx de perfil las 7 vértebras
cervicales indemnes, se puede retirar el collar cervical), tórax (neumotórax pequeño,
enfisema, desviación tráquea) y pelvis. Se puede agregar el ecoFAST y lavado
peritoneal (actualmente no se utiliza).

Evaluación secundaria

Se realiza la revisión detallada, ordenada y meticulosa de todo el organismo,

buscando pesquisar lesiones ocultas o inadvertidas. Se inicia por la cabeza y se
finaliza por los pies, investigando todo orificio anatómico digital o instrumentalmente.
La deformidad en las extremidades debe ser alineada e inmovilizada. Las
quemaduras se deben lavar y ocultar. Las lesiones abiertas deben lavarse,
explorarse y suturarse. El abdomen será evaluado por el cirujano, y es de buena
práctica realizar el ECO FAST. Hasta tanto no se descarte radiológicamente lesión
vertebral, el paciente permanecerá en decúbito dorsal, sobre tabla rígida, con collar
cervical, aire enriquecido y perfusión venosa.

- Anamnesis: Mnemotecnia AMPLIA (Alergias, Medicamentos que actualmente

utiliza, Patología pasada/embarazo, Libación/última comida, Ambiente
relacionado con la lesión/eventos).
- Examen físico completo y minucioso:
1. Cabeza: La revisión secundaria comienza con la evaluación de la cabeza
para identificar lesiones neurológicas. Examinar todo el cuero cabelludo en
busca de laceraciones, contusiones y evidencia de fracturas. Evaluar ojos y
determinar: agudeza visual (pedir a pac que lea un texto), tamaño pupilar,
hemorragia conjuntival y/o fondo de ojo, lesión penetrante, lentes de contacto,
luxación del cristalino y atrapamiento ocular.
2. Estructuras maxilofaciales: Palpar todas las estructuras óseas, examen
intraoral y evaluación de tejidos blandos. El trauma maxilofacial que no está
asociado con obstrucción de la vía aérea o hemorragias mayores debe ser
tratado únicamente después que el paciente esté estabilizado y que las
lesiones que amenacen la vida hayan sido controladas.
3. Cuello y columna cervical: Pacientes con trauma maxilofacial o
craneoencefálico se debe suponer que tiene lesión de columna cervical.
 Evaluación de cuello: inspección, palpación y auscultación. Las carótidas
deben ser palpadas y auscultadas en la búsqueda de soplos.
4. Tórax: Evaluación visual anterior y posterior, puede identificar un neumotórax
abierto o un tórax inestable significativo. Una lesión significativa en el tórax
puede manifestarse con dolor, disnea e hipoxia
5. Abdomen y pelvis: Las lesiones deben ser identificadas y tratadas
agresivamente. Se debe determinar si se requiere intervención quirúrgica. La
observación minuciosa y la reevaluación frecuente del abdomen,
preferentemente por el mismo observador, son importantes en el manejo del
traumatismo abdominal cerrado o contuso, porque con el tiempo los hallazgos
abdominales pueden cambiar.
6. Peritoneo, recto y vagina: El perineo debe ser examinado para detectar
contusiones, hematomas, laceraciones y sangrado uretral. Se puede realizar
un examen rectal para evaluar la presencia de sangre dentro de la luz del
intestino, la integridad de la pared rectal y la calidad del tono del esfínter. El
examen vaginal debe realizarse en las pacientes con riesgo de lesión genital.
7. Sistema musculoesquelético: Las extremidades deben ser inspeccionadas en
busca de contusiones y deformidades. La palpación de los huesos, el examen
sensorial y la presencia de movimientos anormales, ayudan a la identificación
de fracturas óseas..
8. Sistema neurológico: Evaluación motora y sensorial de las extremidades,
además de la reevaluación del nivel de conciencia y el tamaño pupilar. La
Escala de Coma de Glasgow facilita la detección de los cambios tempranos y
las tendencias en el estado neurológico.
- Métodos complementarios: Radiografías adicionales de columna y de
extremidades, ultrasonografía, TAC, RMN, ecografía de contraste,
angiografía, ecografía transesofágica, broncoscopia, esofagoscopia. 8

REEVALUACIÓN: Reevaluados constantemente para asegurar que nuevas

alteraciones no pasen desapercibidas y para descubrir cualquier deterioro en los
hallazgos previamente observados. Monitorear continuamente signos vitales,
saturación de 02 y diuresis esencial (0,5 ml/kg/hr). Analizar periódicamente gases en
sangre arterial y monitoreo de concentración final de C02. Manejo de dolor.

CUIDADOS DEFINITIVOS: Derivación de paciente a servicio correspondiente

(medicina interna, cirugía, urología, etc) o trasladar.

REGISTROS Y CONSIDERACIONES LEGALES: -Registros: El mantenimiento

meticuloso de registros es crucial durante la evaluación y el manejo del paciente,
incluyendo la documentación de los tiempos de todos los eventos. -Consentimiento
terapéutico o informado: Se solicita previo al tratamiento, si es posible. En
emergencias que amenazan la vida, a menudo, no es posible obtenerlo. -Evidencia
Forense: Si se sospecha actividad delictiva conjuntamente con la lesión del paciente,
el personal que lo atiende debe preservar la evidencia.

TRATAMIENTO DEFINITIVO
En esta etapa se convocará a todos los especialistas que deban efectuar las
prácticas específicas (cirujanos, ortopedistas, neurocirujanos, etc.) Finalizada su
tarea, remitirán al paciente al nivel de complejidad que éste requiera (Cuidados
Intensivos, Intermedios, Generales, Autocuidados)

TRASLADO DEL POLITRAUMATIZADO

Dicho traslado requiere: Coordinación con el médico receptor. Normalizar

hemodinámicamente al paciente. El paciente será acompañado por un médico y se
adjuntará las radiografías y todos los estudios complementarios. Los beneficios del
traslado deben superar a los perjuicios.

● Quemaduras: Concepto general. Clasificaciòn. Profundidad.

Extensión. Localización. Clìnica. Evolución y tratamiento de las
quemaduras superficiales. Gran Quemado: Concepto general.
Conductas iniciales.

las quemaduras son lesiones producidas en los

tejidos vivos, por la acción de diversos agentes
físicos, químicos o biológicos que provocan
alteraciones que varían desde un simple
enrojecimiento hasta la destrucción total de la
estructura afectada

Etiología: variada

1. Agentes físicos
- Térmicos. Calor: metales, líquidos, explosión de gases, llamas. - Frío: hielo,
congelamiento.
- Eléctricos: electricidad médica, industrial o atmosférica.
- Radiantes: sol, rayos X, energía atómica, radium.
2. Agentes químicos - Cáusticos: ácidos, álcalis; quemaduras corrosivas o
químicas.
3. Agentes biológicos - Seres vivos: insectos, aguas vivas, sapos, etc.

FISIOPATOLOGÍA

El primer tejido afectado en las quemaduras es la piel. La piel está constituida

básicamente por dos capas: la epidermis, de origen ectodérmico y sus apéndices las
faneras que son las glándulas sudoríparas, sebáceas y folículos pilosos, inmersas
en la capa más profunda que es la dermis. La capa más profunda de la epidermis,
tiene la propiedad de regenerar las células epidérmicas. Si la quemadura no afecta
esta capa es posible esperar una restitución integrada. Las faneras tienen la
posibilidad de formar células epiteliales y también proveer una cubierta cutánea de
características propias). La dermis tiene en su interior a las faneras cutáneas y dos
plexos vasculares, uno superficial por debajo de la capa germinativa y otro profundo
que irriga las faneras y la hipodermis.
1. Período de reacción inmediata (RI)

- A la agresión local sigue una reacción inmediata que se denomina«shock

neurogénico» o «reacción de alarma». Dura pocas horas y sus síntomas son
dolor y ansiedad. Hay una reacción neuropsíquica.

2. Período de alteraciones texto humorales:

- provocadas por disfunciones orgánicas en

hígado, riñón, pulmón y suprarrenales.
Dura una semana y es una etapa
fundamentalmente clínica. Es el quemado
agudo. Lo primero que ocurre es la
alteración de la permeabilidad capilar
pasando el plasma al intersticio, la pérdida
de líquidos ocurre hacia el interior del
organismo.
- Las alteraciones humorales se presentan
clínicamente como:
➢ Edema: primer signo local
➢ Hipovolemia: primer signo general
- En los primeros dos o tres días hay una «etapa de retención» que se traduce
en edema. El edema puede llegar a 5 litros o más en una quemadura grave.
Hay un bloqueo de la circulación capilar y aumento de la viscosidad de la
sangre y su coagulabilidad. La reducción del plasma circulante que pasa al
intersticio por la alteración de la permeabilidad capilar, provoca un aumento
relativo de eritrocitos (hemoconcentración) y un volumen minuto disminuido lo
que da un menor flujo renal, que se traduce en oliguria. Una complicación en
esta etapa es la insuficiencia renal aguda (IRA).
- Si el tratamiento es el correcto, entre el cuarto y séptimo día se produce la
«etapa de eliminación», vuelve el plasma a la circulación disminuyendo el
edema y aumentando la diuresis (poliuria compensadora).
- No dar plasma en las primeras ocho horas, pues por la alteración de la
permeabilidad capilar va a ir al intersticio aumentando el edema. En
esta etapa tener cuidado con la sobrehidratación.
- Las alteraciones texturales o disfuncionales orgánicas son provocadas por la
disminución del aporte de O2 a los órganos como consecuencia de la
hipovolemia y la disminución del volumen minuto. Los órganos más afectados
son el riñón pudiendo llegar a la IRA; el hígado, cuya disfunción puede
manifestarse con hepatomegalia y una subictericia; las suprarrenales
reaccionan con una hiperfunción pues son parte del sistema de defensa del
organismo y los pulmones pueden ser afectados por la inhalación de gases
tóxicos, por lo que debe efectuarse un estricto control de su función.

3. Período intermedio
 - Su duración es variable y transcurre durante el período agudo (primera
semana) hasta el período de recuperación. Es la «etapa clínica quirúrgica»
donde se realiza la resección de los tejidos mortificados, la preparación del
lecho y los injertos. Termina cuando no hay más superficie cruenta. Se lo
divide en tres etapas:
a. Etapa de transición (ET): es la etapa donde se determinan cuáles son
las áreas a injertar. La tendencia actual es efectuar escarectomía
precoz a fin de acortar los períodos evolutivos.
b. Etapa útil (EU): es el período donde se efectúan todos los injertos que
cubren las zonas cruentas. Ocupa la tercera y cuarta semana y se
extiende hasta los dos meses en pacientes graves o críticos del tipo B.
Es aconsejable acortar estos dos períodos lo máximo posible a fin de
realizar una pronta recuperación
c. Etapa complementaria: se realizan injertos complementarios y
curaciones.
- En este período intermedio se puede instalar una complicación muy frecuente
en estos pacientes: la infección (se debe curar rápidamente)

4. Período de recuperación - Su duración es de entre uno y tres meses. En este

período se realiza la rehabilitación y la terapia ocupacional para reinsertar al
paciente en su medio habitual

CLASIFICACIÓN

● Según profundidad de las quemaduras: la distinta profundidad de

destrucción es lo que origina la clasificación en grados.

1º grado: afecta la epidermis.

2º grado superficial: afecta la dermis superficial.

2º grado profundo: afecta la dermis profunda.

3º grado: afecta todas las capas cutáneas

clasificación de Benaim

Quemaduras superficiales o tipo «A»:

Son superficiales afectan sólo la epidermis conservando la capa germinativa y

evolucionan hacia la epitelización espontánea. Hay una regeneración de nuevas
células epiteliales en menos de 10 días. Se subdividen en
dos tipos:

1. Tipo «A» eritematosa Sólo ocurre una vasodilatación

del plexo superficial que se expresa como un
enrojecimiento y una irritación de las terminaciones
nerviosas que provocan dolor (hiperalgesia); cursan
espontáneamente y sin secuelas. Un ejemplo de ellas es
la quemadura solar.

2. Tipo «A» flictenular o ampollar La vasodilatación del plexo vascular es más

intensa y aparece aumento de la permeabilidad capilar con extravasación de plasma
y la consecuente formación de ampollas o flictenas. Reparación en 10 a 14 días si
no hay infección de la flictena.

● Causa: sol, fogonazo menor

● Color: rosado
● Superficie: seca o pequeñas vesículas
● Nivel histológico: epidermis
● Sensación: hiperalgesia
● Textura: suave, edema min
● Cicatrización: 10-14 días-

Quemaduras intermedias o tipo «AB»:

Destrucción de toda la epidermis y parcialmente de la dermis, cuya evolución es

dudosa, pudiendo epitelizar espontáneamente o
debiendo ser injertadas. se forma una escara
intermedia. está adherida a la dermis no afectada
que conserva en su estructura las glándulas
sebáceas, sudoríparas y folículos pilosos que son
los encargados de efectuar la regeneración
epitelial, hay una epitelización espontánea pero
con piel de menor calidad. pueden evolucionar a
dos formas:

1. Epitelizar espontáneamente como las

quemaduras tipo A a expensas de las faneras
remanentes en la dermis, en cuyo caso las
denominamos AB-A; hiperalgesia + edema y
cuando las palpamos son más
 2. Profundizar con destrucción de las faneras y no poder epitelizar
espontáneamente, comportándose como las quemaduras de tipo B, que
deben ser injertadas, por lo que las denominamos AB-B.

Clínicamente, la piel toma un «aspecto blanquecino o blanco rosado» pues por la

trombosis del plexo vascular superficial no hay vasodilatación, y hay una hipoalgesia
por la destrucción de las terminaciones nerviosas.

Quemaduras profundas o tipo «B»:

epidermis y dermis dañadas totalmente

formando una escara. La evolución es hacia el
injerto de [Link] los pelos de la zona
quemada se desprenden con extrema facilidad
(signo del pelo), nos indica que la noxa ha
destruido todas las capas hasta el folículo
piloso y que la quemadura es [Link] hay
posibilidad de epitelización, esta escara se delimita y se elimina entre la tercera y
cuarta semana de evolución. Hay analgesia por la total destrucción de los tejidos. La
escara se presenta de color pardo oscuro, acartonada y dura. No hay posibilidad de
epitelización debiendo injertarse la zona cruenta.

Clínicamente se puede valorar la profundidad de la quemadura mediante dos

pruebas:

❖ La «prueba del pinchazo»: con una aguja hipodérmica se determina la

insensibilidad de la zona afectada. El paciente no siente el pinchazo, por la
destrucción de las terminaciones nerviosas
❖ La «prueba del pelo»: cuando el folículo piloso se desprende fácilmente y sin
dolor, nos indica que la dermis está afectada en
profundidad.
● Causa: llamas, escaldaduras, electricidad alto
voltaje, sustancias químicas concentradas ➔ Color:
blanco perlado o carbonizado
● Superficie: seca con epidermis no viable, vasos
trombosados
● Nivel histológico: Epidermis + dermis + hipodermis
● Sensación: anestesia
● Textura: no elástica y correosa
● Cicatrización: requiere injertos

Una complicación grave en este tipo de quemaduras es el efecto constrictivo que

provoca una escara circular tanto en el tórax como en las extremidades. El edema
que se forma rápidamente por debajo de la escara rígida produce una compresión
de la circulación y provoca una necrosis de tejidos distales por isquemia. En el tórax
puede comprometer la expansión torácica y consecuentemente la respiración. En
esos casos es necesario realizar una escarotomía de descarga, que consiste en
hacer una incisión en la escara, a lo largo de la extremidad en forma longitudinal. Se
puede realizar sin anestesia, puesto que no hay sensibilidad. La herida se abre
espontáneamente y se descomprimen los tejidos profundos.

● según la extensión de las quemaduras

➔ Cálculo del porcentaje de superficie quemada: se utilizan dos reglas:

- Regla de los nueve:según la cual la superficie corporal se divide en zonas a las que
se les asignan valores del 9 al 100 o múltiplos de 9 por 100.

- Regla de la palma de la mano. La superficie de la palma de la

mano del paciente corresponde aproximadamente al 1 % de la
superficie corporal. Si establecemos cuántas veces es necesario
aplicar la palma de la mano sobre la superficie quemada,
obtenemos el porcentaje aproximado del área afectada.

● según su localización

Las quemaduras de ciertas regiones del cuerpo presentan algunos problemas

especiales cuando son afectadas por quemaduras profundas pudiendo dejar
secuelas estéticas o funcionales importantes.

- Estas «localizaciones especiales» son cráneo, cara, cuello, axilas, pliegue del
codo ,manos y dedos, genitales, región inguinal, hueco poplíteo y pie. Deben
ser tratadas con especial cuidado porque dejan secuelas.

Evaluación de la gravedad de la quemadura

● Pronóstico de vida: Para evaluar el

pronóstico de vida se deben considerar
la extensión y la profundidad de las
lesiones.
- Grupo I: quemaduras leves
- Grupo II: quemaduras moderadas
- Grupo III: quemaduras graves
 - Grupo IV: quemaduras críticas

En los pacientes quemados generalmente coexisten quemaduras de tipo A, de tipo

AB y de tipo B. Para evaluar el grado de gravedad es preciso hacer equivalencia
entre las distintas quemaduras

● Secuelas - La gravedad de la secuela se determina tomando en

consideración la localización y la profundidad y se clasifican en leves,
moderadas, graves o críticas según la magnitud de la misma, desde
pequeñas secuelas estéticas (hipo o hiperpigmentación) hasta cicatrices
retráctiles o mutilaciones de estructuras profundas.

TRATAMIENTO

Tipo A el tratamiento es

- Sintomático: o Analgésico o Baño con agua tibia o Solución anestésica o Si hay

flictenas, se abre y se da ATB (Cefalexina y amoxicilina) Las de tipo A curan en
quince días espontáneamente

Tipo AB, es la regla de las 6A - Agua (hidratación) - Analgesia - Antitérmico - ATB

(nitrofurazona, neomicina, rifocina) - Antitetánica - Apósitos: tratamiento oclusivo,
Debe ser absorbente, acolchado, amplio, aséptico y opresión. El tratamiento
expuesto debe tener pomada de sulfanylon o sulfadiazina argéntica con vitamina A
(Platsul) Las de tipo AB pueden epitelizar a expensas de las faneras. En
localizaciones especiales puede ser necesario hacer injertos de pie

Tipo B - Regla de las 6 A - Tratar el shock hipovolémico. Las de tipo B, es necesaria

la escarectomía (resección de la escara) y cubrir con injerto de piel Tratamiento de
las quemaduras del grupo II o moderadas - Se repone el líquido por vía oral y se
tratan las lesiones en forma local según su profundidad. Tratamiento de las
quemaduras del grupo III y IV, graves y críticas

- Consideraremos los primeros auxilios, el tratamiento general del paciente y el

tratamiento local de las quemaduras.

Primeros auxilios

● Valorar la vía respiratoria, si es necesario hacer una traqueostomía

● Colocar vía endovenosa, preferentemente con catéter y obtener sangre para
el laboratorio
● Administrar analgésicos o sedantes por vía EV
● Sonda vesical, para medir el volumen de orina expulsado
● Evaluar las quemaduras y las lesiones concomitantes y valorar su extensión
●
● Comenzar con el plan de hidratación
● Administrar antitoxina tetánica y ATB cuando es necesario
 ● Comenzar con el tratamiento local de las lesiones Tratamiento general Es
preciso recabar datos sobre el estado general del paciente, si es diabético, o
padece enfermedades cardiovasculares, renales o pulmonares, y considerar
su tratamiento y/o evolución.

La quemadura produce una alteración en la dinámica de líquidos y electrolitos, y es

necesario reponer el líquido intravascular perdido en la extravasación del plasma al
intersticio, a causa de la alteración de la permeabilidad capilar (pérdida de líquido
rico en proteínas) en las primeras horas, lo que puede llevar al shock por lo que es
muy importante la reposición inicial para evitar alteraciones sistémicas. En las
quemaduras graves puede haber una piel seca y poco edema visible, pero en los
tejidos profundos hay una importante extravasación de grandes volúmenes de
líquido sin hinchazón visible. Cuanto más intensa es la quemadura, mayor es la
salida de grandes moléculas por las paredes capilares. Por debajo de la piel
quemada hay innumerables cambios desencadenantes de alteraciones sistémicas.
Es necesaria la reposición inmediata del líquido extravasado al intersticio, por vía
intravenosa, preferentemente por canalización endovenosa con catéter para poder
medir la presión venosa central (PVC). No dar líquidos por boca y si es necesario
medicar con analgésicos. Si está quemada la cara y cuello o tiene una gran
superficie quemada, es conveniente la colocación de una sonda nasogástrica para
prevenir el vómito y broncoaspiración durante el traslado. Evaluar si es preciso hacer
una traqueostomía, si es que hubo inhalación de humo o hay edema en el cuello que
impide la respiración.

PAUTAS DEL TRATAMIENTO INICIAL GENERAL DEL PACIENTE QUEMADO

Tratamiento de las primeras 48 horas - Para evitar el shock hipovolémico que

produce la extravasación del plasma hacia el intersticio, lo primero que hay que
hacer es reponer el volumen. Los signos de descompensación circulatoria aparecen
lentamente y si esto ocurre el tratamiento es muy difícil. De allí la importancia de la
pronta y adecuada hidratación, sin sobrecargar el aparato circulatorio ni provocar
edema pulmonar.

Síntomas y signos clínicos de la deficiencia de líquidos

- Sed: generalmente es el primer síntoma y dura 48 horas.

- Vómito: puede ser consecuencia de un colapso circulatorio, dilatación aguda
del estómago o íleo paralítico. No dar líquidos por la boca después de la
quemadura.
- SNC: se manifiesta como inquietud y desorientación provocada por hipoxia
cerebral, señal de que la reposición hídrica es escasa. Es un signo muy
característico y útil. Cuidado con administrar sedantes en los pacientes
inquietos, pues puede ser signo de poca hidratación.

➔ Reposición de líquidos las primeras 48 horas

 - La cantidad de líquido a reponer se calcula según la extensión de la
quemadura, y el peso y la respuesta fisiológica del paciente
- Es conveniente administrar el líquido necesario para evitar complicaciones
posteriores, evitar la administración de coloides durante las primeras horas,
pues los mismos se extravasan al intersticio por el aumento de la
permeabilidad capilar.
- El volumen inicial de reposición es de 1 litro en la primera hora, siguiendo con
la reposición durante las primeras 8 horas según el protocolo de las fórmulas
que se detallan a continuación. El período de las primeras 8 horas es el más
importante, es cuando ocurren las pérdidas de líquidos más rápidas.
Fórmulas de reposición

➔ Fórmula de Brooke (1953) - 2 ml de Ringer lactato x Kg x % de sup. quemada -

2.000 de dextrosa al 5 % - La mitad en las primeras 8 horas - La otra mitad en las 16
horas restantes ➔ Fórmula de Demling (R. H. DEMLING) - 3 a 4 ml de Ringer lactato
x Kg x % sup. quemada (administrado en mitades, igual a la fórmula de Brooke
Controles a tener en cuenta Para evitar sobrehidratación se deben tener en cuenta:

● la diuresis (lo normal es de 30 a 50 ml por hora)

● la PVC, que debe permanecer en valores normales; por encima de ellos
significa una sobrecarga cardíaca del lado derecho y por debajo un déficit de
hidratación
● presión arterial > 90 mmHg
● pulso < 120 x min. Gases en sangre arterial PO2 > 90 mmHg, pH > 7,35

En presencia de anuria u oliguria se debe hacer una prueba de sobrecarga para

determinar si hay una IRA o es un déficit de aporte. Se administra 1 litro de líquido
en una hora y se espera la respuesta. Si no se elimina por orina puede tratarse de
una IRA y hay que restringir el aporte de líquidos. Comprobar la hidratación de la
mucosa bucal y la lengua es un dato importante para evaluar la hidratación. En caso
de sequedad mucosa, hipotensión, oliguria y ansiedad o delirio pensar en déficit de
aporte.

Tratamiento:

● Oxigenación adecuada
● Reposición volumétrica
● Analgesia
● Ranitidina/IBP
● Profilaxis antitetánica
● Ayuno 24 hs
● Monitoreo cardiaco (eléctricas) -
● Tratamiento local de quemaduras No se usa atb porque hay una pérdida de la
barrera de defensa que es la piel, luego de horas de evolución voy a tener
contaminación de la flora endógena de la piel, si yo le doy atb seleccionó un
germen peor porque mato gérmenes no resistentes y dejo los mas resistentes
como meticilino resistentes, se van a seguir reproduciendo y a la hora de
 tener una infección de la herida va a ser por causa de todos los resistentes y
debo volver a usar un ATB de mayor espectro
○ Lavado de superficie quemada o cepillado si es un polvo
○ Toilette bajo anestesia general
❖ Escarotomía - Fasciotomía - Cura oclusiva húmeda/seca Bajo una sedación
se comienza con la resección de tejidos esfacelados, es decir una toilette
quirúrgica. No emplear soluciones alcohólicas, ni cepillado de las lesiones.
Resección de las ampollas, lavado cuidadoso con abundante agua, y luego se
determina el tipo de curación a seguir, o cura expuesta o cura oclusiva
❖ La cura expuesta se emplea preferentemente en la cara y en quemaduras
que afectan una sola cara del cuerpo, ej.: abdomen o tórax. A las quemaduras
se les aplica distintos tópicos, como la sulfadiazina de plata o el acetato
mafenida para prevenir las infecciones
❖ La cura oclusiva se emplea preferentemente en las quemaduras bajo
tratamiento ambulatorio o en pacientes internados en hospitales generales
para evitar su contaminación

Criterios de internación

- Quemaduras grupo II de Benaim

- Edad mayor a 65 y menor a 6 años
- Embarazo
- Compromiso de vía aérea
- Intoxicacion CO
- Quemaduras en localización especial
- Quemaduras eléctricas
- Traumatismos asociados
- Enfermedades previas Criterios de derivación a centro de quemados
- Quemaduras AB mayores a 20%
- Quemaduras B mayores a 10%
- Quemaduras en localizaciones especiales
- Quemaduras en localizaciones especiales
- Quemaduras químicas en áreas estéticas o funcionales
- Quemaduras eléctricas

● Lesiones por frìo-Electricidad-Quìmicas-Radiantes: Conceptos

generales.

Reacciones a la luz solar: se debe a los rayos UV que pueden producir lesiones
cutáneas asociadas a destrucción celular y afectación de tejidos anexos, se puede
acompañar de edemas y pérdida de líquidos. Las quemaduras solares son una
reacción aguda a la exposición a los rayos UV. La intensidad depende del tiempo y
horario de exposición, clima, altura, espesor de la capa de ozono, pigmentación
previa y tipo de piel. Este tipo de exposición, si es prolongada, puede llevar a
neoplasias. Emergencia por el calor o golpe de calor: los niños, ancianos y obesos
son los más susceptibles. Puede llevar a una pérdida del conocimiento. Debemos
acostar a la persona, elevar sus pies y aplicar medidas físicas para combatirla, como
ventilación, agua fría, entre otras. Si despierta hay que darle bebidas para reponer la
deshidratación.
Lesiones producidas por frío: Lesiones por el frío son lesiones producidas en un
organismo por un descenso brusco y constante de la temperatura corporal. Pueden
ser sistémicas o localizadas. Cuando una persona se expone durante mucho tiempo
a temperaturas bajas, el organismo automáticamente contrae los pequeños vasos
sanguíneos de la piel, dedos: manos y pies, orejas y nariz, para enviar más sangre a
los órganos vitales (corazón y cerebro).

Factores de riesgo:

PÉRDIDA DE CALOR Pérdida de calor se produce por cuatro mecanismos:

a) Radiación: pérdida de calor por rayos infrarrojos.

b) Convección: transferencia por el aire o por el agua que se encuentra en
contacto con el cuerpo, dependiendo de la temperatura o la velocidad del aire.
c) Conducción: transferencia de calor hacia otro objeto por contacto directo.
Cuando este objeto es agua fría, el calor se transfiere desde el cuerpo hacia
ella con una rapidez 32 veces mayor que hacia el aire.
d) Evaporación: conversión de agua desde el estado líquido hacia su fase
gaseosa.

TIPOS DE LESIONES

● Exposición al frío: puede manifestar áreas firmes, frías y blancas, en cara,

orejas o extremidades. Esto puede ocasionar algunas ampollas parecidas a
las provocadas por el sol, en un periodo de 24 a 72 horas. Estas lesiones, no
alcanzan el grado de congelación y son reversibles. La mejor manera de
tratar la exposición al frío es el tratamiento inmediato a la zona afectada. Sin
embargo, en ocasiones, puede durar toda la vida una leve híper sensibilidad
al frío.
● Hipotermia grave (temperatura rectal está por debajo de los 28ºC): Retirarlo
de zonas expuestas al agua, frío o viento. Quitar ropa húmeda. Proporcionar
abrigos, ropa seca y térmica. Dar líquidos tibios, no ingerir alcohol. Dar
alimentos ricos en carbohidratos Aumentar actividad física, para entrar en
calor. Si no basta, detener la actividad física y trasladarse a un lugar cálido.
Desaparecen los escalofríos. Pulso y respiración débil Impresión a muerto.
Disnea. Cesan los mecanismos de producción de calor.
● Hipotermia moderada (temperatura entre 32 y 28 ºC): Alteración de
conciencia. Cansancio. Habla temblorosa. Alucinaciones. Delirio. Midriasis.
Arritmias cardiacas.
● Hipotermia leve (temperatura rectal entre 35 y 32 ºC): Sensación de frío.
Cansancio. Escalofríos. Aumento de diuresis. Palidez. Aumento de la
frecuencia cardiaca y respiratoria. Alteraciones del carácter (irritabilidad).
● Congelamiento:
A. Sin congelación: Pie de inmersión o de trinchera: es una lesión debida
al frío-húmedo por el uso de calcetines o calzado húmedos (en la
guerra este tipo de lesión era muy común de ahí su nombre de pie de
trinchera) durante varios días a temperaturas justo por encima del
 punto de congelación. Suele causar palidez, edema y parestesias o
dolor en las zonas afectadas, y en caso de persistir la exposición al frío
y a la humedad pueden aparecer ampollas y úlceras y finalmente
gangrena Sabañones: se producen por exposición al frío seco, con
temperaturas por encima de los 0ºC. Se trata de lesiones
rojo-azuladas, dolorosas, urgentes o pruriginosas, en las que pueden
aparecer ampollas y úlceras. Se deben a una falta de circulación en los
pequeños capilares que irrigan la piel.
B. Congelaciones superficiales: grado 1 y 2
C. Congelaciones profundas: grado 3 y 4 Conforme va disminuyendo la
temperatura el flujo de sangre al cerebro desciende, aunque también
disminuye el índice metabólico del mismo, lo que lo protege de la falta
de oxígeno y nutrientes. A medida que la temperatura se acerca a los
32 º C el nivel de la conciencia comienza a deteriorarse y el paciente
se muestra perezoso y con un habla temblorosa. Puede sufrir
alucinaciones y delirios. Sobre los 30 ºC los reflejos pupilares se
enlentecen y disminuyen los movimientos musculares. Puede mostrar
estupor y ausencia de respuesta al dolor. Comienzan las arritmias
cardíacas, aunque revierten espontáneamente si el paciente es
recalentado. Por debajo de los 30 ºC se muestran arreactivos con
pupilas dilatadas y el reflejo pupilar ausente o muy lento. Pulso débil
imperceptible, la tensión arterial muy baja y cuesta mucho valorar la
respiración. Cualquier movilización del paciente puede desencadenar
una arritmia mortal. A estas temperaturas cesan los mecanismos
internos de producción de calor y el individuo va perdiendo
progresivamente hasta que fallece, normalmente de una arritmia
ventricular.

Primeros auxilios:

Retirar a la víctima rápidamente de la exposición al frío. Antes de transportar revisar

que no haya lesiones asociadas (fracturas o hemorragias), tomar las medidas
necesarias en cada caso. Quitar con mucho cuidado todo lo que pueda comprimir la
zona afectada (zapatos, guantes, calcetines, etc.) pero si la lesión está en los pies
no se debe retirar el calzado. Animar a la víctima a que se movilice por sí misma la
zona afectada. Si está consciente darle a beber líquidos azucarados y calientes.
Recalentar la zona afectada frotando con las manos suavemente en dirección al
corazón, o agua a 10º, y poco a poco ir subiendo hasta los 37 grados. Administrar
analgésicos y vasodilatadores. Se puede realizar sumergiendo la parte afectada en
el agua. Envolver la zona congelada con gasas estériles secas. Elevar el miembro
para evitar el edema. Evitar masajes (ya que aumenta el edema), frotaciones con
nieve o exposición al fuego. Evacuar horizontalmente y cubierto con mantas. Ver
signos vitales. Si se produce paro cardiorrespiratorio, realizar RCP.

Lesiones por electricidad: El cuerpo sirve como conductor de energía y el calor

generado causa la lesión térmica de los tejidos. Existe una disipación de la energía
distinta entre los tejidos superficiales y profundos, por eso coexiste una piel sana con
una necrosis muscular profunda, siendo muy peligrosas estas quemaduras. Además
el paso de la electricidad por vasos y nervios causa trombosis y lesiones nerviosas.
Si un paciente llega con un puño después de esta lesión significa afectación del
tejido blando profundo. Estos pacientes suelen requerir fasciotomías y ser
trasladados a centros de trauma

EFECTOS FÍSICOS INMEDIATOS Según el tiempo de exposición y la dirección de

paso de la corriente eléctrica para una misma intensidad pueden producirse lesiones
graves, tales como: asfixia, fibrilación ventricular, quemaduras, lesiones secundarias
a consecuencia del choque eléctrico, tales como caídas de altura, golpes, etc.

- Paro cardíaco
- Asfixia: El choque eléctrico tetaniza el diafragma. .
- Quemaduras: Internas o externas por el paso de la intensidad de corriente a
través del cuerpo. Se producen zonas de necrosis, y las quemaduras pueden
llegar a alcanzar órganos vecinos profundos, músculos, nervios e incluso
huesos. La considerable energía disipada por efecto Joule, puede provocar la
coagulación irreversible de las células de los músculos estriados e incluso la
carbonización de las mismas.
- Tetanización o contracción muscular: Consiste en la anulación de la
capacidad de reacción muscular que impide la separación voluntaria del punto
de contacto (los 44 músculos de las manos y los brazos se contraen sin poder
relajarse).
- Fibrilación ventricular: Si el corazón fibrila el cerebro no puede mandar las
acciones directoras sobre órganos vitales del cuerpo, produciéndose unas
lesiones que pueden llegar a ser irreversibles, dependiendo del tiempo que
esté el corazón fibrilando. Si se logra la recuperación del individuo lesionado,
no suelen quedar secuelas permanentes. Para lograr dicha recuperación, hay
que conseguir la reanimación cardíaca y respiratoria del afectado en los
primeros minutos posteriores al accidente. Es reversible si el tiempo de
contacto es inferior a 0.1 segundos. La fibrilación se produce cuando el
choque eléctrico tiene una duración superior a 0.15 segundos, el 20% de la
duración total del ciclo cardíaco medio, que es de 0.75 segundos.
- Lesiones permanentes: Producidas por destrucción de la parte afectada del
sistema nervioso (parálisis, contracturas permanentes, etc.).

Efectos FÍSICOS NO INMEDIATOS Se manifiestan pasado un cierto tiempo

después del accidente. Los más habituales son:

- Manifestaciones renales: pueden saturarse como consecuencia de las

quemaduras debido a que se ven obligados a eliminar la gran cantidad de
mioglobina y hemoglobina, así como las sustancias tóxicas que resultan de la
descomposición de los tejidos destruidos por las quemaduras.
- Trastornos cardiovasculares: La descarga eléctrica es susceptible de provocar
pérdida del ritmo cardíaco y de la conducción auriculoventricular e
intraventricular, manifestaciones de insuficiencias coronarias agudas que
 pueden llegar hasta el infarto de miocardio, además de trastornos únicamente
subjetivos como taquicardias, sensaciones vertiginosas, cefaleas rebeldes,
etc.
- Trastornos nerviosos: Relacionados con pequeñas hemorragias fruto de la
desintegración de la sustancia nerviosa ya sea central o medular.
Normalmente el choque eléctrico no hace más que poner de manifiesto un
estado patológico anterior. Por otra parte, es muy frecuente también la
aparición de neurosis de tipo funcional más o menos grave, pudiendo ser
transitorias o permanentes.
- Trastornos sensoriales, oculares y auditivos: Los trastornos oculares
observados a continuación de la descarga eléctrica son debidos a los efectos
luminosos y caloríficos del arco eléctrico producido. En la mayoría de los
casos se traducen en manifestaciones inflamatorias del fondo y segmento
anterior del ojo. Los trastornos auditivos pueden llegar hasta la sordera total y
se deben generalmente a un traumatismo craneal, a una quemadura grave de
alguna parte del cráneo o a trastornos nerviosos.

Como tratamiento inicial debemos ver la vía aérea y la ventilación, colocar una vía,
monitorizar el ECG y colocación de sonda vesical. La electricidad puede producir
arritmias que terminan en un paro. La rabdomiólisis por la electricidad puede afectar
el riñón por la mioglobina, que puede causar fallo renal, no debemos esperar al
laboratorio para el tratamiento.

Lesiones por químicos: Los productos químicos peligrosos para piel, conjuntiva y
mucosas, se clasifican en ácidos y álcalis. Las soluciones o sólidos ácidos
corrosivos peligrosos son aquellos con un pH igual o menor de 3.5 y los álcalis
líquidos o sólidos cáusticos son aquellos con un pH comprendido entre 11.5 y 14.

Lesiones por colicuación (Degeneración de un tejido corporal a un estado líquido

generalmente se asocia a necrosis tisular) y coagulación (desnaturalización de las
proteínas, implica la conservación del diseño estructural básico en la célula o tejido
coagulado durante días).

*Lo más urgente e importante es neutralizar el químico para limitar la lesión. Lavado
continuo: Iniciar la eliminación del corrosivo de la superficie de la piel mediante el
lavado con agua corriente lo más pronto posible, luego del accidente. La
neutralización de los ácidos se inicia a partir de los 10 minutos de iniciado el lavado,
por lo cual es necesario mantener el lavado continuo a lo menos por 20 minutos. En
el caso de álcalis cáusticos, el lavado inicial se debe prolongar por 30 minutos.
Como método empírico se debe mantener la irrigación hasta que la víctima tenga
sensación de alivio, reducción del ardor, prurito o dolor.
UNIDAD TEMÁTICA Nº 2 SHOCK-HEMORRAGIA

v. Shock: Definición. Fisiopatología general. Clasificaciòn. Tipos.

Manifestaciones clínicas. Diagnòstico diferencial. Conducta
terapéutica inicial de los distintos tipos.

Es un síndrome caracterizado por la falta de relación entre la disponibilidad de

oxígeno y sustratos oxidables y las necesidades metabólicas del organismo. Puede
verse como una grave crisis en la producción de energía por parte del organismo. Se
presenta como manifestación de otra enfermedad y no como una entidad nosológica
en sí misma, es la consecuencia de la misma.

FISIOPATOLOGÍA :

1. descarga adrenal . La inicial o compensada es fácilmente reversible. Se

caracteriza por que hay vasoconstricción arteriolar, cierre de los esfínteres
precapilares, y apertura de los shunts y condiciones preferenciales por lo que
disminuye el flujo capilar y hay un aumento del flujo capilar.
2. hipoxia isquémica. caracterizada por hipoperfusión tisular y comienza el
desequilibrio circulatorio, provocando hipoxia tisular diseminada, lo que lleva
a:
a. Falla en el gasto cardiaco
b. Lesión anóxica
c. Bajo gasto urinario
d. Acidosis metabólica
e. Confusión En este estado debemos poner todo nuestro esfuerzo para
revertir la situación, donde todavía pudiera ser reversible.

en esta etapa encontraremos mayor cierre de los esfínteres precapilares, dilatación

capilar aumento de la permeabilidad capilar, se activan lo vasodilatadores locales
generando un edema intersticial, lentitud circulatoria lo que veremos reflejado en el
metabolismo celular como hipoxia celular, aumento de la producción de ácido láctico
disminución de los ATP y la bomba de sodio y potasio

3. hipoxia estagnante aquí ya vamos llegando tarde es difícilmente reversible

encontraremos apertura de los esfínteres precapilares, ya habrá lesión
endotelial capilar con disminución del retorno venosos. comienza la fibrinolisi
secundaria, las trombosis o CID, agregación de hematíes y pérdida del
potencial de membrana generando a nivel metabólico un estado de acidosis
celular grave, edema celular, alteraciones en la utilización del oxígeno.
4. citolisis con vasodilatación. aquí es una etapa donde no hay vuelta atrás.
hemodinámicamente habrá tendencia a la recirculación capilar, habrá
mediadores de la vasodilatación en el torrente sanguíneo, con una extensa
vasodilatación. Esto provocará trombosis, CID y fibrinolisis secundaria, que a
nivel metabólico celular se verá como focos de necrosis celular porque se
 liberan las enzimas lisosomales y hay destrucción del metabolismo energético
de la celula.

CLÍNICA

- Parámetros clínicos:
1. Pulso: frecuencia y tensión
2. Tensión arterial: <90 mmHg ↓Perfusión tisular
3. Ingurgitación venosa: ↑cardiogénico ↓hipovolémico
4. Respiración: tipo, amplitud, frecuencia
5. E2 de conciencia: ansiedad ⟶ inconsciencia
6. Características de la piel: palidez, sudor, temperatura
7. Lechos ungueales: relleno = flujo capilar

TRATAMIENTO

Consiste en:

1. Optimizar el contenido de O2 de la sangre: asegurar que el 100% de la Hb

disponible se sature de oxígeno. Esto se logra mediante:
- Administracion de alta concentración de O2
- Transfusión en caso de que la Hb este baja debido a la pérdida de
sangre u otros procesos
- Uso de CPAP, PEEP, a fin de corregir las alteraciones de
ventilación/perfusión
 2. Mejorar el gasto cardiaco
3. Reducir la demanda de oxígeno
4. Reducir la demanda de O2
5. Corregir los trastornos metabólicos
- Para hacer esto: ABCD
1. Vía aérea permeable: canula de mayo o intubación endotraqueal
(sobre todo si el pte está inconsciente).
- clínicamente se evalúa la rta inicial
2. Canalización venosa: mide la PVC para una reposición (punción
de vena subclavia)
- cristaloides, se espera 15 minutos a ver cómo responde
el pte
3. Sonda vesical: importante para tratar la diuresis. Porque al tener
oliguria va a empeorar el cuadro ya que un 25% del gasto
cardiaco llega a los riñones. Se mide la cantidad de pis ya que
eso demuestra si el tto es efectivo.
- Mide diuresis minutada (1 cc/min) y diagnostica
hemorragias urinarias
4. Sonda nasogástrica: evitar la broncoaspiración y diagnosticar
hemorragias digestivas altas.

Salvo que exista ingurgitación yugular o signos manifiestos de falla ventricular

izquierda, se comienza con la reposición de volumen, en forma rápida se infunden
dos litros de cristaloide como lineamiento general para todos los tipos de shock, en
15 a 20 minutos y se ve la respuesta. Si el paciente se reperfunde y comienza a
orinar, se puede continuar con esta medida.

CLASIFICACIÓN:

1. HIPOVOLÉMICO

Definición: condición de perfusión

inadecuada de órganos causada por la
pérdida de volumen intravascular,
generalmente aguda. Caída de la
precarga cardiaca a un nivel crítico y una reducción de la macro y microcirculación
con consecuencias negativas para el metabolismo tisular y el desencadenamiento
de una reacción inflamatoria. Existe un periodo llamado reversibilidad donde se
puede reponer el líquido perdido (sangre o soluciones) se cree que es a las 2 o 3
horas, en donde es posible recuperar el equilibrio. Pasado el tiempo existen varias
hipótesis de irreversibilidad:

- Bloqueo del lecho vascular por adherencia de neutrófilos al endotelio

- Isquemia intestinal
- Disminución de la distensibilidad cardiaca
 - Sobre liberación de NO

ETIOLOGÍA :

A. Pérdida de sangre: hemorragias

B. pérdida de plasma: quemaduras/pancreatitis aguda
C. pérdida de agua: deshidratados

CLÍNICA

Generalmente, en forma brusca se instalan la palidez cutánea mucosa, la

hipotensión arterial, el pulso rápido y de menor amplitud, todo lo cual es seguido en
un tiempo variable según la magnitud de la pérdida por alteraciones de la
conciencia, taquipnea de amplitud disminuida, enlentecimiento del relleno capilar y
oligoanuria. Todos los fenómenos se atenúan y desaparecen, toda vez que la
hemorragia se autolimita o es tratada con éxito

Clase I Clase 3

- Pérdida hasta 15% volemia - Pérdida del 30 al 40% de la

(750 cc aprox) volemia (1500 a 2000 cc)
- Solo leve taquicardia, TA - Taquicardia, taquipnea,
normal, FR normal hipoperfusión periférica,
- Restauración de la volemia en alteración del sensorio, hipoTA
24 hs. (transferencia marcada
endógena): no requiere - VU: 5 a 20 ml/hora
transfusión - Cristaloides y sangre
- Cristaloides (transfusión)

Clase 2

- Pérdida de 15 al 30% de la Clase 4

volemia (750 a 1500 cc)
- Taquicardia, taquipnea, hipoTA, - Pérdida de más del 40% de la
ansiedad y enlentecimiento volemia (+ de 2000 cc)
capilar - Taquicardia, hipoTA severa,
- Volumen urinario (VU): 20 a 30 depresión del sensorio (más del
ml/hora 50% de la volemia
- Cristaloides y eventual - produce coma y paro), TAS
transfusión disminución significativa, piel
fria y palida
- Oligoanuria
- Cristaloides y sangre
Se establecen los grados con el valor de pérdida según los valores que medimos de
FC, PA, Presión de pulso, FR, diuresis y estado mental. Este paciente generalmente
tiene tres sondas, nasogástrica, vesical y central. Es algo porcentual, lo real es difícil
de estimar, lo presumimos.

DIAGNÓSTICO.

● Además de los hallazgos clínicos comunes del estado de shock, pueden tener
particularmente:
● Hemorragia externa evidente
● Hemorragia interna, la evidencia por tacto rectal, drenaje por sonda, renal o
por imágenes -
● Deshidratación
● Palidez
● Laboratorio con caída del hematocrito, aumento de urea con creatinina normal

TRATAMIENTO

La reanimación de urgencia va dirigida a evitar la hipoperfusión de los órganos y

secuelas posteriores. Debemos hacer control del daño, es decir medidas para
estabilizar, es de acuerdo con cada caso en particular.

1. Elección de la vía → depende o Cantidad de líquido a reponer o

Características del fluido o Velocidad de administración

se comienza con una reposición de vol. en forma rápida 2Lts de cristaloides en

15-20 min. Si la respuesta es buena y duradera, significa que la pérdida ha sido
compensada.
 - Si la respuesta es transitoria significa que la pérdida es mayor o que
continúa y deberemos pensar en utilizar sangre.
- Si no tenemos respuesta, deberemos revisar la magnitud de la
hemorragia, que es grave y necesitará sangre de entrada.
- Luego de la reposición inicial si no responde, recién se pensará en el
manejo de drogas vasoactivas como la dopamina a goteo libre hasta
compensar al paciente.
- Luego de la reposición inicial el paciente puede quedar con un
cuadro de inestabilidad hemodinámica. Son pacientes que a
pesar del tratamiento presentan: Trastornos de la perfusión
cutánea (livideces) Tendencia a la oliguria (necesidad de
diuréticos) Tendencia a la hipotensión Hipoxia Acidosis
metabólica, etc y esto deberá recibir un tratamiento
especializado en UTI

El shock hipovolémico por hemorragia se repone con sangre y controlar la pérdida

para estabilizar, los cristaloides son indicados solo al inicio para corregir la volemia
hasta disponer de sangre. Podemos usar norepinefrina para complementar, ya que
incrementan el tono venoso y la presión arterial media. El coloide produce un
incremento más sostenido de la volemia, en caso de daño endotelial, se redistribuye
en el espacio extravascular, agravando el edema pulmonar o tisular. Actualmente se
acepta que, en el shock hipovolémico y traumático, la reposición de sangre y
solución salina es adecuada para la resucitación, sin usar coloides. Pero en el shock
hipovolémico por depleción hidroelectrolítica, los cristaloides son la elección. El
diámetro y longitud del catéter, para reposiciones rápidas debe ser corto y grueso.
Además de tener dos accesos venosos, en pacientes politraumatizados deben ser
tres accesos, dos encima del diafragma (arteria femoral, si descartamos fractura de
pelvis) y uno [Link] vía periférica catéter 14, tenemos: vena cefálica, basílica y la
mediana cubital Vía central está el kit preparado, tenemos: la yugular interna y la
subclavia, la persona debe estar entrenada. Se coloca solo una.

Tenemos:

- El plasma fresco efectivo como expansor de volumen

- Sangre fresca, es la más efectiva para reponer volumen en pacientes con
shock hemorrágico.

Está indicado en pérdida del 30% del volumen. Uno espera que el paciente mejore,
de lo contrario hay que llevarlo a operarlo.
2. CARDIOGÉNICO

Incapacidad de la bomba para suministrar un flujo correcto a los tejidos. o sea, bajo
volumen minutos e hipoxia tisular en condiciones de volemia adecuada.

ETIOLOGÍA : CLÍNICA

❖ IAM - Hipotensión arterial sistólica

❖ arritmias - Hipoperfusión tisular (oliguria,
❖ taponamiento cardiaco cianosis, extremidades frías,
❖ embolia pulmonar masiva: relleno capilar lento,
disminución del retorno venoso alteraciones conciencia)
al corazón provoca la situación - Persistencia del shock luego de
de shock corrección de factores
❖ neumotórax generadores
hipertensivodesplazamiento del - Evidencias de isquemia
mediastino comprime las venas miocárdica (dolor torácico,
cava, cae el retorno venoso y alteraciones ECG, movilidad
se desencadena el cuadro de enzimática)
shock. - Signos de cardiomegalia o
Desplazamiento de choque de
Como falla de la propia bomba (infarto punta o Radiográficos o
agudo de miocardio, arritmias Ecocardiográficos
Taponamiento cardíaco: aquí el - Taquicardia
colapso de la aurículas no permite el - Auscultación de 3 y 4 ruidos,
llenado diastólico; Ritmo galope, Soplos
- ingurgitación yugular con
semiología de edema pulmonar

Siendo el IAM la causa más común y en pacientes añosos con antecedentes la

caída del volumen minuto y la presión activa mecanismos simpáticos gatillados por
los baro y quimiorreceptores. Se genera taquicardia, vasoconstricción arterial y
venosa, aumento de contractilidad cardiaca. la hipoperfusión renal activa SRAA, la
angiotensina incrementa la vasoconstricción y síntesis de aldosterona que reabsorbe
más agua y sodio y aumenta la volemia. la dilatación ventricular libera PAN que
estimula secreción de sodio y agua que contrarrestar al angio II, la hipotensión
aumenta la liberación de ADH que exagera la reabsorción de agua. El hipo flujo
tisular acumula metabolitos vasodilatadores causando vasoconstricción cutánea e
intestinal por autorregulación.

TRATAMIENTO
maniobras de resucitación y soporte. Adecuada ventilación, corrección electrolítica,
restauración del ritmo sinusal y alivio del dolor. Cuidado con la expansión de
volumen, no quiero generarle el edema agudo de pulmón, sobrecargarlo. Puedo usar
diuréticos y norepinefrina.

3. SHOCK POR SECUESTRO PERIFÉRICO

ETIOLOGÍA prostaglandinas que provocan una

intensa vasodilatación, aumento de la
- anafilaxia permeabilidad capilar, espasmo
- anestesia raquidea bronquial, y edema de vías
- dolor respiratorias. La disminución de la
resistencia periférica es la que lleva al
En el shock anafiláctico se produce colapso vascular con aumento del
una reacción antígeno-anticuerpo continente, lo que hace que el
masiva, sistémica, mediada por Ig. E; contenido no alcance, produciendo
los antígenos en general incluye desde disminución del retorno venoso y caída
alimentos, pólenes de plantas, de la tensión arterial. Una situación
fármacos, venenos de animales, etc. similar se produce en el caso de la
liberando por la reacción anafilotoxinas anestesia raquídea donde el bloqueo
C3a y C5a, histamina, bradiquinina y pre ganglionar simpático provoca la
vasodilatación

ANAFILACTICO

ETIOLOGÍA: - Proteínas: o venenos o sueros

animales o alimentos o polen o
 hormonas (insulina, ACTH, CLÍNICA:
paratohormona, vasopresina) o
enzimas (tripsina, penicilinasa) 1. piel caliente
- ATB o penicilina o sulfamidas o 2. edema de las vías respi
cefalosporinas o 3. opresión torácica
aminoglucósidos o Nitrofuranos 4. erupción cutánea
- anestésicos locales o lidocaína 5. dificultad respiratoria, opresión
o Procaína torácica, taquipnea, cianosis
- polisacáridos o dextrano taquicardia hipotensión
- Vitaminas o ácido fólico o
tiamina La atención inicial debe dirigirse a
- Hemoderivados proteger la vía aérea amenazada (O2
- Narcóticos y relajantes o complementario, cánula de Mayo,
codeína o Morfina o Meperidina intubación, critotiroideotomía) y
o Relajantes musculares corregir la hipotensión arterial con
- Medios de contraste volumen y drogas vasoactivas
radiográfico o Productos
yodados

TRATAMIENTO

1. Suprimir de inmediato el agente causal

2. Asegurar la permeabilidad de la vía aérea: O2 al 100 %, adrenalina
subcutánea con dosis de 0,3 a 0,5 ml,
3. Expansión de volumen con 1000 ml de R. lactato o salina en forma rápida,
atender el broncoespasmo con salbutamol inhalado
4. Se recomienda antihistamínicos y corticoides para frenar el proceso,
difenhidramina 25 a 50 mg intramuscular cada 6 horas e hidrocortisona 500
mg intravenosa cada 6 hora
5. Si el alérgeno ha sido inyectado y el sitio ubicado, se puede dar inyección
local de epinefrina en dosis de 0.2 mg
6. Por picadura de abejas, se debe retirar el aguijón sin comprimir. Podemos
decir las 5ª (Agente, aire, adrenalina, aumento de líquido, antihistamínicos)
4. SHOCK POR DEFECTO CELULAR

ETIOLOGÍA

- SÉPTICO
- gérmenes gram + : EXOTO. VASODILATADORAS
- gérmenes gram-: ENDOTOXINAS VASODILATADORAS
- HIPOGLUCEMIA
- HIPERGLUCEMIA (Intracelular)

SÉPTICO

es la infección más la disfunción orgánica más la

hipotensión arterial resistente a la reposición de
volumen y que requiere la administración de
drogas vasoactivas para mantener la tensión
arterial1

FISIOPATOLOGÍA

los gérmenes gramnegativos: las

endotoxinas (lipopolisacáridos de la
membrana de los gramnegativos) que
se liberan por muerte o replicación
bacteriana se unen a una proteína
transportadora de lipopolisacáridos.
Esta unión le permite el contacto con
el receptor CD14 de los macrófagos y
células endoteliales. Estas células
activadas producen factor de necrosis
tumoral (FNT) e interleucinas I, VI y
VIII, que activan los polimorfonucleares neutrófilos (PMN) produciendo radicales
libres de O2; esto a su vez activa la célula endotelial poniendo en marcha dos
enzimas: la ciclo-oxigenasa para producir prostaciclina I (potente vasodilatador), y la
óxido nítrico sintetasa inducida para producir óxido nítrico, también potente
vasodilatador, lo que explica la caída de la tensión arterial. Esto es la puesta en
marcha del sistema de defensa II (la inflamación) con un SRIS que si se deja
evolucionar en el tiempo llevará al DOM y la muerte.

1
Infección: es la presencia de gérmenes en un tejido o respuesta inflamatoria local.
Sepsis: es la presencia de gérmenes confirmada con SRIS.
Sepsis severa: es infección más SRIS más disfunción de algún órgano con hipotensión y oliguria que
responde a la reposición de volumen.
CLÍNICA:

● fiebre, taquicardia, hipotensión arterial, hipoperfusión tisular, oliguria, y

alteraciones del sensorio. Al final del cuadro se produce falla cardíaca y
alteraciones del sistema nervioso central.
● En el inicio del cuadro tienen un perfil hiperdinámico con aumento del trabajo
cardíaco y disminución de la resistencia periférica, lo que hace que las
extremidades estén calientes.
● En la fase tardía se torna hiperdinámico con un estado circulatorio
descompensado, taquicardia pero bajo índice cardíaco con hipoperfusión
periférica, extremidades frías, livideces, oligoanuria, obnubilación o
coma.
● terminando en una disfunción orgánica múltiple (DOM), insuficiencia renal,
distrés respiratorio del adulto; disfunción gastrointestinal (lesiones agudas de
la mucosa gástrica, íleo, pancreatitis); alteración de la función hepática por
activación prolongada de la células de Kupffer (macrófago) con liberación
continua de mediadores.

TRATAMIENTO

Lo primero es tratar de lograr la estabilización hemodinámica y respiratoria,

comenzando con la expansión de volumen circulante con cristaloides intravenosos
monitoreados por los parámetros clínicos de perfusión, diuresis horaria, perfusión
periférica. Si no hay respuesta o la misma es transitoria se recurre a drogas
vasoactivas: dopamina y norepinefrina. Luego

- ubicar el foco lo antes posible para drenarlo

- Antibioticoterapia: Elección de la antibioticoterapia dependiendo del sitio de la
infección sospechada o probada. Germen en juego y si la infección es
intrahospitalaria o de la comunidad.
- Estabilización hemodinámica y respiratoria: expansión de volumen circulante
con cristaloides intravenosos, diuresis horaria, perfusión periférica.
- Si no hay respuesta se recurre a drogas vasoactivas: dopamina y
norepinefrina. si hay Inestabilidad: catéter en arteria pulmonar
 vi. Hemorragias: Clasificaciòn. Tipos. Formas de presentación.
Diagnòstico de magnitud. Factores etiológicos más comunes.
Hemostasia: temporaria y definitiva. Transfusiones: Indicaciones.
Vìas. Canalización venosa: Técnica. Cuidados. Complicaciones.

Se denomina hemorragia a la extravasación sanguínea fuera de su normal

continente que es el sistema cardiovascular. La sintomatología y gravedad dependen
principalmente de la velocidad y volumen del sangrado, como así también de la edad
del paciente y sus enfermedades concomitantes. Las hemorragias se pueden
clasificar siguiendo diferentes criterios:

CLASIFICACIÓN

● según el volumen extravasado

○ leve: perdida -10% de la volemia o - 600cm3
○ grave: pérdida -15% o menos de 900cm3
○ masiva: pérdidas -30% o de 1500-2000cm3
○ cataclísmica: pérdidas 50% o mas aprox 3000 cm 3
● según la localización de la extravasación
○ externa: son las que se exteriorizan a través de una herida.
○ intersticial : son aquellas en las que la sangre se acumula en el
intersticio de los tejidos como las equimosis, hematomas y petequias.

○ interna: las caracteriza el acumulo o colección de sangre en las

cavidades anatómicas preexistentes que pueden tener comunicación o
no con el exterior. por eso las dividimos en:
■ exteriorizables: melena, hemoptisis, proctorragia, hematuria,
epistaxis, otorragia.
■ no exteriorizables: hemoperitoneo, hemotórax, hemopericardio
● según la velocidad de la extravasación
○ aguda: hematemesis
○ cronica: ejemplo en ca. de colon

CLÍNICA

La sintomatología de las hemorragias

depende fundamentalmente de la
velocidad y volumen de la pé[Link]
manifestaciones clínicas más frecuentes son:

● Palidez, piel fría y sudorosa

● Acúfenos, bostezos, sed
● Taquipnea
● Taquicardia, pulso débil, Hipotensión
● Mareos, pérdida de conciencia

TRATAMIENTO

El tratamiento depende de la gravedad y causa de la hemorragia.

En primera instancia, consiste en mantener la estabilidad hemodinámica mediante el

reemplazo de la volemia con solución fisiológica, solución de Ringer y/o sangre
según corresponda.

Con el paciente hemodinámicamente estable se pasa a la siguiente instancia que es

el tratamiento de la causa.

