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Formatos (Varios) 2022

El documento detalla los procedimientos y formularios necesarios para solicitar permisos en horario de trabajo en la Dirección Regional de Salud Ucayali, incluyendo comisiones de servicio, licencias y autorizaciones. Se mencionan las condiciones bajo las cuales se otorgan estos permisos, así como la necesidad de la firma de los jefes correspondientes. Además, se incluye información sobre el pago de guardias hospitalarias y comunitarias, con proyecciones de costos para el año fiscal 2018.
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Formatos (Varios) 2022

El documento detalla los procedimientos y formularios necesarios para solicitar permisos en horario de trabajo en la Dirección Regional de Salud Ucayali, incluyendo comisiones de servicio, licencias y autorizaciones. Se mencionan las condiciones bajo las cuales se otorgan estos permisos, así como la necesidad de la firma de los jefes correspondientes. Además, se incluye información sobre el pago de guardias hospitalarias y comunitarias, con proyecciones de costos para el año fiscal 2018.
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DIRECCION REGIONAL DE SALUD UCAYALI

RED DE SALUD N° 01 CORONEL PORTILLO

PERMISO EN HORARIO DE TRABAJO

Nº.........................................

FECHA: .............................................................

APELLIDOS Y
NOMBRES:.......................................................................................................
..................

AREA:
…. ..................................................................................................................
...............................

FUNDAMENTACION:.........................................................................................
.......................................................................................................................
................................................................................
.......................................................................................................................
..........................................

COMISION DE SERVICIO ( ) HORA DE SALIDA ( )


PERMISOS PARTICULARES ( ) HORA DE RETORNO
( )
CONSULTA ESSALUD ( ) TOTAL HORAS
( )
REFRIGERIOS ( )

......................................................... ..............................................
..............
FIRMA Y SELLO DEL JEFE RRHH FIRMA DEL INTERESADO(A)

DIRECCION REGIONAL DE SALUD UCAYALI


RED DE SALUD N° 01 CORONEL PORTILLO

PERMISO EN HORARIO DE TRABAJO

Nº.........................................

FECHA: .............................................................

APELLIDOS Y
NOMBRES:.......................................................................................................
.................

AREA:
…. ..................................................................................................................
...............................

FUNDAMENTACION:.........................................................................................
.......................................................................................................................
................................................................................
.......................................................................................................................
..........................................

COMISION DE SERVICIO ( ) HORA DE SALIDA ( )


PERMISOS PARTICULARES ( ) HORA DE RETORNO
( )
CONSULTA ESSALUD ( ) TOTAL HORAS
( )
REFRIGERIOS ( )

......................................................... ..............................................
..............
FIRMA Y SELLO DEL JEFE RRHH FIRMA DEL INTERESADO(A)
DIRECCION REGIONAL DE SALUD - UCAYALI
OFICINA EJECUTIVA DE GESTION Y
DESARROLLO DE RR. HH.

AUTORIZACIÓN DE COMISION DE SERVICIO

Que el Art.83º del D.S. 005-90-PCM. Del Reglamento De Decreto Legislativo Nº 1057
contrato administrativo de servicio (C.A.S.) Ley establece las condiciones para otorgar
Licencias en Comisión de Servicios del personal.

TARJETA Nº.

-
1.- DATOS GENERALES:

1.1 APELLIDOS Y NOMBRES:


_______________________________________________________

1.2 CARGO: ________________________ NIVEL:


______________________________________

1.3 CONDICION LABORAL:


_________________________________________________________

1.4 OFICINA DONDE


LABORA :______________________________________________________

1.5 LUGAR DE LA COMISION :


______________________________________________________

1.6 Nº DE DIAS :____________ DESDE: _______________ HASTA:


________________________

II.- FUNDAMENTACION DE LA COMISION

III.- ENCARGATURA DE FUNCIONES:

IV.- OPINIÓN DEL JEFE INMEDIATO:

LUGAR Y FECHA: ____________________________________

SERVIDOR
FIRMA
_______________________ __________________________
Director OEGYDRH Director General - DRSSU.
Firma Firma

DIRECCION REGIONAL DE SALUD - UCAYALI


OFICINA EJECUTIVA DE GESTION Y
DESARROLLO DE RR. HH.

