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Apartado 4: Enfoque sistemático para tratar a un niño con

enfermedades o lesiones graves

Debe utilizar un enfoque sistemático cuando trata a un niño gravemente enfermo o lesionado, de modo que
pueda reconocer rápidamente las señales de dificultad respiratoria, insuficiencia respiratoria y shock, y
proporcionar de inmediato intervenciones de salvamento.

Objetivo de aprendizaje
Después de completar esta parte, debe ser capaz de diferenciar entre pacientes que requieren y no requieren
intervención inmediata.

Debe conocer los conceptos explicados en este apartado para poder identificar el estado clínico del niño y
proceder con el manejo adecuado en los casos simulados. El proceso evaluar-identificar-intervenir es un
componente fundamental de la atención y evaluación sistemática de un niño con enfermedades o lesiones
graves.

Evaluación inicial para identificar una enfermedad potencialmente mortal

En el algoritmo de enfoque sistemático en SVAP/PALS (Figura 14), se describe el protocolo de atención en un

niño con enfermedades o lesiones graves. Utilice el triángulo de evaluación pediátrica (TEP) para hacer la
evaluación inicial durante su primera observación rápida "desde la puerta" de la apariencia, la respiración y el
color del niño dentro de los primeros segundos después de encontrarse con él. Puede usar el TEP de inmediato
cuando llega a la escena para poder identificar el tipo general de problema fisiológico (por ejemplo, respiratorio,
circulatorio o neurológico) y la urgencia requerida para el tratamiento y traslado.

Figura 14. Algoritmo de

enfoque sistemático en
SVAP/PALS.

Identificar una enfermedad potencialmente mortal y actuar

La evaluación inicial lo ayuda a identificar rápidamente una enfermedad potencialmente mortal. Si en algún
momento identifica un problema potencialmente mortal, comience de inmediato las intervenciones apropiadas y
active el sistema de respuesta a emergencias siguiendo las indicaciones de su entorno de práctica. Si la
enfermedad del niño no amenaza su vida, continúe con el enfoque sistemático.

Niño que no responde y no respira o solo jadea/boquea

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Si el niño no responde, pida ayuda. En el texto que aparece a continuación, los números se refieren a los pasos
correspondientes en el Algoritmo de enfoque sistemático en SVAP/PALS.

Activar el sistema de respuesta a emergencias (Paso 3)

Si el niño no responde y no respira o solo jadea/boquea y no tiene pulso, active el sistema de respuesta a
emergencias según esté indicado en su entorno de práctica (Paso 3) e inicie inmediatamente la RCP empezando
con las compresiones torácicas (Paso 7).

Continúe según el algoritmo de paro cardíaco pediátrico. Si hay RCE, diríjase a la Lista de verificación de
Atención posparo cardíaco (Paso 9) y comience la secuencia evaluar-identificar-intervenir (Paso 12).

Comprobar la respiración y el pulso (Paso 4)

A continuación, compruebe la respiración y el pulso a la vez (Paso 4).

Si hay pulso pero no respira normalmente, realizar ventilaciones de rescate (Paso 5)

Si detecta el pulso, abra la vía aérea y manténgala permeable; realice la ventilación de rescate (Paso 5).
Administre oxígeno en cuanto esté disponible. (Consulte Ventilación de rescate en el apartado 8 para obtener
más información). En el caso de los lactantes y niños, realice 1 ventilación cada 2 o 3 segundos.
(aproximadamente 20-30 respiraciones/min) y cada ventilación debe durar 1 segundo. Con cada ventilación, el
tórax debería elevarse visiblemente. Supervise el pulso y la oximetría.

Compruebe la frecuencia cardíaca. Si la frecuencia cardíaca es inferior a 60 /min con signos de mala perfusión a
pesar de la oxigenación y la ventilación adecuadas (Paso 6), realice compresiones torácicas y ventilaciones
(Paso 7). Continúe según el algoritmo de paro cardíaco pediátrico.

Si la frecuencia cardíaca es de 60 /min o más, continúe con la ventilación de rescate, según sea necesario. Inicie
la secuencia evaluar-identificar-intervenir (Pasos del 10 al 12). Compruebe el pulso aproximadamente cada 2
minutos. Esté preparado para intervenir según el algoritmo de paro cardíaco llegado el caso.

Si hay respiración normal y se detecta el pulso

Si el paciente no responde pero la respiración y el pulso son adecuados, active el sistema de respuesta a
emergencias según corresponda. Continúe con su evaluación sistemática (siga los Pasos del 10 al 12).

Evaluación inicial

Si no identifica de inmediato una emergencia potencialmente mortal, puede continuar con la evaluación inicial del
estado del niño. Utilice el TEP para proceder con la impresión inicial.

El TEP usa la secuencia A-R-C, que significa Apariencia, esfuerzo Respiratorio y Circulación. Comienza con la
evaluación de la apariencia (A) como indicador del estado fisiológico general, incluido el grado de interacción,
tono muscular y respuesta verbal o llanto. Use la regla nemotécnica TICMH (Tono muscular, Interacción,
Consuelo, Mirada, Habla/llanto) como complemento. El segundo componente del TEP es el esfuerzo
respiratorio, que determina si ha aumentado el esfuerzo respiratorio del niño; para ello, se evalúa la posición del
paciente (es decir, posición de inhalación o trípode), el esfuerzo respiratorio (es decir, retracciones) y ruidos
respiratorios agregados (por ejemplo, estridor, respiración ruidosa). El componente final del TEP evalúa el estado
circulatorio (C) general del niño en función del color general (por ejemplo, pálido, marmóreo, cianótico). Si se
encuentran hallazgos anormales en el TEP, se requiere la evaluación y tratamiento inmediatos del niño. Los
hallazgos del TEP pueden indicar la necesidad de intervención inmediata (por ejemplo, RCP en un paciente que
está apnéico y no tiene pulso, uso de torniquete para hemorragia exanguinante de una extremidad).

Apariencia

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La primera parte del TEP incluye el aspecto del niño, incluido el nivel de consciencia y la capacidad de
interacción. Con rapidez, observe el aspecto del niño detenidamente para evaluar el nivel de consciencia
mediante su TICMH. Si el niño no responde, grite para pedir ayuda a las personas que se encuentren cerca,
evalúe la respiración y el pulso, y active el sistema de respuesta a emergencias o de respuesta rápida según
corresponda al entorno clínico.

Si el niño está llorando o inquieto, puede ser difícil saber si responde debidamente. Si fuera necesario, intente
mantener al niño lo más tranquilo posible, deje que los padres o cuidadores permanezcan a su lado si es posible
y utilice distracciones como, por ejemplo, juguetes.

Ventilación

La siguiente parte del TEP evalúa la ventilación del niño, la posición y los ruidos respiratorios audibles (es decir,
sonidos que se pueden escuchar sin un estetoscopio) (Tabla 9). Busque signos de mayor esfuerzo respiratorio o
ausencia de este. Preste atención a ruidos respiratorios anormales evidentes, como estridor, quejido o
sibilancias. Observe si la posición del paciente indica dificultad respiratoria, como la posición de trípode.
Tabla 9. Evaluación del esfuerzo respiratorio

Evaluar Normal Anormal

Esfuerzo respiratorio* Respiración normal, sin Aleteo nasal
aumento del esfuerzo Retracciones o uso de los músculos
Espiración pasiva accesorios
Esfuerzo respiratorio inadecuado,
incrementado o ausente
Ruidos respiratorios y de la vía Sin ruidos respiratorios audibles Ruidos respiratorios (por ejemplo, sibilancias,
aérea* anormales quejido, estridor)

*Consulte el análisis detallado del esfuerzo respiratorio y ruidos respiratorios y de la vía aérea en la sección “Evaluación primaria”
de este apartado.

Circulación (color)

Para completar la tercera parte del TEP, evalúe el estado circulatorio general del niño. Evalúe el color del niño,
incluido el color y el patrón de la piel, o hemorragia importante evidente, que puede ayudarle a evaluar qué tan
buena es la perfusión del niño. A menudo, puede identificar información importante sobre el estado circulatorio
con solo observar al niño.

La palidez, piel marmórea (color irregular de la piel) o cianosis (color grisáceo/azulado de la piel) indican mala
perfusión, escasa oxigenación, o ambas. El niño puede presentar cianosis en los labios o uñas si no puede
oxigenar adecuadamente la sangre.

Observe las partes descubiertas del niño, como la cara, los brazos y las piernas. La rubicundez indica fiebre o
shock distributivo debido, por ejemplo, a sepsis, toxinas o anafilaxia. Una inspección de la piel puede revelar

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magulladuras que sugieren una lesión. Es posible que también observe signos de hemorragia dentro de la piel, lo
que se denomina petequias o púrpura. Esta pigmentación púrpura de la piel suele ser un signo de infección
potencialmente mortal.

Evalúe la piel y las mucosas (Tabla 10). ¿Son normales o anormales?

Tabla 10. Evaluación de la piel y las mucosas

Evaluar Normal Anormal

Color de la piel* Aspecto normal Palidez
Piel marmórea
Cianosis

Petequias o manchas púrpura, o Anormal Hemorragia importante evidente

heridas sangrantes visibles Hemorragia dentro de la piel (p. ej.,
púrpura)

*Consulte el análisis del color de la piel en la sección “Evaluación primaria” de este apartado.

Evaluar-identificar-intervenir
Use la secuencia evaluar-identificar-intervenir (Figura 15) al atender a un niño con enfermedades o lesiones
graves para ayudarlo a determinar el mejor tratamiento o intervención en cualquier momento. A partir de la
información recopilada en la evaluación, identifique el estado clínico del niño por tipo y gravedad. Intervenga con
las acciones adecuadas y luego repita la secuencia. Se trata de un proceso continuo.

Figura 15. Secuencia

evaluar-identificar-
intervenir.

Si en algún momento identifica un problema potencialmente mortal del paciente, active inmediatamente el
sistema de respuesta a emergencias (o envíe a alguien que lo haga) mientras inicia las intervenciones
pertinentes para salvar vidas. A veces, el estado del niño puede parecer estable, a pesar de que exista un
problema potencialmente mortal. Algunos ejemplos incluyen a un niño que ha ingerido una toxina, pero que aún
no muestra efectos y a una víctima de traumatismo con hemorragia interna que inicialmente puede mantener la
presión arterial aumentando la frecuencia cardíaca y la resistencia vascular sistémica. Reevalúe con frecuencia.

Evaluar
Siempre verifique que el lugar sea seguro y evalúe posibles peligros ambientales antes de evaluar al niño,
especialmente en el contexto extrahospitalario.

Si no hay ninguna condición potencialmente mortal, evalúe el estado del niño usando estas herramientas de
evaluación clínica:

Evaluación inicial: una observación rápida “desde la puerta” de la ventilación y el color del niño, realizada
dentro de los primeros segundos en los que se encuentra con el niño
Evaluación primaria: un enfoque ABCDE rápido y práctico para evaluar la función respiratoria, cardíaca y
neurológica; incluye la evaluación de los signos vitales y la pulsioximetría
Evaluación secundaria: una historia clínica y una exploración física enfocada

Identificar
Identificar el tipo y la gravedad del problema del niño (Tabla 11).
Tabla 11. Tipo y gravedad de posibles problemas

Tipo Gravedad
Ventilación Obstrucción de la vía aérea superior Dificultad respiratoria
Obstrucción de la vía aérea inferior Insuficiencia respiratoria
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Enfermedad del tejido pulmonar
Control respiratorio alterado

Circulación Shock hipovolémico Shock compensado

Shock distributivo Shock hipotensivo
Shock cardiogénico
Shock obstructivo

Insuficiencia cardiopulmonar

Paro cardíaco

El estado clínico del niño puede deberse a una combinación de problemas circulatorios y respiratorios. El
deterioro de un niño con enfermedades o lesiones graves puede desencadenar otros problemas, como
insuficiencia cardiopulmonar y paro cardíaco. Tenga en cuenta que en la fase inicial de identificación, puede que
no esté seguro al 100% del tipo o la gravedad del problema.

