Consentimiento informado psicoterapia
A quien suscribe y quiere recibir servicios de psicología, debe revisar el siguiente formulario de
consentimiento y aceptar los términos y condiciones descritos en este documento.
Información importante
1. Identidad
Información usuario
Este formulario es para documentar que yo ………………………………..………………………….. DNI……………………he
sido informado, comprendo y autorizo y doy mi consentimiento a Blanc Germán Américo, DNI 27.871.784
quien es Psicólogo habilitado para la prestación de consulta psicológica, evaluación y tratamiento.
1. Datos usuario
Yo………………………………………………………., actualmente resido en calle……………..…………….……………N°…...,
Barrio………………………, de la ciudad ………………………., Argentina. Me comprometo a mantener actualizados
mis datos. En caso de cambio de lugar de residencia lo comunicaré por el medio establecido.
2. Datos del profesional.
Entiendo que Germán Américo Blanc, es responsable de todos los aspectos de los servicios psicológicos.
Está registrado en el Ministerio de Salud de la Provincia de Corrientes, Matricula Profesional N° 400 , y
cuenta con la capacitación necesaria para brindar servicios psicológicos mediante título habilitante
expedido por la Universidad Nacional de Córdoba en el año 2010 como Licenciado en Psicología. Cuenta
además con formación de posgrado en Psicoterapia Cognitiva-Conductual.
3. Protocolo de contacto
Si deseo contactar, puedo hacerlo mediante el número telefónico 379-4679680 o el mail
[email protected] en los horarios de 08:00 hs a 21:00 hs de lunes a viernes.
En caso de emergencia comunicarse fuera de estos horarios o días sin dudarlo. En ocasiones puedo no
contestar por estar realizando mis tareas, lo realizaré a la mayor brevedad posible.
Facilito la información de una persona de referencia / contacto para el caso de ser necesaria la
comunicación si no fuera posible establecer contacto conmigo durante el espacio temporal de las
sesiones. La persona ha sido informada de estar en atención con el profesional, y atendería en caso de
contacto o urgencia.
Nombre y Apellido:
N° celular:
4. Servicios psicológicos prestados
En la primera sesión le explicaré en qué consiste mi enfoque de intervención y ámbitos de trabajo. Para
lograr los resultados y objetivos acordados, trabajaremos en los aspectos definidos en cada sesión y entre
sesiones.
Dado que la terapia implica discutir aspectos de mi vida y hacer cambios en mis creencias o
comportamientos, puedo experimentar sentimientos incómodos y cambios en mis relaciones. La terapia
puede tener beneficios y riesgos.
No hay garantías en la psicoterapia. Tengo derecho a hacer preguntas sobre cualquier cosa que suceda en
la terapia. Tengo derecho a rechazar cualquier cosa que sugiera mi terapeuta tratante. Soy libre de dejar
la terapia en cualquier momento. Entiendo que a veces no será fácil para mí asistir y puede darse el caso
de cancelar una sesión, aunque pueda asistir. Entendiendo que es parte del proceso de terapia, consiento
en llevar a cabo con mi terapeuta las pautas que se establezcan y cumplir los acuerdos establecidos.
5. Pautas remuneración – Cobro servicios
Pago por servicios
La tarifa de la terapia se indica de forma clara al iniciar la terapia, tanto para la primera sesión cómo
siguientes. Las tarifas varían según el tiempo y la naturaleza del servicio involucrado, debiendo advertir
cualquier cambio.
Todas las tarifas cobradas siguen las pautas establecidas por la Asociaciones Profesionales que establecen
mínimos éticos para los servicios psicológicos en el país. Entiendo que los pagos de los servicios de
psicología se procesan el día de mi cita por el medio acordado con el profesional.
Citas canceladas y no realizadas
Con el fin de maximizar la efectividad de los servicios psicológicos, haré de la terapia una alta prioridad y
no cancelaré las sesiones, excepto en casos de emergencia. Si cancelo con menos de 24 horas de
anticipación o me pierdo una sesión programada, se me cobrará el costo de la misma. Si asisto tarde a una
sesión, entiendo que utilizaré el tiempo restante en la sesión programada y se me cobrará la tarifa
completa por esa sesión.
6. Privacidad, consentimiento y confidencialidad
Los datos relacionados con mi atención psicológica siguen la reglamentación de la ley de Salud Mental N°
26657.
Mi terapeuta recopila información personal sobre mí en la historia clínica, y relacionada con terceras
personas si es el caso del tipo de atención. La información se guarda en una carpeta física y digital, el
profesional es responsable de salvaguardar dicha documentación, no pudiendo brindar información a
terceros, excepto sea indicado por la/s personas y/o instituciones pertinentes.
La confidencialidad se respeta en todo momento. Ninguna información será comunicada, directa o
indirectamente, a un tercero sin su consentimiento informado y por escrito, a menos que lo exija la ley.
Usuario Tutor
Firma: Firma:
Aclaración: Aclaración:
DNI: DNI:
