Types and incidence of human periapical lesions obtained with extracted teeth

Tipos e incidencia de lesiones periapicales humanas obtenidas con dientes extraídos

P. N. Ramachandran Nair, BVSc, DVM, a Gion Pajarola, DMD, b and Hubert E. Schroeder, DMD, a Zurich,
Switzerland - 1996
- La periodontitis apical se inicia y en la mayoría de los casos se mantiene por los microorganismos que
habitan en los conductos radiculares de los dientes afectados.1-6 Algunas de estas lesiones contienen
células epiteliales –se cree que derivan de los restos celulares de Malassez.7,19 Se postula que estas
células son la fuente del epitelio que recubre las cavidades de las lesiones que se han convertido en
quistes radiculares.
- El tratamiento endodóntico convencional conduce a la desaparición radiográfica del 85% al 90% de las
radiolucencias apicales o a una reducción marcada de su tamaño.
- Simon descubrió dos categorías distintas de quistes radiculares, a saber: aquellos que contienen
cavidades completamente encerradas en un recubrimiento epitelial (quistes verdaderos) y aquellos que
contienen cavidades revestidas de epitelio que están abiertas a los conductos radiculares (quistes en
“bolsa”)

Objetivos del estudio

1. Determinar la frecuencia de abscesos, granulomas y quistes radiculares en lesiones periapicales en
dientes extraídos.
2. Evaluar si los quistes periapicales se presentan o no en dos en dos categorías cuando se analizan
histológicamente en relación con los conductos radiculares.

Metodología
 Se analizaron 256 lesiones periapicales de dientes extraídos con diagnóstico radiográfico de
periodontitis apical y pulpas necróticas.
 Las muestras se obtuvieron en la Clínica Policlínica de Cirugía Dental de la Universidad de Zúrich,
principalmente durante el periodo de 1993 y 1994.
 La mayoría de los dientes se extrajeron por indicaciones tales como caries extensa, daño coronal,
deterioro del periodonto marginal, etc
 Inmediatamente después de la extracción los dientes con las lesiones periapicales adheridas se
fijaron por inmersión durante varias semanas en la solución fijadora de Karnovsky a mitad de fuerza
(2% paraformaldehído y 2.5% glutaraldehído, tamponados en 0.02 M de cacodilato de sodio).
Posteriormente, el tercio apical de las raíces afectadas con las lesiones se seccionó con un disco
recubierto de diamante operado en un torno miniatura hecho a medida. Los especímenes se
procesaron adicionalmente por dos métodos: embebido en Epon o en 2-hidroxipropil metacrilato
(HPMA). Se adoptaron ambos métodos ya que el primero permitiría investigar los especímenes
mediante microscopía electrónica de transmisión, cosa que el segundo no posibilita.
 La categorización histológica de las lesiones se basó en la distribución de las células inflamatorias
dentro de las lesiones y en la presencia o ausencia de células epiteliales. Además, se determinó si
las lesiones habían evolucionado a quistes y, en tal caso, se evaluó la relación de las cavidades
quísticas con los forámenes y conductos apicales.

Resultados

Distribución de las lesiones (Tabla II)

 Granulomas periapicales: 50%
 Abscesos periapicales: 35%
 Quistes periapicales: 15%
Independientemente del estado histológico de las muestras, el 52% de las lesiones presentaban
epitelización y el 48% eran no epitelializadas.

Subclasificación
 De los quistes (39):
o 24 (61%) quistes verdaderos (true cysts): cavidades completamente cerradas por
epitelio, sin comunicación con el conducto.
o 15 (39%) quistes en bolsa (pocket cysts): cavidades abiertas al conducto radicular, con
continuidad epitelial hacia el mismo.
 De los granulomas (127):
o 69 (55%) no epitelializados
o 58 (45%) epitelializados
o En algunos casos, el epitelio parecía crecer hacia los conductos para formar estructuras en
forma de tapón epitelial en los forámenes apicales. El epitelio en forma de arco presente en
el cuerpo de la lesión usualmente encerraba islotes de tejido granulomatoso que contenían
numerosos linfocitos y células plasmáticas
 De los abscesos (90):
o 54 (60%) no epitelializados
o 36 (40%) epitelializados
o Las áreas de inflamación aguda se encontraban incrustadas en un granuloma preformado,
predominantemente compuesto de linfocitos y células plasmáticas.

Características histológicas destacadas

Quistes verdaderos
 Cavidades cerradas revestidas por epitelio escamoso estratificado.
 Presencia de células necróticas, migración de neutrófilos, y a veces cristales de colesterol.
 numerosos PMN en migración rodeadas por finos márgenes de tejido conectivo que se fusionaban
con cápsulas colágenas.
Quistes en bolsa
 Cavidades pequeñas o grandes, en continuidad con el conducto radicular.
 Revestidas por epitelio, formando “collares” alrededor del ápice radicular, sellando la cavidad del
resto de la región periapical.

Discusión:
 Un diagnóstico histopatológico preciso de los quistes radiculares solo es posible mediante
seccionamiento en serie o seccionamiento semiseriado de las lesiones removidas en su totalidad.
 Con un número limitado de secciones seriadas de lesiones fragmentadas y epitelializadas, partes
de los especímenes pueden dar la apariencia de cavidades revestidas por epitelio que en realidad
pueden no existir
 En ausencia de seccionamiento en serie o semiseriado, un número sustancial de lesiones
periapicales epitelializadas podría haberse clasificado erróneamente como quistes radiculares
 En secciones no axiales al azar que no pasan por el conducto radicular, un quiste en bolsillo puede
aparecer como un quiste verdadero y, por ello, clasificarse como tal
 Un quiste en bolsillo periapical es más propenso a sanar después del tratamiento endodóntico. Por
otro lado, la dinámica tisular de un quiste verdadero es autosostenible; la lesión ya no depende de
la presencia o ausencia de irritantes en el conducto radicular. Por ende, los quistes verdaderos
(especialmente los de gran tamaño) pueden ser menos propensos a resolverse mediante
tratamiento endodóntico
 Solo el 15% de las lesiones eran verdaderamente quistes, refutando la idea común de que casi la
mitad de las lesiones periapicales son quistes.
 No todas las lesiones radiolúcidas son quistes, y no todas requieren cirugía.

Conclusión
  La incidencia de quistes ha sido sobreestimada en muchos estudios anteriores, probablemente por
errores metodológicos e interpretación histológica.
 La diferenciación entre tipos de quistes periapicales es esencial para el pronóstico y tratamiento.
 Se necesita un abordaje más crítico y detallado en la evaluación de lesiones periapicales,
especialmente en estudios histopatológicos.

Nair 1998 nuevas perspectivas de los quistes

El término quiste deriva del griego «kystis» , que significa saco o vejiga. Los quistes radiculares son
los más comunes de todos los quistes mandibulares y representan entre el 52 %.

La incidencia reportada de quistes en lesiones de periodontitis apical varía del 6 al 55%. Analizaron
256 dientes periapicales. Lesiones obtenidas con dientes extraídos

 el 35% fueron absceso periapical

 el 50% eran granulomas
 solo el 15% eran quistes periapicales.

Igualmente significativo fue el hallazgo de que dos clases distintas de quistes radiculares:

 Quistes verdaderos apicales 9% con cavidades completamente encerrado en revestimientos

epiteliales.
 Quistes de bolsillo 6%, con luces quísticas abiertas a los conductos radiculares.

¿Los quistes radiculares se curan?

 La prevalencia de dos clases distintas de quistes radiculares y la baja incidencia de quistes
verdaderos (<10%)

El objetivo del tratamiento convencional del conducto radicular ha sido la eliminación de agentes
infecciosos del conducto radicular y la prevención de reinfecciones mediante la obturación. Por lo
tanto, es probable que un quiste de bolsa periapical cicatrice después del tratamiento convencional
del conducto radicular (Simon, 1980). Sin embargo, la dinámica tisular de un quiste verdadero es
autosuficiente , ya que la lesión ya no depende de la presencia o ausencia de irritantes en el
conducto radicular.

Por lo tanto, los quistes verdaderos, en particular los de gran tamaño, tienen menos probabilidades
de resolverse mediante el tratamiento de conducto convencional. Esto se ha demostrado claramente
en el seguimiento longitudinal de un caso (Nair et al., 1993).

La baja incidencia de quistes periapicales y la existencia de dos clases distintas de lesiones quísticas
en el periápice exigen un replanteamiento de la lógica detrás de algunos de los procedimientos
diagnósticos y terapéuticos, tales como:

1. Examen histopatológico de rutina de lesiones periapicales extraídas por curetaje.

2. Realizar un número desproporcionadamente grande de cirugías apicales basadas en el diagnóstico
radiográfico de una lesión periapical como un quiste radicular.
3. La noción ampliamente aceptada entre los endodoncistas de que una gran mayoría de quistes
sanan después de una terapia convencional de relleno radicular
4. La decisión de volver a tratar una lesión periapical asintomática que persiste posterapéuticamente
en lugar de adoptar la cirugía apical como el tratamiento de elección en esas circunstancias
clínicas.

PERIAPICALES Y PERIODONTITIS POSTRATAMIENTO NAIR, P.N.R. (2003)

Análisis de la naturaleza, diagnóstico y evolución de los quistes periapicales.
Enfocado en su papel en la periodontitis apical postratamiento.
Discute si pueden cicatrizar sin intervención quirúrgica.
Que es un quiste periapical:
Un quiste es una cavidad patológica cerrada, revestida por un epitelio que contiene un material líquido
o semisólido
o quiste deriva del griego Kystis. Significativo Saco o vejiga.
Tipos de quistes periapicales
Quistes verdaderos:
- Cavidad cerrada, completamente epitelizada.
- No conectada con el conducto radicular.
Quistes de bolsa:
- Abiertos al conducto radicular.
- Más frecuentes y con mejor pronóstico no quirúrgico.
Diagnóstico:
 El diagnóstico fiable solo puede realizarse mediante cortes histológicos seriados de lesiones
extirpadas completamente.
 Las radiografías convencionales no pueden diferenciar entre quistes verdaderos y otras lesiones
como granulomas.
Hallazgos clave
Los quistes verdaderos representan <10% de las lesiones periapicales.
La mayoría de las lesiones diagnosticadas como "quistes" no lo son realmente.
La radiografía convencional no puede diferenciarlos correctamente.
Implicaciones clínicas
Muchos quistes pequeños pueden cicatrizar con tratamiento de conductos adecuado.
Exceso de cirugías apicales debido a diagnósticos erróneos.
La histología seriada es el único método confiable de diagnóstico.
Conclusión
 La mayoría de las lesiones periapicales no son quistes verdaderos, y muchas de ellas
pueden cicatrizar tras un tratamiento de conductos no quirúrgico bien hecho.
 El diagnóstico histopatológico cuidadoso revela que los quistes verdaderos son mucho
menos comunes de lo que se pensaba.
 Los quistes de bolsa, más frecuentes, tienen mejores posibilidades de resolución sin cirugía.
 Se cuestiona la necesidad de tantas cirugías apicales, ya que muchos se basan en diagnósticos
erróneos derivados de radiografías.
 La comprensión precisa de la patogénesis y clasificación de los quistes periapicales es
crucial para un manejo clínico más conservador y efectivo.