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Código CUPS Cantidad Dias Trat. Descripción

Se emite la autorización No. 20250007062160 para el traslado asistencial medicalizado terrestre de la paciente Sofía Obispo Moña, de 13 años, desde Buenaventura a Cali. La autorización es válida por 120 días y está sujeta a auditoría médica. El prestador autorizado es S.A.M.U. LTDA SERVICIO Y ATENCION MEDICA DE URGENCIAS LIMITADA.

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printAutorizacion

AUTORIZACION No.: 20250007062160 FECHA 04/03/2025 HORA 16:04


Entidad Responsable
MALLAMAS EPS INDIGENA Código EPSI05
del pago
Información del Prestador (Autorizado)
S.A.M.U. LTDA SERVICIO Y ATENCION NIT X 900164035 6
MEDICA DE URGENCIAS LIMITADA -
PRINCIPAL CC Número DV

Código 1900109333 Dirección CALE 17 NORTE # 14 _ 30


Teléfono 3176684322
Departamento: [19] CAUCA Municipio [001] POPAYAN
DATOS DEL PACIENTE
OBISPO MOÑA SOFIA
1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre
Tipo Documento de
Régimen Edad
Identificación Identificación
TI 1151198167 Subsidiado 13 Años
Fecha de Nacimiento: 12-05-2011 Cuota Moderadora: N.A.
Dir. Residencia COMUNIDAD DE ALTO GUANGUI
Departamento [76] VALLE DEL CAUCA Municipio [109] BUENAVENTURA
Teléfono: E-mail
SERVICIOS AUTORIZADOS
Ubicación del Servicio - Especialidad -
Cama 4
paciente SubEspecialidad
Urgencias TRANSPORTE ASISTENCIAL - MEDICALIZADO TERRESTRE - (NA)
Manejo según Guía de: GUIA DE ATENCION
Código CUPS Cantidad Dias Trat. Descripción

TRASLADO ASISTENCIAL MEDICALIZADO


602T02 1 0
TERRESTRE SECUNDARIO
Nro. Solicitud 0 Fecha y Hora Solicitud 04/03/2025 [Link]
INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
ANDREA KATHERINNE
Autoriza Teléfono
GUAMA CUASTUSA
Cargo
OBSERVACION
SUJETO A AUDITORIA MÉDICA, SE AUTORIZA TRASLADO TERRESTRE MEDICALIZADO EN
RUTA BUENAVENTURA- CALI
VIGENCIA: 120 DIAS

[Link]:8033/Autorizaciones/printAutorizacion?autorizacionid=7062160 1/1

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