Si sabe ante qué problema se encuentra, podrá decidir las intervenciones iniciales más apropiadas. Más
adelante, trataremos la fase de reconocimiento y manejo.

Intervenir
Una vez que identifica el estado clínico del niño, intervenga con las acciones adecuadas a su ámbito de práctica.
Las intervenciones de SVAP/PALS pueden ser:

Posicionamiento del niño de forma que se mantenga una vía aérea permeable/abierta
Activación del sistema de respuesta a emergencias
Inicio de la RCP
Obtención del monitor y el carro de reanimación
Conexión del niño a un monitor cardíaco y un pulsioxímetro
Administración de O2
Ventilación asistida
Administración de medicamentos y líquidos (p. ej., tratamiento con nebulizador, bolo de líquidos IV/IO)

Secuencia continua
Continúe la secuencia evaluar-identificar-intervenir hasta que el niño esté estable. Use esta secuencia antes y
después de cada intervención para identificar patrones en el estado del niño. Por ejemplo, después de
suministrar O2, evalúe de nuevo al niño. ¿Respira con menos dificultad? ¿Mejora el color y estado mental? Tras
inyectar un bolo de líquidos a un niño con shock hipovolémico, ¿mejoran la perfusión y la frecuencia cardíaca?
¿Es necesario otro bolo? Aplique la secuencia evaluar-identificar-intervenir cada vez que cambie el estado del
niño.

Conceptos fundamentales: La secuencia evaluar-identificar-intervenir es continua

Recuerde que debe repetir la secuencia evaluar-identificar-intervenir hasta que el niño esté estable:
Tras cada intervención
Cuando el estado del niño cambie o empeore

Evaluación primaria

La evaluación primaria usa un enfoque ABCDE práctico e incluye la evaluación de los signos vitales del paciente
(incluida la saturación de oxígeno por pulsioximetría).

Vía Aérea
Buena ventilación
Circulación

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Déficit neurológico
Exposición

A medida que avanza por cada componente de la evaluación primaria, trate anomalías que amenacen la vida en
tiempo real antes de completar el resto de la evaluación primaria. En pacientes con condiciones potencialmente
mortales evidentes en la evaluación primaria, la corrección de estas condiciones tiene prioridad sobre la
realización de mediciones de los signos vitales iniciales como la presión arterial o la pulsioximetría. Cuando
complete la evaluación primaria y después de abordar los problemas que presenten una amenaza para la vida,
proceda a la evaluación secundaria.

Vía Aérea

Cuando se evalúa la vía aérea, se determina si está permeable/abierta. Para valorar la permeabilidad de la vía
aérea superior:

Busque movimiento del tórax o abdomen

Preste atención a los ruidos respiratorios y al movimiento de aire
Perciba el movimiento de aire en la nariz y la boca.

Para comprobar la respiración, no se tome más de 10 segundos para observar si el tórax de la víctima se eleva y
desciende.

Si la víctima respira, vigílela hasta que llegue la ayuda.

Si la víctima no respira o si solo jadea/boquea, no se considera una respiración normal y es un signo de paro
cardíaco.

Para retrasar al mínimo el inicio de la RCP, puede evaluar la respiración al mismo tiempo que comprueba el
pulso. No debería tardar más de 10 segundos.

Los siguientes signos apuntan a que la vía aérea superior está obstruida:

Esfuerzo inspiratorio aumentado con retracciones

Ruidos inspiratorios anormales (estridor agudo o ronquido)
Episodios en los que no se ausculta murmullo pulmonar ni ruidos respiratorios a pesar del esfuerzo
respiratorio (obstrucción completa de la vía aérea superior)

Si la vía aérea superior está obstruida, determine si puede abrirla y mantenerla con medidas simples o si por el
contrario son necesarias intervenciones avanzadas.

Medidas simples para mantener la vía aérea

Las medidas simples para abrir y mantener la vía aérea superior permeable/abierta pueden incluir uno o varios
de los siguientes pasos:

Posicionamiento

En caso de un niño que responde, permita que el niño asuma una posición de comodidad o eleve la cabeza de la
cama. En el caso de un niño que no responde, acueste al niño de lado si no sospecha de una lesión de la
columna cervical o utilice la maniobra de extensión de la cabeza y elevación del mentón o tracción mandibular
para mejorar la permeabilidad de la vía aérea

Maniobra de extensión de la cabeza y elevación del mentón o tracción mandibular

Si no sospecha de una lesión de la columna cervical, use la maniobra de extensión de la cabeza y elevación del
mentón para abrir la vía aérea. En los lactantes, evite extender demasiado el cuello o la cabeza, porque podría
obstruir o bloquear la vía aérea. Si sospecha que la columna cervical está lesionada (p. ej., el niño tiene una
lesión cervical o un traumatismo craneoencefálico), abra la vía aérea usando una maniobra de tracción
mandibular sin extensión del cuello. Si esto no funciona, abrir la vía aérea es una prioridad, por lo que debe
recurrir a cualquiera de las técnicas: extensión de la cabeza y elevación del mentón o tracción mandibular con
extensión del cuello. Durante la RCP, estabilice el cuello y la cabeza con las manos y no con dispositivos de
inmovilización. Tenga en cuenta que la tracción mandibular también se puede realizar en niños sin traumatismo.

Aspiración
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Aspire la nariz y la orofaringe. En los lactantes, evite extender demasiado el cuello o la cabeza, porque podría
obstruir la vía aérea.

Técnicas para eliminar la obstrucción de la vía aérea por cuerpo extraño

Si sospecha que el niño ha aspirado un cuerpo extraño o si sospecha de una obstrucción total de la vía aérea (no
puede emitir ningún sonido) pero responde, repita lo siguiente, según sea necesario:

Menor de 1 año: dé 5 palmadas en la espalda y 5 compresiones torácicas

Mayor de 1 año: realice compresiones abdominales

Si el niño deja de responder en cualquier momento, active (si tiene un dispositivo móvil) el sistema de respuesta
a emergencias o pida a alguien que lo active e inicie la RCP.

Dispositivos para la vía aérea

Utilice los dispositivos complementarios de la vía aérea para evitar que la lengua se caiga hacia atrás y obstruya
las vías aéreas, pero no pretenda mantener la vía aérea abierta únicamente con un dispositivo complementario.
Es posible que aún necesite hacer la maniobra de extensión de la cabeza y elevación del mentón Evalúe al
paciente.

Intervenciones avanzadas

Las intervenciones avanzadas para mantener la permeabilidad de la vía aérea pueden incluir uno o varios de los
siguientes pasos:

Intubación endotraqueal (ET) o colocación de una mascarilla laríngea

Aplicación de presión positiva continua en la vía aérea o ventilación no invasiva
Eliminación de cuerpos extraños; esta intervención podría requerir laringoscopia directa (es decir, visualizar la
laringe con un laringoscopio)
Cricotirotomía (una punción con aguja o corte quirúrgico a través de la piel y de la membrana cricoidea hacia
la tráquea por debajo de las cuerdas vocales)

Buena ventilación

La evaluación de la respiración incluye:

Patrón y frecuencia respiratorios

Esfuerzo respiratorio
Expansión torácica y movimiento de aire
Ruidos respiratorios y de la vía aérea
Saturación de O2 por pulsioximetría

Frecuencia respiratoria normal

Se puede realizar la respiración normal espontánea con el mínimo esfuerzo; el resultado es una respiración
tranquila con inspiración fácil y espiración pasiva. La frecuencia respiratoria normal es inversamente proporcional
a la edad (Tabla 12): es rápida en los neonatos y más lenta conforme el niño crece.
Tabla 12. Frecuencias respiratorias normales por grupos de edad*

Edad Respiraciones por minuto

Lactante 30-53

Lactante mayor (1-2 años) 22-37

Preescolar 20-28

Niño en edad escolar 18-25

Adolescente 12-20

*Tenga en cuenta el intervalo normal del paciente. La frecuencia respiratoria del niño puede aumentar en presencia de fiebre o
estrés.

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Reproducción de Hazinski MF. Children are different. In: Hazinski MF, ed. Nursing Care of the Critically Ill Child. 3rd ed. Mosby;
2013:1-18, copyright Elsevier. Data from Fleming S, Thompson M, Stevens R, et al. Lancet. 2011;377(9770):1011-1018.

Conceptos fundamentales: Una frecuencia respiratoria muy rápida o muy lenta es un

signo de alarma
Una frecuencia respiratoria constante de menos de 10 o más de 60 respiraciones por minuto en un niño de
cualquier edad suele ser anormal y exige una evaluación más profunda de la presencia o de una afección
posiblemente grave.

Evalúe la frecuencia respiratoria antes de la evaluación práctica, ya que la ansiedad y agitación pueden alterar la
frecuencia inicial. Si el estado del niño propicia un aumento del requerimiento metabólico (p. ej., nerviosismo,
ansiedad, actividad, dolor o fiebre), la frecuencia respiratoria podría ser más alta de lo normal.

Determine la frecuencia respiratoria contando las veces que el tórax se eleva en el transcurso de 30 segundos y
multiplicándolas por 2. Cuando duermen, los lactantes pueden respirar de forma irregular (periódica) con pausas
de hasta 10 o incluso 15 segundos. Si cuenta el número de veces que el tórax se eleva durante menos de 30
segundos, podría obtener una frecuencia respiratoria incorrecta. Cuente varias veces la frecuencia respiratoria
según va evaluando al niño para detectar cambios. Otra opción es mostrar la frecuencia respiratoria de forma
continua en un monitor.

Cuando la frecuencia respiratoria se reduce pasando de un ritmo rápido a otro más “normal”, puede indicar una
mejoría general si viene acompañada de un mejor nivel de consciencia, menos señales de disnea y una
respiración menos forzada. Sin embargo, si la frecuencia respiratoria de un niño se reduce o es irregular y se
constata un deterioro en el nivel de consciencia, a menudo es indicativo de un empeoramiento del estado clínico
del niño.

Patrón y frecuencia respiratorios anómalos

Las respiraciones anómalas incluyen:

Patrón respiratorio irregular

Frecuencia respiratoria rápida (taquipnea)
Frecuencia respiratoria lenta (bradipnea)
Apnea

Patrón respiratorio irregular

Los niños con problemas neurológicos pueden presentar patrones respiratorios irregulares. Ejemplos de este tipo
de patrones irregulares:

Respiración agónica profunda seguida de un periodo de apnea (sin respiración o solo jadeos/boqueos)
Frecuencia respiratoria rápida seguida de periodos de apnea o respiraciones muy superficiales

Este tipo de patrones irregulares son graves y requieren evaluación urgente.

Frecuencia respiratoria rápida

Una frecuencia respiratoria rápida (taquipnea) es una frecuencia respiratoria que es más rápida de lo normal
para el rango de edad. A menudo, es el primer signo de dificultad respiratoria en los lactantes y puede
desarrollarse durante períodos de estrés.

La frecuencia respiratoria rápida puede estar acompañada de signos de un mayor esfuerzo respiratorio. La
frecuencia respiratoria rápida sin signos de un mayor esfuerzo respiratorio (es decir, hiperpnea) puede deberse a
condiciones que son principalmente de origen no respiratorio, tales como:

Fiebre alta
Dolor
Anemia
Cardiopatía congénita cianótica
Acidosis metabólica
Deshidratación
Septicemia (infección grave)

Frecuencia respiratoria lenta

Una frecuencia respiratoria más lenta de lo normal (bradiapnea) puede deberse a lo siguiente:
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Fatiga del músculo respiratorio

Una lesión del sistema nervioso central o problema que afecta al control ventilatorio central
Hipoxia grave
Shock grave
Hipotermia
Fármacos que afectan al estímulo ventilatorio
Determinadas miopatías que causan debilidad muscular

Conceptos fundamentales: La bradipnea o una frecuencia respiratoria irregular a

menudo indican un paro inminente
La bradiapnea o una frecuencia respiratoria irregular en un niño o lactante con una enfermedad grave es un
signo clínico desfavorable y a menudo sugiere un paro inminente.

Apnea

La apnea ocurre cuando la respiración se detiene con una duración habitual de más de 20 segundos. La apnea
se puede clasificar también como central u obstructiva, según si hay actividad inspiratoria en los músculos o no.
La apnea central indica que el niño no está haciendo un esfuerzo respiratorio debido a una anomalía o supresión
del cerebro o la médula espinal, mientras que la apnea obstructiva se produce cuando se impide el paso del aire,
lo que provoca hipoxemia, hipercapnia o ambos. Además, en la apnea mixta hay períodos de apnea obstructiva y
períodos de apnea central.

La respiración agónica es común en adultos que sufren un paro cardíaco súbito y puede confundirse con la
respiración normal. También es una manifestación tardía del deterioro del estado de un niño con una enfermedad
muy grave. Las respiraciones agónicas no producen una oxigenación y ventilación eficaces.

Aumento del esfuerzo respiratorio

Los trastornos que aumentan la resistencia al flujo de aire (p. ej., asma o bronconeumonía) o que ocasionan
rigidez y dificultad de expansión de los pulmones (p. ej., neumonía, edema pulmonar o derrame pleural) dan
como resultado un mayor esfuerzo respiratorio. Las afecciones no pulmonares que ocasionan una acidosis
metabólica grave (p. ej., shock, CAD, ingestión de salicilatos, alteración metabólica) también pueden aumentar el
esfuerzo y la frecuencia respiratoria. Los signos de un mayor esfuerzo respiratorio se manifiestan con los intentos
del niño por mejorar la oxigenación, ventilación o ambas, de modo que utilice estas señales para evaluar la
gravedad de la condición y determinar la urgencia de la intervención. Entre los signos de mayor esfuerzo
respiratorio se incluyen:

Aleteo nasal
Retracciones
Cabeceo o disociación toracoabdominal

Otros signos son los tiempos de espiración o inspiración prolongados, respiración con la boca abierta,
jadeos/boqueos y el uso de músculos accesorios. El quejido es un signo alarmante y puede indicar dificultad o
insuficiencia respiratoria. (Consulte Quejido más adelante en este apartado)

Aleteo nasal

El aleteo nasal es la dilatación de las fosas nasales con cada inhalación para aumentar el flujo de aire. Se
observa más en lactantes y niños pequeños y suele ser un signo de dificultad respiratoria.

Retracciones

Las retracciones son movimientos hacia el interior de la pared o los tejidos torácicos, o el esternón durante la
inspiración. Las retracciones torácicas se producen cuando el niño intenta introducir aire en los pulmones
ayudándose por los músculos del tórax, pero el paso del aire se dificulta por una mayor resistencia en la vía
aérea o por la rigidez de los pulmones. Las retracciones se pueden producir en varias partes del tórax. Por lo
general, la gravedad de las retracciones se corresponde con el grado de dificultad respiratoria del niño.

En la Tabla 13, se describe dónde se localizan las retracciones comúnmente asociadas a cada grado de
dificultad respiratoria.
Tabla 13. Localización de las retracciones comúnmente asociadas a cada grado de dificultad respiratoria

Dificultad respiratoria Localización de las retracciones Descripción

Leve a moderada Subcostal Retracción del abdomen, justo por
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debajo de la caja torácica

Subesternal Retracción del abdomen al final del

esternón

Intercostal Retracción entre las costillas

Grave (puede incluir las mismas Supraclavicular Retracción en los tejidos, justo por
retracciones que las vistas para la encima de la clavícula
dificultad de respiración leve a
moderada) Supraesternal Retracción en el tórax, justo por encima
del esternón

Esternal Retracción del esternón hacia la

columna

Las retracciones acompañadas de estridor o ronquido inspiratorio sugieren una obstrucción de la vía aérea
superior, mientras que las retracciones acompañadas de sibilancias espiratorias sugieren una obstrucción
acentuada de la vía aérea inferior (asma o bronquiolitis), que obstruye tanto la inspiración como la espiración.
Las retracciones acompañadas de quejido o respiraciones dificultosas sugieren enfermedad en el tejido
pulmonar. La retracción grave también puede ir acompañada de cabeceos o disociación toracoabdominal.

Cabeceo o disociación toracoabdominal

Los cabeceos y la disociación toracoabdominal a menudo están asociados a un mayor riesgo de deterioro.

Los cabeceos se producen por el uso de los músculos del cuello como medio para facilitar la respiración. El
niño eleva el mentón y extiende el cuello durante la inspiración y deja caer el mentón hacia delante durante la
espiración. Son más frecuentes en los lactantes y pueden indicar una insuficiencia respiratoria.
La disociación toracoabdominal se caracteriza por la retracción del tórax y la expansión del abdomen durante
la inspiración, y luego el tórax se expande y el abdomen se mueve hacia adentro durante la espiración. En la
mayoría de los niños con enfermedad neuromuscular, la disociación toracoabdominal es causada por la
debilidad de los músculos de las paredes abdominales y torácicas y por la contracción fuerte del diafragma
que domina los músculos más débiles de las paredes abdominales y torácicas. La disociación
toracoabdominal suele indicar una obstrucción en la vía aérea superior, pero también se presenta en
obstrucciones graves de la vía aérea inferior, enfermedad del tejido pulmonar y estados de control respiratorio
alterado. La disociación toracoabdominal es característica de lactantes y niños con debilidad neuromuscular.
Esta forma ineficiente de respiración puede derivar rápidamente a la fatiga.

Esfuerzo respiratorio inadecuado

Durante la evaluación del esfuerzo respiratorio, busque signos de esfuerzo respiratorio inadecuado y prepárese
para proporcionar ventilación, oxigenación y soporte para la vía aérea. Entre los signos se incluyen:

Apnea
Llanto débil o tos
Bradipnea
Respiraciones agónicas

Expansión torácica y movimiento de aire

Observe la magnitud de la expansión de la pared torácica y el movimiento del aire para evaluar si el volumen
corriente del niño es adecuado, es decir el volumen de aire inspirado con cada respiración. El volumen corriente
normal es aproximadamente de 5 a 7 ml/kg de peso corporal ideal durante toda la vida. Es difícil de medir, a
menos que un niño tenga ventilación mecánica, por lo que la evaluación clínica es muy importante.

Expansión de la pared torácica

La expansión torácica (elevación torácica) durante la inspiración debe ser simétrica. Durante la ventilación
espontánea tranquila, puede ser imperceptible si el tórax está cubierto por ropa. No obstante, con el tórax
desnudo, la expansión torácica debe apreciarse fácilmente. En los lactantes normales, el abdomen puede
moverse más que el tórax. Un movimiento de expansión torácica asimétrico o reducido puede deberse a:
esfuerzo inadecuado, obstrucción de la vía aérea, atelectasia, neumotórax, hemotórax, derrame pleural, tapón
mucoso o aspiración de un cuerpo extraño.

Movimiento de aire

La auscultación del movimiento de aire es determinante. Escuche la intensidad de los ruidos respiratorios y la
calidad del movimiento de aire en las siguientes áreas:

Anterior, ubicado en la mitad del tórax (a la izquierda y derecha del esternón)

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Lateral, ubicado debajo de las axilas (la mejor ubicación para evaluar el movimiento de aire hacia la parte
inferior de los pulmones)
Posterior, ubicado a ambos lados de la espalda

En lactantes y niños, el tamaño pequeño del tórax y el espesor limitado de la pared torácica propician que los
ruidos respiratorios se transmitan de un lado al otro del tórax y desde la vía aérea superior. Para evaluar la
entrada de aire distal, ausculte por debajo de ambas axilas. Estas zonas están más alejadas de la vía aérea que
más aire conduce, por lo que es poco probable que se transmitan los ruidos de la vía aérea superior.

Escuche la intensidad del movimiento de aire:

Por lo general, los ruidos inspiratorios se perciben distalmente como ruidos suaves y silenciosos que son
simultáneos al esfuerzo inspiratorio observado.
Los ruidos de espiración normal suelen ser breves y más silenciosos; a veces, es posible que ni siquiera los
oiga.

Una disminución del movimiento del tórax o del movimiento de aire durante la auscultación suele ser propia de un
esfuerzo respiratorio escaso. En un niño con esfuerzo respiratorio más alto o aparentemente normal, una
disminución en la entrada de aire distal sugiere una obstrucción del flujo de aire o una enfermedad de los tejidos
pulmonares. Si el esfuerzo respiratorio y la tos del niño sugieren una obstrucción de la vía aérea inferior pero no
se oyen sibilancias, puede que la cantidad y la frecuencia del flujo de aire sean insuficientes para causar
sibilancias.

La entrada de aire distal puede ser difícil de escuchar en niños obesos, por lo que puede ser difícil identificar
anomalías significativas de la vía aérea en ellos.

Volumen minuto

Por volumen minuto se entiende el volumen de aire que entra o sale de los pulmones en cada minuto. Es el
producto del número de respiraciones por minuto (frecuencia respiratoria) y el volumen de cada respiración
(volumen corriente).

Volumen minuto = frecuencia respiratoria × volumen corriente

Un volumen minuto bajo (hipoventilación) puede deberse a lo siguiente:

Frecuencia respiratoria lenta

Volumen corriente pequeño (respiración superficial, resistencia de la vía aérea alta, rigidez pulmonar)
Frecuencia respiratoria extremadamente rápida (lo que ocasiona volúmenes corrientes pequeños)

Ruidos respiratorios y de la vía aérea

Durante la evaluación primaria, preste atención a ruidos respiratorios y de la vía aérea. Entre los ruidos
anormales se incluyen estridor, ronquido, quejido, estertores, sibilancias, crepitaciones y cambios en el llanto, la
fonación o la tos (incluida la tos metálica).

Estridor

El estridor es un ruido respiratorio agudo normalmente audible con la inspiración, aunque puede oírlo durante la
inspiración y la espiración. El estridor es un signo de obstrucción de la vía aérea superior (extratorácica) y puede
indicar que la obstrucción es crítica y requiere intervención inmediata.

El estridor tiene muchas causas, entre las que se incluyen las que se mencionan a continuación

Un cuerpo extraño en la vía aérea

Infección (p. ej., crup)
Anomalías congénitas en la vía aérea (p. ej., laringomalacia)
Anomalías adquiridas en la vía aérea (p. ej., tumor o cistoadenoma)
Edema de la vía aérea superior (p. ej., reacción alérgica o edema tras un procedimiento médico)

Ronquido

Aunque el roncus puede ser común durante el sueño de los niños, también puede ser un signo de obstrucción de
la vía aérea. La tumefacción del tejido blando o la reducción del nivel de consciencia pueden causar obstrucción
de la vía aérea y ronquido.

Quejido

El quejido es un ruido grave y corto durante la espiración y que a veces puede malinterpretarse como un llanto
suave. Se produce cuando el niño exhala y la glotis está parcialmente cerrada. Aunque el quejido puede ser la
respuesta a un proceso doloroso o a la fiebre, los lactantes o niños pequeños a menudo se quejan para
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mantener abiertos los alvéolos y la vía aérea de pequeño tamaño en los pulmones como un intento de optimizar
la oxigenación y ventilación.

El quejido es a menudo un signo de enfermedad del tejido pulmonar por colapso de la vía aérea de pequeño
tamaño, de los alvéolos o ambos. Puede indicar un empeoramiento de una dificultad respiratoria a una
insuficiencia respiratoria. Las enfermedades pulmonares que causan quejido incluyen:

Neumonía
Contusión pulmonar
Síndrome de dificultad respiratoria aguda
Cardiopatías, como la insuficiencia cardíaca congestiva, que dan lugar a un edema pulmonar

El quejido también es un signo de dolor por una patología abdominal (p. ej., obstrucción intestinal, víscera
perforada, apendicitis o peritonitis). Suele ser un signo de dificultad o insuficiencia respiratoria grave por
enfermedad del tejido pulmonar. Identifique y trate las causas a la mayor brevedad, y esté dispuesto a intervenir
rápidamente si el estado del niño empeora.

Estertores

Los estertores son sonidos burbujeantes que se oyen durante la inspiración o espiración, debido a la obstrucción
de la vía aérea debido a secreciones, vómito o sangre.

Sibilancias

La sibilancias son silbidos agudos o graves que se producen principalmente durante la espiración y con menor
frecuencia durante la inspiración. Normalmente, este ruido indica una obstrucción de la vía aérea inferior
(intratorácica), sobre todo en la vía aérea más pequeña. Las causas comunes de la sibilancia son bronquiolitis y
asma. La sibilancia inspiratoria aislada sugiere un cuerpo extraño u otra causa de obstrucción parcial de la
tráquea o la vía aérea superior.

Crepitaciones

Las crepitaciones, también llamadas crépitos son ruidos inspiratorios fuertes. Las crepitaciones secas se pueden
describir como el sonido que se produce cuando acercamos varios cabellos al oído y los frotamos. Las
crepitaciones secas están más asociadas a la atelectasia (colapso de la vía aérea pequeña) y a la enfermedad
pulmonar intersticial. Las crepitaciones húmedas indican acumulación de líquido alveolar y suelen estar
asociadas con una enfermedad pulmonar (p. ej., neumonía o edema pulmonar) o enfermedad pulmonar
intersticial. Tenga en cuenta que puede que no detecte crepitaciones a pesar de la existencia de edema
pulmonar.

Cambio en el llanto, la fonación o la tos (incluida la tos metálica)

Si el llanto de un lactante se vuelve débil solo con ruidos breves durante la espiración (es decir, el llanto se
parece más al maullido de un gato) o un niño mayor comienza a hablar con frases cortas o palabras sueltas en
lugar de frases, esto puede indicar dificultad respiratoria grave y respiración entrecortada. Si un lactante o niño
presenta tos metálica o cambio en el tono del llanto o de la voz, esto podría indicar una obstrucción de la vía
aérea superior.

Saturación de oxígeno por pulsioximetría

La saturación de O2 es el porcentaje de hemoglobina total completamente saturada con oxígeno (es decir,
saturación de oxihemoglobina). Esta saturación de oxihemoglobina no indica la cantidad de O2 suministrado a los
tejidos. El suministro de O2 es el producto del contenido de O2 arterial (oxígeno ligado a hemoglobina más el O2
disuelto) y el gasto cardíaco. Es importante recordar que la saturación de O2 no permite valorar la efectividad de
la ventilación (eliminación de CO2).

La pulsioximetría indica el porcentaje de hemoglobina que está completamente saturada con oxígeno. El
pulsioxímetro consta de una sonda conectada a un monitor que se coloca en el dedo del pie o de la mano, o en
el lóbulo de la oreja del niño. Debe detectar una señal pulsátil constante. La unidad muestra el porcentaje
calculado de hemoglobina saturada. La mayoría de los modelos emite un sonido con cada pulsación y muestra la
frecuencia cardíaca, mientras que otros modelos registran la calidad de la señal del pulso en forma de onda o
con barras.

Debido a que una pulsioximetría puede indicar una baja saturación de O2 (hipoxemia) antes de que se produzca
cianosis o bradicardia, los profesionales de la salud pueden usar pulsioximetría para analizar las tendencias de la
saturación de O2 en respuesta al tratamiento. Si se dispone de pulsioximetría, monitorice constantemente al niño
con insuficiencia o dificultad respiratoria durante la estabilización, el traslado y la atención posparo cardíaco.

Una saturación de O2 (SpO2) del 94% o más mientras el niño respira aire ambiente suele indicar que la
oxigenación es adecuada; sin embargo, un valor de SpO2 inferior al 94% cuando el niño respira aire ambiente
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indica hipoxemia. Plantéese la administración de O2 adicional si la saturación de O2 está por debajo de este valor
en un niño con enfermedades o lesiones graves. Un valor de SpO2 inferior al 90% en un niño que recibe O2 al
100% es indicativo de que se requiere otra intervención. La sonda del pulsioxímetro tiene 2 piezas que se deben
colocar una frente a otra, de forma que estén colocadas a cada lado del lecho tisular pulsátil. Luces de diferente
longitud de onda se originan de un lado de la sonda y la luz se captura en el otro lado del tejido por el otro lado
de la sonda. Un procesador en el oxímetro calcula el porcentaje de las luces que han absorbido los tejidos. La
hemoglobina completamente saturada con oxígeno absorbe la luz de forma diferente a la hemoglobina que no
está saturada completamente con oxígeno. Mediante la determinación de la diferencia en la absorción de las
longitudes de onda de luz, el pulsioxímetro puede calcular el porcentaje de hemoglobina completamente
saturada con oxígeno.

Se pueden producir errores en la pulsioximetría si la sonda no está colocada en una zona de flujo sanguíneo
pulsátil (es decir, el pulso es muy débil o con una perfusión escasa, o la sonda está colocada de forma que el
lado que emite luz no está directamente enfrente del lado que captura la luz). La luz brillante en la sala puede
interferir en la detección precisa de la absorción de luz. Además, el pulsioxímetro notificará valores altos falsos
en caso de intoxicación por monóxido de carbono debido a que la hemoglobina ligada al monóxido de carbono
(como en la intoxicación por monóxido de carbono) absorbe luz de forma similar a la hemoglobina
completamente saturada con oxígeno (consulte la sección Precaución en la interpretación de las lecturas de
pulsioximetría).

Precaución en la interpretación de las lecturas de pulsioximetría

Se deben interpretar los valores de pulsoximetría en conjunto con la evaluación clínica, incluyendo signos como
la frecuencia respiratoria, el esfuerzo respiratorio y el nivel de consciencia. Tenga en cuenta que un niño con
dificultad respiratoria puede mantener una saturación de O2 normal aumentando la frecuencia y el esfuerzo
respiratorio, particularmente si se administra oxígeno O2 adicional.

Si la frecuencia cardíaca registrada por la pulsioximetría no coincide con la de la monitorización del

electrocardiograma (ECG), la lectura mostrada de la saturación de O2 no es fiable. Cuando el pulsioxímetro no
detecta un pulso constante o se registra una forma de onda irregular o débil, puede que el niño tenga una mala
perfusión distal y que el pulsioxímetro no sea preciso. Examine al niño e intervenga como sea preciso. Puede
que el valor que indica el pulsioxímetro no sea preciso si el niño sufre un shock grave y tampoco lo será durante
un paro cardíaco.

La pulsioximetría solo indica la saturación de O2, pero no el suministro de O2. Por ejemplo, si el niño presenta un
cuadro anémico importante (hemoglobina muy baja), la saturación puede ser del 100%, pero el contenido de O2
en sangre y el suministro de O2 pueden ser bajos.

El pulsioxímetro no registra con precisión la metahemoglobina ni la carboxihemoglobina (hemoglobina ligada a

monóxido de carbono). Si hay carboxihemoglobina (por intoxicación por monóxido de carbono), el pulsioxímetro
reflejará una saturación de O2 erróneamente alta, ya que cuenta la carboxihemoglobina como hemoglobina
completamente saturada. Si las concentraciones de metahemoglobina están por encima del 5%, la pulsioximetría
registrará aproximadamente un 85% sin importar el nivel de metahemoglobina. Si sospecha de algunos de estos
estados, con un oxímetro realice una gasometría para que la medición de la saturación de O2 se analice en el
laboratorio.

Entre los signos de insuficiencia respiratoria probable se incluyen:

Frecuencia respiratoria muy rápida o inadecuada; posible apnea

Esfuerzo respiratorio inadecuado, considerable o ausencia de este
Ausencia de movimiento de aire distal
Taquicardia extrema; la bradicardia suele indicar deterioro potencialmente mortal
Baja saturación de oxígeno (hipoxemia) a pesar de un alto flujo de oxígeno adicional
Nivel de consciencia disminuido
Cianosis
Disociación toracoabdominal
Cabeceo

Circulación

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La circulación se evalúa mediante la valoración de lo siguiente:

Frecuencia y ritmo cardíacos

Pulsos (periféricos y centrales)
Tiempo de llenado capilar
Color de la piel y temperatura
Presión arterial

La diuresis y el nivel de consciencia también son parámetros de la calidad de la circulación. La diuresis puede ser
un indicio indirecto de perfusión renal. La diuresis normal requiere una hidratación y flujo sanguíneo adecuados.
Los valores normales de la diuresis dependen de la edad:

Lactantes y niños pequeños: diuresis normal de 1,5 a 2 ml/kg por hora

Niños mayores y adolescentes: diuresis normal de 1 ml/kg por hora
Los niños con shock: diuresis disminuida

La medición precisa de la diuresis en un niño con enfermedades o lesiones graves requiere un catéter
permanente. La diuresis inicial no es un indicador fiable del estado clínico del niño, porque gran parte de la orina
podría haberse producido antes de la aparición de los síntomas. Un aumento de la diuresis es un buen indicador
de respuestas positivas al tratamiento.

Para obtener más información sobre cómo evaluar el nivel de consciencia, consulte la sección Déficit neurológico
de este apartado.

Frecuencia y ritmo cardíacos

Para determinar la frecuencia cardíaca, compruebe la frecuencia del pulso, escuche el corazón o consulte en un
monitor el ECG o la forma de onda del pulsioxímetro. La frecuencia cardíaca debería ser correcta para la edad
del niño, el nivel de actividad y el estado clínico (Tabla 14). Advierta el amplio margen en el que oscila una
frecuencia cardíaca normal. Por ejemplo, un niño dormido o que practica deporte puede tener una frecuencia
cardíaca más baja que la del intervalo normal para la edad.
Tabla 14. Frecuencias cardíacas normales*

Frecuencia en vigilia
Edad Frecuencia dormido (/min)
(/min)
Neonato 100-205 90-160

Lactante 100-180 90-160

Lactante mayor (1-2 años) 98-140 80-120

Preescolar 80-120 65-100

Niño en edad escolar 75-118 58-90

Adolescente 60-100 50-90

*Tenga siempre en cuenta el intervalo normal del paciente y su estado clínico. Normalmente, la frecuencia cardíaca se
incrementará con la fiebre o el esfuerzo.
Reproducción de Hazinski MF. Children are different. In: Hazinski MF, ed. Nursing Care of the Critically Ill Child. 3rd ed. Mosby;
2013:1-18, copyright Elsevier.

Tenga en cuenta lo siguiente al evaluar el ritmo y la frecuencia cardíaca en un niño con enfermedades o lesiones
graves:

El ritmo inicial y la frecuencia cardíaca usual del niño

El nivel de actividad y estado clínico del niño
La perfusión y función cardíaca del niño

Los niños con cardiopatía congénita podrían padecer anomalías de conducción. Tenga en cuenta el ECG de
referencia del niño cuando interprete la frecuencia y el ritmo cardíacos. Los niños con mala función cardíaca son
más propensos a los trastornos del ritmo cardíaco sintomáticos (arritmias) que los que tienen función cardíaca
normal.

Normalmente, el ritmo cardíaco es regular con solo pequeñas fluctuaciones en la frecuencia. Al comprobar la
frecuencia cardíaca, valore las alteraciones en el ECG monitorizado. Las arritmias se derivan de anomalías o
lesiones en el sistema de conducción cardíaco o el tejido cardíaco. Las arritmias también se pueden producir por
un shock o hipoxia. En el contexto del soporte vital avanzado, la arritmia en el niño tiene diversas clasificaciones
según la frecuencia cardíaca o el efecto que tiene sobre la perfusión con una frecuencia cardíaca lenta
clasificada como bradicardia, frecuencia cardíaca rápida clasificada como taquicardia, y sin frecuencia cardíaca
clasificada como paro cardíaco.
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La bradicardia es una frecuencia cardíaca inferior a la normal para la edad y estado clínico del niño. La
bradicardia leve puede ser normal en un niño deportista, pero una frecuencia muy baja sumada a otros síntomas
es preocupante y puede alertar de la inminencia de un paro cardíaco. La hipoxia es la causa más común de
bradicardia en niños. Si un niño con bradicardia tiene signos de compromiso cardiopulmonar, apoye de inmediato
la oxigenación y ventilación con un dispositivo bolsa mascarilla, y administre O2 complementario. Inicie las
compresiones torácicas si la frecuencia cardíaca se mantiene inferior a 60 /min con signos de compromiso
cardiopulmonar, a pesar de una ventilación y oxigenación adecuadas. Si el niño con bradicardia está alerta y no
tiene signos de compromiso cardiopulmonar, considere otras causas para la frecuencia cardíaca lenta, como una
sobredosis de fármacos o bloqueo cardíaco.

La taquicardia es una frecuencia cardíaca en reposo más rápida que la que se observa en el intervalo normal
para la edad y estado clínico del niño. La taquicardia sinusal, una respuesta común y no específica frente a una
variedad de condiciones, aparece a menudo cuando el niño está nervioso, está llorando, tiene fiebre o presenta
enfermedades o lesiones graves. Para determinar si se trata de taquicardia sinusal o de un trastorno del ritmo
cardíaco, evalúe el estado clínico, los antecedentes y el ECG del niño. Las taquicardias asociadas a signos de
insuficiencia circulatoria, incluida la hipotensión, estado mental alterado o signos de shock requieren evaluación e
intervención inmediatas.

Conceptos fundamentales: La taquicardia puede ser un signo de una afección grave

Una frecuencia cardíaca superior a 180 /min en un lactante o niño pequeño y superior a 160 /min en un niño
mayor de 2 años exige una evaluación más profunda y puede deberse a una afección grave.

Para obtener más información, consulte el apartado 11: Identificación de arritmias.

Relación entre respiración y ritmo cardíaco

En los niños sanos, la frecuencia cardíaca puede fluctuar con el ciclo respiratorio; aumentar con la inspiración y
disminuir con la espiración. Este trastorno del ritmo recibe el nombre de arritmia sinusal. Tenga en cuenta si el
niño presenta un ritmo irregular no asociado a la respiración. Un ritmo irregular puede indicar un trastorno del
ritmo subyacente, como contracciones auriculares o ventriculares prematuras o un bloqueo auriculoventricular.

Pulsos
La evaluación del pulso central y periférico es fundamental para valorar una perfusión sistémica en un niño
enfermo o lesionado. Los pulsos centrales son más fuertes que los periféricos porque tienen lugar en vasos de
mayor tamaño que están situados más próximos al corazón. Esta diferencia de calidad entre los pulsos centrales
y periféricos se acentúa con la vasoconstricción periférica asociada al shock. El pulso central incluye el femoral,
braquial (en lactantes), el carotídeo (en niños mayores) y el axilar. Los pulsos periféricos incluyen radial, pedio y
tibial posterior. Se palpan fácilmente en lactantes y niños sanos (a menos que el niño sea obeso o la temperatura
ambiente sea fría).

Conceptos fundamentales: Pulso débil con la disminución de la perfusión

Los pulsos centrales débiles son un signo preocupante e indican la necesidad de una intervención rápida para
evitar el paro cardíaco. Cuando el gasto cardíaco disminuye en el shock, la perfusión sistémica va disminuyendo
cada vez más. La disminución de la perfusión comienza en las extremidades con una disminución de la
intensidad de los pulsos y la posterior ausencia de pulsos periféricos. A medida que el gasto cardíaco y la
perfusión disminuyen aún más, los pulsos centrales finalmente se debilitan.

Un entorno frío puede causar vasoconstricción y una diferencia entre los pulsos periféricos y centrales. Sin
embargo, si el gasto cardíaco permanece adecuado, los pulsos centrales deberían mantenerse fuertes.

La fluctuación latido a latido en el volumen del pulso puede producirse en niños con arritmias (p. ej.,
contracciones ventriculares o auriculares prematuras). La fluctuación en el volumen del pulso con el ciclo
respiratorio (pulso paradójico) puede ocurrir en niños con asma grave o taponamiento pericárdico. En un niño
intubado asistido con ventilación con presión positiva, una reducción del volumen del pulso con cada ventilación
puede indicar hipovolemia.

Tiempo de llenado capilar

El tiempo de llenado capilar es el tiempo que la sangre tarda en volver al tejido que se ha blanqueado por efecto
de la presión. Aumenta a medida que disminuye la perfusión de la piel. Tenga en cuenta que el tiempo de llenado

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capilar normal es de 2 segundos. Si es prolongado, podría ser consecuencia de un gasto cardíaco bajo.

Evalúe el llenado capilar en un entorno térmico neutro (es decir, temperatura ambiente), levantando la
extremidad ligeramente a la altura del corazón, presione la piel y suelte rápidamente. Anote cuántos segundos
tarda la zona en volver a su color original.

Las causas comunes de llenado capilar prolongado o lento (superior a 2 segundos) son deshidratación, shock e
hipotermia. Tenga en cuenta que puede haber shock aunque el tiempo de llenado capilar sea normal (o incluso
breve). Los niños con shock séptico (consulte el apartado 9: Reconocimiento del shock) pueden tener alta
temperatura en la piel y extremidades con un tiempo de llenado capilar muy rápido (es decir, inferior a 2
segundos) (se suele denominar llenado capilar rápido) a pesar del shock.

Color de la piel y temperatura

No deje de controlar los cambios en el color de la piel, la temperatura y el llenado capilar para evaluar una
perfusión y la respuesta al tratamiento en el niño. En el tronco y las extremidades se debería percibir un color y
temperatura normales de la piel. Las mucosas, los lechos ungueales, las palmas de las manos y las plantas de
los pies deben estar rosados. Si la perfusión se deteriora y la administración de O2 a los tejidos es inadecuada,
las manos y los pies suelen ser los primeros en resultar afectados y ponerse fríos, pálidos, oscuros o de color
marmóreo. Si la perfusión empeora, la piel del tronco y las extremidades también pueden sufrir estos cambios.

Considere la temperatura del entorno del niño (es decir, la temperatura ambiente) cuando evalúe el color y la
temperatura de la piel. Si la temperatura ambiente es fría, la vasoconstricción periférica puede producir un color
marmóreo o palidez con piel fría y llenado capilar lento, particularmente en las extremidades. Estos cambios se
producen incluso cuando la función cardiovascular es normal.

Para evaluar la temperatura de la piel, use el dorso de la mano, porque es más sensible a los cambios de
temperatura que la palma. Pase el dorso de la mano a lo largo de la extremidad para determinar si hay algún
punto en el que la piel cambia de fría a caliente y vaya controlando esta línea de diferenciación entre piel caliente
y fría para concluir la respuesta del niño al tratamiento. La línea debería tener un desplazamiento distal conforme
el niño mejora.

Preste especial atención a los siguientes hallazgos en la piel (Tabla 15) que podrían indicar un suministro de O2
inadecuado a los tejidos:

Palidez
Piel marmórea
Cianosis
Tabla 15. Localización y causas de los hallazgos en la piel

Color de la piel Lugar Causas

Palidez (color anormal) Piel o mucosas Color normal de la piel
Disminución del aporte sanguíneo a la piel (frío,
esfuerzo, shock, especialmente hipovolémico y
cardiogénico)
Disminución del número de glóbulos rojos (anemia)
Disminución de la pigmentación de la piel
Mala perfusión

Piel marmórea Piel Distribución normal de la melanina de la piel

(pigmentación irregular o Vasoconstricción intensa por aporte irregular de
desigual) sangre oxigenada a la piel debido a hipoxemia,
hipovolemia o shock

Cianosis (pigmentación Piel o mucosas

azulada)

Acrocianosis (pigmentación Manos y pies, y alrededor de Normal en los recién nacidos

algo azulada) la boca (es decir, la piel
alrededor de los labios)

Cianosis periférica Manos y pies (después del Shock

(pigmentación algo azulada) periodo neonatal) Insuficiencia cardíaca congestiva
Enfermedad vascular periférica
Afecciones que causan insuficiencia venosa

Cianosis central (coloración Labios y otras mucosas Tensión de O2 ambiente baja (p. ej., a elevada altitud)
azul) Hipoventilación alveolar (p. ej., traumatismo cerebral,
sobredosis de fármacos)
Defecto de difusión (p. ej., neumonía)

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Desequilibrio de ventilación/perfusión (p. ej., asma,
bronquiolitis, síndrome de dificultad respiratoria aguda)
Derivación intracardíaca (p. ej., cardiopatía congénita
cianótica)

La palidez debe interpretarse en el contexto de otros signos y síntomas porque no es necesariamente una
anomalía y puede deberse a una falta de exposición a la luz solar o palidez natural. Suele ser difícil de detectar
en niños de piel oscura y en aquellos con piel gruesa y diferencia en la vascularidad del tejido subcutáneo. No
obstante, los familiares del niño sabrán indicar mejor si el color del niño no es normal. La palidez central (es decir,
color pálido en los labios y las mucosas) sugiere claramente anemia o mala perfusión. La palidez de las mucosas
(labios, túnica interna de la boca, lengua, túnica interna de los ojos), plantas de los pies y palmas de las manos
puede ser un signo más probable que lleve a pensar en un síntoma clínico.

Las áreas de color marmóreo pueden verse como zonas con una combinación desigual de tonos pálidos,
grisáceos, azulados o rosados.
La sangre saturada con O2 es de color rojo brillante, mientras que la sangre sin oxigenar tiene un color rojo
azulado intenso. La localización de la cianosis es importante.
La acrocianosis es un hallazgo neonatal normal común en las primeras 24 a 48 horas después del
nacimiento.
La cianosis periférica puede deberse a un suministro insuficiente de O2 a los tejidos.
La cianosis central es un color azulado en labios y otras mucosas.

Conceptos fundamentales: Variabilidad en la manifestación de la cianosis central

No se manifiesta hasta que se produce la desaturación (no ligada a O2) en al menos 5 g/dl de hemoglobina. La
saturación de O2 a la que un niño se pone cianótico depende de la hemoglobina. Por ejemplo, con una
concentración de hemoglobina de 16 g/dl, la cianosis se manifiesta con una saturación de O2 de
aproximadamente el 70% (es decir, hay desaturación en el 30% de hemoglobina o 5 g/dl). Si la concentración de
hemoglobina es baja (por ejemplo, 8 g/dl), es necesaria una saturación muy baja de O2 (por ejemplo, inferior al
40%) para que se produzca la cianosis. Por tanto, la cianosis puede manifestarse con un grado más leve de
hipoxemia en un niño con policitemia (mayor cantidad de hemoglobina y glóbulos rojos, p. ej., en una cardiopatía
cianótica) pero podría no apreciarse si el niño está anémico aun cuando la hipoxemia sea importante.

La cianosis puede ser más obvia en las mucosas y los lechos ungueales que en la piel, sobre todo si la piel es
oscura. También puede apreciarse en las plantas de los pies, la punta de la nariz y los lóbulos de las orejas. Los
niños con diferentes concentraciones de hemoglobina estarán cianóticos con diferentes niveles de saturación de
O2. La cianosis se detecta mejor con saturaciones más altas de O2 si la concentración de hemoglobina es alta.
Con la aparición de cianosis central suele ser necesaria una intervención de emergencia, como administración de
O2 y ventilación.

Presión arterial
Una medición precisa de la presión arterial requiere un manguito que se extienda por lo menos entre el 50 y el
75% de la longitud de la zona superior del brazo (desde la axila hasta la fosa antecubital) y un manguito en el
brazalete que cubra aproximadamente el 40% de la circunferencia de la zona central-superior del brazo.