- Leve: control y vigilancia

- Grave: reposición de volemia con solución fisiológica, cohibir la hemorragia
- Masiva: reposición de volumen con sangre. Cohibir la hemorragia
- Cataclísmica: reposición de volemia con sangre, cohibir la hemorragia. Apoyo
con sistemas de mantenimiento de vida

HEMOSTASIA

Conjunto de mecanismos íntimamente relacionados entre sí, que se ponen en juego

luego de la lesión de un vaso para cohibir la hemorragia.

hemostasia temporaria: Actuación quirúrgica destinada a no dejar heridas o lechos

quirúrgicos con sangrado activo. se utiliza:
La técnica de compresión: esta es transitoria ya que tiene la finalidad de detener el
sangrado y evitar la pérdida aguda de sangre mientras no puedo aplicar un método
definitivo. se utilizan medios mecánicos como: compresión o presió[Link] puede ser
digital (oclusión directa con un dedo), dígito digital (oclusión con los dos). directa(

con gasa o compresa sobre el vaso dañado) o indirecta(torniquete sobre el vaso que
nutre a la región sangrante).

hemostasia definitiva: obliterar de forma quirúrgica la luz de un vaso o reconstruir

las paredes de forma definitiva. esto se puede realiza mediante mecanismos:

● mecánicos: ligadura de vasos, reconstrucción vascular grapas metálicas

● químicos: compresas de gelatina, celulosa, trombina tópica, adhesivos
biológicos
● térmicos: enfriamiento
● eléctricos: electrocauterio, láser, ultrasonido

TRANSFUSIONES
procedimiento mediante el cual se restituye la sangre perdida, alguno o varios de
sus componentes. La sangre puede proceder de un donante diferente del receptor
(transfusión alogénica u homóloga) o del mismo paciente (transfusión autóloga).

OBJETIVOS

1. Proporcionar un adecuado volumen sanguíneo.

2. Aumentar la capacidad de transporte de oxígeno de la sangre.
3. Reponer las plaquetas o factores de la coagulación para mantener la
hemostasia.
4. Reposición de glóbulos blancos.

INDICACIONES

❖ Sangre completa : no ha sido separada de sus componentes. Una unidad

tiene un volumen de 450 a 500 ml y es recolectada en una solución de
anticoagulante y conservante. indicada en: pérdidas agudas y masivas de
sangre. También se puede usar como alternativa si a la par de requerir
mejorar la capacidad de transporte de oxígeno se necesitan factores de
coagulación y plaquetas, así como reponer el volumen perdido. es utilizado de
forma específica en:
a. exsanguíneo transfusión en neonatos;
b. uso de máquinas de circulación extracorpórea;
c. hemorragia aguda con pérdida mayor de 30 % de la volemia

*En estos casos se prefiere concentrado de glóbulos rojos en combinación con sol.
salina para restituir el vol. intravascular.

❖ Concentrado de glóbulos rojos : son preparados a partir de una unidad de

sangre total tras la extracción de 200-250 ml de plasma. El volumen
aproximado por unidad es de 300 ml. Está indicado en pacientes que sólo
necesitan un aumento en la capacidad de transporte de oxígeno sin ocasionar
una gran expansión de volumen.

Se considera la transfusión de una unidad de glóbulos rojos cuando el paciente tiene

un valor de hemoglobina de 7 g/dl o hematocrito de 21 %. Se utiliza en

a. anemia crónica sintomática por déficit de producción de eritrocitos que

no responden a las terapias específicas;
b. anemia aguda sintomática
c. pacientes críticos generales con umbral de hemoglobina inferior a 7
g/dl.
❖ Plasma fresco congelado : es obtenida a partir de la sangre total luego de ser
separada de los GR. debe congelarse para garantizar el correcto
funcionamiento de los Fact. de coagulacion. se utiliza para:
a. manejo de hemorragia secundaria a terapia anticoagulante oral;
b. manejo de deficiencias únicas de factores de coagulación;
 c. manejo de déficit de múltiples factores asociados a hemorragia severa
o CID;
d. hemofilia B, cuando no hay disponibilidad de concentrado liofilizado;
e. déficit de antitrombina III, proteína C y proteína S, en ausencia de sus
concentrados
❖ Concentrado plaquetario: se prepara por centrifugación a partir de una
unidad de sangre total, que debe contener al menos 5,5 x 1010 plaquetas en
un volumen de plasma de aproximadamente 50 a 70 ml. Está indicado en:
a. tratamiento de hemorragia asociada a trombocitopenia o disfunción
plaquetaria
b. profilaxis de complicaciones hemorrágicas en pacientes con
trombocitopenia sometidos a cirugía
c. Profilaxis de hemorragias en pacientes con trombocitopenia severa.
❖ Crioprecipitado: contiene principalmente fibrinógeno, factor VIII, factor de von
Willebrand, fibronectina y factor XIII. Está indicado en: a) pacientes con
hemofilia A, en ausencia de concentrado liofilizado de factor VIII b) pacientes
con disfibrinogenemias c) pacientes con enfermedad de von Willebrand que
no responde a desmopresina, o en ausencia del medicamento o del factor VIII
liofilizado; d) profilaxis quirúrgica y manejo del paciente urémico e) corrección
de hemorragias en pacientes con transfusión masiva, con niveles de
fibrinógeno menores a 100mg/dl f) pacientes con déficit de factor XIII.
❖ Concentrado de leucocitos: es rara su utilización en pacientes quirúrgicos. En
ocasiones se utiliza en pacientes sépticos y neutropénicos
❖ Concentrado de factor VIII indicado en pacientes con hemofilia A
❖ Complejo protrombina en pacientes con hemofilia B
❖ Otros

TIPIFICACIÓN Y COMPATIBILIDAD

Se establece sistemáticamente la
compatibilidad serológica para los
receptores A, B, O y RH.

Sistema ABO

Las personas del grupo A tienen

el antígeno A y producen
anticuerpos anti - B,

Las personas del grupo B tienen

antígeno B y producen
anticuerpos anti-A.

Los individuos del grupo AB tienen antígenos A y B pero no producen ningún

anticuerpo. Las personas de este último grupo se denominan «receptores
universales».
Los individuos del grupo O no tienen antígenos en sus eritrocitos, pero producen
ambas clases de anticuerpos: anti-A y anti-B por lo que se los conoce como
«donantes universales» porque sus
hematíes no son reconocidos por
ninguna de las aglutininas ABO.

Sistema RH: es el sistema de mayor

importancia transfusional después del
ABO. Desde el punto de vista práctico,
se divide a los individuos en Rh (D)
positivos que representan el 85 % de
la población mundial y Rh (D) negativo
que representa el 15 % restante. Los
anticuerpos del sistema Rh y sobre
todo los anti-D tienen gran importancia
transfusional, son inmunes y de clase IgG. Se calcula que el 50 % de los individuos
pueden desarrollar un anti-D a partir de la primera transfusión con sangre Rh (D)
positiva.

COMPLICACIONES

las más frecuentes

- Reacción hemolítica transfusional aguda: el paciente comienza con cefalea,

dolor torácico, disnea, escalofríos, fiebre, taquicardia. Se debe suspender
inmediatamente la transfusión, hidratar enérgicamente al paciente,
administrar manitol y furosemida, vasopresores si son necesarios.
- Reacción hemolítica transfusional tardía: días a semanas después de la
transfusión. Se manifiesta por dolor abdominal, fiebre, ictericia, anemia e
hiperbilirrubinemia indirecta.
- reacción febril y alergias: son relativamente frecuentes. se manifiestan con
urticaria, rubor y fiebre. El tratamiento consiste en aspirina, antihistamínicos,
adrenalina y corticoides de acuerdo a la gravedad de la reacción
- edema pulmonar
- complicaciones infecciosas
- hipotermia
- hiperpotasemia: se ve en transfusiones masivas y se debe al alto contenido
de potasio de la sangre almacenada.
- tromboflebitis

VÍAS DE CANALIZACIÓN VENOSA: TÉCNICA, CUIDADOS Y COMPLICACIONES

las vías de canalización venosa pueden ser:

 - Centrales: Consiste en la inserción de un catéter biocompatible
(generalmente de silicona) en la circulación venosa central. Se puede realizar
a través de una vena central o periférica. La canalización percutánea
mediante técnica de Seldinger es de elección en situaciones de urgencia. se
indica en URGENCIAS/EMERGENCIAS
● Parada cardiorrespiratoria.
● Necesidad de administración de fármacos vasoactivos.
● Imposibilidad de conseguir una vía venosa periférica.
● Monitorización hemodinámica invasiva.
● Administración de grandes volúmenes de líquidos y
hemoderivados.
● Hemodiálisis.

COMPLICACIONES

Sus complicaciones asociadas son hematomas, accidentes cerebrovasculares,

pseudo-aneurismas, disección, trombosis, taponamiento cardiaco y fístula
arterio-venosa, los CVC por vía femoral también pueden conllevar a sangrados
retroperitoneales e isquemia de extremidades

- Periféricas: La canalización de un catéter venoso periférico es la introducción

de una cánula corta en un vaso sanguíneo periférico. Es la vía de elección en
emergencias para la administración de fluidos y/o medicamentos y para la
extracción de pruebas complementarias.

técnica según la localización

ubicación femoral yugular interna subclavia

posición Decúbito supino. Cadera en Siempre que sea posible, Siempre que sea posible,
abducción y rotación es preferible canalizar el es preferible canalizar el
externa y rodilla flexionada. lado derecho. Menos lado derecho.
Puede ayudar al rodete en riesgo de neumotórax, Decúbito supino con
región lumbosacra para evita el conducto torácico y
elevar caderas. entrada más directa a cabeza en Trendelemburg
aurícula derecha. 30º. Girar la cabeza hacia
Decúbito supino con
el lado contrario. Colocar
cabeza en Trendelemburg
rodillo en región
30º. Hiperextender el
interescapular. Colocar el
cuello, colocando rodillo
brazo del lado a canalizar
entre los hombros. Girar la
en aducción y pegado al
cabeza hacia el lado
cuerpo.
contrario.

referencia Localizar pulso de arteria Triángulo formado por la infraclavicular

anatómica femoral por debajo del clavícula y las ramas
ligamento inguinal. La vena esternal y clavicular del
femoral se encuentra a músculo
0,5-1 cm por dentro de la esternocleidomastoideo
arteria.

punción Pinchar 1-2 cm por debajo Pinchar en el vértice Pinchar con ángulo de 90º
del pliegue inguinal, de superior del triángulo, con en borde inferior de la
0,5-1 cm por dentro de la la aguja formando un clavícula en parte media
arteria, con ángulo de ángulo de 30-45º con la (entre borde inferior de
30-45º, paralelo a la arteria superficie cutánea, en clavícula y 1ª costilla).
y en dirección cefálica dirección a la mamila Después cambiar de
(hacia el ombligo u hombro homolateral y paralela a la dirección hacia la cara
contralateral) arteria carótida derecha posterior de la clavícula. En
que queda 1-2 cm hacia la este momento puede ser
línea media. útil girar la cabeza hacia el
lado que se está
canalizando.

INDICACIONES: Administración de líquidos y fármacos por vía intravenosa.

Extracción repetida de sangre venosa

CONTRAINDICACIONES
Contraindicaciones absolutas

● Ninguna
Contraindicaciones relativas

● Uso planificado de líquidos IV muy concentrados o irritantes: utilice un

catéter venoso central o infusión intraósea
● Infección o quemaduras en la piel en un sitio propuesto para la
canulación
● Lesión o extremidad edematosa masiva
● Vena trombótica o flebítica
● Injerto o fístula arteriovenosa
● Mastectomía homolateral o vaciamiento ganglionar
En las situaciones anteriores, utilice otro sitio (p. ej., el brazo opuesto).

COMPLICACIONES

flebitis, obstrucción, infiltración, extravasación y remoción accidental(6), ocasionando

aumento del tiempo de internación, de los costos de tratamiento e incomodidad al
paciente

TÉCNICA
UNIDAD TEMÁTICA Nº 3
PREOPERATORIO-POSTOPERATORIO-TRASPLANTE DE
ÓRGANOS

v. Preoperatorio: Evaluación del estado general. Valoración del

estado funcional de los distintos parénquimas de acuerdo a
distintas situaciones clínicas. Situaciones y/o factores que
involucran un aumento del riesgo quirúrgico: su detección y
eventual corrección. Preoperatorio en la urgencia: exámenes
complementarios mínimos.

Es el lapso desde que se decide una intervención quirúrgica hasta que se realiza,
puede variar si es inmediata, urgente o diferida. En este tiempo se evalúa en general
al paciente, para medir el riesgo quirúrgico y preparar al paciente de la intervención
quirúrgica.

EVALUACION PREOPERATORIA
comienza desde la entrevista con el paciente. Depende de:
- Edad
- Antecedentes
- Evaluación: cardiológica, respiratoria, nefrológica, neuroendocrina y
nutricional
- Tener presentes los protocolos de acción

El paciente debe comprender el diagnóstico de su enfermedad y que se debe

resolver con cirugía, este debe aceptarla y entender sus implicancias. Aunque la
cirugía sea menor, no es menos importante. El uso del consentimiento informado
nos salva de algunas demandas y es una aceptación por parte del paciente. Además
es en esta fase donde se manejan las complicaciones y su potencial prevención.
Es necesario una correcta historia clínica, estudios de laboratorios (coagulograma),
estudio por imágenes, ECG y meticuloso examen físico, sobre todo si requiere
anestesia general, regional o sedación. Lo ideal es hacerlo 10 a 15 días antes de la
operación para realizar tratamiento o suspender medicación, pero todo esto puede
cambiar si es una emergencia

El nivel de riesgo quirúrgico está basado en cinco niveles:

- Medio asistencial (hospital y personal)
- Técnica anestésica (la peridural es la más riesgosa)
- Equipo quirúrgico
- Magnitud de la operación
- Condiciones psicofísicas del paciente La preparación psicológica es la
primera estrategia e inicia con la consulta al médico. Hay que darle confianza
al paciente, responder sus preguntas y explicarle el procedimiento. Como
médicos hay que darles el diagnóstico, estrategia y pronóstico.
El paciente debe ingresar a quirófano con la certeza de que la intervención es
necesaria. La preparación física surge de la evaluación física y la correcta historia
clínica, esto nos sitúa en posibles escenarios de riesgo operatorio según los
estudios.

Estado cardiocirculatorio:
● Rx de tórax y ECG en mayores de 60 años o que presenten síntomas
orientadores.
● Pueden aparecer las siguientes situaciones:
○ Cardiopatía isquémica: tener una angina estable (se puede operar),
angina inestable (se debe estudiar, hacer coronariografía y tratar), IAM
(se opera después de 6 meses)
○ Valvulopatía: si no descompensa la función cardiaca, se puede operar
o IC: contraindica la cirugía, primero debo tratarlos
○ Arritmia: si es extra sistólica supraventricular se puede operar, si es
una fibrilación auricular hay que cardiovertir
○ HTA: si no es muy elevada (180/110 mmHg) se puede operar, de lo
contrario, primero la trata.

● Un riesgo cardiológico se hace por el cardiólogo y la historia clínica. Existe

una lista de situaciones con un valor determinado. Si es I o II se puede operar,
si es III necesita monitoreo cardiológico intraoperatorio y si es IV no se opera

Estado renal:
● correcta anamnesis y examen físico, saber si hay cálculos renales, HTA,
nefropatía, gota, DBT, consumo de drogas nefrotóxicas (AINES crónico,
aminoglucósidos, antifúngicos, inmunosupresores, antivirales y medios de
contraste)
● La diuresis normal es de 60 ml/H o 1 ml/kg/H o 1500 ml/día La oliguria es
menos de 400 ml/día Oligoanuria es menor de 100 ml/día
 ● El Clearance de creatinina me ayuda a sospechar patología renal u otras
enfermedades sisté[Link] usa la creatinina, que resulta del metabolismo
proteico. Así mido la función renal por medio de una orina de 24 horas.
Volumen de orina * creatinina / creatinina en plasma = 120 (+/- 25) ml/min La
insuficiencia renal leve es de 70 a 95, la moderada de 35 a 70 y la severa es
menor de 35 ml/min

Estado respiratorio:
● Se inicia con el examen físico, los métodos complementarios que puedo pedir
son Rx, gases en sangre y espirometría
● La Rx se le pide a todo paciente quirúrgico de rutina en nuestro país, los
criterios para solicitarla generalmente son: mayores de 60 años, TBQ, asma,
EPOC, TBC, neoplasias y cirugía torácica.
● Los gases en sangre incluyen PO2, PCO2, Sat y pH.
● La espirometría es el estudio de la mecánica pulmonar que determina el
grado de deficiencia, si es obstructiva o restrictiva. Si es obstructiva el
tratamiento con broncodilatadores previo a la cirugía será efectivo, si es
restrictiva es porq falta parénquima y no se puede modificar, me limita la
cirugía

Estado hepático:
● Se estudia la hemostasia, enzimas hepáticas, proteínas y la clasificación de
CHILD (estadificación para evaluar pronóstico de enfermedad hepática
crónica) en pacientes alcoholistas, cirróticos, neoplasias hepáticas o hepatitis.
● El hepatograma incluye:
○ Coagulograma
 ○ Lipograma
○ Proteinograma
○ Enzimas hepáticas
● La hemostasia se conoce al interrogar sobre epitaxis, hemorragias,
hematomas, equimosis y sangrados fáciles. El Quick de protrombina o TP
incluye un tiempo de 12 – 14 segundos. Si esta baja se hace terapia con
vitamina K 10 mg/día por 3 días KPTT 35 a 43 segundos y el tiempo de
sangría de 1 a 4 minutos El KPTT es el tiempo de tromboplastina parcial
activada y mide la capacidad de coagular, evaluando la vía intrínseca o de
contacto y la vía final o común. El tiempo de sangría es una prueba que mide
la integridad de los vasos, plaquetas y formación de coágulos.
● Las plaquetas deben ser de 150.000 a 300.000 mm3 la clasificación de
CHILD, si es grado C se contraindica la operación, pues supone un riesgo de
necrosis hepática mayor al 50% las proteínas son un parámetro de función
hepática, la albúmina tiene vida media de 7 días. Son fundamentales para la
síntesis de tejidos. Las proteínas totales deben ser de 6-8 gr y la albúmina de
3,5gs%

Estado nutricional:
● el mal nutrido es muy vulnerable a infecciones y déficit de cicatrización.
● Se evalúa con proteinograma y se relaciona la talla y el peso. Además el IMC
= Peso en Kg / altura en m2, siendo menor a 25 normal, sobrepeso 25-30 y
más de 30 obesidad. La desnutrición previa aumenta la morbilidad y
mortalidad, puede deberse a:
○ Inadecuada alimentación
○ Alcoholismo crónico
○ Impedimento de ingesta por alteración dentaria
○ Anorexia
○ Obstrucción esofágica por cáncer
○ Enfermedades endocrinas
○ Síndrome de malabsorción o Diarreas crónicas
○ Neoplasias avanzadas
Virus de Inmunodeficiencia Humana
● no se hace de manera rutinaria, la OMS reconoce grupos de riesgo (gays,
trans, trabajadores sexuales, drogadictos endovenosos, encarcelados), hoy
día se dice que son pacientes susceptibles.
● Si se solicita es por medio de consentimiento informado, si es positivo es
necesario determinar carga viral y cantidad de LT CD4 e iniciar el tratamiento
antirretroviral. Es indetectable si la carga es menos de 50 copias/ml, no se
transmite y con CD4 arriba de 500 elementos/ml.

Evaluación anestesiológica
La Sociedad Estadounidense de Anestesia implementó la escala ASA para la
estratificación del riesgo preoperatorio de los pacientes quirúrgicos, que se
transcribe a continuación:
● ASA I: Sin trastornos psicofísicos (paciente sano normal).
● ASA II: Trastornos sistémicos leves o moderados causados por el motivo
operatorio (ej.: apendicitis aguda en paciente previamente sano).
● ASA III: Trastornos severos no causados por el motivo quirúrgico
(cardiopatías, angor).
● ASA IV: Trastornos sistémicos graves, incapacitantes con riesgo de vida.
● ASA V: Agónico (paciente moribundo con menos de 24 horas de vida, ej.:
aneurisma roto, shock)
● Emergencia: Se agrega la letra E y se considera un grado más

● El PROACI es un programa (maniobra de Sellick o presión

ampliado de cirugía que crinoidea), se oprime la tráquea
determina que estudios (detrás del cricoides) para
preoperatorios se deberán pedir oprimir y ocluir el esófago
a un paciente sin patología de superior a las vértebras
base, según la edad, además cervicales y prevenir la
del coagulograma. regurgitación del contenido
● El protocolo ERAS es un gástrico. Se aconseja la ingesta
programa multimodal diseñado
para minimizar la disfunción de
órganos en el postoperatorio y
volver al paciente a la
normalidad lo más rápido
posible. Se indica ayuno
rutinario para reducir el riesgo
de aspiración de contenido
gástrico en la inducción
anestésica.
● En emergencia se realizan
maniobras preanestésicas para de líquidos claros, ricos en
evitar la broncoaspiración carbohidratos, hasta dos horas
antes
PREOPERATORIO NORMAL
● Hablamos de preoperatorio normal si se efectúa una evaluación clínica
preoperatoria completa, sirve para prevención y manejo de complicaciones y
la preparación psicológica del paciente. Además de evaluar riesgo quirúrgico,
patologías de base, alergias, medicación previa, entre otras cosas. También
es una evaluación de la experiencia del equipo médico y de la complejidad de
la institución. Se evalúa el riesgo cardiaco, pulmonar, renal, hepática y
nutricional,
● Profilaxis de trombosis venosa profunda de manera obligatoria, ya que puede
dar TEP, podemos clasificar el riesgo
- Bajo riesgo → menores de 40 años con cirugía menor a 1 hora
- Mediano riesgo → más de 40 años y con cirugía de más de 1 hora
- Alto riesgo → más de 40 años y cirugía de más de 1 hora con
comorbilidad (obesidad, DBT o varices)
- Muy alto riesgo → más de 40 años con factores asociados (varices,
inmovilizaciones, estrógenos, trombofilia y obesidad.
El equipo quirúrgico evalúa si los factores de riesgo son reversibles antes de la
cirugía, además de plantear la prevención de complicaciones con el anestesiólogo.
● preparación del paciente
○ preparación del intestino: en las cirugías que comprometan el intestino,
sobre todo su apertura, será importante disminuir el potencial de
actividad de los gérmenes que habitan su interior. A tal fin serán útiles
la limpieza mecánica del colon (purgantes, enemas), el agregado de
antibióticos y una dieta adecuada. La aspiración nasogástrica se
evaluará en casos seleccionados
○ Preparación de la cavidad oral: remoción de las prótesis dentarias,
diagnosticar y tratar enfermedades infecciosas de la cavidad oral.
○ Preparación hídrica: se llevará a cabo de acuerdo a las necesidades de
cada caso en particular, sobre todo en la cirugía de urgencia, en
enfermos socados, etc. Se realizará a través de fleboclisis o
canalización venosa no sólo para la reposición de volumen sino
también para la administración de medicamentos, vía central para la
medición de presión venosa central (PVC) o alimentación parenteral,
etc.
○ Preparación de la piel: la limpieza de la piel deberá ser completa y no
reducirse solamente al lugar en donde se realizará la intervención. Está
indicado el baño con ducha 2 a 3 horas previas a la cirugía con jabón
antiséptico, dejándola lista para su desinfección en el momento mismo
de la cirugía, la cual se podrá realizar con alcohol iodado, iodopovidona
o clorhexidina. decirle al paciente que no se rasure antes de la cirugía.

vi. Postoperatorio: Normal y Patológico. Conceptos generales.

periodo comprendido entre la finalización de la cirugía hasta el momento del alta.

Presenta : 4 etapas
 1. Etapa adrenérgica - Desde el 1° al 3° día. Se caracteriza por un aumento de
la secreción hormonal suprarrenal. Estas hormonas (adrenalina y
noradrenalina) actúan sobre la hipófisis estimulando la secreción de hormona
antidiurética. Además, la secreción de ACTH actuando sobre las
suprarrenales, produce glucocorticoides, mineralocorticoides y aldosterona.
Este juego hormonal se manifiesta clínicamente en esta etapa por taquicardia
moderada, aumento de la tensión arterial sistólica, oliguria, hipertermia. El
balance nitrogenado de esta etapa es siempre negativo.
2. Etapa de estabilización - Esta etapa va desde el segundo o tercer día al
quinto. Clínicamente, hay una tendencia a la normalización del pulso,
temperatura y diuresis. Desaparece el íleo (si lo hubiera). Se la denomina
fase de retiro corticoide o fase de punto crítico.
3. Etapa anabólica Esta etapa se extiende desde el sexto hasta el vigésimo día
aproximadamente. Se produce por aumento en la secreción de hormonas
androgénicas. El balance nitrogenado se normaliza y se hace sostenidamente
positivo.
4. Etapa de recuperación: vigésimo día aproximadamente - progresivo aumento
de peso a expensas de grasas fundamentalmente y una recuperación total del
enfermo.

INDICACIONES POSTQUIRÚRGICAS

Estas indicaciones deberán ser dinámicas, modificadas o cambiadas día a día de

acuerdo a la respuesta endocrino-metabólica y clínica

1. Posición del enfermo en la cama: sale despierto de la sala de operaciones,

pero es conveniente que en las primeras dos o tres horas permanezca en
decúbito dorsal, sin almohada, cirugías abdominales en general el paciente
continuará en esta posición, con la cabeza y los muslos ligeramente
flexionados, a fin de disminuir tensiones sobre la pared abdominal. En
operaciones del tórax es preferible ubicar al enfermo en posición
semisentado. mejor mecánica ventilatoria cirugías ginecológicas, prostáticas o
de várices, posición de ligero Trendelemburg, impedir el estasis venoso
periférico y prevenir las trombosis deberán ser temporarias y modificadas
varias veces al día úlceras de decúbito, estasis sanguínea, flebotrombosis,
acumulo de secreciones bronquiales, neumonía hipostática, embolia de
pulmón, constipación, etc
2. Reposición de líquidos y electrolitos: puede ser de soluciones fisiológicas,
soluciones glucosas, iso o hipertónicas, sangre fresca, o la combinación de
alguna de ellas, dependiendo de cada caso en particular.
3. Fisioterapia respiratoria: a los efectos de prevenir las complicaciones en todas
las operaciones que comprometan la cavidad torácica y el abdomen superior
en aquellas intervenciones enfermo deberá permanecer postrado durante un
largo período
4. Medicación: ser quizá las indicaciones más precisas, aclarando dosis, horario,
vías de administración y forma de administración
 a. Antitetánica: se hará de acuerdo al plan de vacunación del paciente
preoperatorio o en postoperatorio inmediato (se uda dT dependiendo
del carnet de vacunación del paciente)
b. Analgésicos: deben ser aplicados en forma horaria, y no al momento
del dolor, ya que de esta manera no tendríamos un tenor de droga
circulante óptimo para inhibir este síntoma.
5. Vitaminas: vitamina C antiinfecciosa y coagulación y la cicatrización. vitamina
K formación de protrombina
6. Heparinas: prevención de los efectos trombóticos (TVP/TEP), sobre todo en
aquellos pacientes oncológicos, sometidos a cirugías pelvianas, ortopédicas
de miembros inferiores, o que se previera una inmovilización prolongada. Hay
diferentes tipos: sódica, cálcica.
7. Antibióticos: la indicación de antibióticos en el postoperatorio deberá hacerse
en base al cuadro clínico que presente cada enfermo en particular, basada en
cultivos y antibiogramas.
8. Signos vitales: control de tensión arterial, frecuencia cardíaca, presión venosa
central, frecuencia respiratoria, temperatura y diuresis.
9. Control de drenajes: drenar colecciones líquidas (sangre, pus, bilis), aire,
posibles dehiscencias, o bien desviar la circulación de algún órgano a efectos
de desfuncionalización.
10. Dieta: alimentación debe ser completa, armónica, suficiente y adecuada.
deberá hacerse en forma gradual y de acuerdo a las etapas de recuperación
mencionadas anteriormente.

COMPLICACIONES

- Fiebre: puede ser expresión de las infecciones más frecuentes: herida

operatoria, al aparato respiratorio, vías urinarias, venas superficiales del
miembro superior, torácicas (derrames pleurales, focos neumónicos,
empiemas) , intraabdominales (subfrénicas, intraparenquimatosas, libres) o
generales (bacteriemias, sepsis)
- Infección de la herida operatoria: pueden ser precoces o tardías. precoces:
primeras 48 horas son debidas a un estreptococo Beta hemolítico aerobio o a
un clostridium anaerobio. tratamiento de forma inmediata sin esperar el cultivo
y antibiograma. Tardías: entre el cuarto y el séptimo día estafilococo aureus
en la mayoría de los casos, combinado o no con otros gérmenes,
clínicamente por induración, eritema, dolor, fiebre y supuración
- Hemorragia: Puede ser producto de una deficiente hemostasia, de una
ligadura que se ha soltado o diátesis hemorrágica intracavitarias, irritación
peritoneal, o pleural, anemia aguda
- Tromboembolismo: El signo más precoz del tromboembolismo es el dolor de
las pantorrillas (síntoma de trombosis venosa profunda). Si no se dio en el
preoperatorio, comenzaremos con un tratamiento a base de heparina que se
podrá sostener con dicumarínicos alejados
- Oliguria: Pueden deberse a diferentes causas: Fisiológicas (en respuesta al
trauma quirúrgico), Deshidratación (peri, pre o postoperatoria), Insuficiencia
 renal aguda, Mixtas. prerrenales deben diferenciarse de las renales, medición
de la PVC si ésta es adecuada uno asume que no es por falta de aporte y los
datos de laboratorio confirmará el diagnóstico, teniendo en cuenta que las
oligurias prerrenales presentan una alta densidad

indicaciones

- Pte en ayunas por eso hay que estabilizar

- Ver que cantidad de suero se le pasa al pte
- Ver qué fco se le da al pte, ver dosis e indicaciones claras y persistentes.
- Pasos:
1. Indicaciones postoperatorias:
2. Protocolo quirúrgico
3. Control diario: signos vitales, examen físico, heridas, drenajes,
ostomías.
4. Dieta
5. Seguimiento ambulatorio

Perioperatorio Son los momentos y acciones alrededor del acto quirúrgico, abarca
24 a 48 horas antes y después del mismo

vii. Trasplante de órganos: Concepto básico general. Factibilidad

actual de distintos trasplantes.

Se llama trasplante a las transferencias de órganos, tejidos o células vivas de un

individuo a otro con el objetivo de mantener la integridad funcional del tejido
trasplantado en el receptor. El trasplante se utiliza como tratamiento de aquellas
enfermedades que anulan la función de un órgano o la reducen de tal manera que la
insuficiencia resultante sea incompatible con la vida mientras el resto del organismo
mantiene su función indemne. También cuando la calidad de vida sea inaceptable.

