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Formulario

El documento es un formulario para reportar especies monetarias falsificadas, que debe ser completado por el tenedor y la institución financiera. Incluye información del tenedor, detalles sobre los billetes falsificados detectados y el procedimiento para la verificación por parte del Banco Central del Ecuador. Se especifica que el tenedor puede recibir la restitución si los billetes no son considerados falsos tras la verificación.

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El documento es un formulario para reportar especies monetarias falsificadas, que debe ser completado por el tenedor y la institución financiera. Incluye información del tenedor, detalles sobre los billetes falsificados detectados y el procedimiento para la verificación por parte del Banco Central del Ecuador. Se especifica que el tenedor puede recibir la restitución si los billetes no son considerados falsos tras la verificación.

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DINNERSBAN

FORMULARIO ESPECIES MONETARIAS FALSIFICADAS N°0000 1


El original del formulario suscrito por el tenedor de la(s) especie monetaria(s) falsificadas(s) y por un funcionario de la Institución
Financiera será enviado por la entidad financiera al Banco Central del Ecuador; una copia del formulario será entregado al tenedor
junto con una copia fotostática de(los) billetes(s), y otra quedará en poder de la institución financiera.

DATOS GENERALES DEL TENEDOR

Lugar y fecha de Recepción SANTA ISABEL 06/04/2025

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres


Identificación UYAGURARI FERNANDEZ ZOILA BEATRIZ

Cédula de Ciudadanía ### Cédula de Identidad Pasaporte 2235 otro documento

N° del documento de Identificación 56888999. Nacionalidad ECUATORIANA

Dirección SAN ANTONIO Teléfono 998267331.


Permanente dirección e-mail zoila@[Link]

Información de la Persona Natural o establecimiento que presume que le entrregó la(s) especies(s) monetaria(s)falsificada(s):

Nombre de la Persona o Establecimiento segundo murillo tienda

Dirección de la Persona o Establecimiento


san antonio

Teléfono de la Persona o Establecimiento 997654. Ciudad san antonio

Otros

PARA SER LLENADO POR LA INSTITUCION FINANCIERA

Nombre de la Institución Fianciera DINNERSBAN Código Oficina 5645


Dirección SANTA ISABEL Teléfono 998563757.

Ciudad SANTA ISABEL

Nombre de la Persona que detecto la especie monetaria falsificada Maria Jose Quito
Cargo Cajera Bancaria
INFORMACION SOBRE BILLETES(S)FALSO(S)DETECTADOS(S)

Fecha de Serie y Número Denominación 1/Emisión Cantidad


únicamente en caso de (únicamente en caso de

Recepción billetes(s)falsificado(s) moneda fraccionaria)

6/4./2025 B245679865 20 DOLARES 2


06/04&/2025 A1 89065489 10 DOLARES 1
06/O4&2025 G7 54678653 20 DOLARES 3
06/04./2025 C3 56735679 50 DOLARES 2

*Si este espacio es insuficiente,utilice el formulario anexo.


1/En caso de moneda fraccionaria,especificar si la emisión es Estadounidense o ecuatoriana

zoilauyaguari Mariaquito leonardodiaz


Tenedor especie monetaria Cajero Supervisor
DINNERSBAN

El Banco Central del Ecuador procederá a la verificación final de el(los) billete(s)considerados falsificado(s) en un plazo no mayor a quince
días laborables contandos a partir de su recepción en esa entidad, y que por lo tanto, al final de dicho plazo, el tenedor original del
formulario podrá acercarse a la institución financiera para conocer el resultado de la verificación realizada o recibir la restitución en caso
de que el billete no hubiere sido falso.

HA TENIDO EL CLIENTE ALGUNA INFORMACION DE LA FUENTE DEL BILLETE? SI

HUBO ALGUNA ACTIVIDAD SOSPECHOSA DEL CLIENTE? NO

ES CLIENTE HABITUAL DE LA INSTITUCION FINANCIERA? SI

OBSERVACIONES:

Favor especificar una dirección de correo electónico del Supervisor o Jefe de la Institución Fianciera para que el Banco Central del
Ecuador dé a conocer el informe sobre el resultado de la verificación realizada en referencia al presente formulario.

Nombre del Supervisor/Jefe de Oficina Leonardo diaz


Cargo Cajera

e-mail [email protected]

cajero Supervisor

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