Presiones arteriales normales

En la Tabla 16, se presenta un resumen del intervalo de presión arterial sistólica y diastólica según la edad desde
una desviación estándar igual a 1 por debajo y por encima de la media en el primer año de vida y desde el
percentil 50 al 95 (partiendo del percentil 50 para la altura) en niños de 1 año o mayores. Como con la frecuencia
cardíaca, hay un amplio intervalo de valores en el rango normal y la presión arterial normal puede estar fuera de
los intervalos que se indican aquí.
Tabla 16. Presiones arteriales normales

Presión sistólica (mm Presión diastólica (mm Presión arterial media

Edad
Hg)* Hg)* (mm Hg)†
Nacimiento (12 horas, 39-59 16-36 28-42‡
<1000 g)

Nacimiento (12 horas, 3 60-76 31-45 48-57

kg)

Neonato (96 horas) 67-84 35-53 45-60

Lactante (1-12 meses) 72-104 37-56 50-62

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Lactante mayor (1-2 años) 86-106 42-63 49-62

Preescolar (3-5 años) 89-112 46-72 58-69

Niño en edad escolar (6-9 97-115 57-76 66-72

años)

Preadolescente (10-12 102-120 61-80 71-79

años)

Adolescente (12-15 años) 110-131 64-83 73-84

*Los intervalos de presión arterial sistólica y diastólica parten del percentil 50 para la altura en niños de un año o más.
†
Presiones arteriales medias (presión diastólica + [diferencia entre la presión sistólica y diastólica/3]) para 1 año o más, partiendo
del percentil 50 para la altura.
‡
Aproximadamente igual a la edad postconcepción en semanas (puede añadir 5 mm Hg).
Reproducción de Hazinski MF. Children are different. In: Hazinski MF, ed. Nursing Care of the Critically Ill Child. 3rd ed. Mosby;
2013:1-18, copyright Elsevier. Datos de Gemelli M, Manganaro R, Mamì C, De Luca F. Longitudinal study of blood pressure
during the 1st year of life. Eur J Pediatr. 1990;149(5):318-320; Versmold HT, Kitterman JA, Phibbs RH, Gregory GA, Tooley WH.
Aortic blood pressure during the first 12 hours of life in infants with birth weight 610 to 4,220 grams. Pediatrics. 1981;67(5):607-
613; Haque IU, Zaritsky AL. Analysis of the evidence for the lower limit of systolic and mean arterial pressure in children. Pediatr
Crit Care Med. 2007;8(2):138-144; y National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in
Children and Adolescents. The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children
and Adolescents. National Heart, Lung, and Blood Institute; 2005. NIH publication 05-5267.

Hipotensión

La hipotensión se define por los límites de presión arterial sistólica que se indican en la Tabla 17.
Tabla 17. Definición de hipotensión por edad y presión arterial sistólica

Edad Presión arterial sistólica (mm Hg)

Neonatos (0-28 días) <60

Lactantes (1-12 meses) <70

Niños 1-10 años <70 + (edad en años × 2)

(esto calcula la presión arterial sistólica inferior al quinto percentil de
presión arterial para la edad)*

Niños >10 años <90

*Este quinto percentil es una presión arterial sistólica inferior a todas menos para el 5% de niños normales (es decir, será
hipotensiva para el 95% de los niños normales).

Tenga en cuenta que estos límites de presión arterial se aproximan por encima de las presiones arteriales
sistólicas del quinto percentil para la edad, por lo que coincidirán en un 5% con los valores de presión arterial
normal en niños sanos. Un descenso de 10 mm Hg en la presión arterial sistólica respecto al valor de referencia
es motivo suficiente para evaluar otros signos de shock. Además, recuerde que estos valores límite se
establecieron en niños normales en reposo. Los niños con lesiones y estrés suelen tener una mayor presión
arterial, y una presión arterial en el intervalo normal bajo puede ser un mal signo en un niño con una enfermedad
grave.

Cuando aparece hipotensión en un niño con shock, significa que los mecanismos de compensación fisiológicos
(p. ej., taquicardia y vasoconstricción) han fallado. La hipotensión en la hemorragia aguda puede presentarse con
una pérdida aguda del 20% de volumen sanguíneo, pero casi siempre está presente cuando la pérdida supera el
30%. Puede aparecer hipotensión en el shock séptico debido a una pérdida de volumen intravascular asociada a
una vasodilatación inadecuada, o vasoconstricción grave asociada a un índice cardíaco o gasto cardíaco
inadecuados.

La aparición de la bradicardia en un niño con hipotensión y mala perfusión es de mal pronóstico. A fin de evitar el
paro cardíaco es necesario el manejo de la vía aérea y ventilación, así como el mantenimiento del volumen
intravascular, función cardíaca y perfusión adecuados.

Déficit neurológico

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Realice la evaluación del déficit neurológico para analizar rápidamente la función neurológica, utilizando una de
las varias herramientas para evaluar la capacidad de respuesta y el nivel de consciencia. Realice esta evaluación
al final de la evaluación primaria y repítala durante la evaluación secundaria para detectar cambios en el estado
neurológico del niño.

Los factores clínicos que reflejan perfusión cerebral pueden ser indicadores indirectos de la función circulatoria
en el paciente pediátrico enfermo o lesionado. Estas señales incluyen el nivel de conciencia y TIAMO. Los signos
de administración inadecuada de O2 al cerebro se relacionan directamente con la gravedad y duración de la
hipoxia cerebral.

Una hipoxia cerebral grave y súbita puede causar los siguientes signos neurológicos:

Nivel de consciencia disminuido

Pérdida de tono muscular
Convulsiones generalizadas
Pupilas dilatadas

Cuando la hipoxia cerebral se desarrolla paulatinamente, pueden observarse otros signos neurológicos. Debido a
que estos signos pueden ser sutiles, repita las mediciones con el tiempo para detectarlos de mejor manera:

Reducción del nivel de consciencia con o sin confusión

Irritabilidad
Letargo
Agitación alternada con letargo

Las evaluaciones estándar incluyen:

Escala de respuesta pediátrica AVDI (Alerta, respuesta a Voz, respuesta a Dolor, Inconsciente)
Escala de coma de Glasgow (GCS)
Respuesta pupilar a la luz
Prueba de glucemia

Escala de respuesta pediátrica AVDI

Para evaluar rápidamente la función de la corteza cerebral, use la escala de respuesta pediátrica AVDI. Se trata
de un sistema para valorar el nivel de consciencia del niño, un indicador de la función de la corteza cerebral. La
escala consta de 4 valoraciones:

Alerta: el niño está despierto, activo y responde correctamente a los cuidadores y los estímulos externos.
Evalúe la “respuesta correcta” en términos de la respuesta prevista según la edad del niño, el nivel de
desarrollo, el entorno o la situación.
Respuesta a la Voz: el niño responde solo a la voz (p. ej., al llamarlo por su nombre o al hablar en voz alta).
Respuesta al Dolor: el niño responde solo a estímulos dolorosos, como fricción en el esternón o pellizco en el
trapecio.
Inconsciente: el niño no responde a ningún estímulo.

La causa del nivel de conciencia disminuido en los niños puede deberse a lo siguiente:

Mala perfusión cerebral

Shock grave
Traumatismo cerebral
Actividad convulsiva
Encefalitis, meningitis
Hipoglucemia
Fármacos
Hipoxemia
Hipercapnia

Cuando se habla de un estado mental alterado, se refiere al intervalo que va desde la agitación hasta el coma.
En un paciente pediátrico con estado mental alterado, se debe considerar la hipoglucemia y se debe evaluar la
glucemia lo antes posible.

Si un niño enfermo o lesionado tiene una capacidad de respuesta disminuida, evalúe de inmediato la
oxigenación, ventilación, perfusión y glucemia.

Descripción general de la escala de coma de Glasgow

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La escala de coma de Glasgow (GCS) es el método más común para determinar el nivel de consciencia y el
estado neurológico de un niño. Las mejores respuestas de apertura ocular (O), verbal (V) y motriz (M) se puntúan
por separado (Tabla 18) y luego se suman para producir la puntuación GCS.
Tabla 18. Escala de coma de Glasgow

Apertura ocular Mejor respuesta motora Mejor respuesta verbal

4 Espontánea 6 Obedece órdenes 5 Orientada

3 A estímulos verbales 5 Localiza el dolor 4 Confusa

2 Al dolor 4 Se retira en respuesta al dolor 3 Palabras inapropiadas

1 Sin respuesta 3 Flexión anormal 2 Palabras incomprensibles

2 Extensión anormal 1 Sin respuesta

1 Sin respuesta

Teasdale G, Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness: a practical scale. Lancet. 1974;2(7872):81-84.

Por ejemplo, una persona con apertura ocular espontánea (O = 4), completamente orientada (V = 5) y que puede
actuar ante una orden (M = 6) obtiene una puntuación GCS de 15, la más alta posible. Una persona sin apertura
ocular (O = 1), sin respuesta verbal (V = 1) ni respuesta motriz (M = 1) a un estímulo doloroso obtiene una
puntuación GCS de 3, la más baja posible.

La gravedad del traumatismo craneoencefálico se cataloga en 3 niveles según la puntuación GCS tras los
intentos de reanimación iniciales:

Traumatismo craneoencefálico leve: puntuación GCS de 13 a 15

Traumatismo craneoencefálico moderado: puntuación GCS de 9 a 12
Traumatismo craneoencefálico grave: puntuación GCS de 3 a 8

Puntuación según la escala de coma de Glasgow

La escala de coma de Glasgow (GCS) se ha modificado para niños en edad previa al habla o que aún no hablan
(Tabla 19). Aunque las puntuaciones para la apertura ocular son básicamente las mismas que en la escala GCS
normal, los mejores puntajes de respuesta verbal y motriz se adaptaron para dar lugar a respuestas apropiadas
para la edad.

Importante: cuando utilice la escala de coma de Glasgow o su modificación pediátrica, registre los componentes
individuales de la puntuación. Si el paciente se encuentra intubado, inconsciente o en edad anterior al habla, la
parte más importante de esta escala es la respuesta motora. El personal médico debe evaluar cuidadosamente
este componente.
Tabla 19. Escala de coma de Glasgow pediátrica*

Puntuación Niño Lactante

Apertura ocular

4 Espontánea Espontánea

3 A instrucciones verbales A estímulos verbales o en voz alzada

2 Al dolor Al dolor

1 Sin respuesta Sin respuesta

Mejor respuesta motora

6 Obedece órdenes Movimientos espontáneos

5 Localiza el dolor Se retira en respuesta al tacto

4 Retirada en flexión Retirada en flexión

3 Flexión anormal (rigidez de Flexión anormal (rigidez de

decorticación) decorticación)

2 Extensión (rigidez de descerebración) Extensión (rigidez de descerebración)

1 Sin respuesta Sin respuesta

Mejor respuesta verbal

5 Orientada; conversa Sonríe, murmulla y balbucea

4 Desorientada, confusa Llora pero se consuela

3 Palabras inapropiadas Gritos o llanto inadecuados,

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persistentes

2 Sonidos ininteligibles Gime y gruñe en respuesta al dolor

1 Sin respuesta Sin respuesta

Total = 3 a 15

*La puntuación es la suma de las puntuaciones individuales de la apertura ocular, mejor respuesta motriz y mejor respuesta
verbal usando los criterios específicos de edad. La puntuación GCS de 13 a 15 indica traumatismo craneoencefálico leve, la
puntuación GCS de 9 a 12 indica traumatismo craneoencefálico moderado, y la puntuación GCS ≤8 indica traumatismo
craneoencefálico grave.
Modificado de James HE, Trauner DA. The Glasgow Coma Score and Modified Coma Score for Infants. In: James HE, Anas NG,
Perkin RM, eds. Brain Insults in Infants and Children: Pathophysiology and Management. Grune & Stratton Inc; 1985:179-182,
copyright Elsevier.