La ablación es el procedimiento quirúrgico mediante el cual se realiza la extracción

de los órganos y tejidos del cuerpo. El trasplante se compone de donador y receptor.
En Argentina no se puede hacer trasplante en todos los hospitales (se hace en
centros especializados), pero sí se puede realizar la ablación en cualquier hospital.

TIPOS DE INJERTO

- Aloinjerto u homoinjerto. Cuando donante y receptor son genéticamente

diferentes pero de la misma especie. Más frecuente en humanos.
- Xenoinjerto o heteroinjerto o heterólogo. Cuando donante y receptor son de
especies distintas (válvulas cardíacas de cerdo en humanos)
- Autoinjerto. Es la transferencia de tejidos de un sitio a otro en el mismo
individuo (ej.: injerto óseo para estabilizar fracturas).
 - Isoinjerto. Es la transferencia de tejidos entre gemelos idénticos entre los que
no hay rechazo.
- Ortotópico. Extracción del órgano del paciente y sustitución por el del
donante. El órgano ocupa su posición anatómica normal.
- Heterotópico. El órgano del paciente permanece como apoyo del órgano del
donante y se inserta el órgano nuevo en un lugar distinto del que ocupa el del
paciente. No se elimina el órgano enfermo, se inactiva. Es muy frecuente en
trasplantes renales.

CLASIFICACIÓN DEL TRASPLANTE

- tejidos; córnea, hueso, válvula cardíaca, piel, pelo, uñas. Los tejidos, por su
menor demanda metabólica, toleran períodos prolongados de isquemia
- órganos: corazón, hígado, riñón, pulmón, páncreas, intestino. Los órganos
reciben irrigación por vasos exclusivos
- células: páncreas (islotes de Langerhans), células madre de médula ósea,
obtenidas de sangre periférica o de sangre de cordón umbilical.

TIPOS DE DONANTES

Tenemos:

- Cadavéricos → no es una donación dirigida, es por lista de espera.

Generalmente es por muerte cerebral o cardiovascular
- Corazón batiente: muerte con criterio neurológico, su corazón sigue
latiendo. Es el principal, aporta los órganos sólidos. El cadáver se debe
mantener con drogas ionotrópicos y oxígeno para asegurar la perfusión
- Corazón parado: el corazón se detuvo y la muerte es por cese de la
función cardiaca. La obtención de órganos sólidos es casi nula, pero
puedo tener piel, hueso, córneas, entre otros. Los órganos van a un
banco y ahí se condicionan para ser trasplantados a quien necesite.
- Vivo → es una persona sana que dona
- Relacionado: La relación consanguínea. Como por ejemplo de padres
a hijos
- No relacionado: se basa más en la compatibilidad, que en la relación
sanguínea. Como en parejas de un matrimonio.

En vida podemos donar: un riñón, un pulmón, parte del hígado, páncreas, intestino
delgado, pelo, médula ósea y piel. Debemos recordar que en esta situación estamos
convirtiendo un individuo sano en un potencialmente enfermo.
El donante vivo puede ser:

- Mayor de 18 años
- NO debe causarle perjuicio a su salud y tengamos perspectiva de éxito en el
receptor
- Hacerse donación cruzada. En esta donación, los vivos y los receptores no
son compatibles, pero el donante de cada par es compatible con el receptor
del otro par.
- El receptor puede ser pariente consanguíneo o por adopción hasta el cuarto
grado, o su cónyuge. Es decir, se puede padres, suegros, hijos, yerno/nuera,
abuelos, hermanos, cuñados, nietos, bisabuelos, tíos, sobrinos, bisnietos y
primos.
- Los gastos de la ablación, implante y tratamiento posterior son a cargo del
receptor

Está prohibido:

- Ablación en una mujer en edad gestacional, siempre hacer test de embarazo

- Cuando el profesional interviniente haya atendido y tratado al fallecido
durante su última enfermedad, o sea quien diagnosticado su muerte
- Cuando no se respetan los principios de voluntad o gratuidad
- Toda contraprestación o beneficio por donar órganos

A corazón detenido hay cuatro tipos:

I → fallecidos fuera del hospital: muerte súbita, traumática o no

II → resucitación infructuosa: maniobras de reanimación no exitosas, puede ser intra

o extrahospitalaria

III → a la espera del paciente: aplicación de limitación en técnica de soporte vital

IV → paciente donante con muerte encefálica: mientras se establece o después del

diagnóstico.

I y II son no controlados y la III y IV son controladas

Estos órganos se reparten en los receptores compatibles de forma ordenada de

acuerdo con las listas de espera, prioridades o urgencias. En Argentina está
legislada por la ley 24.477 (Justina) y coordinada por el INCUCAI y sus
delegaciones. La ley Justina del 26 julio del 2018 dice que todos somos donantes,
70 excepto si dejamos constancia escrita. Pero se le consulta a la familia.

La ley dice que todo médico, ante paciente con muerte cerebral irreversible, debe
avisar y notificar al ente responsable. Todos somos donantes potenciales, salvo
que se deje constancia. Los documentos se hacen con INCUCAI, RENAPER,
autoridades sanitarias jurisdiccionales o el registro del estado civil

Los criterios de muerte cerebral:

- Ausencia irreversible de
respuesta cerebral con pérdida
de la conciencia Esto debe persistir por un lapso de
- Ausencia de respiración 6 horas, asi son potenciales
espontánea donadores
- Ausencia de reflejos cefálicos y
pupilas fijas no reactivas Se excluyen a:
- Inactividad encefálica
comprobada por encefalograma - Neoplasias Específicas de cada
y potenciales evocados órgano
ausentes - Infecciones
- Métodos de estudio del flujo - Otras
sanguíneo cerebral: - Guillain Barre
arteriografía de los cuatro vasos - VIH
cerebrales con eco Doppler, - Colagenopatías
muestra la ausencia de flujo en
el polígono de Willis

Las causas principales de muerte cerebral son los TEC, hemorragia cerebral masiva,
isquemia cerebral e intoxicación aguda. Para repartir los órganos se tiene en cuenta
la lista de espera, luego se toma en cuenta el grupo sanguíneo y el tamaño del
receptor. El INCUCAI le solicita a la familia la orden de donación, a menos que la
persona dejará constancia por escrito. La ablación del órgano se hace por el mismo
equipo de trasplante Antes de la ablación, se deben enfriar y perfundir los órganos
con soluciones de preservación. El enfriamiento es con frío y la perfusión con
soluciones frías por los vasos de cada órgano, así se reemplaza la sangre y se
retarda la muerte celular.

En primer lugar, es corazón y pulmón, luego hígado, páncreas y por último los
riñones. Piel, hueso y córnea son después, ya que no requieren perfusión previa.
Todo esto debe hacerse en el menor tiempo posible, existe el tiempo de isquemia
frío, es el tiempo que puede un órgano estar desconectado de la circulación
sanguínea.

En un donante de muerte circulatoria, el tiempo es diferente. En un momento se

comienza a limitar el tratamiento de soporte vital, no se pasa mucho volumen en las
71 venas y no se le da ionotrópicos. El paciente tiene inadecuada perfusión y baja
saturación. Llega a la parada cardiaca y ahí se hace el diagnóstico de muerte
circulatoria. Si la parada cardiaca dura más de 5 min luego de limitar el tratamiento,
está muerto ya el paciente. Entonces se procede a la instalación de la solución de
preservación para la ablación.

¿Dónde coloco los órganos?

- Ortotópico → es en el mismo lugar, se saca el órgano enfermo y se reemplaza

por el donado
- Heterotópico → en un lugar distinto, no se extirpa el órgano enfermo del
receptor, por ejemplo, en riñón y páncreas A su vez que el trasplante puede
ser aislado, combinado o multivisceral

No se puede donar todo, hay que ver los órganos y tejidos viables.

RECHAZO

Para minimizar el rechazo se busca el mayor parecido genético entre donante y

receptor, para eso se usa en base a la compatibilidad antigénica de los grupos
sanguíneos y en los complejos mayores de histocompatibilidad de la membrana de
las células de los donantes (HLA). De igual forma, la persona recibe terapia
inmunosupresora. El HLA es un sistema para diferenciar lo propio de lo ajeno,
objetivo de la respuesta inmune(Es un sistema con mucho polimorfismo).Ante un
rechazo, primero se produce el reconocimiento antigénico y luego se activan las
células efectoras (LT) que llevan a la necrosis del injerto.

Cross match

Es una prueba para detectar la sensibilidad contra el Ag el HLA. Consiste en una

técnica linfocito tóxica dependiente del complemento, se enfrenta el suero del
receptor con las células del donante en presencia del complemento. Cuando hay Ac
específicos, estos se unen a la superficie celular con fijación del complemento y
posterior lisis celular, que se detecta por microscopio. Contrariamente en ausencia
de Ac las células son viables. Si es + se contraindica la donación.

TIPOS DE RECHAZO

según el mecanismo inmune involucrado son:

- Humoral o mediado por Ac o Hiperagudo → en minutos u horas después del

implante. La presencia de Ac circulantes en el receptor dirigidos contra los Ag
determina la activación 72 del complemento y oclusión vascular por
agregación plaquetaria con infiltrado mononuclear. El riñón y corazón son
sensibles a esto. o Agudo o Acelerado
- Celular o Agudo → en los primeros días o dos meses. Son producto de la
incompatibilidad HLA y el grado de inmunosupresión. ▪ Intersticial: infiltrado
linfocitario intersticial ▪ Vascular: infiltrado subendotelial
 - Crónico → lento y progresivo deterioro de la función del injerto. La lesión
histológica revela compromiso del endotelio vascular con hiperplasia.

INMUNOSUPRESORES

Se usa prednisona o metilprednisolona a dosis elevadas (2 a 20 mg/kg/día) en el

momento del trasplante. Puede usarse azatioprina, ciclofosfamida, ciclosporina, Ac
monoclonales y radiación.

trasplante renal:

Un paciente con IRC terminal que está en diálisis, con indicación de su médico de
cabecera y decisión propia, se pone en la lista. Cuando llega el órgano compatible,
se le convoca para los preparativos El donante suele estar en terapia intensiva
debido a un TEC con muerte cerebral irreversible, al cual se convocó a la familia
para preguntar por la donación La cirugía se divide en dos partes:

- Cirugía de banco → cuando recibidos el riñón, hay que prepararlo o Preparar

los pedúnculos vasculares, se prefiere el riñón izquierdo porque su vena renal
es más larga o Lavamos con soluciones intracelulares frías para eliminar
restos hemáticos, se introduce por la arteria renal
- Cirugía de receptor o Ortotópico o heterotópico, en este casi en la fosa iliaca
derecha extraperitoneal 73 o Elección de abordaje o Anastomosis venosa o
Anastomosis arterial o Anastomosis urológica o Drenajes o Cierre parietal
Podemos estar en situaciones especiales como lesión de la vena renal en la
ablación o un riñón con dos arterias

trasplante hepático

indicaciones:

- esteatohepatitis no alcohólica
- falla hepática fulminante por VHA
- En los pacientes pediátricos la indicación de trasplante hepático más
frecuente es la atresia de vías biliares.

determinaciones para la decisión del ingreso a la lista de espera:

1. que no exista posibilidad de tto distinto al TH. ejemplo: Por ejemplo, un

paciente cirrótico, VHC, Child-Pugh A, con un hepatocarcinoma pasible de
resección quirúrgica en este se cuenta con la posibilidad de resecar.
2. investigar la existencia de contraindicaciones
3. identificar factores que puedan ser importantes en el per y postoperatorios.
Como aclaraciones adicionales a la indicación de trasplante hepático debemos tener
en cuenta dos aspectos que rigen en el momento de inscribirlo en lista de espera:

1. La sobrevida del paciente luego de la realización del trasplante es superior a

la observada con cualquier tratamiento distinto a éste.
2. La calidad de vida del paciente con hepatopatía crónica es inaceptable. Se
mencionan como contraindicaciones del trasplante hepático en la población
adulta:

Contraindicaciones absolutas

(son aquellas que impiden el procedimiento por un riesgo inaceptable o por una
cuestión técnica que impide su realización)

★ Enfermedad extrahepática severa o invalidante (cardiocirculatoria,

respiratoria, neurológica) no relacionada con la hepatopatía crónica, e
imposible de controlar o corregir con el trasplante hepático
★ Infección extrahepática activa, incontrolable
★ Hipertensión pulmonar severa; PAP > 45-50 mmHg
★ Malignidad extrahepática (constituyen excepciones casos seleccionados de
metástasis de tumores neuroendocrinos, hemangioendoteliomas)
★ Infección por HIV que no cumpla con criterios inmunológicos de inclusión
(linfocitos CD4+ > 100 cél/μl o linfocitos CD4+ > 200 cél/μl si tiene alguna de
las siguientes: TBC, candidiasis esofágica o neumonía por Pneumocystis
jirovecii).
★ Falla multiorgánica o compromiso neurológico irreversible en falla hepática
fulminante
★ Contexto social desfavorable (incapacidad de llevar a cabo el tratamiento
postoperatorio)
★ Abuso activo de drogas ilícitas, alcoholismo activo

Contraindicaciones relativas

➢ Edad avanzada, no hay una edad fija pero en mayores de 70 años se deben
tomar todos los recaudos de valoraciones exhaustivas para determinar la
viabilidad de un procedimiento mayor, de elevada complejidad, en cada
paciente en particular. Las comorbilidades sumarán en contra del
procedimiento no siendo estas definitivas para contraindicarlo
➢ Obesidad mórbida (IMC > 40 kg/m2 )
➢ Trombosis portal extensa con compromiso de vena mesentérica
UNIDAD TEMÁTICA Nº 4 ONCOLOGÍA-INFECCIÓN Y CIRUGÍA

v. Oncología: Conceptos generales sobre las afecciones neoplásicas

malignas en sus distintas localizaciones. Epidemiología. Lesiones
prevalentes. Nociones sobre lesiones precancerosas: su detección
y conducta terapéutica. Grupos poblacionales de mayor riesgo.
Concepto de diagnóstico agresivo. Nociones sobre clasificación y
estadificación del Cáncer. Concepto general sobre terapéutica del
cáncer en sus distintas localizaciones: Cirugía. Otros tratamientos.

Conjunto heterogéneo de enfermedades caracterizadas por la proliferación anormal

de células de origen mono o policlonal, que sufren la pérdida de la apoptosis. estas
pueden ser:

● benigas

Su proliferación está fuera de control, pero las células anormales permanecen

agrupadas en una masa única, encapsuladas y su curación es posible mediante la
exé[Link] alteraciones únicamente locales.

Caracteres generales:

- Crecimiento lento y expansivo

- Tumores bien delimitados (a veces encapsulados)
- Células típicas, bien diferenciadas
- Mitosis escasas o ausentes

excepcionalmente son graves como en el leiomioma uterino (metrorragia) o el

meningioma (hipertensión endocraneana

● malignas o cáncer

Conjunto heterogéneo de enfermedades caracterizado por una proliferación de

células de origen mono o policlonal con capacidad de invadir tejidos
[Link] destrucción local, destrucción en sitios alejados y trastornos
metabólicos generales. Provocan la muerte si no son tratadas adecuadamente y en
el momento oportuno

Caracteres generales:

- Crecimiento rápido
- Crecimiento infiltrativo e invasor, destructor
 - Degradación de la matriz extracelular (MEC), proteólisis que alteran la forma
de la célula
- Heterotopia celular, las células difieren mucho entre sí
- Alteraciones cromosómicas, como oliploidía (múltiplo de 23), aneuploidía
- Mitosis monstruosas

metástasis: la capacidad invasora que tienen implica la posibilidad de entrar en el

torrente sanguíneo y/o en los vasos linfáticos, para migrar y diseminarse en tejidos
lejanos, formando tumores malignos secundarios

EPIDEMIOLOGÍA

● La incidencia de cáncer en nuestro país es de 300-500 casos nuevos/100.000

hab/año.
● En el varón, la presentación en En la mujer, los más frecuentes son:
orden de frecuencia es:
1) próstata (en aumento); 1) mama;
2) pulmón (primero en mortalidad); 2) cérvix;
3) colon, recto; 3) colon, recto;
4) vejiga; 4) pulmón;
5) estómago. 5) ovario (disminuyendo)

DIAGNÓSTICO Diagnóstico positivo o diagnóstico de estadio,

de confirmación: debe necesario para
Diagnóstico de concluir siempre con el planificar el tratamiento.
sospecha: puede ser informe
en una consulta de anatomo-patológico de
oncología porque tenga malignidad.
sintomatología evidente
o en cualquier otra Diagnóstico de
consulta. extensión: es el

Hay síntomas debidos al propio crecimiento del tumor: por compresión, destrucción,
invasión. Ej.: tos, disnea, hemorragias.

Síntomas a distancia: pueden ser: ● Síntomas por el estrés: como

consecuencia del conocimiento
● Síndromes paraneoplásicos: que tiene cada paciente debe
son síndromes funcionales adaptarse y aparecen síntomas
sistémicos por producción psicosociales (ansiedad, miedo,
desde el tumor de proteínas huida).
activadas a distancia.
● Síntomas sistémicos por Signos guía:
consunción.
 ● Cambio en una verruga o lunar, ● Hemorragias o supuraciones
como su aumento de tamaño. crónicas, normalmente
● Bulto en una mama u otra pequeñas.
localización. ● Tos o ronquera persistente o
● Úlcera persistente en piel o con cambios de la tos habitual
mucosas: hacer biopsia.
ESTADIFICACION DEL CANCER

Se utiliza el sistema TNM. se aplica a las más frecuentes neoplasias epiteliales del
recto y no se aplica a sarcoma, linfoma, tumores carcinoides y melanoma

TUMOR PRIMARIO GANGLIOS LINFATICO REGIONALES METÁSTASIS A DISTANCIA

Tx no se puede evaluar Nx no se puede evaluar M0 no hay metástasis

T0 no hay prueba de tumor N0 no hay metástasis M1 metástasis a distancia

primario

Tis Ca. in situ. intraepitelial N1 metástasis en un ganglio M1a confinada a un órgano o

sitio (es decir, hígado,
pulmón, ovario, ganglio no
regional)

T1 invade la submucosa N1a 1 a 3 ganglios M1b más de 1 órgano o sitio o

peritoneo

T2 invade la muscularis propia N1b 2 a 3 ganglios

T3 invade tejido peri N1c depósito en subserosa, mesentéricos

colorrectales o pericolicos no personalizados,
tejidos perirrectales sin metástasis en
ganglios

T4a penetra la sup del peritoneo N2 más 4 ganglio

visceral

T4b invade o se adhiere a otros N2a 4-6 ganglios

órganos o estructuras
N2b más de 7 ganglios

TIPOS DE TRATAMIENTO DEL CÁNCER

● inducción o neoadyuvante: se realiza antes del radical. ejemplo: quimioterapia

● radical: es curativo o supone alta probabilidad. ejemplo cirugía
● complementario o adyuvante: después del curativo con el fin de mejorar
resultados
● paliativo: mejora la calidad de vida del paciente. que ya no tiene curación
● local cualquier tratamiento que se circunscribe a un área determinada.
ejemplo: cirugía y radioterapia
● sistémico: quimioterapia, inmunoterapia y hormonoterapia.
 vi. Infección y Cirugía: Causas. Epidemiología. Concepto de Asepsia.
Antisepsia y esterilización. El quirófano: sus áreas. Instrumental
quirúrgico básico. Diagnóstico de infección de herida quirúrgica:
conducta terapéutica.
Erisipela-Celulitis-Forúnculo-Ántrax-Hidrosadenitis: definición.
Fisiopatología. Clínica. Diagnóstico. Conducta terapéutica.
Tétano-Gangrena. Otras infecciones: conceptos generales.
Bacteriemia-Septicemia: conceptos generales. La sospecha clínica.
Exámenes complementarios. Conducta terapéutica.
Bacteriemia-Septicemia: conceptos generales. La sospecha clínica.
Exámenes complementarios. Conducta terapéutica.
Antibioticoterapia: su uso racional en cirugía.

infección es la invasión de microorganismos a tejidos que normalmente son

estériles, con subsecuente desarrollo de una respuesta inflamatoria local

síndrome de respuesta inflamatoria sepsis: síndrome clínico con

sistémica; es un síndrome clínico que disfunción orgánica con riesgo de
se origina como resultado de una muerte que se origina como resultado
respuesta inflamatoria desregulada o de una respuesta inflamatoria
desmedida a un insulto infeccioso. desregulada o desmedida a un insulto
para diagnosticar SIRS (dos o más de infeccioso,
los siguientes criterios): Temperatura
> 38.3 °C o < 36 °C Frecuencia shock séptico como un subtipo de
cardíaca > 90 x minuto Frecuencia sepsis en donde se producen
respiratoria > 20 x minuto o PaCO2 < anormalidades en el aparato
32 mmHg Glóbulos blancos > 12000 circulatorio, celular y metabólico que
células/mm3 , < 4000 células/mm3 , o conlleva a un significativo aumento de
> 10 % de formas inmaduras la mortalidad si se compara con sepsis
(pandemia solamente.

● paciente con infección previa, como es el caso del paciente admitido en el

hospital con una infección adquirida en la comunidad
● paciente es aquel en el que la cirugía se realiza sin infección previa, por
ejemplo la cirugía electiva, como el reemplazo de cadera o el reparo de una
hernia

En el postoperatorio se puede desarrollar un proceso infecciosos como o infección

del sitio quirúrgico, infección del tracto urinario, neumonía nosocomial o infección
asociada a catéter endovascular. Estas infecciones pueden ser de alta gravedad, se
pueden complicar con un cuadro de sepsis y están asociadas con un aumento de la
estadía hospitalaria y morbi-mortalidad.
Los cultivos deben tomarse de ser posible antes de iniciar la terapia antibiótica
empírica con el objetivo de minimizar la tasa de falsos [Link] toma de cultivos
no debe retrasar de ninguna manera el comienzo de la terapia antibiótica empírica
en pacientes graves. Los siguientes tipos de cultivos son recomendados:

● hemocultivo: son dos, uno para anaerobio y otro para aerobios, con al menos
uno realizado por vía percutánea y uno de cada acceso vascular. Se
recomienda extraer 10 ml.
● cultivos de orina: si el paciente es crónicamente sonado la mejor forma de
tomar el cultivo es cuando se cambia el catéter.
● líquido cefalorraquídeo: sospecha de ME
● otros cultivos: esputo, secreción purulenta de heridas quirúrgicas, colecciones
abdominales drenadas, líquido sinovial purulento, drenaje de empiema
pleural, abscesos cutáneos drenados y otros deben ser colectados para
realizar tinción de Gram y cultivos (aerobio y anaerobio).
● Otros test: PCR para influenza.

MANEJO DEL FOCO INFECCIOSO

El manejo exitoso de sepsis requiere un diagnóstico rápido y preciso del foco de

infección. Todo foco infeccioso con formación de una colección debe ser drenado a
la brevedad, en lo posible en las primeras 12 horas luego del diagnóstico. Todo foco
infeccioso no removido (siempre que sea factible de ser drenado) es un foco
persistente/recurrente de infección. La antibioticoterapia por sí sola sin drenaje
seguramente tendrá un resultado negativo o por lo menos de muy lenta resolución.
Siempre es preferible el abordaje más conservativo y menos agresivo para el
paciente (drenaje percutáneo es preferible a cirugía a cielo abierto). En definitiva el
abordaje definitivo será́ definido en base a dos variables:

● Balance entre riesgos y beneficios del procedimiento específico sugerido.

● Riesgo asociado con la movilización del enfermo crítico

tratamiento antibiótico

➢ Profiláctico: cuando el antibiótico se usa con el objetivo de prevenir

infecciones (véase «Infecciones del sitio quirúrgico»).
➢ Terapéutico: cuando el antibiótico se usa con el objetivo de tratar una
infección. Y de acuerdo a las circunstancias, el uso terapéutico puede
clasificarse como:
○ Terapia empírica: cuando el antimicrobiano es inicialmente indicado
para tratar el patógeno más probable. Se considera que para que un
antibiótico sea usado como terapia empírica debe cubrir el 80 % de los
posibles microorganismos La decisión de qué esquema antibiótico
 inicial se debe utilizar es compleja y debe definirse de acuerdo a varias
variables: Antecedentes recientes de haber recibido antibióticos
(especialmente en los tres meses previos). Historia de alergias y/o
intolerancia. Historia de colonización con determinados gérmenes
(SAMR o EVR o BLEE o ERC). Comorbilidades (en un paciente
diabético con gangrena húmeda de miembros inferiores debemos
considerar gérmenes específicos). Contexto clínico (adquirido en la
comunidad o adquirido en el hospital) Datos que nos aporta la tinción
de Gram de muestras clínicas. Patrón de resistencia local a
antimicrobianos (uno de los determinantes críticos de la elección).
○ Terapia antibiótica dirigida al patógeno conocido: cuando el
antimicrobiano es utilizado para tratar al microorganismo específico
conocido por ser el causante de la infección.

INFECCIONES DEL SITIO QUIRÚRGICO

aquellas infecciones desarrolladas en el sitio de la incisión o próximas a esta, y que

se desarrolla dentro del mes del procedimiento o hasta un año si se ha colocado
material protésico

● se desarrollan en 2 a 5 % de los 16 millones de pacientes sometidos a

procedimientos quirúrgicos cada año (es decir que 1 de cada 24 pacientes
hospitalizados que se operan en los Estados Unidos tiene una ISQ
● comprende el 38% de infecciones intranosocomiales y es la infección
intrahospitalaria más frecuente. Ocupa el segundo lugar entre las infecciones
nosocomiales, luego de infecciones del tracto urinario. Es una importante
causa de incremento de morbilidad y mortalidad, hospitalización prolongada y
de readmisiones hospitalarias recurrente

factores de riesgo para adquirir ISQ

● clasificación de las heridas en la predicción de ocurrencia

● factores de riesgo relacionados con el paciente se incluyen:
○ Obesidad
○ Tabaquismo
○ Diabetes
○ Uso de esteroides sistémicos u otros inmunosupresores
○ Paciente inmunocomprometido
○ Desnutrición
○ Colonización nasal o de otros sitios por SAMR
○ Presencia de un foco infeccioso a distancia
 ○ Duración de la hospitalización preoperatoria
○ Severidad de la enfermedad preoperatoria del paciente
● factores de riesgo relacionados con el medio ambiente y las prácticas
quirúrgicas durante el procedimiento se incluyen:
○ Técnica utilizada para la eliminación preoperatoria del vello (técnica de
afeitar)
○ Tráfico desordenado del personal durante la cirugía en el quirófano
○ Exceso de personal en el quirófano
○ Uso excesivo del electrobisturí
○ Presencia de una prótesis u otro cuerpo extraño
○ Duración prolongada de la cirugía
○ Cirugía de colon (10 %) en contraste con cirugía ocular (0,14 %)
○ Grado de trauma a los tejidos
○ Necesidad de transfusión de sangre durante la cirugía

Examen clínico

Los criterios clínicos para definir ISQ pueden incluir cualquiera de los siguientes:

1. Secreción purulenta de la herida quirúrgica en la examinación directa

2. Cultivo positivo del material obtenido de la herida quirúrgica
3. El diagnóstico de infección hecho por el cirujano

La mayoría de las ISQ no muestran signos de infección hasta los cinco días de la
cirugía y algunas hasta las dos semanas del procedimiento.

Clasificación de ISQ

❖ Infección de la incisión (incisional)

➢ Superficiales (superficial incisional): sólo se afecta piel o tejido celular
subcutáneo. Generalmente dentro de los treinta días.
➢ Profundas (deep incisional): se afectan tejidos más profundos como el
músculo o fascia. Puede causar más fiebre. Dentro de los treinta a
noventa días del procedimiento.
❖ Infección del órgano o espacio: en este caso se puede afectar cualquier tejido
más profundo que la fascia o músculo que fue abierta o manipulada durante
el procedimiento quirúrgico (por ejemplo, meningitis luego de un
procedimiento electivo neuroquirúrgico, mediastinitis después de una cirugía
de revascularización coronaria, o un absceso abdominal luego de una cirugía
abdominal). A pesar de que estas representan solo un tercio del total de ISQ,
están asociadas con un 93 % de las muertes debido a ISQ. También los
costos asociados a estas últimas son mucho más altos que las asociados a
ISQ de la herida
tipo de cirugía

El tipo de cirugía también se asocia con diferentes tasas de ISQ. Las tasas más
altas se producen luego de la cirugía abdominal: la cirugía del intestino delgado (5 a
10 %), cirugía del colon (4 a 10 %), cirugía gástrica (3 a 12 %), hígado o cirugía del
páncreas (3 a 10 %), la laparotomía exploradora (2 a 7 %), y la apendicectomía (1 a
3 %), la revascularización coronaria (3 a 4 %), cesáreas (3 a 5 %), cirugía vascular
(1 a 5 %), prótesis articular (1 a 2 %), y fusión vertebral (1 a 3 %). La cirugía ocular
se asocia con una tasa de infección extremadamente baja.

prevención de las ISQ

Se utilizan guías de profilaxis antibiótica prequirúrgica. sin embargo los puntos más
importantes a saber:

● cuando administrar el ATB: administrar dentro de los 60 minutos previos a la

incisión quirúrgica. A excepción es con la vancomicina y las fluoroquinolonas
que se deben administrar dentro de los 120 minutos de la incisión quirúrgica
● qué ATB administrar: de elección es la cefazolina. si se documenta SAMr se
le agrega vancomicina
● cuando repetir la dosis: Se debe repetir la dosis del antibiótico si la duración
de la cirugía excede dos vidas medias de la droga o si hay excesiva pérdida
de sangre durante el procedimiento (> 1500 ml).
● duración de la profilaxis ATB: la mayoría de las cirugías requieren solo una
dosis prequirúrgica y nunca más de 24 horas luego del procedimiento incluso
ante la presencia de drenajes o material protésico

Consecuencias de extender la profilaxis más allá del período operatorio:

- Diarrea por Clostridium difficile

- Incremento de resistencia a antibióticos
- Efectos adversos como insuficiencia renal
- Incrementos de los costos hospitalarios

MANEJO DE LAS ISQ

Las recomendaciones generales son: Si hay < de 5 cm de eritema e induración en

la zona contigua y hay ausencia de signos sistémicos de infección (temperatura <
38.5 y frecuencia cardiaca < 100 latidos/minuto) NO están indicados los antibióticos
sistémicos. En este caso se abre la herida, se drena el material, y se realizan
cambios regulares de apósitos hasta la resolución. Si el paciente presenta > 38.5 de
temperatura o > 100 latidos/minuto o el eritema y/o induración se extiende más allá ́
de los 5 cm de los bordes de la herida un curso corto de antibióticos está indicado.
En este caso la elección del antibiótico viene dada por: Tipo de cirugía (¿flora
intestinal, flora genitourinaria, flora respiratoria, flora de piel?). Características
propias del paciente (¿colonizado previamente? ¿inmunocomprometido? ¿uso
reciente de antibióticos? ¿contraindicaciones y alergias a ciertos antibióticos?, etc).
Datos de la tinción de Gram y/o cultivo (usualmente será ́ basado en la tinción de
Gram ya que el cultivo puede tardar de 48 a 72 horas).