AUTORIZACIÓN DE COMISION DE SERVICIO

Que el Art.83º del D.S. 005-90-PCM. Del Reglamento De Decreto Legislativo Nº 276 Ley Bases de
la carrera Administrativa y de Remuneraciones del sector público, establece las condiciones para
otorgar Licencias en Comisión de
Servicios del personal en la administración pública.

TARJETA Nº.

-
1.- DATOS GENERALES:

1.7 APELLIDOS Y NOMBRES:


_______________________________________________________

1.8 CARGO: ________________________ NIVEL:


______________________________________

1.9 CONDICION LABORAL:


_________________________________________________________

1.10 OFICINA DONDE


LABORA :______________________________________________________

1.11 LUGAR DE LA COMISION :


______________________________________________________

1.12 Nº DE DIAS :____________ DESDE: _______________ HASTA:


________________________

II.- FUNDAMENTACION DE LA COMISION

III.- ENCARGATURA DE FUNCIONES:

IV.- OPINIÓN DEL JEFE INMEDIATO:

LUGAR Y FECHA: ____________________________________


SERVIDOR
FIRMA

_______________________ __________________________
Director OEGYDRH Director General - DRSSU.
Firma Firm RED DE SALUD N° 01
CORONEL PORTILLO - UCAYALI

HOJA DE LICENCIA
[Link]. N° 276

1.- DATOS PERSONALES:

APELLIDOS Y NOMBRES:..................................................................N° DNI...........................

ESTABLECIMIENTO:........................................ TELEFONO:.............................

MOTIVOS PARTICULARES SIN GOCE DE REMUNERACIONES........................... ( )

MOTIVOS PERSONALES A CUENTA DE VACACIONES......................................... ( )

CON GOCE DE REMUNERACIONES........................................................................ ( )

PERMISO POR ENFERMEDAD................................................................................. ( )

OTROS PERMISOS …………………………………………………………...( )

TIEMPO DE AUSENCIA EN DIAS ( ) DESDE EL......................HASTA EL.....................

FECHA DE RETORNO AL SERVICIO........................................

-------------------------------- ----------------------------------

Lugar y Fecha Firma del servidor

II. OPINIÓN DEL JEFE INMEDIATO SUPERIOR:...................................................................

------------------------------------ -----------------------------------
Lugar y Fecha Firma del Jefe

III. INFORME DE LA OFICINA EJECUTIVA DE GESTION Y DESARROLLO DE [Link].

PERMISO PARTICULAR.......................................................................................................
PERMISO POR MOTIVOS PERSONALES EN DIAS..........................................................
MES QUE LE CORRESPONDE VACACIONES PRESENTE AÑO.....................................

NOTA: LOS PERMISOS SE COMPUTAN CONSIDERANDO EL PTE. AÑO.

.............................................................
FIRMA DIRECTOR [Link].
DIRECCIÓN REGIONAL DE SALUD – UCAYALI
OFICINA EJECUTIVA DE GESTION Y
DESARROLLO DE [Link].

HOJA DE PERMISO PARA DESCANSO


CONTRATO ADMINISTRATIVO DE SERVICIO (C.A.S.)

[Link]. N° 1057

1.- DATOS PERSONALES

APELLIDOS Y NOMBRES.................................................................N° DNI............................

ESTABLECIMIENTO.................................................................TELEFONO……………………

PERMISO POR VACACIONES..........................................................................( )

ERMISO POR ENFERMEDAD .........................................................................( )

PERMISO SIN GOCE DE REMUNERACIONES............................................. ..( )

CON GOCE DE REMUNERACIONES............................................................. . ( )

PERMISO POR GRAVIDEZ ...............................................................................( )


OTROS PERMISOS …………………………………………………………...( )

TIEMPO DE AUSENCIA EN DIAS ( ) DESDE EL......................HASTAEL.....................