Es posible que la mejor escala de déficit neurológico para un niño en concreto dependa del sitio. Por ejemplo, es
posible que la escala AVDI sea adecuada en el entorno prehospitalario, mientras que la GCS (en especial, el
componente motriz) o la GCS pediátrica sean mejores en el hospital y en el servicio de urgencias hospitalario.
Las diferencias entre la escala AVDI y la escala GCS o GCS pediátrica no parecen significativas cuando se
asocian al resultado neurológico. Cada componente de la escala AVDI suele estar relacionado con las
puntuaciones GCS mostradas en la Tabla 20.
Tabla 20. Equivalentes de la escala AVDI y la escala de coma de Glasgow

Respuesta Puntuación GCS

Alerta 15

Verbal 13

Estimulación dolorosa 8

Inconsciente; no responde a estimulación dolorosa 6

Respuesta pupilar a la luz

Los profesionales de la salud también deben evaluar y registrar el tamaño de las pupilas y la respuesta a la luz
de cada ojo en pacientes con un nivel alterado de consciencia. La respuesta de la pupila a la luz es un indicador
útil de la función del tronco encefálico. Por lo general, las pupilas se contraen con la luz y se dilatan en un
entorno oscuro, de modo que si las pupilas no se contraen en respuesta a la luz directa (p. ej., linterna dirigida a
los ojos), debe sospechar de una lesión en el tronco encefálico. Las pupilas suelen tener igual tamaño, aunque
pequeñas variaciones son normales. Las irregularidades en el tamaño de las pupilas o en la respuesta a la luz
pueden deberse a un traumatismo ocular u otra afección, como incremento de la presión intracraneal. Consulte la
Tabla 21 para ver ejemplos de respuestas anormales de las pupilas y sus posibles causas.
Tabla 21. Respuestas anormales de las pupilas y posibles causas

Respuesta anormal de las

Posible causa
pupilas
Pupilas puntiformes Ingestión de narcóticos (p. ej., opiáceos)

Pupilas dilatadas Actividad autónoma simpática predominante

Ingestión de simpaticomiméticos (p. ej., cocaína)
Ingestión de anticolinérgicos (p. ej., atropina sistémica o local)
Aumento de la presión intracraneal

Pupilas dilatadas unilateralmente Absorción tópica inadvertida de un tratamiento respiratorio (p. ej., ipratropio)
Gotas para dilatar las pupilas

Pupilas dilatadas unilateralmente con Hernia tentorial (hernia lateral del lóbulo temporal debido a un incremento de la
estado mental alterado presión intracraneal) ipsilateral (mismo lado)

Durante la evaluación del déficit neurológico, evalúe y registre lo siguiente para cada ojo:

Tamaño de las pupilas (en milímetros)

Tamaño idéntico de las pupilas
Contracción de las pupilas a la luz (magnitud y rapidez de la respuesta a la luz)

El acrónimo PIRRL (Pupilas Iguales, Redondas, Reactivas a la Luz) describe la respuesta normal de las pupilas
a la luz.

Prueba de glucemia
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La hipoglucemia hace referencia a la glucemia inferior o igual a 40 mg/dl en los recién nacidos e inferior o igual a
60 mg/dl en niños. Puede ocasionar lesión cerebral si no se identifica y se trata con efectividad. Las decisiones
sobre el tratamiento se deben basar en los síntomas del paciente y posiblemente incluyen el uso de glucosa oral.
Monitorice la concentración de glucosa en sangre de un lactante o niño con enfermedad grave. Una
concentración baja de glucosa en sangre puede ser la causa de un nivel alterado de consciencia o incluso lesión
cerebral, si no se identifica con rapidez ni se trata de forma adecuada. Mida la concentración de glucosa en
sangre mediante una prueba rápida de glucosa.

Para obtener más información acerca de la identificación y el tratamiento de la hipoglucemia, consulte la sección
Glucosa en el apartado 10.

Exposición

La exposición, o remoción de la ropa del niño con enfermedades o lesiones graves para realizar un examen
físico específico, es el componente final de la evaluación primaria. Vaya desnudando una a una las distintas
partes del cuerpo para observar detenidamente el rostro y la cabeza, el tronco (tórax y espalda), las
extremidades y la piel del niño. Recuerde las precauciones para la columna cervical cuando gire a un niño con
posible lesión medular o cervical. Si es necesario, use mantas y para que el niño esté cómodo y caliente, si están
disponibles, lámparas térmicas para evitar el estrés por frío o hipotermia. Evalúe la temperatura central,
observando si hay diferencia de calor entre el tronco y las extremidades. Confirme si hay fiebre, lo que podría
sugerir una infección y la necesidad de administrar antibióticos (p. ej., sepsis).

Durante esta parte de la exploración, busque indicios de traumatismo, como hemorragias, quemaduras o marcas
sospechosas que sugieran un traumatismo no accidental. Estos signos pueden ser hematomas en diferentes
grados, lesiones que no son propias de los antecedentes del niño y tiempo prolongado desde que se produce la
lesión hasta que el niño recibe atención médica.

Observe si hay presencia y progresión de petequias y púrpura (decoloraciones moradas no blanqueables en la

piel causadas por hemorragia de los capilares y vasos pequeños). Las petequias aparecen como pequeños
puntos rojos y sugieren un recuento plaquetario bajo, mientras que el púrpura cubre zonas mayores. Tanto las
petequias como el púrpura pueden ser signos de shock séptico. Busque también otros exantemas que puedan
sugerir shock (p. ej., urticaria en shock anafiláctico).

Busque signos de lesiones en las extremidades, incluidas deformidades o magulladuras. Palpe las extremidades
y observe la respuesta del niño. Si hay dolor, sospeche de una lesión; si es necesario, inmovilice la extremidad.

Evaluación secundaria
La evaluación secundaria consta de una historia focalizada y un examen físico detallado con reevaluación
continua del estado fisiológico y la respuesta al tratamiento.

Las H y T
Las causas más frecuentes de paro cardíaco se representan como las H y las T:

Hipovolemia
Hipoxia
Hidrogenión (acidosis)
Hipoglucemia
Hipo/hiperpotasemia
Hipotermia
Tensión, neumotórax
Taponamiento (cardíaco)
Tóxicos
Trombosis (pulmonar)
Trombosis (coronaria)

Historia focalizada
Obtenga una historia focalizada para recopilar información sobre el paciente y la situación, en especial
información que podría ayudar a explicar la dificultad respiratoria o de la función cardiovascular. Puede utilizar la
regla nemotécnica SAMPLE, un método sistemático para recopilar información sobre un niño enfermo como
ayuda memoria para obtener una historia clínica focalizada. Debe conocer toda la serie de sucesos para

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identificar signos, síntomas y eventos hasta llegar a la situación actual. Recopile la siguiente información para
cada categoría:

Signos y síntomas al inicio de la enfermedad, como:

– Dificultad respiratoria (tos, respiración agitada, mayor esfuerzo respiratorio, disnea, patrón de respiración
anormal, dolor torácico o inhalación profunda), sibilancias
– Taquipnea
– Taquicardia
– Sudoración
– Nivel de consciencia disminuido, fatiga
– Agitación, ansiedad
– Fiebre y dolor de cabeza
– Reducción de la ingesta oral
– Diarrea, vómitos, dolor abdominal
– Hemorragia
– Duración de los síntomas
Alergias
– Medicamentos, comida, látex, etc.
– Reacciones asociadas
Medicamentos
– Medicamentos del paciente (p. ej., de venta libre, vitaminas, inhaladores y suplementos herbales),
medicamentos que se pueden encontrar en el entorno del niño
– Última dosis y hora de la última medicación
Previa historia clínica
– Antecedentes personales (por ejemplo, parto prematuro, enfermedades previas, hospitalizaciones)
– Problemas médicos subyacentes importantes (p. ej., asma, enfermedad pulmonar crónica, cardiopatía
congénita, arritmia, deformidad de la vía aérea congénita, convulsiones, traumatismo craneoencefálico,
tumor cerebral, hidrocefalia, enfermedad neuromuscular)
– Operaciones anteriores
– Estado de vacunación
La última comida
– Hora y naturaleza del último líquido o alimento ingerido (incluida la alimentación con leche materna o con
biberón en lactantes)
– El tiempo transcurrido entre la última comida y la aparición de la enfermedad puede afectar al tratamiento
y el control del problema (p. ej., posible anestesia, posible intubación)
Eventos
– Eventos que hayan desencadenado la lesión o enfermedad (p. ej., inicio súbito o gradual, tipo de lesión)
– Riesgos en el lugar

Tratamiento desde el inicio de la enfermedad o lesión hasta su evaluación, tiempo estimado de inicio (en
entornos extrahospitalarios)

Examen físico detallado

A continuación, realice un examen físico detallado, según la gravedad de la enfermedad o lesión del niño. Evalúe
con atención la principal área de preocupación de la enfermedad o lesión (p. ej., evaluación de la respiración con
dificultad respiratoria) además de un examen rápido de todo el cuerpo. Algunos ejemplos de áreas que se deben
evaluar para determinadas enfermedades son los siguientes:

Nariz/boca (signos de obstrucción, congestión nasal, estridor, edema de la mucosa), tórax/pulmones, corazón
(taquicardia, galope o soplo) y nivel de consciencia (somnolencia debido a hipercapnia, ansiedad debido a
hipoxia) por una dificultad respiratoria
El corazón (galope o soplo), los pulmones (crepitaciones, dificultad respiratoria, intolerancia a la posición
supina), el abdomen (signos de hepatomegalia indicativa de insuficiencia cardíaca derecha) y las
extremidades (edema periférico) por sospecha de insuficiencia cardíaca o arritmias
El abdomen y la espalda por traumatismos

Reevaluación continua
La reevaluación continua de todos los pacientes es esencial para evaluar la respuesta al tratamiento y para
realizar un seguimiento de la progresión de los problemas anatómicos y fisiológicos identificados. Realice esta
reevaluación en tiempo real, según sea necesario en función del estado clínico del niño y se deben realizar todas

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las fases de la evaluación. No la limite a la última parte de la secuencia de evaluación. También puede identificar
nuevos problemas durante la reevaluación. Los datos de la reevaluación servirán de orientación para el
tratamiento en curso. Los elementos de la reevaluación continua implican la aplicación continua de las
evaluaciones iniciales, primarias y secundarias para determinar la eficacia de las intervenciones.

Evaluaciones diagnósticas
Las evaluaciones diagnósticas ayudan a detectar e identificar la presencia y gravedad de problemas respiratorios
y circulatorios. Puede usar algunas de estas evaluaciones (como la prueba de glucosa rápida o pruebas de
laboratorio) en las primeras fases de la evaluación. La situación clínica determina el momento de las siguientes
evaluaciones de diagnóstico:

Gasometría arterial
Gasometría venosa
Gasometría capilar
Concentración de hemoglobina
Saturación de O2 venoso central
Lactato arterial
Monitorización de la presión venosa central
Monitorización de la presión arterial invasiva
Radiografía de tórax
ECG
Ecocardiografía
Ecografía en el punto de atención
Tasa de flujo espiratorio máximo (TFEM)

Gasometría arterial
Un análisis de gasometría arterial mide la presión parcial de O2 (PaO2) y CO2 (PaCO2) arteriales disueltos en el
plasma sanguíneo (es decir, el componente líquido de la sangre). Una herramienta adicional para evaluar la
calidad de la oxigenación arterial es el pulsioxímetro, un dispositivo que calcula la saturación de hemoglobina con
O2. También se puede calcular a partir del PaO2 y el pH (utilizando una curva de disociación de oxihemoglobina)
o medido directamente mediante un cooxímetro. Utilice un cooxímetro si duda de la saturación de O2 calculada y
para descartar la presencia de intoxicación por monóxido de carbono o metahemoglobina.

Conceptos fundamentales: Un valor de PaO2 normal no confirma un contenido

adecuado de O2 en sangre
PaO2 refleja solo el O2 disuelto en el plasma sanguíneo arterial. Si la hemoglobina del niño solo alcanza una
concentración de 3 g/dl, el valor de PaO2 podría ser normal o alto, pero el aporte de O2 a los tejidos será
inadecuado. Puesto que la mayor parte del O2 la transporta la hemoglobina en los glóbulos rojos en lugar del
plasma, una hemoglobina de 3 g/dl no es adecuada para transportar suficiente O2. En este caso, el pulsioxímetro
puede reflejar una saturación del 100% a pesar de que el contenido y el suministro de O2 sean insuficientes.