TRATAMIENTO EMPÍRICO BASADO EN GRAN

➔ Tinción de Gram mostrando cocos grampositivos en cadena

(presumiblemente estreptococos no-enterococo): podremos usar en principio
penicilina, aminopenicilinas, cefalosporinas de primera generación
(cefalotina, cefazolina, o cefalexina/cefadroxilo para vía oral) o clindamicina
en el caso de alergia mayor a beta-lactámicos.
➔ Tinción de Gram mostrando cocos grampositivos en cadena
(presumiblemente enterococo si se tratara de una cirugía intestinal o
genitourinaria por ejemplo): si es Enterococcus faecalis (usualmente sensible
a penicilina, ampicilina, o vancomicina). Opciones por vía oral son penicilina,
amoxicilina, amoxicilina-ácido clavulánico, amoxicilina sulbactam.
Vancomicina, daptomicina, linezolid o tedizolid se deberían usar
excepcionalmente para este germen sensible (posiblemente con historia de
reacción anafiláctica a beta-lactámicos)
➔ Tinción de Gram mostrando cocos grampositivos en racimos (SAMR-AC,
SAMR-AH, SAMS o Staphylococcus epidermidis sea este meticilino sensible o
meticilino-resistente): como dijimos, hasta tener el cultivo definitivo nos vemos
obligados a comenzar un esquema antibiótico empírico que contenga
vancomicina, telavancin, daptomicina, tedizolid, linezolid, o ceftarolina como
las opciones endovenosas empíricas.
➔ Tinción de Gram mostrando bacilos gramnegativos: en este caso el espectro
de posibilidades etiológicas se extiende desde Escherichia coli sensible de la
comunidad hasta BLEE o CRE dependiendo de la historia de colonización
previa, la historia de exposición antibiótica previa, u otro factor epidemiológico
que incremente la sospecha de ser portador de gramnegativos
multirresistentes. en el hospital pudieran usarse los siguientes esquemas:
- Cefalosporinas (ceftazidima o cefepime) (no para BLEE-CRE)
- Beta-lactámicos + inhibidores de betalactamasas (piperacilina
tazobactam)
- Carbapenems (imipenem, meropenem, doripenem, NO ertapenem, en
caso de que sea Pseudomonas)
- Quinolonas (de elección, ciprofloxacina): depende del antibiograma del
hospital y la comunidad
- Aminoglucósidos (gentamicina, amikacina): raramente usados por el
riesgo de nefrotoxicidad y ototoxicidad
- Monobactams (aztreonam), salvo alergia severa a penicilinas
- Ceftolozane-tazobactam (uso restringido, >>> activo), excelente para
BLEE y Pseudomonas
- Ceftazidime-avibactam (uso restringido, >> activo), activo contra
BLEE/CRE
 - Meropenem-vaborbactam (uso restringido, > activo), cubre CRE (kpc),
no óptimo para CRE Pseudomonas
- Imipenem-cilastatin-relebactam (uso restringido, >>> activo), muy
activo Pseudomonas CRE/BLEE
- Polimixina b o colistin (si es multirresistente)
- Cefiderocol (uso muy restringido)

TRATAMIENTO DIRIGIDO

- SAMS/SEMS: penicilinas antiestafilocócicas (nafcilina, dicloxacilina),

cefalosporinas de primera generación (cefalotina, cefazolina, o
cefalexina/cefadroxilo como opción oral) son de elección. Otras opciones son
clindamicina, tetraciclinas (doxiciclina, minociclina, omadaciclina), TMP-SMX,
quinolonas (levofloxacina y en menor grado ciprofloxacina, raramente usadas
como monoterapia). Nunca usar rifampicina como monoterapia.
- SAMR/SEMR: vancomicina, daptomicina, tedizolid, linezolid o ceftarolina
como opciones endovenosas. TMP-SMX, tetraciclinas (minociclina doxiciclina,
omadaciclina), Quinolonas (más activa levofloxacina que ciprofloxacina pero
raramente usadas como monoterapia) y linezolid o tedizolid como opciones
por vía oral. Nunca usar rifampicina como monoterapia. Delafloxacina es una
nueva quinolona con cobertura para SAMR que no causa prolongación del
QT.
- Enterococcus faecalis sensible: amoxicilina, amoxicilina-ácido clavulánico,
amoxicilina-sulbactam, penicilina, ampicilina, ampicilina-sulbactam. Resto de
opciones dependiendo del antibiograma. Vancomicina si no hay otras
opciones o alergia severa a beta-lactámicos.
- Enterococcus faecium resistente: linezolid o tedizolid, daptomicina. Resto de
opciones según antibiograma.
- Para cubrir anaerobios y bacilos gramnegativos sensibles se puede utilizar
ampicilina-sulbactam, moxifloxacina, cefazolina + metronidazol,
levofloxacina/ciprofloxacina + metronidazol, ceftriaxona/cefotaxime +
metronidazole, piperacilina-tazobactam, carbapenems (imipenem,
meropenem, ertapenem). En caso de BLEE siempre carbapenems. En caso
de CRE ver antibióticos restringidos anteriormente

PERITONITIS

La peritonitis se desarrolla cuando las bacterias alcanzan la cavidad peritoneal y se

multiplican, produciendo una inflamación local o generalizada del peritoneo parietal y
visceral. La cavidad peritoneal contiene menos de 50 mL de fluido estéril y menos de
300 células/mm3 , compuesta de macrófagos y linfocitos. De acuerdo a como la
bacteria arriba a la cavidad peritoneal, la peritonitis se puede clasificar como primaria
o secundaria.
peritonitis primaria o peritonitis bacteriana espontánea: En esta forma de peritonitis
las bacterias llegan a la cavidad peritoneal sin un sitio primario de infección en un
paciente con ascitis preexistente.

vía de transmisión etiología

- hematógena (ppalmente) + Es monomicrobiana

- transmural. actualmente encabezado por
los gram negativos entéricas.
+ el agente etiológico más
frecuente aislado es [Link]

diagnóstico - Estos pacientes tendrán buena

evolución clínica con una
fiebre y dolor abdominal en el paciente terapia inicial con quinolonas
con ascitis. examen inicial: punción VO para los que no requieran
abdominal y dos hemocultivos.. El hospitalización
líquido ascítico se debe enviar para - los que requieren
recuento de glóbulos blancos, examen hospitalización : La terapia
físico-químico y tinción de Gram; sugerida es una cefalosporina
también se debería solicitar una de tercera generación (como
muestra de líquido ascítico para cultivo cefotaxima o ceftriaxona),
preferentemente en frasco de piperacilina-tazobactam, o
hemocultivo. ertapenem para cubrir la
posibilidad de Streptococcus
terapia empírica pneumoniae, Klebsiella o
Escherichia coli (incluso BLEE)

peritonitis secundaria

Es la forma más común. aquí las bacterias alcanzan la cavidad peritoneal a través
de la perforación o ruptura del tracto gastrointestinal o del tracto genitourinario, pero
en algunos pacientes las bacterias pueden migrar a través de la pared del tracto
gastrointestinal que está inflamada o se encuentra isquémica. suele ser de
características polimicrobianas producida por la microflora intestinal. es importante
tener en cuenta si el paciente desarrolla una peritonitis adquirida en la comunidad o
[Link] procesos intraabdominales más comunes que pueden dar lugar a
peritonitis secundaria incluyen apendicitis, diverticulitis, colecistitis, úlcera péptica
perforada, obstrucción del intestino delgado, isquemia mesentérica aguda, colitis
isquémica y el cáncer colorrectal perforado.

Etiología Frecuentemente incluye la

combinación de organismos
anaerobios, como Bacteroides fragilis,
y enterobacterias, como E. coli, con ruidos intestinales
Proteus spp., y Klebsiella spp. disminuidos o ausentes.
● también pueden tener
Diagnóstico hipertensión o alguna evidencia
de disfunción orgánica.
● fiebre,
● Dolor abdominal: es de brusca criterios de Runyon’s: (al menos dos
aparición si está la perforación de los siguientes) y son hallazgos
de una víscera. característicos de peritonitis
● náusea y vómito secundaria:
● Durante la palpación abdominal,
los pacientes tendrán un ● Proteínas totales > 1 gr/dL (10
espasmo involuntario de la g/L)
pared, secundario a la ● Glucosa < 50 mg/dL (2 mmol/L)
inflamación del peritoneo ● LDH > al límite normal en
parietal. el abdomen distendido plasmA

INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO,

sin las más frecuentes. Las infecciones urinarias asociadas a catéteres urinarios son
la causa más frecuente de bacteriemia nosocomial.

ETIOLOGÍA ● intraluminal (secundario a la

[Link] estasis por drenaje inapropiado
o contaminación de la bolsa
VÍA DE CONTAGIO colectora)
- forma ascendente factores de riesgo
- en menor medida siembra
hematógena ❖ Sexo femenino
❖ Edad avanzada
En los pacientes con catéteres ❖ Cateterización prolongada
urinarios, las bacterias pueden llegar a ❖ Colonización bacteriana de la
la vejiga urinaria por dos vías,: bolsa de drenaje
● extraluminal: alcanzan la ❖ Errores en el cuidado del
vejiga a través del biofilm que catéter, incluyendo errores en la
se forma entre el catéter y la técnica estéril de toma de
mucosa uretral cultivos y en la mantención del
sistema de drenaje cerrado

TRATAMIENTO
lo más común como tto empírico es la cefalosporina de 3era generación como
ceftriaxona o levofloxacina, ciprofloxacina.

NEUMONIA NOSOCOMIAL
son definidas como aquellas que ocurren luego de 48 a 72 horas de la admisión del
paciente al hospital y que no parecía estar incubando al momento del ingreso. Es
una de las principales causas de muerte dentro de las infecciones hospitalarias. La
neumonía asociada a ventilador aumenta significativamente la estadía hospitalaria y
el costo.
La neumonía asociada a ventilador (NAV, o del ingles VAP, Ventilator Associated
Pneumonia) es aquella que ocurre luego de las 48 horas de la intubación
endotraqueal y ventilación mecánica

ETIOLOGÍA
bacilos gram negativos.

DIAGNÓSTICO
nuevo infiltrado en un Rx de tórax

los cambios abruptos en el estado clínico del paciente los que definen el diagnóstico:
- Aumento de temperatura o hipotermia
- Empeoramiento de los parámetros de oxigenación (incremento de la FiO2 por
ejemplo en el ventilador)
- Comienzo o empeoramiento de la tos preexistente
- Incremento en la producción de esputo
- Junto con la combinación de un infiltrado nuevo o cambiante en la radiografía
de tórax o tomografía

INFECCIONES ASOCIADAS A CATÉTERES INTRAVENOSOS

● Son relativamente frecuentes.
● es una causa frecuente de bacteriemia nosocomial
● El diagnóstico de infección asociada a catéter requiere en la mayoría de los
casos la remoción del catéter infectado y la inserción de un nuevo catéter en
un sitio diferente conjuntamente con la administración de antibióticos
intravenosos.
● etiología: Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Candida spp.,
y bacilos gramnegativos
UNIDAD TEMÁTICA Nº 5 DOLOR-ANESTESIA

v. Dolor: Tipos. Conceptos básicos. Concepto de premedicación.

Anestesia de superficie: su utilización. Anestesia local: drogas.
Técnicas. Anestesias regionales: nociones básicas sobre:
anestesia troncular-Peridural y Raquídea. Accidentes anestésicos.
Concepto sobre Paro Respiratorio: asistencia respiratoria en la
emergencia. Intubación endotraqueal. Traqueostomía de urgencia:
técnicas y cuidados. Concepto sobre paro cardiocirculatorio:
conducta inicial.

Experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada o no, con daño real o

potencial de los tejidos, descrito en términos de ese daño. El dolor preoperatorio y
postoperatorio son incumbencias de la analgesiología.

Efectos de las noxas

❖ Alodinia: dolor secundario a un estímulo que normalmente desencadena

dolor, producto de un cambio cualitativo se la sensación para diferenciarlo de
hiperestesia.
❖ Analgesia: ausencia de dolor en respuesta de estímulos dolorosos.
❖ Causalgia: dolor sostenido quemante por lesión traumática de nervio. Se
acompaña de alteraciones de la función de los vasos, sudo motoras y
cambios tróficos en la piel y faneras
❖ Disestesia: sensación anormal o desagradable espontánea o provocada
❖ Hiperestesia: aumento de la sensibilidad al estímulo
❖ Hipoalgesia: sensación disminuida a los estímulos nocivo

DOLOR POSTOPERATORIO Es una expresión de dolor agudo que influye en el

óptimo cuidado del paciente quirúrgico, ya que ese periodo cursa con dolor. El
tratamiento de este dolor se basa en:

- Reducir el dolor o abolirlo

- Educar al paciente que la aparición de dolor es una señal de alarma
- Producir bienestar y satisfacción al paciente
- Disminuir complicaciones postoperatorias y disminuir tiempos de internación

Algunos procedimientos provocan más dolor que otros, como las incisiones del tórax
o abdomen, son más dolorosas. Así que debemos tener en cuenta el sitio, factores
que lo aumentan, irradiación, entre otros
CLASIFICACIÓN DEL DOLOR

➢ Mecanismo neurofisiológico
○ Nociceptor ● Localizado
■ Somático ○ No nociceptor
● Profundo ■ Neuropático
● Superficial ● Central
■ Visceral ● periférico
● Verdadero ● Mixto
● Referido ■ psicogénico

➢ Temporalidad ➢ Intensidad
○ Agudo ○ Leve
○ Crónico ○ Moderado
○ Episódico ○ Severo
○ Intolerable

➢ Forma de presentación ○ Paroxístico

○ Episódico leve ➢ Etiología
○ Continuo ○ Esencial
○ Intermitente ○ Idiopático
○ Remanente ➢ Zona afectada
TRATAMIENTO

El dolor postoperatorio puede ser parcial o totalmente aliviado por uno o más
fármacos y técnicas - Analgesia vía sistémica: uso de opioides como morfina en las
primeras horas, luego un opioide débil o analgésico antitérmico.

Estrategias del manejo del dolor, escala

- Leve → Paracetamol c/S AINES o Coadyuvante: ansiolíticos o antidepresivos

(amitriptilina, carbamazepina, pregabalina)
- Moderado → AINES c/s paracetamol asociado a un opioide débil (codeína o
tramadol) o Coadyuvante
- Severo → AINES c/s paracetamol asociado a un opioide fuerte (morfina,
oxicodona, fentanilo, metadona) o Analgésico no opioide: AAS, paracetamol,
Diclofenac, ketoprofeno,

Se habla de analgesia multimodal, que es una combinación de técnicas analgésicas

y fármacos que poseen un efecto sinérgico. Para usar menos opioides, por la
pandemia de oxicodona y fentanilo. Existe también la analgesia libre de opioides
llamados adyuvantes. AINES como AAS, diclofenaco, piroxicam, ibuprofeno,
ketoprofeno, entre otros.

DIFERENCIAS ENTRE ALGUNOS TIPOS DE DOLOR

● Dolor agudo: aquel causado por estímulos nocivos desencadenados por

heridas o enfermedades de la piel, estructuras somáticas profundas o
vísceras. Generalmente cede cuando se quita la noxa y tiene buena
respuesta al tratamiento farmacológico. Recordar también que el dolor no
solamente cede con analgésicos, sino que también puede hacerlo a veces
cuando se retira la causa que lo provoca
● dolor crónico: aquel que perdura por más de 6 meses. La persistencia del
estímulo, de la enfermedad, o de ciertas condiciones fisiopatológicas, puede
conducir al establecimiento de un dolor crónico. Hay repercusiones en
distintos órganos y sistemas, pérdida de masa muscular, alteraciones
respiratorias, cambios hemodinámicos, alteraciones digestivas, depresión,
confusión, disfunción sexual y alteraciones del sueño, déficit inmunitario,
desnutrición y estrés. Puede ser de origen oncológico o no oncológico.
● dolor somático y visceral: ambos son nociceptivos. El dolor somático es aquel
que aparece cuando un estímulo potencialmente dañino para la integridad
física excita los receptores nociceptivos. El dolor originado en cualquier parte
del cuerpo que no sean nervios o sistema nervioso central es somático. El
dolor somático está habitualmente bien localizado y el paciente no tiene
grandes dificultades en describirlo. El dolor visceral, en cambio, es
frecuentemente menos localizado y puede ser referido a un área cutánea que
tiene la misma inervación.
● Dolor neuropático: es el que resulta de lesiones o alteraciones crónicas en
vías nerviosas periféricas o centrales. Puede desarrollarse y persistir en
 ausencia de un estímulo nocivo evidente. Característicamente, el síntoma se
presenta como una sensación basal dolorosa o quemante (disestesia), con
hiperalgesia (respuesta exagerada) o percepción de un estímulo cualquiera
como doloroso (alodinia).

Se diferencia del dolor somático porque el estímulo no es obvio, su localización es

difusa, de características distintas a los dolores habituales, los narcóticos brindan un
alivia parcial y el componente psicológico es muy marcado.

● dolor psicogénico: el paciente describe problemas psicológicos como

ansiedad o depresión en términos de daño tisular, verbalmente o a través de
su comportamiento.

ANESTESIA Y REANIMACIÓN

Es un acto médico controlado en el que se usan fármacos para bloquear la

sensibilidad táctil y dolorosa del paciente, sea de todo su cuerpo o parte de este, con
o sin pérdida de la conciencia.

Ayuno preoperatorio: la anestesia general causa depresión de los reflejos de la vía

aérea y predisponen al paciente a la aspiración ácida bronquial , causando una
patología muy grave ya que cuando el contenido gástrico se introduce en el pulmón,
causa lesión a los 12 segundos. El vaciamiento gástrico a líquidos claros demora 1 a
2 horas y el de sólidos 6 a 8 horas-

- clasificación ASA

ANESTESIA GENERAL

Es un estado generado por drogas que ponen en una situación similar al sueño,
aunque no esté dormido, sino inconsciente. Mientras que las funciones vitales
permanecen bajo control del anestesiólogo. Debe ser capaz de ser reversible el
estado y el paciente es incapaz de reaccionar a estímulos.

Objetivos y fármacos

- Hipnóticos: ○ vecuronio
● EV ○ rocuronio
○ Propofol - Analgesia
○ Tiopental ● Opioides
○ ketamina ○ Naturales Morfina
● Inhalatorios ○ Artificiales
○ N2O (óxido Fentanilo
nitroso) - Estabilidad hemodinámica y
- Relajación muscular: metabólica: adrenalina,
● Despolarizantes dopamina, transfusiones, entre
○ succinilcolina otros.
● No despolarizantes - Otras sustancias
 - Anticolinérgicos atropina

La técnica más usada se llama anestesia balanceada. Se trata de dar fármacos

hipnóticos EV e inhalatorios (tiopental + N2O).

Se basa en:

+ Hipnosis → pérdida de la conciencia, evita la angustia y suele producir

amnesia -
+ Relajación muscular → para producir inmovilidad, reducir resistencia
muscular y permitir ventilación
+ Protección → de reacciones adversas causadas por dolor, como una vagal.
Se emplean anticolinérgicos como atropina
+ Analgesia → abolición del dolor, se usa analgésicos

Sumado al control de las funciones vitales comprometidas por la patología del

enfermo y las modificadas por la anestesia.

Fases

- Inducción: se induce al sueño al paciente, está precedido por la premedicación por

fármacos que facilitan y sirven a las inductoras. Además se oxigena al paciente para
dar tiempo a maniobras de intubación. La finalidad de esto es alcanzar un plano
anestésico profundo que permita la intubación traqueal y continuar con el
mantenimiento de la anestesia con agentes inhalatorios. Pueden ser usados para
mantener la anestésica si se dan en infusión continua
endovenosa

➢ Ventilación manual → después de dar la droga inductora

se ventila manualmente, para sostener la depresión
respiratoria y para comprobar que se puede mantener la
oxigenación en el caso de fracasar la intubación. Al
finalizar la cirugía se interrumpen todas las drogas, se
recupera al paciente en un tiempo variable. El despertar
incluye la reanudación de la respiración, extubación,
comprobación de que puede mantener la estabilidad
hemodinámica y respiratoria.

Los gases anestésicos inhalatorios que se usan son el óxido nitroso y el opioide es
la morfina, fentanilo, entre otros.

➢ La inyección de relajantes musculares de acción corta facilitan la

intubación traqueal, acceso a cavidades y mejor exposición de las vísceras.
Se limitan al músculo estriado. Desplazan a la acetilcolina y ocupar su lugar,
tenemos:
○ Despolarizantes → actúan sobre el receptor y estimulan la apertura del
canal iónico con contracción muscular antes de su acción relajante
 ■ Succinilcolina Este efecto se puede evitar con dosis previas de
relajante no despolarizante. Se debe evitar en niños y
quemados
○ No despolarizantes → ocupan el Rc desplazando a la acetilcolina sin
abrir el canal iónico
■ Tubocurarina
■ Rocuronio
■ vecuronio
➢ Intubación traqueal: tener cuidado con la regurgitación, aspiración pulmonar,
traumas iatrogénicos, entre otras cosas.

El monitoreo es vigilar al paciente, por parte del anestesiólogo, de lo siguiente:

- PA cada 5 min
- Saturación por oximetría de pulso
- Capnografía o control del CO2 espirado
- Control de niveles espirados de gases anestésicos 79
- Control de la presión de la vía aérea

Después de todo esto el paciente va a una sala de recuperación (URPA), se hace

plan de analgesia posterior, cuidados post anestésicos y el destino final del paciente

INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL

Debemos levantar levemente el mentón y extenderle la

cabeza, traccionamos la mandíbula, para que se abra la
columna de aire. Pero si sigue sin ventilar podemos usar
la cánula de mayo que permite introducir entre la boca y
faringe para generar esa columna de aire y lo ventilo con
la máscara de reservorio y bolsa para ventilar
manualmente, pero eso solo alcanza el 21% de la
ventilación.

El laringoscopio tiene un mando y una rama de diferentes

tamaños según el tamaño del paciente, tiene una luz para
ver mejor la glotis. La maniobra de intubación es dolorosa
por eso se usan opioides y relajantes musculares. Si no pudimos intubar por
cualquier motivo las guías nos dicen que como solución parcial es ventilar
mecánicamente, así que puedo usar la máscara laríngea para asegurar la vía sin
estar entubado. Si falla todo hacemos cricotirotomía establece una vía permeable,
permite oxigenación, evita hipoxemia y sus complicaciones (encefalopatía, hipoxia y
muerte). Es un último recurso cuando no sirvieron los otros recursos. En paciente no
ventilable, no intubable, con hipoxemia e inestabilidad hemodinámica.
hipertermia maligna

Es un síndrome de origen genérico que se desencadena por diversos factores, como

los fármacos anestésicos, especialmente succinilcolina, halonato y atropina. Los
síntomas son contracciones musculares, taquipnea, arritmias graves y fiebre mayor
a 40ºC, coma e IR La terapéutica es suprimir la medicación y darle dantroleno
sódico, que desacopla la troponina y la miosina. Además de reanimación. El
paciente puede recuperarse, tener secuelas o fallecer.

ANESTESIA LOCAL

Se elimina la sensibilidad dolorosa de una pequeña zona del cuerpo, generalmente

la piel, mientras el paciente continúa consciente. Los fármacos bloquean el impulso
nervioso con la interferencia de los canales de Na + en la membrana de las células
de los nervios periféricos. Se les puede agregar una droga vasoconstrictora para
aumentar su tiempo de acción (fenilefrina o adrenalina). Se debe evitar las drogas
vasoconstrictoras en zonas perfundidas con arterias terminales, por el peligro de
isquemia. Se debe evitar estos anestésicos en los vasos, pueden viajar al SNC.
Estos fármacos no requieren monitoreos extensos. La droga más usada es la
LIDOCAÍNA

ANESTESIA REGIONAL

Se elimina la sensibilidad de una región o uno o varios miembros del cuerpo, puede
ser:

❖ Troncular o de un nervio o plexo nervioso

❖ Neuroaxial: bloquea el impulso doloroso a nivel de la médula espinal, a su vez
esta puede ser
➢ Bloqueo intradural o raquídea→ se perfora la duramadre y la
aracnoides, se introduce el anestésico en el espacio subaracnoideo,
mezclados con el LCR. Bloqueando la transmisión de las estructuras
que inervan el abdomen inferior, periné y MMII. Se usa un anestésico y
en combinación con glucosa (solución pesada). De acuerdo con la
posición en que se coloque pueden entrar en determinadas regiones,
bloqueando selectivamente las zonas, conservando sensibilidad y
motricidad de estructuras adyacentes.
■ Anestesia selectiva del periné, el paciente debe sentarse y así la
droga cae en el espacio dural hasta la zona de más declive, ahí
están las prolongaciones nerviosas de esta región. La anestesia
ocupará la zona perineal sin involucrar las piernas. La punción
para alcanzar el espacio subaracnoideo se hace entre L4 y L5 o
por debajo de este. Así la aguja no toca la médula, que finaliza
 en L2. El TCS y los ligamentos deben infiltrarse con lidocaína. El
paciente está en decúbito lateral y la punción en línea media, la
aguja atraviesa horizontalmente, al obtenerse LCR, se inyecta el
anestésico. Es fuera de la duramadre. Tiene latencia más larga,
hemodinámicamente más estable.
➢ Bloqueo epidural o peridural → se introduce el anestésico en las
proximidades de la médula en el espacio epidural, sin perforar la
duramadre. Tiene cambios hemodinámicos por bloqueo del simpatico,
pero se instaura más lentamente. El paciente está sentado en la cama
hacia abajo 81 para facilitar la apertura de los canales intervertebrales.
Se punza entre L2- L3 o L3-L4, pero puede hacerse en otras áreas
según lo que se desee bloquear. Sabemos que estamos en el espacio
peridural cuando al introducir una aguja con un poco de líquido, la
presión negativa de la zona absorbe la gota. Se debe inyectar una
pequeña cantidad de prueba por si estamos en un vaso

La diferencia de la anestesia general y los bloqueos regionales es que en la segunda

el paciente está despierto, por mucha un poco sedado

- ETAPA POST ANESTESIA

- sala de cuidados postanestésicos: Durante la recuperación de rutina se
produce, con cierta frecuencia, agitación, náuseas y vómitos y
estremecimientos. Las complicaciones post anestésicas más
frecuentes suelen ser las respiratorias, seguidas por obstrucción de las
vías aéreas, hipoventilación, hipoxemia, circulatorias, hipotensión
(hipovolemia), hipertermia, arritmia.
- vigilancia transoperatoria: oxigenacion, ventilacion, circulacion y
[Link] debe contar con un oxímetro de pulso, un capnógrafo,
un electrocardiógrafo con desfibrilador, tensiómetro y controladores de
la temperatura corporal; estos monitores pueden venir separados o en
conjunto denominados multiparamétricos.

UNIDAD TEMÁTICA Nº 6 PAREDES ABDOMINALES-DIAFRAGMA

v. Paredes abdominales: su anatomía.

La cavidad abdominal se encuentra integrada por la cavidad peritoneal, el

retroperitoneo y las vísceras peritonizadas

● Límite superior: cúpula del

diafragma, de tal forma que una parte de
los órganos superiores se encuentran
parcialmente ocultos por la pared torácica
(órganos toracoabdominales).
● Límite inferior se denomina
diafragma pélvico, puesto que este tabique
 cierra hacia abajo la “pelvis menor”. Está constituido esencialmente por los
músculos elevadores del ano lateralmente y por las formaciones del periné en
la línea media. Está inclinado de arriba hacia abajo, hacia la línea media
donde se encuentra el punto declive de la cavidad del abdomen y de la pelvis.
Está atravesado, no solamente por el recto y el canal anal, sino también por
los elementos del sistema genitourinario.
● El límite anterior es toracoabdominal. Presenta: una porción torácica,
limitada abajo por el borde condral que es superior y lateral; una porción
abdominal, media y lateral, constituida por los músculos rectos del abdomen,
los músculos anchos y sus aponeurosis.
● El límite posterior, en la porción mediana, está formado por la columna
vertebral (vértebras lumbares), tapizada lateralmente por los músculos de las
personas mayores, delante de la cual desciende la aorta abdominal y
asciende la vena cava inferior.
● Los límites laterales se interponen entre las paredes anterior y posterior. Se
distinguen tres porciones: superior o toracolumbar, con el 10° y el 11° espacio
intercostal; media o lumboilíaca, formada por los músculos anchos del
abdomen insertados, abajo, en la cresta ilíaca; e inferior o pelviana,
osteomuscular: el hueso ilíaco tapizado por el músculo ilíaco, luego por el
músculo obturador interno.

vi. Hernias: definición. Clasificación. Tipos. El saco herniario.

Complicaciones.

Es la protrusión o salida ocasional o permanente de una víscera o tejido a través de

un orificio o defecto de la pared abdominal anatómicamente constituido, con un
saco. Los elementos que producen pueden ser: grasa preperitoneal, peritoneo
parietal, epiplón o vísceras. Existen diferentes sectores por donde suceden las
protrusiones de los elementos intraabdominales:
- Hernia diafragmática, hacia superior
 - Hernia obturatriz, ciática y perineal, hacia inferior
- Hernia lumbar, hacia posterior
- Hernia epigástrica, umbilical, inguinal y crural, hacia anterior

EPIDEMIOLOGÍA
Según frecuencia
● 75% son inguinales, siendo más frecuente en hombres
● De las inguinales, las indirectas son las más comunes y las derechas
● El 5% de los hombres desarrollan la inguinal indirecta
● 6% hernia crural, más frecuente en mujeres y del lado derecho
● 3% hernia umbilical, más frecuente en mujeres
● 6% el resto de las hernias
● 10% eventraciones
La frecuencia de la inguinal es por la zona de debilidad de la pared del abdomen
inferior de los músculos oblicuo menor, transverso y ligamento de Cooper, cerrada
solo por la fascia transversalis. En resumen, según el sexo la frecuencia es

- Hombre - Crural
- Inguinal indirecta - Mujeres
- Inguinal directa - Inguinal indirecta
- Combinada - Hernia umbilical
- Hernia crural
CLÍNICA
➢ tumoración o bulto, doloroso a veces
➢ desaparece en decúbito supino (boca arriba) o que se reduce manualmente.
➢ Aumenta con la tos y con maniobras que aumenten la presión intraabdominal.
Si la hernia se vuelve a salirse inmediatamente tras reducirla, se trata de una hernia
incoercible, si se queda es una coercible. Si no se puede reducir al interior de la
cavidad abdominal, se trata de una irreductible.