FECHA DE RETORNO AL SERVICIO ........................................

-------------------------------- ----------------------------------
Lugar y Fecha Firma del servidor

II. OPINIÓN DEL JEFE INMEDIATO SUPERIOR...................................................................

------------------------------------ -----------------------------------
Lugar y Fecha Firma del Jefe

III. . INFORME DE LA OFICINA EJECUTIVA DE GESTION Y DESARROLLO DE [Link].

MES QUE LE CORRESPONDE DE ACUERDO AL ROL DE VACACIONES PRESENTE AÑO----------

NOTA : LOS PERMISOS SE COMPUTAN CONSIDERANDO EL PTE. AÑO.


....................................................................
FIRMA DEL DIRECTOR [Link].
DIRECCIÓN REGIONAL DE SALUD – UCAYALI
OFICINA EJECUTIVA DE GESTION Y
DESARROLLO DE [Link].

DIRECCION REGIONAL DE SALUD UCAYALI


DIRECCIÓN DE RECURSOS HUMANOS
AREA DE REMUNERACIONES

DECLARACIÓN JURADA DE DESCUENTO SIN LIMITE

Yo
Con D.N.I. Nº Domiciliado en:

Del Distrito de: Provincia:

Región: [Link]:

Teléfono:

Doy facultades a mi empleador bajo juramento de conformidad con la ley Nº 27444


ley del Procedimiento Administrativo General, de los siguientes items:

1. A que se me descuente hasta el 100% de mi planilla de sueldos e inclusive


Incentivos laborales (Descuentos de ley y terceros), sin derecho a reclamo
alguno.
2. Lo declarado a continuación es en mi condición de trabajador Nombrado ( )
Contratado ( ) y/o Pensionista ( ), de la Diresa – Ucayali. (marque con
una “X” lo que corresponda)
3. A la pte. Se adjunta copia del D.N.I. (ampliada en Formato A4).

El Usuario firma esta declaración jurada conociendo las normas legales vigentes a los
días del mes de del año 201...

FIRMA Y HUELLA DIGITAL DEL DECLARANTE

NOTA: Para toda compra de deuda adjuntar carta de cancelación recepcionado


por la Entidad Financiera, copia DNI. A4 y ultima boleta de pago.
Dirección Regional de Ofic. Ejec. De Gest. Y
Salud Ucayali Desarrollo de [Link]

RED SALUD Nº 1 CORONEL PORTILLO INDETERMINADO LEY 31538

Nº Apellidos y Nombres DNI FIRMA

1
2

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

FIRMA DEL JEFE


FIRMA DEL JEFE DE
CONTROL DE
ASISTENCIA
Dirección Regional de Ofic. Ejec. De Gest. Y
Salud Ucayali Desarrollo de [Link]
FORMATO CPS
SISTEMA DE CONTROL DE ASISTENCIA

RED SALUD Nº 1 CORONEL PORTILLO FECHA: MES: FEBRERO AÑO: 2023


COND. LAB: CAS
APELLIDOS Y NOMBRES:
Hora de Hora de
FECHA Firma Firma Observaciones
Entrada Salida

FIRMA DEL JEFE FIRMA DEL TRABAJADOR


CONSTANCIA DE PERMANENCIA

YO, …………………………………………………………………………………….

PROVINCIA DE …….……………………………………….., DEPARTAMENTO DE

…………….........................., IDENTIFICADO CON D.N.I. Nº ……………………….,

DEJO CONSTANCIA QUE:

EL/LA DR. (a) ………………………………………………………………………… Y

EL/LA LIC. ………………………………………………………………………….…,

HAN REALIZADO ACCIONES DE SUPERVISION Y/O CAPACITACION AL

PERSONAL DEL ……………………………………………………………, EN

FECHA DEL ……………… AL …………….. DEL MES DE …………………………

DEL 2016, ASI MISMO MI DESPACHO DEJA CONSTANCIA QUE EN

COMUNIDADES DE DICHA CIRCUNSCRIPCION NO SE EXPIDEN BOLETAS NI

FACTURAS AUTORIZADAS POR LA SUNAT.

