EPICRISIS
Historia Clinica
229015
Nombre y Apellidos : TTITO BUSTAMANTE , MIGUEL ANGEL Edad : 37 Sexo: M
Fecha de Ingreso : 02/03/2024 Fecha de Egreso : 08/03/2024 Servicio : TRAUMATOLOGIA Cama : 210 B - NOR
Seguro Codigo 0000533560
RELATO DE LA ENFERMEDAD
Paciente refiere que se encontraba jugando futbol cuando un compañero cae sobre su rodilla izquierda, tumbandolo
y produciendole dolor intenso, impotencia funcional y deformidad. Refiere haberse automedicado naproxeno y acudió
a Hospital III Yanahuara pero antes de que lo atiendan refiere haberse retirado debido a la intensidad del dolor y a la
larga espera para atenderse. Acude por emergencias de nuestra institución donde medico especialista lo evalua e
indica su hospitalizacion para tratamiento quirurgico.
ANTECEDENTES IMPORTANTES :
No Refiere No Registra
No Refiere No Registra
AL EXAMEN :
1. General:
Paciente en regular estado general, regular estado de nutrición, regular estado de hidratación, despierto, fascies compuesta, afebril, colabora
con el examen físico y con el interrogatorio.
Signos vitales
• FC: 72
• PA: 120/75
• FR: 17
• SatO2: 93
2. Piel y faneras:
Piel trigueña, tibia, con turgor y elasticidad conservada, signo de pliegue negativo, Uñas cortas, convexas en regular estado de conservación
e higiene, llenado capilar menor a 2 segundos. Cabello de color negro, en regular estado de conservación e higiene, de adecuada implantación
y distribución.
3. Cabeza:
Normocéfala, mesaticéfala, consistencia dura, no se palpan tumoraciones, ni exostosis.
4. Ojos:
Simétricos, móviles, tono ocular conservado, conjuntivas palpebrales rosadas, escleras blancas, pupilas isocóricas, normorreactivas,
5. Nariz:
Normorrinea, central, pirámide nasal de adecuada conformación e implantación, fosas nasales permeables, mucosa nasal no congestiva,
6. Oídos:
Pabellones auriculares de adecuada implantación y conformación, Conducto Auditivo Externo permeable.
7. Boca:
Simétrica, móvil, labios rosados húmedos, encías rosadas, mucosas orales húmedas, lengua central, móvil, papilada, úvula central y móvil.
8. Faringe:
Faringe no congestiva, sin presencia de descarga posterior, no se observan placas, amígdalas eutróficas.
9. Cuello:
Cilíndrico, simétrico, móvil, no se palpa adenopatías. Ingurgitación yugular negativa, Reflujo hepatoyugular negativo.
10. Tórax:
Simétrico, móvil con la respiración, sin cicatrices. Amplexación y elasticidad conservada, Vibraciones vocales pasan bien en ambos campos
pulmonares. No se palpa ginecomastia. Sonoridad conservada en ambos campos pulmonares. Murmullo vesicular pasa bien en ambos
campos pulmonares. No se auscultan ruidos agregados. Matidez cardiaca presente. Ruidos cardiacos normofonéticos, de ritmo regular,
frecuencia en rangos normales. No se auscultan soplos.
11. Abdomen:
Simétrico y móvil con la respiración. No se observa tumoraciones, cicatrices, ni circulación colateral. Blando y depresible, no se palpan
visceromegalias ni tumoraciones. No doloroso a la palpación superficial y profunda. Murphy negativo, McBurney negativo, Blumberg negativo,
Rowsing negativo. Ruidos hidroaéreos de intensidad y frecuencia normales.
12. Urogenital:
Puntos renoureterales no dolorosos, Puño percusión lumbar bilateral negativa.
13. Rectal:
No realizado.
14. Extremidades y columna:
Columna con motilidad conservada, Se evidencia deformidad osea a nivel de region externa de rodilla izquierda, rotula central, doloroso a la
palpacion, con impotencia funcional.
15. Neurológico
Glasgow: Paciente consciente, despierto, lúcido, orientada en las tres esferas. No se aprecia signos meníngeos ni de focalización
EPICRISIS
DIAGNOSTICOS DE INGRESO
CIE10 DIAGNOSTICO DETALLE
S72.9 FRACTURA DEL FEMUR, PARTE NO ESPECIFICADA .
EVOLUCION
FAVORABLE
DIAGNOSTICOS DE EGRESO
CIE10 DIAGNOSTICO DETALLE
S72.4 FRACTURA DE LA EPIFISIS INFERIOR DEL FEMUR .
PROCEDIMIENTOS
EFECTUADOS
REDUCCION CRUENTA Y OSTEOSINTESIS CON PLACA BLOQUEADA DE FEMUR DISTAL
TRATAMIENTO :
AMIKACINA 1GR AMP 3.00 AMPOLLAS
. DIMENHIDRINATO AMPx50MGx1 1.00 AMPOLLAS
. ENOXAPARINA 60 MG X1 4.00 AMPOLLAS
. METAMIZOL AMP 1GR/2ML P 22.00 AMPOLLAS
. METAMIZOL AMP 1GR/2ML VITALIS 18.00 AMPOLLAS
. ONDANSETRON 8 MG /4 ML AMP ONE STAR 1.00 AMPOLLAS
. TRAMADOL INY 100 MG/2MLX1 AM 1.00 AMPOLLAS
LOZADA MELGAR , LIZARDO
TRAUMATOLOGIA
CMP : 15546