COMPLICACIONES
Puede cursar con dolor, obstrucción intestinal, entre otras. Tenemos :
➢ Incarceración o irreductibilidad de la hernia. No suele ser operable de
urgencia en sí misma, sin embargo, si el paciente la tiene hace mucho tiempo,
es difícil saber si hay compromiso vascular, por lo que suele ser una cirugía
de urgencia.
➢ Estrangulación: hay un compromiso vascular, suele estar a tención (indurada).
Es de reparación quirúrgica urgente

FACTORES PREDISPONENTES ○ Ascitis

➢ Aumento de la presión ○ Embarazo
intraabdominal ➢ Deficiencias de la pared
○ Obesidad abdominal
○ Tos crónica ○ Traumas
○ Prostatismo ○ Edad avanzada
○ Estreñimiento ○ Defectos congénitos
 excedente que se corta y se
PARTES DE LAS HERNIAS sutura para dejarlo como estaba
Se compone de: antes. Luego queda hacer la
- Saco herniario: peritoneo plástica para reparar el defecto
parietal. Con boca, cuello, de la pared.
cuerpo y fondo. El saco es un - Contenido herniario: la
estructura intraabdominal.

vii. Hernia Inguinal: Nociones anatómicas. Hernia Intrainguinal y

Retroinguinal. Clínica. Semiología. Exámenes complementarios.
Diagnóstico. Conducta terapéutica.

TRAYECTO INGUINAL
Es un intersticio entre los músculos de la pared anterolateral del abdomen, por
donde pasa el cordón espermático en el hombre y ligamento redondo en la mujer.
No es un conducto porque carece de paredes propias, por arriba de la cintilla
ileopubiana. En el 7 mes de vida fetal, el testículo migra de la cavidad peritoneal
(empieza a formar espermatogonias) al exterior y termina localizándose en el
escroto. Cuando el testículo baja se lleva todos los elementos de la pared, formando
las 7 capas de las bolsas escrotales, son de afuera adentro:
- Piel → se hace más rugosa y se hiperpigmenta
- Datos → dermis de la piel que adquiere fibras
musculares lisas que le dan la contracción,
junto con el cremáster
- Túnica celular → TCS - Túnica fibrosa
superficial → es el oblicuo mayor -
- Cremáster → del tendón conjunto
- Túnica fibrosa profunda → fascia transversalis
- Vaginal → es una capa doble, es el peritoneo parietal. Forma la cavidad
vaginal, que es virtual, ante traumas puede acumular líquido, dando el
hidrocele o sangre, dando el hematocele. Cuando la pelvis crece, termina de
formar el trayecto inguinal.

La cintilla ileopubiana son fibras que van desde la espina iliaca anterosuperior al
pubis. En el borde anterior se inserta la aponeurosis del oblicuo mayor. En el borde
posterior se inserta la fascia transversalis. En el medio, tercio externo y un poco en
el pubis, el tendón conjunto (oblicuo menor y transverso) Continente:
- Piso → cintilla ileopubiana o arcada crural
- Techo → tendón conjunto
- Pared posterior → por fascia transversalis o
1/3 interno:
- zona de refuerzo, reforzada por
● Tendón conjunto
● Ligamento de Henle, expansión del
pilar externo del recto anterior
 ● Ligamento de Colles, pilar posterior del oblicuo mayor. o 1/3 medio:
○ triángulo de Hesselbach, zona más débil de la pared. Hacia
afuera arteria epigástrica y ligamento de Hesselbach, cintilla
ileopubiana adentro y tendón conjunto. Por ahí se dan las
hernias inguinales directas. Solo tiene la fascia transversalis.
○ Aquí se dan las hernias indirectas 1/3 externo: orificio inguinal
profundo, es la otra zona débil. Por ahí se dan las hernias
inguinales indirectas.
- Pared anterior → aponeurosis del oblicuo mayor y el orificio inguinal
superficial
CONTENIDO
❖ Hombre → cordón espermático o Conducto deferente o Arteria
deferencial,Arteria espermática → rama de la aorta o Plexo papiriforme → al
dilatarse forma al varicocele,
drenan:
➢ Derecho directo a la
vena cava
➢ Izquierdo renal
*Posterior → drenan en la vena
epigástrica o Ligamento de
Cloquet o Arteria funicular →
rama de la epigástrica o
Fascias o Ramas genitales de
los nervios
➢ Abdomino genital mayor
➢ Abdominogenital menor
➢ genitocrural
❖ Mujer → ligamento redondo de los bordes laterales del útero, ayuda a
sostener el útero con la ingle. o Ligamento de Nuck o Ramas genitales de los
nervios

HERNIA INGUINAL
Es la protrusión de peritoneo, grasa preperitoneal y/o vísceras abdominales a través
del orificio miopectíneo de Fruchaud
● Tiene una prevalencia de 4 a 7 % en la población occidental, con una razón
de masculinidad de 20:1
FISIOPATOLOGÍA Y CAUSAS
Las más relevantes son:
1. Proceso vaginal permeable
2. Aumento de presión
intra-abdominal
3. Falla del mecanismo
obturador inguinal
4. Indemnidad de la fascia
transversalis
 5. Proceso peritoneo-vaginal permeable Es la causa primaria de hernia inguinal
indirecta en lactantes y niños, se relaciona con el descenso testicular.
La permeabilidad puede ser completa generando la hernia inguinal indirecta o parcial
generando un hidrocele enquistado del cordón. Aumento de presión intra-abdominal.
Cuando la presión intraabdominal se eleva de manera pasiva, mientras los músculos
abdominales están relajados, no se activan los mecanismos obturadores que junto
con la fascia transversalis son responsables de la continencia abdominal; y se puede
producir la herniación inguinal.

SEMIOLOGÍA
1. anamnesis
interrogar acerca de los factores que, con mayor frecuencia, podrían hacer fracasar
una reparación plástica de la hernia inguinal, los que deben ser evaluados y
corregidos antes de intentar el tratamiento:
- tabaquismo
- La hipoproteinemia altera la cicatrización de los tejidos.
- enfermedades crónicas: DBT, asma
- tto prolongado con esteroides
- tumores malignos avanzados
- ascitis
2. examen físico
Debe realizarse primero de pie, y posteriormente en decúbito dorsal.
Primeramente, se observará la región y su dinámica con el aumento de la presión
abdominal, luego se palpó mediante la inversión del escroto, para acceder al
trayecto inguinal a través del orificio superficial, con la finalidad de identificar sus
estructuras y verificar su funcionalidad. Se deben realizar las siguientes maniobras:
1. Palpar el orificio superficial del trayecto inguinal (TI) y verificar su
permeabilidad.
2. Palpar el saco que protruye: realizar el diagnóstico de hernia inguinal y se
puede determinar si
a. viene desde el anillo profundo (HI indirecta),
b. viene de la pared posterior (HI directa).
3. Palpar la pared posterior del TI (fascia transversalis) verificando su
resistencia.
Es útil medir su elongación de acuerdo a los elementos que nos deja palpar (1:
nada; 2: la arcada inguinal por detrás; 3: el ligamento de Cooper). En las hernias
reductibles, es muy importante realizar la maniobra de Landívar. Con el paciente
acostado y su herniación reducida, se comprime intensamente con la mano sobre la
proyección anterior del orificio inguinal profundo en la cara anterior del abdomen
(ubicado a nivel del punto medio de una línea imaginaria que va desde la espina
ilíaca antero-superior al pubis y dos traveses de dedos por encima del pliegue de la
ingle). Se invita al paciente a hacer maniobra de Valsalva o toser.
*Si la hernia aparece, asumimos que se trata de una hernia directa, y si no lo hace
que la hernia es indirecta (ya que contuvimos su protrusión con la compresión).

De acuerdo con su morfología externa, las podemos definir como:

a. indirecta: es aquella en la cual el

saco herniario sale por el orificio inguinal profundo (por fuera de la arteria
epigástrica) y recorre oblicuamente el canal inguinal. Aparece como una
tumoración oblicua de arriba hacia abajo y de fuera a dentro.
b. directa: es aquella en la cual el saco herniario protruye desde la pared
posterior debido a elongación de la fascia transversalis (por dentro de la
arteria epigástrica) y se proyecta en sentido antero posterior. Aparece como
una tumoración redondeada más cercana al pubis.

De acuerdo con la fisiopatología, las hernias inguinales pueden ser:

a. Hernia inguinal reductible: es aquella en la cual el saco herniario sale al
exterior del abdomen y puede ser reintroducida mediante maniobras de taxis.
b. Hernia inguinal irreductible: es la que no puede ser reintroducida, pues debido
a repetidos procesos inflamatorios se ha producido adherencia entre el saco y
el anillo herniario
 COMPLICACIONES
Las más comunes de la hernia inguinal son:
a. Hernia inguinal atascada es una hernia reductible, que luego de un esfuerzo,
bruscamente comienza a doler y no puede reducirse.
b. Hernia inguinal estrangulada es una hernia atascada la cual, debido a la
magnitud de la compresión a nivel del anillo herniario, comienza a sufrir
isquemia por obstrucción arterial

ESTRANGULADA TUBOOVARICA ATASCADA

CLASIFICACIÓN DE GILBERT

TIPO CARACTERÍSTICAS TRATAMIENTO

I hernia indirecta con anillo Hernia indirecta con anillo

interno pequeño, estrecho, interno pequeño, estrecho,
bien apretado apretado, apto para ser
tratada con la colocación
de una prótesis malla de 6
x 11 cm plegada en forma de paraguas a través del
orificio.

II anillo interno moderadamente anillo interno aumentado de tamaño, con capacidad

aumentado de tamaño, no más de 4 para ser tratado con la colocación de una prótesis
 cm, con capacidad aún de sostener malla de 6 x 11 cm plegada en forma de paraguas a
una malla como tratamiento través del orificio, en este caso sostenida con puntos
de la malla a la pared del orificio inguinal profundo
III anillo interno con más de 4 cm y un como tratamiento.
componente de deslizamiento o
escrotal que puede desplazar a los
vasos epigástricos

IV hernia directa, todo el piso del hernia directa, todo el piso del conducto inguinal es
conducto inguinal es defectuoso. defectuoso. El tratamiento racional es la resección
del sobrante de pared posterior (fascia transversalis)
y sutura sin tensión, colocando sobre la sutura una
malla fijada a la cara interna de la arcada inguinal
por debajo y al arco del músculo transverso por
arriba, con una abertura en dos colas que se cierran
sobre el cordón espermático generando una especie
de «orificio inguinal profundo» de malla.

V pequeño defecto localizado en la pequeño defecto localizado en la pared posterior de

pared posterior de 1 o 2 cm de 1 o 2 cm de diámetro, es pasible de ser tratado
diámetro simplemente con la colocación de una malla como
refuerzo sobre el defecto de la pared posterior

VI hernia mixta (directa + indirecta). hernia mixta (directa + indirecta). Se trata mediante
la colocación de una tapón cónico fijado con puntos
en el orificio profundo agrandado, más la colocación
de una malla como refuerzo de la pared posterior.

VII hernia crural Puede abordarse por vía inguinal o por vía femoral.
Si se aborda por vía inguinal, lo primero es la
reducción del saco herniario; para ambas vías, se
procede luego a la reintroducción del contenido y
resección del saco mediante ligadura o puntos, para
posteriormente cerrar el anillo para vascular sin
colocar elementos protésicos.

TRATAMIENTO GENERAL:
1) el tratamiento del contenido del saco herniario;
2) el tratamiento del saco herniario
3) el tratamiento del anillo herniario
Técnica transabdominal preperitoneal (TAPP): es la más usada en la actualidad, y su
indicación específica es en las hernias recidivadas, en las que abordando la región desde
atrás se evita disecar sobre la fibrosis de la plástica primaria o tener que extraer una malla
de la operación anterior.
Recidiva herniaria o eventración post-hernioplastia: si bien no reviste gravedad para el
paciente, es la complicación más temida por el cirujano. Es el fracaso del tratamiento.
 viii. Hernia Crural: Nociones anatómicas. Clínica. Diagnóstico.
Conducta terapéutica.

anatomía El orificio o infundíbulo (embudo) crural se halla ubicado por debajo de la

arcada de Poupart, por sobre la rama iliopubiana revestida por su ligamento de
Cooper, bordeada por dentro con el ligamento de Gimbernat y por fuera es cerrado
por el músculo psoas, revestido por la cintilla iliopectínea. Mediante dicho orificio se
conecta la cavidad abdominal con la región femoral del triángulo de Scarpa. En el
espacio antes delimitado, transcurren, contando desde el ligamento de Gimbernat,
que es el más interno, hacia afuera, los vasos iliofemorales (vena más interna,
arteria y nervio crural), envueltos todos en láminas fibrosas que constituyen
verdaderos ligamentos.
El orificio crural, por donde se ubican ganglios linfáticos (ganglio de Cloquet), es
el lugar donde con mayor frecuencia se producen las hernias. Alrededor de estos
elementos pueden protruir las hernias, ubicándose de manera prevascular,
retrovascular, pectínea y externa, de aparición excepcional.

HERNIA CRURAL O FEMORAL

es frecuente en mujeres y se presenta como unsaco fino y alargado adaptándose a
las características del infundíbulo donde se [Link] contenido por lo general suele
ser epiplón mayor, que actúa a modo de tapón defensivo, para evitar la introducción,
generalmente, de asas intestinales delgadas.

SEMIOLOGÍA
una tumoración irreductible a nivel del pliegue
femoral tendiente a ir hacia abajo del triángulo
de scarpa.
palpando la espina pubiana a, ésta se ubica
por dentro y arriba del tumor herniario, al
contrario de la hernia inguinal que lo hace por
debajo y por dentro.
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
● Si la hernia es reductible puede confundirse con hernia inguinal,
especialmente en pacientes obesos o de tipología longilíneos
● Las várices de la safena interna, especialmente de su cayado, y la existencia
de várices del resto del miembro y/o complejo varicoso, puede aclarar el
diagnóstico
● adenitis crónica. Las causas de ésta son las infecciones crónicas del miembro
inferior, principalmente complejo varicoso o síndrome post-flebítico ulceroso.
● tumores inguinales
● abscesos del psoas
DIAGNÓSTICO
bultoma debajo del pliegue femoral (hacia el triángulo de scarpa) epinal pubis por
dentro y arriba (del bultoma). es más frecuente en la mujer pequeña, es doloroso
(irreductible-reductible)
TRATAMIENTO
hernioplastia con técnica de
● bassini (vías subinguinal)
● ruggi parlavecchio (via inguinal)
● henry (peritoneal posterior)

Hay distintas técnicas video laparoscópicas: técnica intraperitoneal (TIP), técnica

transabdominal preperitoneal (TAPP) y técnica totalmente extraperitoneal (TEP).

ix. Otras hernias abdominales: Ubicación. Nociones anatómicas.

Diagnóstico.
● HERNIA UMBILICAL
protrusión del saco peritoneal con o sin lipoma preperitoneal, con o sin contenido
abdominal de asas intestinales.

ANATOMIA + UBICACIÓN:
está conformada por el ombligo donde la piel hace contacto con la aponeurosis sin
grasa interpuesta como ocurre en los costados, existiendo un nódulo fibroso que
tapona un orificio congénito delimitado por las láminas aponeuróticas del recto
anterior del abdomen, el cual se halla separado entre sí desde el apéndice xifoides
hasta por debajo de esta zona, donde con más cuerpo carnoso se juntan en la línea
media.

FISIOPATOLIGIA:
1. predisposición constitucional
2. aumento de la presión abdominal por gestación, esfuerzos fisiológicos o
físicos. o por ascitis
en el niño generalmente retrógrado debiendo ser tratada médicamente plegando la
zona con tela adhesiva.
n las congénitas, nace el feto con una solución de continuidad en la región umbilical
de distintas magnitudes, que originarán la mantención de las vísceras
intra-abdominales fuera del abdomen, pudiendo ser su contenido algunas asas
intestinales, todo el intestino y/o extrofia vesical y el hígado (onfalocele).

DIAGNÓSTICO
clínicamente como un bultoma de distintos tamaños que oscilan desde menos de 1
cm de diámetro a sacos de más de 30 cm. Pueden ser uniloculados o
multiloculados, dependiendo ello del contenido, asas intestinales con epiplón que se
adhiere parcialmente en distintos sitios del saco.
Se trata por lo general de mujeres obesas, multíparas, que en ocasiones presentan
dispepsias gastrobiliares, cuya causa puede ser la hernia umbilical con asa
irreductible con amago de atascamiento o la coexistencia de litiasis biliar, suele
presentarse con cierta frecuencia.

● HERNIA EPIGÁSTRICA
Se forman a nivel de la línea blanca o de la línea media, por los orificios que
producen los vasos y nervios al atravesar las aponeurosis a dicho nivel. Pueden ser
epigástricas o hipogástricas, siendo más frecuentes las primeras. Generalmente
están constituidas por tejido graso preperitoneal y no tienen saco, lo que provoca un
tironeamiento del peritoneo y el consiguiente dolor o aparentes trastornos digestivos
que se acompañan de dolor, que obliga a realizar estudios biliodigestive para
descartar patología a este nivel.
Se presenta como un nódulo de escaso tamaño, generalmente descubierto por el
mismo enfermo, que puede reducirse espontáneamente a nivel de la línea blanca, y
que provoca dolor al presionar sobre él. El tumor grasoso tiene la forma de «botón
de camisa» y generalmente se ubica con más frecuencia en la región supraumbilical.
● HERNIAS INFRECUENTES
○ spiegel: Se produce por fuera de los músculos rectos y su vaina de la
arcada de Douglas, donde el transverso y el oblicuo menor son simples
láminas aponeuróticas que se dirigen a la cara anterior del recto p
○ lumbar : a nivel de los triángulos lumbares
○ obturatirz: Es casi exclusivo del sexo femenino y de la senectud,
presentándose mediante complicaciones, ya que el bultoma herniario
se oculta debajo del músculo pectíneo y no es evidente al examen
clínico
○ intersticiales: Son aquellas cuyo saco penetra entre las capas
musculares de la pared, preferentemente cerca de la región inguinal y
coexistiendo con ésta.
 x. Eventración y evisceración: Definición. Etiopatogenia. Factores
predisponentes. Clínica. Exámenes complementarios. Diagnóstico.
Conducta terapéutica. Nociones sobre Neumoperitoneo
Preoperatorio.

EVENTRACIÓN
eventración, hernia ventral o hernia
incisional a la protrusión subcutánea del
contenido intra-abdominal a través de una
zona debilitada de la pared abdominal o
lumbar como consecuencia de una
intervención quirúrgica, una brecha
posterior a un traumatismo cerrado o una
malformación congénita
● se presenta en el postoperatorio de
los sometidos a cx abd en el 3 al
13% pasados los 30 días
● contenido puede ser una víscera o
epiplón que se aloja en el tejido
subcutáneo dentro de un saco de tejido fibroso y restos del peritoneo
● Se diferencia de la hernia en que ésta se produce a través de orificios
anatómicos.
● La eventración habitualmente no tiene un saco formado por peritoneo, lo
integra parcialmente, sino que son restos peritoneales más fibrosos. En
cambio, la hernia siempre tiene su saco peritoneal bien constituido.

EVISCERACIÓN
protrusión o salida del contenido abdominal por un orificio artificialmente constituido
(laparotomía, herida arma blanca o de fuego). Se da al momento mismo de abierta la
pared, porque se sueltan los puntos de sutura. No tiene saco, se da con más
frecuencia en mayores de 60 años y en hombres. El 50% evoluciona a eventración
DIAGNÓSTICO
CLÍNICO
➔ Primero la inspección de la herida quirúrgica, veremos una secreción
serohemática, como lavado de carne
➔ Presencia de dolor e íleo prolongado En las parciales o cubiertas debo hacer
Rx simple, eco o TAC
➔ La morbilidad es del 30% por:
◆ Infecciones de la pared
◆ Absceso intraabdominal
◆ Dehiscencia repetitiva
◆ Fístula entero cutánea
◆ Síndrome compartimental abdominal.
Al palpar la herida se siente el vacío o la zona debilitada y cuando apretamos, sale
más líquido serohemático. No debemos meter pinzas, ni sacar puntos de la piel
porque se infecta o puede exponerse la víscera. Generalmente son pacientes de
cirugías largas, complejas y con patologías de base complejas, por eso son
operaciones complicadas
La pérdida de domicilio se calcula en base a TAC, se le llama índice de TANAKA
que es la relación volumétrica entre el saco de la eventración y el abdomen - 0.52 x
largo x ancho x espesor del saco - 0.52 x largo x ancho x espesor de la cavidad
intraabdominal si el volumen del saco iguala o supera al 25% de la cavidad
abdominal, se habla de pérdida de domicilio

TRATAMIENTO

Quirúrgico - Cierre simple - Colocación de mallas, si está en condición de operar y la

pared no es buena para reforzar
El tratamiento es a veces expectante, así que uso una faja para que sostenga el
contenido, se llama faja de Montgomery, además va juntando la herida. Que la
evisceración se convierta en una eventración.

TIPOS
AGUDA
dehiscencia de la pared en el postoperatorio
inmediato, puede ocurrir que las vísceras irrumpa a
través de los planos músculo-aponeuróticos y queden
contenidas sólo por la piel que es más resistente
generando una eventración aguda, pero si ésta
también cede y se produce la exteriorización visceral
(evisceración)

● se da entre el 3°-4° día postoperatorio

● el diagnóstico se hace cuando se retiran los puntos alrededor del 8°dia
● incidencia entre 0.4-3.5%
● morbilidad 30% mortalidad promedio 25%

FACTORES PREDISPONENTES
edad (demasiado joven o demasiado viejo), el estado nutricional (obesidad,
delgadez, estados carenciales), parámetros bioquímicos (anemia, hipoproteinemia,
uremia), enfermedades asociadas (el 70 % de los enfermos presentan alguna
enfermedad grave asociada, como enfermedad pulmonar crónica, diabetes, cáncer o
enfermedades infecciosas), la cirugía de alto riesgo (intervenciones de urgencia por
peritonitis y oclusión intestinal), cirugía de grandes obesos, cirugía en carcinomas
diseminados y grandes laparotomías xifopúbicas, la medicación con esteroides, los
fallos técnicos o estratégicos al realizar el cierre de la pared abdominal (rotura del
hilo de sutura, desanudamiento de los nudos, tomas muy cercanas, excesivo
intervalo entre puntos, sutura lacerante, mala relajación del enfermo, cierre con prisa
de ostomías y drenajes en la incisión) y problemas postoperatorios, como infección
de la herida, el meteorismo, los esfuerzos de la tos, los vómitos, el hipo persistente,
la ascitis, la actividad motriz sostenida, el levantamiento precoz.

DIAGNÓSTICO
sentirse mojado y con el apósito manchado por la filtración de un líquido rosado,
serosanguinolento, como «agua de lavado de carne» de color asalmonado, entre la
sutura y la piel hay un abltamiento. En ocasiones dolor agudo con sensación de que
algo está roto por dentro o shock. Predomina el íleo

TRATAMIENTO
intervención quirúrgica urgente + antibióticos en el caso de distensión intestinal se
recomiendo colocar sonda nasogástrica.

PREVENCIÓN
➔ Previa a la intervención: corregir los diversos déficits (anemia,
hipoproteinemia, deficiencias vitamínicas o de zinc) o actuar sobre las
enfermedades de base (ascitis, bronquitis, diabetes, hipertensión arterial,
otros).
➔ Durante la cirugía: incisiones más pequeñas y transversas, uso de técnicas
laparoscópicas, prevención de la infección y cierre de la pared con buena
relajación del paciente.
➔ En el postoperatorio: hacer un seguimiento estricto del paciente y actuar
precozmente ante la sospecha de complicaciones.
*la evisceración tiene una alta morbimortalidad que se asocia más frecuentemente a:
aumento de la presión intraabdominal, la inestabilidad hemodinámica, la
hipoproteinemia, la cirugía urgente, la infección de la herida o la pared, la anemia y
la edad > a 65 años

CRÓNICA
➔ Los signos y síntomas de una eventración
son habitualmente dolor y tumor, cuyas
dimensiones e intensidad son sumamente
variables
➔ las pequeñas son detectadas durante el
examen de rutina
➔ es más frecuente en las laparotomía en
hombres entre 40 a 60 años
➔ El tamaño aumenta en forma lenta y
progresiva, con la mayor parte del
contenido abdominal en su interior. Se
denomina «cambio de domicilio» cuando se ubican dentro de la bolsa de
eventración la mayor parte de las vísceras del abdomen
➔ En las crónicas se observa a nivel de la eventración una cicatriz quirúrgica
ensanchada, móvil o fija situada en la zona más prominente.
➔ piel adelgazada y adherida al plano inferior, otras veces atrófica.
 ➔ es frecuente que las eventraciones sean reductibles solo en parte, o que
requieran maniobras múltiples para lograrlo; esto se debe a las adherencias
contraídas con la pared sacular o a que el epiplón que contiene hace de tapón
del cuello del saco impidiendo su introducción

Clasificación de CHEVREL
Me sirve para comprender cuales eventraciones son complejas, como las de gran
tamaño, con pérdida de domicilio, recidivas, alteraciones tróficas de la piel, asociada
a fístulas intestinales, paraostomales y adyacencia ósea
- Ubicación
- Zona medial
- Zona lateral
- Tamaño
- W1 → pequeña menos de 4 cm de diámetro
- W2 → mediana de 4 a 10 cm de diámetro
- W3 → grande más de 10 cm de diámetro
- Primaria
- Recidiva

NEUMOPERITONEO PREOPERATORIO
Si tengo un índice de Tanaka aumentado y el paciente lo tengo que operar, debo
dejarlo en óptimas condiciones para hacerlo. Si es un paciente obeso lo tengo que
mandar a la nutricionista para que baje de peso.
A demás tengo que agrandar el continente, para que el contenido que está afuera
sea aceptado y pueda volver a entrar, esto se logra por la técnica del
neumoperitoneo preoperatorio de Goñi moreno
Esta técnica consiste en instilar de forma periódica progresiva de aire (CO) dentro de
la cavidad abdominal. Se coloca un catéter fijo a la piel con una llave de tres vías
para que no salga el aire y le pueda introducir aire. La punción es en la fosa iliaca
izquierda, en una línea entre la EIAS y el ombligo en la unión de los 2/3 internos con
el externo, por fuera del vientre anterior del abdomen. Puedo introducir de 500 a
1000 cm por día, hasta 6 litros o más dentro de la cavidad abdominal, es decir puedo
tardar 20 días. Y cada dos o tres días lo puedo hacer, porque el paciente siente
molestias, como omoalgia por irritación del nervio frénico por el aire que entra. Esta
técnica está contraindicada si hay
 ★ Atascamiento y estrangulación, hay que operar de una
★ Pacientes cardíacos descompensado, no hay que operarlo ni siquiera
★ Enfermos en mal estado general, DBT, urémicos
★ Persona de edad avanzada muy debilitada
Me doy cuenta de que está en condiciones de operarlo porque al tocarlos los
flancos, están flácidos o relajados. Además mejora la capacidad ventilatoria, mejora
el retorno venoso al corazón porque todo es progresivo. finalmente se separan las
adherencias de las vísceras por el gas que se infiltró

xi. Diafragma: Nociones embriológicas, anatómicas y fisiológicas.

Hernias y traumatismos (ruptura y heridas): clínica. Exámenes
complementarios. Diagnóstico. Conducta terapéutica.

HERNIA DIAFRAGMÁTICA es un defecto de nacimiento en el que hay un orificio

en el diafragma (el músculo grande que separa el pecho del abdomen). Los órganos
en el abdomen (como los intestinos, el estómago y el hígado) pueden desplazarse a
través del orificio en el diafragma y hacia arriba en el pecho del bebé.

CLÍNICA desarrollo anormal del tórax,

con un lado de mayor tamaño
dificultad para respirar;
que el otro;
respiración rápida;
abdomen de aspecto hundido
frecuencia cardíaca rápida; (cóncavo o escafoide).
cianosis (color azulado en la
DIAGNÓSTICO
piel);
● durante el embarazo a través
de una ecografía..
 ● y al nacer y presentar síntomas
una radiografía de tórax

UNIDAD TEMÁTICA Nº 7 ABDOMEN AGUDO-TRAUMATISMOS

ABDOMINALES

v. Abdomen agudo: Definición y concepto. Tipos.

Es un síndrome donde los síntomas y signos son referidos al abdomen de causa

desconocida, de comienzo gradual o repentino. Requiere tratamiento de forma
rápida y de posible resolución quirúrgica. El primer dilema para resolver es si el
tratamiento es médico o quirúrgico. Lo más importante es la valoración de la historia
clínica y la exploración física. Las pruebas de laboratorio y las imágenes ayudan a
confirmar o excluir posibles diagnósticos, pero nunca deben sustituir el juicio clínico.
Todo ello ayudará a tomar o no la decisión quirúrgica. Mayormente el síntoma
cardinal del abdomen agudo es el DOLOR.