Clasifique la insuficiencia respiratoria según si hay una oxigenación inadecuada (hipoxemia) o una ventilación
inadecuada (hipercapnia). Recurra a un análisis de gasometría arterial para confirmar su impresión clínica y
evaluar la respuesta del niño al tratamiento. No obstante, no es necesario un análisis de gasometría arterial para
iniciar el tratamiento o para diagnosticar una insuficiencia respiratoria. La siguiente lista sirve como guía para
interpretar el análisis de gasometría arterial:

Hipoxemia: PaO2 bajo

Hipercapnia: PaCO2 alto
Acidosis: pH inferior a 7,35
Alcalosis: pH superior a 7,45

Conceptos fundamentales: Gasometría arterial y decisiones sobre el tratamiento en

niños con enfermedades o lesiones graves

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No espere a una gasometría arterial para iniciar y determinar el tratamiento. Entre las limitaciones del análisis de
gasometría arterial en cuidados intensivos pediátricos, están las siguientes:
Un análisis de gasometría arterial podría no estar disponible (p. ej., durante el traslado). No debe retrasar el
inicio del tratamiento.
Si solo se realiza un análisis de gasometría arterial, solo habrá datos del momento en el que se obtuvo la
muestra. No sirve para marcar tendencias en el estado del niño. Supervisar la respuesta clínica al tratamiento
mediante la gasometría arterial en serie es con frecuencia más útil que cualquier gasometría arterial aislada.

Para interpretar los resultados de gasometría arterial, considere el aspecto clínico y la afección del niño. Por
ejemplo, es probable que un lactante con displasia broncopulmonar (una forma de enfermedad pulmonar crónica)
padezca hipoxemia e hipercapnia crónicas. El diagnóstico de insuficiencia respiratoria aguda en este lactante
requiere el examen físico y la evaluación del pH arterial. El lactante compensará la hipercapnia crónica con la
retención renal de bicarbonato y, como resultado, es probable que el pH arterial sea normal o casi normal en la
valoración inicial. El deterioro será visible si el estado respiratorio del niño se agrava significativamente respecto
al estado inicial y se desarrolla acidosis.

La hiperoxia es un incremento de la saturación de oxígeno arterial detectado mediante la medición directa de

saturación de oxígeno en una muestra de gasometría arterial. Se ha asociado con peores resultados, como
después del retorno de la circulación espontánea (RCE), en recién nacidos, y en pacientes con distintas formas
de cardiopatía cianótica. Debido a la incertidumbre de medir la hiperoxia sin gasometría arterial, no se
recomienda administrar oxígeno para conseguir una pulsioximetría del 100% en estas condiciones.

Las concentraciones de bicarbonato (HCO3−) y pH arterial obtenidas con análisis de gasometría arterial pueden
ser útiles en el diagnóstico de desequilibrios acidobásicos. Tenga en cuenta que los valores de la gasometría
arterial no reflejan de manera fiable el estado de O2, CO2 o acidobásico de los tejidos. Sin embargo, es útil ir
controlando estos valores como un índice de mejora o agravamiento de la oxigenación de los tejidos, según lo
refleja un incremento del déficit de base (acumulación de ácido en la sangre).

Gasometría venosa
Un pH en sangre venosa, medido con análisis de gasometría venosa, suele corresponderse con el pH del
análisis de gasometría arterial. Un análisis de gasometría venosa no resulta tan útil para controlar el estado de la
gasometría arterial (PaO2 y PaCO2) en niños con una enfermedad grave. Si el niño tiene buena perfusión, el PCO2
venoso suele oscilar entre 4 y 6 mm Hg respecto al PCO2 arterial. Sin embargo, si la perfusión es mala, el
gradiente entre PCO2 arterial y venoso aumenta. En general, el PO2 venoso no es útil en la evaluación de la
oxigenación arterial.

Al interpretar el análisis de la gasometría venosa, considere también el origen de la muestra venosa. Una
muestra periférica que fluye libremente en una extremidad con buena perfusión podrá ofrecer resultados
similares a la gasometría arterial, pero si se usa un torniquete y la muestra procede de una extremidad con mala
perfusión, a menudo se obtiene una PCO2 mucho mayor y un pH inferior que con una muestra arterial. Por esta
razón, si es posible, es preferible una muestra venosa central a otra periférica. El análisis de gasometría venosa
puede usarse si la muestra arterial no está disponible. Existe una correlación adecuada con las muestras de
gasometría arterial para que el valor de pH venoso sea útil en la detección del desequilibrio acidobásico.

Gasometría capilar
Si la toma de sangre arterial no es viable, se puede realizar una gasometría capilar. La arterialización del lecho
capilar ofrece un pH y una PaCO2 comparables a los de la sangre arterial. La gasometría capilar no es tan útil
para calcular la oxigenación arterial (PaO2).

Concentración de hemoglobina
La concentración de hemoglobina determina la capacidad de transporte de O2 de la sangre. El contenido de O2
es la cantidad total de O2 ligado a hemoglobina más el O2 no ligado (disuelto) en la sangre arterial se determina
principalmente por la concentración de hemoglobina (en gramos por decilitro) y su saturación con O2 (SaO2). La
cantidad de O2 disuelto en la sangre se determina por la presión parcial de O2 arterial (PaO2), también conocida
como tensión de oxígeno arterial; y, en concentraciones normales de hemoglobina, representa una parte muy
pequeña del contenido total de O2. Para obtener más información sobre la determinación del contenido arterial
de oxígeno, consulte Oxigenación y ventilación insuficientes en los problemas respiratorios en el apartado 7.

Saturación de oxígeno venoso central

La gasometría venosa puede indicar los cambios en el equilibrio entre el suministro de O2 a los tejidos y el
consumo de O2 por parte de los tejidos. Las tendencias en la saturación de O2 venoso (SvO2) se pueden usar
como alternativa para evaluar las tendencias del suministro de O2 (es decir, el producto del gasto cardíaco y el
contenido de O2 arterial). Esta tendencias presuponen que el consumo de O2 permanece estable (algo que no
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siempre es correcto, por lo que debe mantener su diligencia). El SvO2 normal se sitúa alrededor del 70% al 75%,
suponiendo que la saturación de O2 arterial sea del 100%. Si la saturación de O2 arterial no es normal, el SvO2
debería situarse alrededor del 25% al 30% por debajo de la saturación de O2 arterial. Por ejemplo, si el niño tiene
una cardiopatía cianótica y la saturación de O2 arterial es del 80%, el SvO2 debe ser del 55%.

Cuando el suministro de O2 a los tejidos es bajo, los tejidos consumen proporcionalmente más O2; por tanto, la
diferencia entre saturación de O2 arterial y SvO2 es más notoria cuando hay shock. Para obtener más información
sobre el SvO2, consulte el apartado 10: Manejo del shock.

Lactato arterial
La concentración arterial de lactato refleja el equilibrio entre la producción y metabolismo o descomposición del
lactato. En un niño con enfermedades o lesiones graves, el lactato arterial puede aumentar por la mayor
producción de lactato (acidosis metabólica) asociada a la hipoxia tisular y al metabolismo anaerobio resultante. El
lactato arterial se mide fácilmente, es buen indicador de pronóstico y puede seguir valorándose para evaluar la
respuesta al tratamiento del niño. Sin embargo, el lactato arterial puede ser inexacto si no se extrae con una
muestra que fluye libremente o si la prueba se retrasa.

Una concentración elevada de lactato no siempre representa isquemia tisular, especialmente si no se acompaña
de acidosis metabólica. Por ejemplo, la concentración de lactato también se puede elevar en afecciones
asociadas a la mayor producción de glucosa, como hiperglucemia de esfuerzo. En general, es más útil evaluar
las tendencias de la concentración de lactato con el tiempo que cualquier medición por sí sola. Si el tratamiento
del shock es eficaz, la concentración de lactato debería disminuir, pero la tendencia en concentración a lo largo
del tiempo es más predictiva que la concentración inicial. La falta de respuesta al tratamiento (es decir, la
concentración de lactato no disminuye) es más predictiva de una evolución desfavorable que la concentración
elevada de lactato inicial. Valore la concentración de lactato venoso central si las muestras de sangre arterial no
están disponibles.

Monitorización de la presión arterial invasiva

La monitorización de la presión arterial invasiva permite la evaluación y la visualización continuas de las
presiones arteriales sistólica y diastólica. El patrón de forma de onda arterial puede proporcionar información
acerca de la resistencia vascular sistémica y un gasto cardíaco afectado (p. ej., pulso paradójico, una
disminución exagerada de la presión arterial sistólica durante la inspiración). Este tipo de monitorización requiere
un catéter arterial, un tubo de monitorización (no flexible), un transductor y un sistema de monitorización. Las
mediciones precisas requieren que el transductor se ponga a cero, se nivele y se calibre correctamente.

Espectroscopia por infrarrojo cercano

La espectroscopia por infrarrojo cercano es una técnica óptica no invasiva para controlar la oxigenación tisular en
el cerebro y otros tejidos. Los monitores miden las concentraciones de oxihemoglobina y de hemoglobina
desaturada para determinar la saturación de oxígeno cerebral, que se puede seguir para evaluar las tendencias
de oxigenación venosa central. Con el electrodo del oxímetro cerebral en la frente, por debajo de la línea de
cabello, sus 2 diodos emisores de luz y receptores de luz detectan la luz reflejada por el tejido profundo y
superficial, y un ordenador analiza los datos a fin de proporcionar mediciones continuas. La monitorización con
espectroscopia por infrarrojo cercano tiene una amplia variabilidad entre pacientes pero se usa para conocer las
tendencias de la oxigenación cerebral y de otros tejidos en entornos de cuidados intensivos.

Radiografía de tórax
Ante una enfermedad respiratoria, la radiografía de tórax facilita el diagnóstico de las siguientes alteraciones:

Obstrucción de la vía aérea (inferior o superior)

Enfermedad del tejido pulmonar
Barotrauma (neumotórax, neumomediastino)
Enfermedad pleural (derrame pleural/neumotórax)

En la radiografía de tórax podrá apreciarse la profundidad a la que se ha colocado el tubo ET, pero no ayudará a
determinar la ubicación traqueal o esofágica del tubo.

Use la radiografía de tórax y una evaluación clínica a fin de evaluar trastornos circulatorios. La radiografía de
tórax puede ser útil para valorar el tamaño del corazón y la presencia o ausencia de insuficiencia cardíaca
congestiva (edema pulmonar).

Con frecuencia, un corazón pequeño presenta precarga cardíaca reducida o hiperinsuflación pulmonar grave.
Un corazón grande puede asociarse a precarga cardíaca normal o alta, derrame pericárdico, insuficiencia
cardíaca congestiva o cuando el paciente no puede ventilar profundamente (por ejemplo, con distensión
abdominal grave).

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28/11/22, 22:56 Libro del proveedor de soporte vital avanzado pediátrico

El tamaño del corazón en una radiografía obtenida desde la parte frontal (vista anteroposterior) parecerá más
grande en comparación con una obtenida desde una vista posteroanterior.

Electrocardiograma
Realice un ECG de 12 derivaciones para evaluar las arritmias cardíacas. Para obtener más información, consulte
el apartado 12: Tratamiento de arritmias.

Ecocardiografía
La ecocardiografía es una herramienta extremadamente útil no invasiva para determinar lo siguiente:

Tamaño de la cavidad cardíaca

Grosor de la pared ventricular
Movimiento (contractilidad) de la pared ventricular
Movimiento y configuración de las válvulas
Espacio pericárdico
Presiones ventriculares estimadas
Posición del septum interventricular
Anomalías congénitas

Resulta útil en el diagnóstico y la evaluación de cardiopatías. Es imprescindible contar con experiencia técnica
para realizar e interpretar el ecocardiograma.

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