PUCALLPA,…….….. DE………………………………… DEL 2016


AUTORIZACION MENSUAL PARA PERMISO POR LACTANCIA

DE LA TRABAJADORA.

APELLIDOS Y NOMBRES: ………………………………………………….

N DE TARJETA DE CONTROL DE ASISTENCIA………………………..

DEPENDENCIA Y/O ESTABLECIMIENTO DE SALUD DONDE SE

ENCUENTRA LABORANDO: ………………………………………………..

DEL JEFE INMEDIATO

De acuerdo a la declaración jurada de Supervivencia: ……………………

………………………………………y la Partida de Nacimiento adjunta, se

Autoriza a doña: ………………………………………………………………..

Ingresar a las……………………, desde el DIA……… de…………………..

Del…………………, hasta el………………de……………….del……………

DECLARACIÒN JURADA DE SUPERVIVENCIA

Yo………………………………………………………….…….. declaro bajo

Juramento la existencia de mi menor hijo (a)……………………………….

……...., Por lo que acompaño la partida de nacimiento, en la provincia

de ……………..…..……, Distrito, ……….…………Dpto. …………..………

Hecho que ratificare las veces que sea necesario.

Pucallpa,……………………………………..

…………………………………………
FIRMA DEL SERVIDOR
ACTA DE VISITA DOMICILIARIA

SIENDO LAS……..….… DEL DIA…..… DEL MES………….……….. DEL AÑO 2024, NOS
APERSONAMOS AL…………………………………………………………………….. PARA REALIZAR VISITA
DOMICILIARIA AL SR(A)…………………………………… EN SITU, PUDIENDO ENCONTRAR LO
SIGUIENTE:
INFORME Nº 001-2018-RSCP-URH/REM/ACONT-ASISTENCIA/JGS.

A : Bach. Adm. MARITZA ANGULO CHOTA


Jefe de la Unidad Recursos Humanos RSCP.

ASUNTO : INFORMACION REQUERIDA

FECHA : Pucallpa, 02 de Febrero del 2018.


…………………………….………………………………………….……………………………………..

Tengo el agrado de dirigirme a Usted para saludarle cordialmente y a


la vez informarle sobre el documento de la referencia, que a continuación se
detalla:

 Con respecto al pago de guardia que efectúa la Red de Salud Coronel Portillo
mensualmente a todo el personal asistencial de su jurisdicción y según el
Presupuesto Institucional de Apertura año fiscal 2018 en el Gasto Corriente de la
especifica 21.13.31 Guardias Hospitalarias y Comunitarias el monto asciende a
la suma de S/. 2’456,530.00, en la planilla Diciembre-2017 se efectuó el pago
la suma de S/. 190,203.15, se está realizando una proyección para el año 2018
para pago de guardia que asciende a la suma S/. 273,092.72 Mensual

PAGO DE GUARDIAS HOSPITALARIAS Y COMUNITARIAS HASTA 2017


GUARDIAS HOSPITALARIAS Y
MESES TOTAL ANUAL
COMUNITARIAS MENSUAL

S/. 190,202.15 12 S/. 2’282,425.80

PIA PAGO GUARDIA ANUAL SALDO


S/. 2’456,530.00 S/. 2’282,425.80 S/. 174,104.20

PROYECCION PAGO DE GUARDIAS HOSPITALARIAS Y COMUNITARIAS


2018
GUARDIAS HOSPITALARIAS Y
MESES TOTAL ANUAL
COMUNITARIAS MENSUAL

S/. 273,092.72 12 S/. 3’277,112.64

PIA PAGO GUARDIA ANUAL DEFECIT


S/. 2’456,530.00 S/. 3’277,112.64 S/. 820,582.64

Es cuanto informo a usted para su conocimiento y demás fines

Atentamente;

……………………..
Jaime Guerra Shuahuano
Encarg. Remuneraciones

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