TIPOS
según sus características:
- Dolor visceral producido generalmente por inflamación o distensión de la
víscera patológica por estímulo del peritoneo visceral. Es un dolor profundo,
sordo y mal localizado. Hay manifestaciones simpáticas (taquicardia, HTA,
dilatación pupilar, aumento de cortisol e hiperglucemia)
Causas:
❖ Aumento de la presión dentro de una víscera hueca, por distensión
(obstrucción)
❖ contracción muscular exagerada. Como los originados en el intestino, uréter,
trompa y vesicular. Habitualmente son intermitentes (cólico o retortijón) y
ceden o alivian con antiespasmódicos.
❖ Distensión de la cápsula de un órgano macizo, como el dolor hepático en una
hepatitis, IC, obstrucción biliar o metástasis de rápido crecimiento
❖ Procesos inflamatorios que provocan daño hístico y liberación de mediadores
que estimulan las terminaciones nerviosas
❖ Isquemia aguda, como las oclusiones mesentéricas agudas.
Al ser mal localizado el paciente señala con un movimiento circular en el abdomen
con su mano. Debido a su mismo origen embriológico, hay órganos o zonas que
duelen en la misma región, por ejemplo:
● Epigastrio se irradia a los sectores irrigados por el tronco celíaco, se
originaron del intestino anterior, como el esófago, estómago, una parte
del duodeno, vías biliares y páncreas.
● Región periumbilical se irradian los sectores irrigados por la arteria
mesentérica superior que derivan del intestino medio, son el resto del
 duodeno, yeyuno, íleon, ciego, colon ascendente y dos tercios
proximales del colon transverso
● Hipogastrio se irradian los sectores irrigados por la arteria mesentérica
inferior que derivan del intestino posterior, son el tercio distal del colon
transverso, colon descendente y sigmoides.
Corresponde este tipo de dolor a un estadio temprano de la enfermedad

- Dolor parietal o somático por afectación por contigüidad (irritaciones) de

estructuras de la pared abdominal por irritación del peritoneo parietal, raíz del
mesenterio y pared abdominal. Es agudo, localizado e intenso. Hay
contractura de la musculatura abdominal por la estimulación nerviosa de la
neurona motora de la asta anterior, por fibras que vienen del peritoneo
parietal, la intensidad de la contractura depende de la localización del proceso
inflamatorio, si está cercana a la superficie y el grado de compromiso. se
asocia a síntomas parasimpáticos (bradicardia, hipoTA, sudoración, N/V y
síncope)
Causado por la estimulación de:
● La hoja parietal del peritoneo
● Peritoneo diafragmático
● raíz del mesenterio
● Retroperitoneo
● Distintas capas de la pared abdominal
El paciente señala exactamente el punto donde le duele, se debe a que las fibras
sensitivas convergen en un mismo lado de la médula, en cambios las somáticas se
entrecruzan en la médula y hay menor número. El dolor se acentúa con cambios de
tensión del peritoneo o la compresión, por eso se mantiene inmóvil. El dolor
somático es sinónimo de progresión por afectación peritoneal o un proceso vascular
activo.
Por ejemplo, en una apendicitis aguda, el dolor inicialmente es visceral, donde se
manifiesta como dolor en epigastrio y periumbilical o en forma difusa, pero cuando la
inflamación entra en contacto con el peritoneo parietal, el dolor se hace más
localizado y al examen hay contractura muscular y defensa en la fosa ilíaca derecha.
 - Dolor referido/Irradiado A distancia del foco, pero transmitido por
terminaciones nerviosas perilesionales. Esto se debe a que comparten el
mismo origen embriológico o metámera. Por ejemplo:
● Dolor testicular en el cólico renal, debido a que embriológicamente se
origina del mismo segmento y luego los testículos descienden por el
escroto.
● Dolor en la región lumbar suele ser indicador de patología uterina o
recto colónica
● Dolor torácico referido al abdomen, como en las neumonías basales o
IAM, pericarditis y en la enfermedad esofágica
● Dolor en el hombro (omalgia) por una inflamación próxima a la parte
central del diafragma en los procesos inflamatorios perihepáticos,
abscesos subfrénicos, distensión de la vía biliar.
El dolor puede ser cólico o continuo:
➢ El cólico es tipo espasmódico que va incrementando en su intensidad, el
paciente refiere que lo siente aparecer, puede tener irradiación típica para
correlacionar con el presunto órgano afectado. Generalmente el paciente se
mueve para atenuarlo o adopta posiciones antiálgicas.
➢ El continuo puede ir de leve a intenso, permanente, con o sin irradiación.
Puede tener mal estado general y cuando tiene irritación del peritoneo el
paciente tiende a la inmovilidad, para no aumentar el dolor. Los síntomas
iniciales como fiebre alta, escalofríos y diarrea sugieren abdomen agudo
médico.
Los pacientes ancianos tienen presentaciones más atípicas, la causa del dolor no es
clara y se debe aumentar la semiología.
● La contractura muscular es la rigidez involuntaria de los músculos de la pared,
su presencia implica enfermedad de tratamiento quirúrgico. Significa un
cuadro peritoneal agudo, es decir contaminación masiva por el contenido de
la víscera hueco del tubo digestivo. Puede que no esté presente en los
obesos, ancianos débiles, enfermos terminales, DBT o quienes toman
corticoides.
● La defensa es la contracción voluntaria de los músculos de la pared
abdominal, se debe al temor del paciente ante la posibilidad de que le
provoque dolor.
 ● El dolor por presión indica irritación peritoneal, es generalizado en la
peritonitis difusa, se localiza en el hipocondrio derecho en la colecistitis
aguda, se le conoce como signo Murphy, el paciente debe estar en
inspiración profunda
● El dolor por descompresión o dolor de rebote es cuando se comprime suave,
lenta y profunda la zona dolorida y luego se retira rápidamente la mano. Es
súbito e intenso y ocurre cuando hay fricción entre dos superficies
peritoneales inflamadas. Como en el signo de Blumberg en apendicitis aguda,
uveítis, torsión ovárica y embarazo ectópico en la fosa iliaca derecha Las
características y localización del dolor, permite orientar el cuadro:
○ Dolor brusco es característico de la perforación o isquemia aguda -
○ Dolor lento o progresivo es más típico de procesos infecciosos e
inflamatorios. La progresión de un dolor sordo, mal localizado
(visceral), hacia otro agudo, constante y mejor localizado (parietal), se
relaciona con la progresión de la patología y sugiera intervención
quirúrgica.
* La irritación peritoneal es el
proceso inflamatorio de la
membrana peritoneal secundaria a
una irritación química, invasión
bacteriana, necrosis local o
contusión directa. Es un fenómeno
involuntario que no se alivia con
analgesia. Si es grave o inestable
debo explorar quirúrgicamente, pero si no hay signos de gravedad debo hacer
imágenes. Entonces ante un abdomen agudo en urgencias luego de la valoración
inicial (anamnesis, exploración física y signos vitales)

CLASIFICACIÓN DE LAS CAUSAS DE ABDOMEN AGUDO

SEGÚN COMIENZO DEL DOLOR

★ Brusco ○ IAM ○ Cólico biliar

○ repentino ○ Neumotórax ○ Cólico renal
○ Úlcera espontáneo ★ Gradual
perforada ★ Rápido ○ Apendicitis
○ Aneurisma ○ Diverticulitis ○ Diverticulitis
disecante perforada ○ Obstrucción
○ Rotura de ○ Pancreatitis intestinal
esófago aguda baja
○ Rotura de ○ obstrucción ○ Colecistitis
embarazo con ○ Pancreatitis
ectópico estrangulaci ○ Salpingitis
○ Rotura de ón
absceso ○ Obstrucción
intraabdomi intestinal
nal alta

SEGÚN LOCALIZACIÓN DEL DOLOR ➔ Hipocondrio derecho

 ◆ Colecistitis aguda ◆ Trombosis mesentérica
◆ Úlcera perforada ◆ Hernia crural estrangulada
◆ Pancreatitis aguda, puede ser ◆ Aneurisma de la aorta
bilateral ◆ Uremia
◆ Hepatitis aguda ◆ Porfiria
◆ Hepatomegalia congestiva por ➔ Fosa iliaca derecha
IC derecha ◆ Apendicitis
◆ Neumonía con derrame ◆ Embarazo ectópico
pleural ◆ Quiste de ovario con pedículo
◆ Pielonefritis torcido
◆ Angina de pecho ◆ Adenitis mesentérica
◆ Perihepatitis gonocócica ◆ Diverticulosis de Meckel
➔ Hipocondrio izquierdo ◆ Ileítis regional
◆ Estallido esplénico ◆ Perforación del ciego
◆ Ulcera gástrica perforada ◆ Absceso del psoas
◆ Rotura de aneurisma de aorta ◆ Cálculo ureteral
◆ Perforación del colon ➔ Fosa iliaca izquierda
◆ Neumonía con derrame ◆ Diverticulitis sigmoidea
◆ Pielonefritis perforada
◆ IAM ◆ Salpingitis aguda
➔ Central ◆ Quiste de ovario con pedículo
◆ Obstrucción intestinal torcido
◆ Apendicitis ◆ Cálculo ureteral
◆ Pancreatitis ◆ Ileítis regional.

TIPOS
ABDOMEN AGUDO MÉDICO
Es un síndrome clínico con dolor abdominal de causa desconocida, que tiene menos
de una semana de evolución, que resuelve con tratamiento médico. Las causas más
comunes son:
➔ Abdominales ◆ Pericarditis
◆ Gastroenteritis, es la ➔ Pelvis:
primera causa ◆ Dilatación vesical
◆ Isquémico por vasculitis ◆ Ovulación
necrosante ◆ EIP
◆ Inflamación peritoneal no ◆ Endometriosis.
infecciosa por LES ➔ Retroperitoneales:
◆ Distensión de la cápsula ◆ Pielonefritis
hepática: hepatomegalia, ◆ Cólico renal
tumor hepático o ◆ Dilatación pielocalicial
hepatitis ◆ Hematomas
➔ Tórax retroperitoneales
◆ Neumonía de base: ◆ Abscesos perinefríticos
compromete la pleura ◆ Tumor renal
parietal diafragmática ➔ Metabólicas:
◆ Neumotórax ◆ Endógenas:
◆ Derrame pleural ● Aumento de
◆ TEP porfirias
◆ IAM cara diafragmática ● Uremia
 ● Hiper o ◆ Esclerodermia
hipotiroidismo ➔ Infecciosas:
● Hiperlipemia ◆ Fiebre tifoidea
● Saturnismo ◆ Meningitis
● Anemia de células ◆ Hepatitis
falciforme ◆ Amebiasis
● Insuficiencia ◆ Peritonitis primaria
suprarrenal ◆ TBC
◆ Exógenas ◆ Endocarditis bacteriana
● Intoxicación por ◆ Mononucleosis.
plomo ➔ Neurogénicas:
➔ Enfermedades sistémicas ◆ Herpes zoster o
◆ LES ◆ Compresión por tumor
◆ AR ◆ Hernia de disco
◆ Vasculitis ◆ Psicógeno

Generalmente se puede presentar además del dolor hepatoesplenomegalia,

adenopatías, artralgias, fiebre elevada, erupciones cutáneas, diarrea, escalofríos,
disnea, pus en uretra o vagina, síndromes neurológicos, hematuria, entre otros.

ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO

Cuadro de dolor abdominal de comienzo brusco, grave que requiere diagnóstico y
tratamiento precoz, casi siempre termina en resolución quirúrgica. Puede ser
emergencia o urgencia, por lo tanto, lo mejor es un buen diagnóstico. Nunca
debemos hacer diagnósticos instantáneos, darle calmantes antes (enmascara el
cuadro) o ATB, pensar en cosas raras y usar la laparotomía exploratoria sin pensar
antes

1. ANAMNESIS
➔ Dolor. Síntoma capital en el
abdomen agudo quirúrgico, ya
que todos ellos comienzan con
dolor; si no es así o no es un
abdomen agudo quirúrgico o es
raro. La intensidad no sirve, es
personal. hay dos tipos
fundamentales:
- Cólico : desde el conducto
de Stenon hasta el recto, significa trastorno del tránsito. Biliar,
intestinal, uretral; con sus inicios e irradiaciones clásicas. El paciente
se mueve sin encontrar alivio; por el contrario, cuando hay irritación
peritoneal el paciente está inmóvil, para evitar exacerbar el dolor.
- Continuo: mediano, grande, muy intenso, con o sin shock. Siempre
significa padecimiento de parénquima
Es muy importante la caracterización del dolor siguiendo el ALISA.
Lesiones de órganos huecos que tienen dolor cólico, que se hace continuo y luego
calma bruscamente, significa que se perforó. El diagnóstico oportuno se debe hacer
con el dolor (ej.: apendicitis), los otros signos son de las complicaciones.
El dolor puede provenir de procesos extraabdominales:
a. Tórax: neumonía de base, derrame pleural, infarto de miocardio o herpes
zoster intercostal;
b. Columna vertebral: radiculitis;
c. Genitales masculinos: torsión de testículo.
El dolor que se produce por irritación peritoneal es más intenso, con derrames
cáusticos como el jugo gástrico y la bilis, siendo de menor intensidad el provocado
por sangre u orina.
➔ vómito: segundo síntoma de importancia. en obstrucciones intestinales son
más precoces en las altas, en la estrangulación son inmediatos por vía refleja.
Importa saber el tiempo y la calidad (qué vomita). Nunca se debe hacer diagnóstico
de abdomen agudo si el paciente comienza con vómitos, en general es otra cosa.
➔ Diarrea y constipación. Engañan a veces, ya que muchos obstruidos
comienzan con diarrea por aumento del peristaltismo del intestino distal.
➔ Hipo. Provocado en peritonitis, colecistitis, absceso subfrénico por irritación
frénica.
➔ Menstruación. La mujer puede tener todo lo del hombre más afecciones
agudas de los anexos: torsiones, rotura de folículos, embarazo ectópico
complicado. Respecto a este último recordar que no tiene estado civil.
También lesiones uterinas: endometritis, perforaciones, roturas.
➔ antecedentes quirúrgicos y antecedentes de la enfermedad actual suma
importancia

2. EXAMEN FÍSICO
A. El enfermo se lo examina desnudo con buena luz y camilla dura.
B. INSPECCIÓN. Movilidad abdominal, tipo de respiración, hernias, cicatrices,
hacer toser (despierta dolor en el lugar donde comenzó la afección). Ictericia,
manchas de Cullen (periumbilicales) o laterales de Grey Turner en la
pancreatitis aguda necrohemorrágica.
C. PALPACIÓN. Proscripta la palpación profunda. Saber acariciar el abdomen,
palpar suave como el carterista que apoya su mano y trabaja la punta de los
dedos buscando el dolor provocado. No es necesario que haya defensa o
contractura para que exista abdomen agudo inflamatorio, ya que en ancianos
no hay (todo en menos), en obesos es difícil captarla y en los niños (todo en
más), primero buscar en rectos anteriores. Movimientos intestinales. Se
escuchan, se ven, se palpan. No esperar niveles líquidos.
D. PERCUSIÓN. Muy importante y hacerla con suavidad; el dolor que despierta
indica con el dedo el lugar de la incisión. En la úlcera perforada cubierta, no
hay neumoperitoneo y duele el punto de Mc Burney. Con la percusión duele la
FID pero mucho y cada vez más el epigastrio. Buscar sonoridad y matidez
donde generalmente no hay. El aire, la sangre y los líquidos libres en el
abdomen, van donde los dejan, por lo tanto buscar en los cuatro costados.
 E. AUSCULTACIÓN. Nunca en una peritonitis hay ruidos intestinales, cuando
están presentes o aumentados, igual proceso mecánico.

★ Tacto rectal. Es un dedo que se

pasea por el recto para buscar en todas
las caras dolor y bultos. Siempre mirar al
retirar el dedo del recto, puede haber
sangre en estrangulaciones, isquemias y
abdomen vascular. Permite acceder al
peritoneo por el contacto de la cara
anterior del recto con el fondo de saco
de Douglas. Punción abdominal. Solo
tiene valor si es positiva, su negatividad
no invalida el diagnóstico clínico. Se
debe hacer en los cuatro cuadrantes y
en la duda realizar lavado peritoneal. En
el abdomen agudo hemorrágico la
sangre no coagula. Temperatura.
3. EXAMEN COMPLEMENTARIOS
● laboratorio soplo sirve de orientación diagnóstica
● imágenes: Rx simple, eco, TAC en caso necesario para confirmar diagnóstico
● radiología de sombras y estas no hacen diagnóstico; los gases y derrames
necesitan tiempo para evidenciarse. Ambos se deben realizar para confirmar
lo que se piensa y no para ver qué pasa. La placa radiográfica de pie se
prefiere para detectar neumoperitoneo y la de decúbito para las obstrucciones
intestinales, ya que es más topográfica y no interfieren imágenes del colon
transverso.

Nunca administrar analgésicos, antiespasmódicos o antibióticos hasta tener

un diagnóstico seguro o previo al tratamiento quirúrgico

BUSCAR ORIFICIOS HERNIARIOS EN TODO AA

vi. Abdomen agudo inflamatorio: Concepto general. Clasificación.

Diagnóstico diferencial. Diagnóstico positivo. Exámenes
complementarios

Tiene como denominador común el dolor espontáneo referido o localizado, de tipo

continuo, con defensa abdominal y percusión con máximo dolor sobre la víscera
afectada.
★ En general febriles, con disociación
axilo-rectal y acompañados de
leucocitosis con neutrofilia.
★ Cada cuadro clínico tiene
variaciones relacionadas con el
 medio, huésped, agente e historia natural de la enfermedad.

★ El tratamiento quirúrgico se dirige a extirpar el órgano enfermo y a tratar,

cuando es necesario, el peritoneo con lavajes y drenajes de la cavidad. Se
acompaña de un tratamiento general, que incluye la utilización de antibióticos
que cubran gram positivos, negativos y anaerobios en el pre, intra y
postoperatorio.

EXAMEN FISICO:
- Inspección: el estado general del paciente es muy variable y se relación con
la edad, la aparición en el tiempo y sus comorbilidades. En algunas ocasiones
con facie séptica por peritonitis. el dolor es el signo del guión.
- Palpación: primero superficial y luego profundo o Defensa localizada (Mc
burney, en FID) o Descompresión localizada (Blumberg) o Descompresión
generalizada (Guenau de mussy) o Debemos hacer tacto rectal y vaginal
dependiendo del cuadro, veo si hay sangre, abombado el saco de Douglas,
próstata, dolor del movimiento del cuello uterino
- Percusión: generalmente timpánico con dolor a la percusión. Muchas veces
esta maniobra coincide con la zona de dolor. Es el método de Mendel. Es más
de arriba abaja y de forma radiada
- Auscultación: ruidos hidroaéreos, pueden estar, pero luego se enlentece o
aparece el ÍLEO, ley de Stock

DIAGNÓSTICO
Clínica + examen físico + laboratorio + imágenes laboratorio: se debe pedir lo
necesario, generalmente cursa con leucocitosis y neutrofilia. Si el laboratorio no
coincide con la clínica, le doy importancia a la clínica Radiología e imágenes

ETIOLOGÍA
- Apendicitis
Es el abdomen agudo inflamatorio más frecuente en los servicios de emergencia.
Ocasionado por la obstrucción de la luz apendicular, que, si se deja evolucionar,
puede dar una perforación con la consiguiente peritonitis
Es muy importante el polimorfismo del apéndice porque puede presentar sus
síntomas
1. Ascendente anterior
2. Ascendente posterior
3. Pelviana
4. Descendente interna, más frecuente, 45%
5. Descendente externa
6. Retrocecal ascendente
El apéndice mide 6-8 cm de largo y 0.5 de diámetro, posee un orificio valvular que lo
comunica con el ciego, tiene la capa mucosa, submucosa, muscular y serosa. Hay
abundantes folículos linfoides.
APENDICITIS AGUDA
Es la inflamación del apéndice cecal, más frecuente en adolescentes y adultos
jóvenes, con predominio masculino. Se inician con el incremento de la presión
intraluminal que
compromete el retorno
venoso.

ETIOLOGÍA
❖ Obstrucción
luminal: fecalitos en un
80%, cuerpos extraños,
parásitos (Ascaris
lumbricoides, Enterobius
vermiculares y Tenias),
semillas
❖ Parietales: hiperplasia folicular linfoide, sobre todo en niños
❖ Extraparietales: cáncer de ciego, tumor carcinoide y MTS, en VIH es por
infección de CMV
FISIOPATOLOGÍA:
1. Obstrucción con acumulación de moco y pus, bacterias
2. Aumento de la presión intraluminal con obstrucción del drenaje linfático
3. Aumento continuo de la presión con abstracción del drenaje venoso
4. Continúa con infarto vascular por obstrucción del riego arterial
5. Continúa la perforación por los infartos
La capa mucosa es la primera en afectarse, ocurre la necrosis con la penetración de
los gérmenes, dando la apendicitis incipiente o catarral. Se generan estímulos
aferentes que generan el aumento del peristaltismo y el dolor epigástrico sordo y
vago. Si el proceso no se resuelve, se afectan las tres capas restantes y los
gérmenes llegan a la serosa. Si continúa se produce la perforación con la siguiente
peritonitis, el contacto de la serosa donde el apéndice inflamado con el peritoneo
parietal determina la localización del dolor en la fosa iliaca derecha. l

bacteriología: los gérmenes más comunes como Gram -: E. coli, Klebsiella y

anaerobios

TIPOS - Apendicitis perforada: evolución

- Apendicitis aguda congestiva o del anterior. No genera
catarral: el apéndice está neumoperitoneo porque hubo
edematoso, engrosado y rojizo, obstrucción, así que no hay
es incipiente. Lo ideal es el salida de aire desde el colon.
diagnóstico en esta etapa
- Apendicitis aguda supurativa o CLÍNICA
flemonosa: es la evolución del El 60% de las apendicitis agudas
anterior. Apéndice con alta sigue la cronología típica de Murphy
congestión, edematoso, rojo, 1. Dolor en epigastrio o
exudativo y fibrina. periumbilical
- Apendicitis aguda necrótica: 2. Anorexia, N/V. Los vómitos
evolución del anterior. Apéndice siempre son después del dolor
con áreas púrpuras, verdes y y la anorexia está presente, no
terrosas existe abdomen agudo con
hambre.
3. Dolor en fosa iliaca derecha
El cuadro puede ser atípico como en la edad avanzada, pacientes con tratamiento
ATB crónico, donde el dolor es de comienzo en la fosa iliaca derecha. Le podemos
agregar:
- El estreñimiento está presente, excepto si el apéndice es de ubicación
pelviana, irrita el recto y da diarrea.
- Fiebre
- Leucocitosis
★ Si el apéndice está en contacto con la vejiga provocará polaquiuria o
disuria,
★ Si es Retrocecal extraperitoneal habrá poco dolor en la fosa iliaca derecha,
pero si en la palpación de la zona lumbar. No hay contractura y defensa
 ★ Si el apéndice ya se perforó, es posible que se forme una masa de asas
intestinales y epiplón, llamado el plastrón apendicular.
★ En embarazadas la presentación es atípica, sobre todo en el tercer trimestre,
porque el crecimiento del útero desplaza el ciego y el epiplón, lo cual impide
el contacto rápido con el apéndice inflamado. Se puede sospechar con una
Rx que muestra fecalitos calcificados, distensión del cielo.

DIAGNÓSTICO sucede en ancianos e

clínico inmunocomprometidos
★ Sedimento urinario como dx
EXAMEN FÍSICO diferencial de infección urinaria
palpación abdominal, hay maniobras y Imágenes
puntos doloroso ★ TC me puede mostrar la
obstrucción del ciego y proceso
LABORATORIO inflamatorio del apéndice
★ Hemograma: muestra ★ Ecografía muestra el aumento
leucocitosis con neutrofilia, no de tamaño del apéndice
(salchicha) y en transversal
(escarapela)

Toda molestia epigástrica difusa que en 24 horas se localiza en FID es apendicitis

aguda hasta que se demuestre lo contrario. Si el paciente exige calmantes para el
dolor, difícilmente se trate de apendicitis.
Un dolor que se inicia en el hemiabdomen inferior y allí se queda localizado, es más
enfermedad pelviana.

Signos:
- Temperatura y
taquicardia
- Contractura: es de
alarma, indica cirugía
- Dolor a la
descompresión: indica cirugía,
es la irritación de la serosa
parietal. Cuando el dolor a la
descompresión se localiza en
la FID es el signo de
Blumberg. Si es en cualquier
parte del abdomen, diferente a
la FID es Gueneau de Mussy
- Punto de Mc Burney:
es clásico, punto máximo de
dolor, localizado en la unión del tercio medio con el tercio externo de una línea
que une el ombligo con la EIAS. Nos habla de un síndrome en FID
- Punto de Lecene: cuando es positivo es un cuadro apendicular Retrocecal.
Está localizado dos traveses de dedo por arriba y dos por detrás de la EIAS
 - Punto de Lanz: es para las patologías anexiales.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
● Neumonía de base derecha que TRATAMIENTO
irrite la pleura parietal Quirúrgico con apendicectomía. Se
diafragmática lateral puede hacer:
● Linfadenitis mesentérica aguda, - Incisión de mc burney
en niños - Incisión de Chaput
● Tumor abscesado de ciego - Laparoscopia → es ahora la
● Cuadros inflamatorios: Gastritis más usada
o Ulcera o Colecistitis o
Diverticulitis o Pancreatitis o COMPLICACIONES
Hepatitis - Absceso periapendicular y del
● Diverticulitis de Meckel Douglas → se hace drenaje
● Infección urinaria alta guiado por TC
● Embarazo ectópico complicado - Fístula cecal
● Quiste folicular, folículo roto o
torsión de quiste de ovario
● EPI
● Hernias

- colecistitis aguda
Es la inflamación de la vesícula biliar, es el
segundo tipo de abdomen agudo inflamatorio en
frecuencia.
TIPOS
- Litiásica: 95% de los casos, más en
mujeres, multíparas, ACO, obesas y
menores de 40 años
- Alitiásica: 5% de los casos, en pacientes
críticos o deshidratados, genera estasis.
La impactación del cálculo en el cístico por la contracción vesicular, posterior a una
ingesta rica en grasas, inicia el proceso inflamatorio. Se produce necrosis de la
mucosa vesicular en el sitio del cálculo, además de edema, compresión venosa,
tumefacción e invasión por gérmenes que proliferan en la luz vesicular.
Si se hace cultivo de del contenido vesicular, se encuentra comúnmente:
enterococos, estafilococos, Klebsiella.
inicia el daño de la mucosa -
Insuficiencia renal crónica
- Arteritis
Postoperatorio inmediato de cirugías
FACTORES PREDISPONENTES: grandes.
- Concentración exagerada de la
bilis y reflujo pancreático que CLÍNICA
 - Dolor biliar o Ante distensión - Fiebre alta
brusca de la vesícula y de las - Vómitos alimentarios y luego
vías biliares (suele ser de biliosos
noche, por la posición horizontal - Intolerancia a la alimentación
que facilita el desplazamiento
de los cálculos) FISIOPATOLOGÍA
- Inicialmente inicia en La inflamación provoca aumento de la
epigastrio y se desplaza presión, isquemia, necrosis, rotura y
al hipocondrio derecho peritonitis
- El dolor es constante e
intenso DIAGNÓSTICO
- Puede irradiar a hombro Clinica + laboratorio (leucocitosis) +
derecho ecografía (aumento de espesor de la
- Cede el dolor con pared, presencia de lito y aumento de
antiespasmódicos moco)
- Signo de Murphy: dolor al
El cuadro puede evolucionar en comprimir, en inspiración
1. Cálculo se va y cede el cuadro profunda, la zona de la vesícula
2. Progresión de síntomas y da - Amilasa sérica aumentada, es
origen a la colecistitis aguda pancreatitis
3. El cálculo obstruye el colédoco - Rx de abdomen puede mostrar
y produce ictericia, coluria y una sombra producida por la
acolia. Si la vesícula distendida vesícula agrandada que
con sus paredes desplaza abajo la imagen aérea
comprometidas contacta al del colon derecho, en menor
peritoneo parietal, el dolor. medida podemos ver los
El enfermo está inmóvil, con cálculos.
respiración superficial para evitar la
exacerbación Además hay:
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL TRATAMIENTO
- Hepatitis El paciente debe ser internado para
- Pancreatitis confirmar diagnóstico y evaluar su
- Úlcera duodenal estado para cirugía. se da líquidos y
- Apendicitis aguda electrolitos para corregir el déficit por
- Pielonefritis los vómitos y la falta de ingesta se da
ATB, AINES para el dolor. En la
colecistitis aguda no complicada se
debe operar tempranamente,
confirmado el diagnóstico y corregidas
las alteraciones. Se hace
colecistectomía y la exploración de la
vía biliar principal por laparoscopia.
 - Sigmoiditis diverticular
El 80-90 % de divertículos colónicos se hallan en el sigmoides y colon descendente.
Diverticulitis, proceso inflamatorio de la diverticulosis, se presenta como un cuadro
de apendicitis a la izquierda en adultos mayores entre 40-50 años. En ocasiones
debuta con síntomas urológicos. Se palpa un cilindro doloroso, defensa o plastrón,
que puede localizarse en cualquier segmento del colon, aunque es más frecuente en
el sigmoides.
Un divertículo es la evaginación de la mucosa colónica a través de las tres capas
musculares del intestino, más común en los sigmoides. La diverticulosis es la
presencia de divertículos sin causar síntomas. La diverticulitis es la micro o macro
perforación de uno de ellos.

ETIOLOGÍA
- Fecalitos atascados que aumentan la
presión

CLÍNICA
- Dolor en el flanco izquierdo
- Fiebre
- Defensa
- Leucocitosis

DIAGNÓSTICO + Fístula con vejiga

Se diagnostica con TAC, además sirve + Fístula colorrectal Aparece gas
para localizar y estadificar, para el o heces en orina
drenaje percutáneo de colecciones y
seguimiento posterior. TRATAMIENTO
Es médico con reposo intestinal,
COMPLICACIONES líquidos EV, ATB Si hay diagnóstico de
+ Perforación del divertículo, absceso se debe drenar por vía
generando peritonitis percutánea dejando un catéter. La
cirugía es posterior

- peritonitis ( ver en infecciones del sitio quirúrgico)

Es la inflamación aguda del peritoneo, de un sector o de su totalidad. Sí compromete
a todo el abdomen, peritonitis generalizada, o bien afectar solo un sector, peritonitis
localizada. Es la causa más común de muerte postoperatoria, causada por la salida
de bilis o su pérdida, le sigue la dehiscencia de una anastomosis, úlcera perforada,
gangrena intestinal, diverticulitis, colecistitis, salpingitis gonorreica y apendicitis.
Si es de origen perforativo los síntomas son de comienzo brusco, con dolor a la
palpación y rigidez de los músculos abdominales. Lo más común de las peritonitis
agudas son:
● Defensa muscular y dolor, más intenso si el peritoneo parietal anterior y lateral
son irritados
● Vómitos
● Dolor a la compresión en la zona afectada, si fue perforativo
● Hipovolemia por la sepsis
● Íleo paralítico +
● Fiebre, sobre todo en un cuadro de shock séptico

TRATAMIENTO
Las medidas preoperatorias son importantes para soportar el acto quirúrgico. En el
caso de las primarias, si se puede identificar con seguridad, el tratamiento es
médico. Se dice que el peor error es operar demasiado tarde en los casos de
diagnóstico precoz y demasiado pronto en los casos con larga evolución y estado
general deteriorado. Una vez se hace el interrogatorio, examen clínico y evaluación
evolutiva del cuadro, se ponen tres catéteres (venoso subclavia, vesical y sonda
nasogástrica) La venosa para medir presión venosa central y dar líquidos, ATB,
electrolitos, etc. La sonda para controlar la diuresis. La nasogástrica para
descomprimir el estómago, mediante la eliminación de líquidos y gases y permitir el
correcto funcionamiento del diafragma. Evita la aspiración del vómito en la anestesia
y mejora la circulación intestinal al bajar la presión endoluminal.
Entonces:
- Reponemos líquidos con soluciones cristaloides y coloides
- Si el HTO está disminuido, transfusión de sangre fresca
- ATB si sospechamos peritonitis supurada o infecciosa de forma empírica
(pipertazo, cefalosporina de 3) y luego se ajusta según el cultivo
- Si hay compromiso respiratorio, dar apoyo de ventilación pulmonar
- Cirugía para controlar la fuente contaminante, limpieza e higiene del peritoneo
e irrigación con soluciones de ATB
Todas las formas de abdomen agudo comienzan con sus características propias y
evolucionan con el tiempo al abdomen agudo peritonítico
- pancreatitis se produce por una coledocolitiasis donde el dolor se
irradia en hemicinturón que mejora en posición mahometana
- ginecologicos: salpingitis, endometritis, aborto septico, EPI
- La salpingitis puede confundirse con una apendicitis, si no se
palpa el anexo agrandado y doloroso, el fondo de saco de
Douglas ocupado, en una paciente con flujo fétido o purulento y
con movilización dolorosa del útero.
En ocasiones solo la ecografía o la laparoscopía permiten dilucidar el diagnóstico
diferencial
- La EPI o enfermedad
inflamatoria pélvica es una infección que
comienza en la vulva o vagina y se disemina a
estructuras superiores. La principal causa es
por el gonococo y la chlamydia.
Clínica
- Dolor epigástrico intenso
- Fiebre
- Flujo vaginal fétido
- Signo de Frenkel: dolor al movilizar de
forma manual el cuello uterino

Tratamiento Médico con ceftriaxona + doxiciclina o quirúrgico cuando hay abscesos

de más de 2 cm

vii. Abdomen Agudo perforativo: Etiología. Fisiopatología. Cuadro

clínico. Exámenes complementarios. Diagnóstico. Conducta
terapéutica inicial.

La característica fundamental de la
perforación de una víscera hueca es la
aparición brusca del dolor de intensidad y
localización características («trueno en cielo
sereno») y que se acompaña de contractura
generalizada. El signo radiológico
patognomónico del neumoperitoneo que
confirma el diagnóstico, puede faltar en
algunas formas de perforación y en las
cubiertas. La punción abdominal puede
aclarar el diagnóstico difícil, acompañada de
un buen interrogatorio sobre los antecedentes del paciente (dispepsias, ingesta de
medicamentos, enemas con cánulas rígidas, etc.)
Puede ser de origen traumático o no traumático. dentro de las causas no traumáticas
tenemos:

ETIOLOGÍA DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

- Úlcera duodenal perforada: ● torsión ovárica
cara anterior, ya que la posterior ● embarazo ectópico complicado
está la arteria gastroduodenal y ● pancreatitis aguda
sangre mucho antes de ● infrtomenesterico
perforarse ● oclusión intestinal
- Apendicitis perforada
- Diverticulitis colónica perforada CLÍNICA
- Cáncer de colon perforado ★ ANAMNESIS: sobre
- cáncer de intestino delgado antecedentes de dispepsias,
- Divertículo de Meckel úlceras, ingesta de
- Perforación por necrosis medicamentos (AAS, ranitidina),
intestinal ritmo evacuatorio, entre otras
- Úlcera gástrica perforada cosas. Presente abrupta, súbita,
dolor muy intenso, puede ser
FISIOPATOLOGÍA shockeante. Taquipnea y
Existe la perforación visceral que es respiración superficial por el
brusca, nos lleva a una contaminación desequilibrio ácido base
peritoneal de la sustancia que ★ INSPECCIÓN: respiración
contenga el órgano perforado, Provoca torácica por la contractura del
una gran reacción inflamatoria: abdomen (abdomen en tabla)
Vasodilatación, aumento de ★ PALPACIÓN Imposible palpar
permeabilidad capilar, exudado por el dolor y la contractura
proteico y fibrina. Llevando todo esto a ★ PERCUSIÓN: timpanismo por
un ÍLEO. Si no es tratado hay el neumoperitoneo, desaparece
translocación bacteriana da una sepsis la matidez hepática (hay
y muerte. si la perforación no se trata, timpanismo)
de una peritonitis secundaria a un ★ AUSCULTACIÓN: RHA bajos
abdomen agudo perforativo, siendo por irritación peritoneal, produce
esto un abdomen agudo quirúrgico de el íleo Hipovolemia
tipo urgente, no una emergencia. Lo
más irritante para el peritoneo, en DIAGNÓSTICO
orden de frecuencia es: materia fecal, Clínica + examen físico + estudios
jugo gástrico, jugo pancreático, bilis, complementarios
orina y sangre
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
- Rx tórax: es una medialuna gaseosa debajo de las cúpulas diafragmáticas,
confirma el diagnóstico de perforación de víscera hueca. (signo de Popper).
Está la interposición del colon entre hígado y diafragma (signo de Chilaiditi).
La Rx debe ser de pie y acostado
- TC: es la más específica
TRATAMIENTO

1. Hidratación parenteral con La perforación diverticular colónica:

reposición de líquidos y presenta en su periodo evolutivo
electrolíticos. ATB cuatro tipos de complicaciones
2. Son sondas nasogástricas para (clasificación de Lawrence)
evacuar el contenido y que no - Cuadro inflamatorio
siga saliendo (diverticulitis aguda)
3. Estabilización y compensación - Tumor diverticular por edema y
hemodinámica fibrosis de pared con o sin
4. Cx puede ser por vía abierta o obstrucción
por laparoscopia. El objeto es - Fistulización a órganos vecinos
sacarlo de la peritonitis, la Cx y perforarse (hematuria,
que se hace es cierre simple, infecciones a repetición y
lavado, drenaje y eventual fecaluria)
biopsia. - Perforación con peritonitis
5. Después hago una endoscopia difusa generalizada o fecal
 viii. Abdomen Agudo hemorrágico: Etiologías. Fisiopatología.
Cuadro clínico. Exámenes complementarios. Diagnóstico.
Conducta terapéutica inicial.

Este cuadro se produce por la

extravasación de sangre dentro de la
cavidad abdominal, domina el cuadro
general de anemia aguda y shock
hipovolémico mientras que la parte
abdominal no presenta grandes
alteraciones. Puede producirse por
causas traumáticas,el más frecuente es el
embarazo ectópico complicado
tanto no habrá defensa ni
contractura

CLÍNICA
ETIOLOGÍA Dolor brusco, intenso, continua, con
- ginecológicas o Embarazo exacerbaciones shockeantes: palidez,
ectópico complicado, 90% de hipotensión y taquicardia
los casos o folículo de Graaf o
Quiste de ovario complicado DIAGNÓSTICO
- Lesión de árbol vascular o A. Laboratorio: Hto y Hb
Rotura de grandes vasos por disminuidos
aneurisma (aorta, arteria B. Rx tórax: sirve si es de
hepática o esplénica) o como causa traumática
consecuencia de traumatismo C. Ecografía: me permite
- Patología hepática que sangra, ver el líquido libre en
MTS, Angioma, Adenoma abdomen y se ve el
- Posoperatorio órgano lesionado
D. TC: me permite
EXAMEN FÍSICO diferenciar el líquido,
➔ Inspección: facies según densidad y ver
pálidas, mucosas bien las lesiones de los
hipocoloreadas, relleno órganos
ungueal lento, pulso E. Punción abdominal: se
filiforme, hipotensión introduce un catéter por
ortostática. el peritoneo por una
➔ Palpación: abdomen incisión media
blanco y doloroso. Es infraumbilical previa
blando porque la sangre anestesia local. Se
no irrita el peritoneo porlo aspira y se analiza el
líquido.
Si no es sangre lo que se extrae, se hace un lavado peritoneal, inyectando 1000 ml
de solución fisiológica, se deja un minuto y se recoge el líquido por sifonaje para
luego analizarlo
★ Pacientes con abdomen agudo hemorrágico compensando con pulso y TA
normal, hago ecografía y luego laparotomía
★ Si el paciente está descompensado con taquicardia, pulso débil, hago
ecografía, punción abdominal, laparoscopia y laparotomía.

EMBARAZO ECTÓPICO
Es cuando un óvulo fecundado se implanta y
crece fuera del útero, el sitio de implantación
ectópico más común son las trompas uterinas
o de Falopio, luego los cuernos uterinos.
Nunca puede llevarse a término y finalmente
ocurre su rotura. Las lesiones tubáricas
aumentan el riesgo y los factores que
aumentan el riesgo son:
- Embarazos ectópicos previos
- Antecedentes de EPI, especialmente
Chlamydia trachomatis
- Cx abdomen previa
CLÍNICA mialgia, hipotensión o shock
● Mujer : sin fiebre, abdomen hipovolémico
blando, hipotensión, síncope
● Dolor pelviano moderado EXAMEN FÍSICO
● Sangrado vaginal (sangre - Inspección: palidez, sudoración,
oscura, hemorragia en borra de mareos. Al examen vaginal hay
café) reblandecimiento del cuello
● Atraso o cambio de uterino, dolor a la movilización y
menstruación dolor anexial
● La rotura puede ser precedida - palpación: blando, depresible,
con dolor agudo e intenso, sin defensa, doloroso. Puede
seguido de síntomas de mareo, haber reacción peritoneal
(Blumberg y gueneau de
mussy)

DIAGNÓSTICO es con abdomen hemorragico de

● Laboratorio: HCG subunidad causa traumática y hemorragia
beta cuantitativa, anemia digestiva Se debe sospechar el cuadro
● ECO pelviana o endovaginal: en cualquier mujer de edad
signo del anillo tubárico reproductiva con dolor pélvico,
● Laparoscopia: contraindicada sangrado vaginal o síncope
en descompensación inexplicable o shock hipovolémico,
hemodinámica más allá de los antecedentes
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL sexuales, anticonceptivos o
menstruales.
TRATAMIENTO
- Mantenimiento de la volemia: cristaloides y transfusión sanguínea. En
pacientes sin sangrado, se puede usar metotrexato, que disuelve las cell y
detiene su crecimiento
- Cirugía: video laparoscópica en pacientes estables o Salpingectomía:
resección tubárica uterina, solo si no se puede conservar por otros métodos
- Pronóstico: Es fatal para el embrión, pero si el tratamiento se inicia antes de
la rotura la muerte materna es rara.

ix. Abdomen Agudo Obstructivo: Etiologías. Fisiopatología. Cuadro

clínico. Exámenes complementarios. Diagnóstico. Conducta
terapéutica inicial.

Síndrome debido a la detención del tránsito de materias fecales y gases en un

segmento del intestino.
Puede clasificarse en:
- Función:
a. Espasmódicos.
b. Paralíticos: no peritonítico y peritonítico.
- Mecánico:
a. Obstructivos (simples, no estrangulantes) de la luz, pared o afuera.
b. Oclusivos (estrangulantes). Obstrucción y torsión vascular.
- Postoperatorio:
a. Primeros días (paralítico normal o hemorragia, paralítico peritonítico
por filtración de sutura o abscesos y mecánico por estenosis de
anastomosis).
b. Semanas, por peritonitis plástica.
c. Meses o años por bridas o adherencias.

ILEO
Es la detención del tránsito intestinal, de
causa mecánico o funcional El dolor también
es el síntoma cardinal.
Se caracteriza generalmente con:
❖ Dolor abdominal
❖ Vómitos
❖ Meteorismo
❖ Falta de emisión de gases y materia
fecal

CLÍNICA
❖ Distensión abdominal: no ➢ Localizada: por ejemplo,
dolorosa, puede ser cuando un asa queda
atrapada por una brida
 ➢ Generalizada DIAGNÓSTICO
❖ Dolor: síntoma cardinal siempre Clínica + examen físico + laboratorio +
presente, primero tipo cólico y imágenes + estudios complementarios.
luego continúa. Si hay El laboratorio debe ser completo,
compromiso vascular es mayor medio interno, coagulograma.
el dolor. Debo considerar si el Imágenes Rx, Eco o TC y en caso de
paciente consumiera analgésico vólvulos hacer endoscopia.
o antiespasmódicos, que puede
enmascarar el cuadro (acalmia MÉTODOS COMPLEMENTARIOS
traidora) La Rx simple ante obstrucción es de
❖ Íleo pie y acostado. Se verá el intestino
❖ Vómitos: inicialmente delgado dilatado, para saber el origen
alimentarios, luego biliosos y de la obstrucción del ciego.
finalmente fecaloideos. Entre Si el ciego es normal, la obstrucción es
más alta la obstrucción más en el intestino delgado,
precoz son. Si el ciego está dilatado, la obstrucción
es en el intestino grueso y hay riesgo
EXAMEN FÍSICO alto de perforación
- Inspección: distensión Se ve el signo de la pila de moneda,
abdominal, vómito. Debo buscar por el aire acumulado a nivel del
cicatrices, característica del intestino delgado que distiende la
ombligo y orificios herniarios. víscera y las válvulas.
- Palpación: se puede palpar una En el caso del grueso se va a ver
masa tumoral. Tensión, dolor y dilatado
defensa. Palpar los orificios TRATAMIENTO
inguinales y realizar tacto rectal. Quirúrgico con enterectomia
- Percusión: hipertimpanismo por (Resección del intestino) o colectomía
el meteorismo Debo colocar catéter venoso para
- Auscultación: depende del medir presión venosa central y dar
periodo, inicialmente los RHA líquidos, un catéter vesical para medir
están aumentados por la lucha, diuresis Medir medio interno
luego hay un silencio, cuando Hidratación Oxigenoterapia
se instala el íleo. Descompresión intestinal mediante
una sonda larga Dar ATB (ampicilina +
gentamicina + metronidazol)

MÉTODO DX
1. Interrogatorio
2. Examen físico:
a. Inspección: podemos tener distensión y vómitos. Los vómitos son más
precoces cuanto más alta es la obstrucción. Ver si hay cicatrices,
tumefacciones en regiones anatómicas
 b. Palpación: tensión dolor defensa, la palpación orificios inguinales y
hacer un tacto rectal (pesquisar cáncer rectal) El dolor si es continuo
sugiere ISQUEMIA
c. Percusión: Timpanismo, el intestino está meteorizado
d. Auscultación: Es un de los momentos importantes, Hay una falta de
emisión de materia fecal y gases, lo que llamamos ILEO.

ILEO algunas veces es sinónimo de obstrucción. Ante un íleo posoperatorio debo

hidratar EV al paciente y descomprimir con SNG
- Sin dolor y sin complicaciones
- Control → resolución o Sospecha de complicación
- Con dolor y sospecha complicación
- TAC
- Normal → hago endoscopia
- Obstrucción mecánica
- Colecciones abdominales → drenaje percutáneo

Es una emergencia médica, su incidencia aumenta con la edad, a partir de los 50

años y con otro pico a los 70.
Puede ser de tipo:

PARALÍTICO
El íleo paralítico reflejo se produce por
traumatismos de columna, cólico renal o
cumpliendo la ley de Stoke (todo
músculo debajo de una serosa inflamada se paraliza) en procesos inflamatorios
abdominales sin peritonitis. También puede producirse por alteraciones en el medio
interno, principalmente en las hipopotasemias en las que se asocian debilidad y
astenia.
En el íleo paralítico peritonítico hay infección del peritoneo producida por la
evolución a la peritonitis de alguna forma de abdomen agudo o bien en la
complicación de un tratamiento quirúrgico .
Un signo que acompaña frecuentemente a estas supuraciones abdominales es la
«diarrea con íleo» (diarrea sin ruidos hidroaéreos a la auscultación
abdominal)distensión abdominal, dolor continuo y moderado, sin vómitos, sin ruidos
hidroaéreos y la Rx se ve la dilatación del intestino delgado y grueso, aire en sigma
● Paralítico ○ No peritonítico
○ Peritonítico: ■ Síndrome de
■ Preoperatorio Ogilvie: dilatación
■ Posoperatorio de intestinal
cirugía abdominal importante e
(lo más frecuente). indolora, sin
Todo el intestino descompensación
se encuentra ■ Metabólicos:
dilatado, suele ser hipopotasemia
normal por unos ■ Traumáticos
días ■ Postoperatorios:
más frecuente en
cirugía abierta,
raro en
laparoscopia
● Espasmódico (raro)
○ Reflejos
○ Espontáneo o de causa
desconocido

MECÁNICO
En su evolución por parte del organismo
lleva a una hipovolemia y shock irreversible
y por parte del intestino a isquemia (edema
parietal y trasudación a peritoneo) y
sumado a la hipoxia necrosis perforación
peritonitis.
íleo producido por una obstrucción.
Se genera dilatación del intestino proximal a
la obstrucción y colapso del intestino distal.
Hay distensión abdominal, dolor cólico,
vómito bilioso, ruidos hidroaéreos y la Rx
sin aire en sigma
 ● Simple
● sin isquemia

Obstrucción extrínseca: comprime

la luz desde afuera del intestino Obstrucción luminal
● Bridas: la causa más frecuente ● En intestino delgado:
de abdomen agudo obstructivo obstrucción blanda (alimentos)
● Hernias parietales o dura (íleo biliar o parásitos)
● Peritonitis plástica ● En colón: fecaloma y cuerpo
● Eventraciones extraño o Estrangulante con
● Vólvulos isquemia ▪ Reales • Obstrucción
● Invaginación intestinal: en la Rx dura enclavada • Compresión
se ve signo del acordeón energética sostenida • Brida •
cuando el intestino se introduce Vólvulo • Invaginación • Hernias
en el colon ascendente ▪ Equivalentes • Infarto y
● Hernias internas trombosis mesentérica ▪
● Síndrome de Wilkie Potenciales • Oclusión de colon
Obstrucción de origen parietal: con válvula ileocecal
patología de la pared Siendo lo más frecuente
● Tumores de origen neoplásico o 1. Intestino delgado:
inflamatorio a. Bridas
● Estenosis congénita, traumática b. Hernias
o quirúrgica c. Cáncer
● Edema 2. Colón
● Pólipo a. Cáncer: más en la unión
● Enfermedad inflamatoria rectosigmoidea
crónica b. Diverticulitis
c. vólvulo.
Bridas son adherencias fibrocicatrízales entre víscera con visera, visera con pared o
pared con pared, que se forma posterior a una cirugía (de días o años). Estas
adherencias son como cuerdas que comprimen al intestino desde afuera.
Causas:
- Personales: depende de la cicatrización de cada paciente
- Inflamaciones a repetición: diverticulitis, EPI o colecistitis
- Cx de urgencia y ginecológica donde no se respeta los planos de disección
- Material de sutura: algunos son propensos a reacciones cicatrízales
No hay terapéutica que impida su aparición, porque es algo de formación fisiológica.
La brida puede evolucionar a estrangulante. Debemos pensar en bridas si ingresa un
paciente con obstrucción intestinal y tiene historias de cirugía.

Vólvulo: es de tipo estrangulante, donde hay una torsión del intestino sobre su
propio eje mesentérico, además de obstrucción hay compromiso vascular,
generando gangrena. La obstrucción dilata la parte proximal y del asa, frecuente en
paciente mayores de 70 años que abusan de laxantes, están constipados, tienen
megacolon y Parkinson.
 ★ Sucede el 75% en el sigmoides, porque no se encuentra adherido, otro
porcentaje en el ciego y transverso.
★ El Dx es con Rx y TC de vólvulo en sigmoides, dando la imagen de pico de
pato (dilatación proximal del vólvulo)
★ La cirugía es el tratamiento definitivo, donde el colon se reseca y se
anastomosa
intususcepción o invaginación es el ★ Clínica es hemorragia digestiva
intestino que se invagina sobre sí baja, al tacto rectal saldrá
mismo, dando la obstrucción, sangre
acompañado de sufrimiento vascular. Hernias Internas Son el atrapamiento
★ Predomina en menores de 1 intestinal sobre anillos
año. anatómicamente constituidos dentro
★ Se produce por una tracción del peritoneo, como el hiato de
causada por un pólipo o Winslow, fosa paraduodenal, fosa
divertículo de Meckel. paracecal, transmesocólica,
transmesenterica, entre otros. Es algo
raro. En general se da en paciente
jóvenes sin antecedentes quirúrgicos

Íleo Biliar es una obstrucción intestinal intraluminal, por un cálculo que migró por
una fístula colecisto duodenal (entre el fondo de la vesícula y la 2 porción del
duodeno) hacia el íleon distal.
★ Hay cólicos, distensión y vómitos, mientras el cálculo migra por el tubo, con
periodos donde cede la clínica.
★ No es lo mismo que el síndrome coledociano, donde hay obstrucción del
colédoco por un lito.
★ El Dx es con imágenes, donde en la Rx se ven niveles en intestino delgado,
aerobilia (aire que pasó del intestino la vesícula) y el cálculo

Síndrome de Ogilvie es una dilatación aguda del colon en ausencia de una

obstrucción asociada. Existe un íleo paralítico, incapaz de contraerse normalmente y
eliminar los desechos aéreos.
★ Predomina en el colon derecho y transverso, de instalación brusca,
generalmente temporaria y de origen funcional, ya que no es posible
demostrar la causa oclusiva mecánica.
★ Aparece en diversas patologías:
○ Procedimientos quirúrgicos gineco obstétricos
○ Fracturas de cadera
○ Cirugías urológicas
○ Cardiopatías
○ Enfermedades respiratorias crónicas
○ Drogas: clorpromazina y anestésicos inhalatorios
Oscila entre el 3-15%, puede ocurrir en cualquier edad, pero es más común después
de los 60, predomina más en hombres. Su presencia complica el postoperatorio de
una cesaría. La complicación más grave es la perforación o estallido cecal,
tendríamos una peritonitis fecal.
FISIOPATOLOGÍA Se cree que es la incoordinación motora que se produce en el
colon por la alteración de su inervación. Funcionalmente el sistema simpático inhibe
motilidad y el parasimpático lo aumenta y el tono. Entonces toda circunstancia que
modifique ese equilibrio provoca la actividad motora incoordinada.

CLÍNICA Signo principal es la distensión abdominal que es progresiva y por lo

habitual indolora. El dolor abdominal de leve intensidad y referido a la región cecal y
colon derecho, con el correr del tiempo aumenta la intensidad por el incremento de
la distensión y se generaliza a todo el marco colónico.
★ No hay neumoperitoneo libre, hay meteorismo, por eso hay timpanismo
★ La presencia de reacción peritoneal y defensa muscular es indicativa de
perforación intestinal
★ El estudio debe incluir un laboratorio para descartar hipopotasemia o
complicaciones metabólicas.
★ La Rx es básica y fundamental para el seguimiento
★ El tratamiento es lograr la descompresión intestinal, prevenir perforación.
★ Se hace reposo digestivo suprimiendo la ingesta oral, colocación de sonda
nasogástrica, plan de hidratación parenteral y reposición hidroelectrolítica,
suspender toda medicación que inhibe motilidad intestinal y usar procinéticos
La mayoría resuelve a las 48 a 72 horas, el resto necesita procedimientos
intervencionistas como endoscopia, percutáneo o cirugía descompresiva.

Oclusión o
estrangulación En la
estrangulación el
tratamiento es urgente, ya
que la obstrucción vascular
aguda del asa lleva
rápidamente a la necrosis
y perforación de la misma
con la producción de una
peritonitis generalizada-

TTO QUIRÚRGICO EN
AMBOS CASOS
Rápido y corto en
estrangulación. Más
prolongado sin retardar
operación en obstrucción.
 x. Abdomen Agudo Vascular: Etiologías. Fisiopatología. Cuadro
clínico. Exámenes complementarios. Diagnóstico. Conducta
terapéutica inicial.
★ Clínica de comienzo brutal con dolor
intenso y shock, con meteorismo
mate difuso, inmóvil, simétrico, sin
timpanismo ni contractura; se palpa
en ocasiones masa pastosa
periumbilical con matidez fija (asa
infartada, morcilla); cuando es móvil
se debe al derrame peritoneal
hemorrágico (punción abdominal);
otras veces el tacto rectal puede
detectar una tumefacción profunda,
pastosa, mal delimitada. La sangre en el dedo es un signo tardío.
★ La radiología puede demostrar el asa aislada de opacidad homogénea,
distendida, con luz reducida por el espesor de la pared y festoneada. Puede
verse edema intenso y no hay neumoperitoneo.
★ Afecta principalmente a la arteria mesentérica Síndromes:
○ Isquemia mesentérica aguda
○ Trombosis mesentérica
○ Isquemia intestinal no
oclusiva.

ANAMNESIS:
 - Antecedentes personales:
dislipemia, antecedentes de MÉTODO COMPLEMENTARIO
muerte súbita, DBT, TBQ - Rx de abdomen, para ver
- Características del dolor: inicio calcificaciones de los vasos
brusco - Ecografía con Doppler no sirve
- Estado general o shock para ver la circulación de las
- Tránsito intestinal, hemorragia arterias
- síntomas locales - TAC logra ver la calcificación
- presencia de sangre en del árbol arterial
deposiciones - Angiografía de vasos
abdominales: se hace en o
EXAMEN FÍSICO Hemorragia digestiva sin dx por
- Inspección: o poca distensión otros métodos o Isquemia
según severidad o Pacientes mesentérica o visualización del
están en UTI por mal estado sistema porta o Patología
general o Lesiones por DBT vascular hepática o esplénica
- Palpación: o Poca sensibilidad
- Percusión o Depende del TRATAMIENTO
tránsito, es variable Resección intestinal del segmento
- Auscultación o RHA variable afectado y evaluar la reperfusión del
vaso con tratamiento endovascular

★ ISQUEMIA INTESTINAL NO ★ INFARTO O ISQUEMIA

OCLUSIVA MESENTÉRICA AGUDA
Trastornos en la microcirculación que Es casi el 50% de los cuadros de
genera vasoconstricción de vasos isquemia aguda, se da por un émbolo
locales. Es secundario a un IAM, ICC, que migra y se enclava en la arteria
Insuf aórtica o IRC. Tiene hipotensión mesentérica. Por ejemplo, de una FA,
severa y shock porque el cuerpo embolia de colesterol por IC o trombo
redistribuye la sangre a órganos proveniente de aneurisma de aorta
nobles como corazón y cerebro. El abdominal. Genera un cuadro de inicio
tratamiento consiste en infundir brusco, generalmente se diagnostica
vasodilatadores como papaverina y en el quirófano. En las imágenes se ve
evaluar el intestino para realizar o no una imagen en menisco o copa
cirugía invertida. El tratamiento es quirúrgico,
pero se puede realizar tratamiento
trombolítico
 ★ TROMBOSIS MESENTÉRICA
Es oclusión crónica que genera un ★ ISQUEMIA MESENTÉRICA
cuadro agudo, el trombo se genera a CRÓNICA
nivel local. Cursa con dolor Es un angor, precede a la anterior. 70
postprandial, síndrome de -80% de los casos tienen origen
malabsorción, N/V y diarrea. Se asocia ateromatoso No lo incluidos en AA
a patología obstructiva en carótidas o Debemos diferenciar el abdomen
coronarias. El tratamiento es agudo vascular de un aneurisma de
quirúrgico. aorta abdominal.

Aneurisma de aorta abdominal (AAA)

● no está en abdomen agudo, porque la aorta está en el retroperitoneo.
● Se define como la dilatación de las paredes de la aorta, con un diámetro de
más de 3 cm en abdomen o aumento del diámetro más del 50%
MÉTODOS COMPLEMENTARIO
FACTORES PREDISPONENTES - Ecografía mide el diámetro y
- Antecedentes hereditarios trombo mural
- TBQ - TC evaluar la anatomía aorto
- Arteriopatía periférica ilíaca. Puede medir el cuello del
- Edad aneurisma
- HTA - Angiografía
- Infecciones por herpes o
chlamydia TRATAMIENTO
Quirúrgico, se coloca una prótesis,
DIAGNÓSTICO puede ser por laparotomía o
- Interrogatorio: antecedentes endovascular por vía femoral Si se
familiares, HTA, DBT. Son rompe el aneurisma la mortalidad sin
asintomáticos el 80% de los tratamiento es del 100%. La triada de
casos, si no está complicado un AAA roto es
- Palpación: masa pulsátil En el
abdomen, si es delgado - Hipotensión
- Auscultación: un soplo - Dolor abdominal brusco y
desgarrador
- Masa abdominal pulsátil

xi. Abdomen Agudo Mixto: : Etiologías. Fisiopatología. Cuadro clínico.

Exámenes complementarios. Diagnóstico. Conducta terapéutica
inicial.

Comparte los signos y síntomas de los otros abdómenes agudos

Causas:
- Apendicitis: puede cursar como un cuadro de inflamatorio + obstructivo
- Obstrucción localizada con sufrimiento de asa intestinal
 xii. Traumatismos Abdominales: Clasificación. Tipos. Mecanismos.
Traumatismo de hígado-bazo-víscera
hueca-mesenterio-retroperitoneo: cuadro clínico. Exámenes
complementarios. Diagnóstico. Conducta terapéutica inicial.

ABDOMEN AGUDO TRAUMÁTICO

Las lesiones dependen:
a) del agente
traumatizante;
b) del sujeto
traumatizado:
generales y locales
c) de la acción del
agente
traumatizante:
directa o indirecta.
Según MONDOR, un
trauma abdominal puede
matar en minutos por
shock o hemorragia
fulminante; en horas por
hemorragia interna más
lenta; en 24-48 horas por
peritonitis generalizada o
hemorragia en dos
tiempos.
¿Qué sangró?: hígado,
bazo, páncreas, riñón, grandes vasos, desgarro de mesenterio, útero. ¿Qué se
perforó?: diafragma, esófago, estómago, duodeno, yeyuno-íleon, colon, recto, uréter,
vejiga, vías biliares