ACP Medicine I/2005 ACE.

IV Dieta y ejercicio

I/2004

IV DIETA Y EJERCICIO
DR. HARVEY B. SIMON

Muchas enfermedades crónicas son consecuencia de una dieta no saludable y un estilo de vida sedentario. La mala
nutrición y el ejercicio inadecuado aumentan en forma sustancial el riesgo de desarrollar padecimientos como la
enfermedad coronaria, la hipertensión, la enfermedad cerebrovascular, la diabetes, la obesidad, la osteoporosis y ciertas
neoplasias, y causan alrededor de 300,000 muertes en los Estados Unidos cada año.1 Los factores dietéticos también
contribuyen a la colelitiasis, hemorroides, hernias, constipación, síndrome de colon irritable y diverticulosis. Un programa
riguroso que combine una dieta baja en grasas, alta en fibra y ejercicio diario puede producir mejoría dramática en los
factores de riesgo cardiovascular en tan poco tiempo como 3 semanas.2

Dieta

En el siglo XX la dieta norteamericana promedio ha cambiado de una basada en vegetales frescos con un proceso
mínimo a otra con abundantes productos animales y alimentos procesados muy refinados. Como resultado, los
norteamericanos consumen en la actualidad muchas más calorías, grasa, colesterol, azúcar refinada, proteínas
animales, sodio y alcohol, y mucho menos fibra y almidón de lo que es saludable.

En los Estados Unidos 2 de cada 3 adultos tiene sobrepeso (índice de masa corporal [IMC] de 25 a 30) o son obesos
(IMC > 30), comparado con menos de 1 de cada 4 a principios de los años 60.3 Las consecuencias incluyen una
reducción sustancial en la esperanza de vida y aumento en la morbilidad, en una magnitud semejante a la impuesta por
el tabaquismo.4

La obesidad es un trastorno complejo y multifactorial, pero un elemento común en todos los casos es un balance de
energía positivo en el que se consumen más calorías de las que se gastan. El exceso de calorías se almacena como
grasa corporal y cada libra de tejido adiposo contiene 3,500 calorías. La pérdida de peso se logra al alcanzar un balance
de energía negativo.
ENERGIA

Las variables genéticas, metabólicas y de comportamiento hacen difícil predecir los requerimientos calóricos individuales
con precisión. Sin embargo, los médicos pueden contar con aproximaciones: los adultos sedentarios requieren alrededor
de 30 cal/kg/día para mantener el peso corporal, los adultos moderadamente activos requieren 35 cal/kg/día y los

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adultos muy activos requieren 40 cal/kg/día. Por lo tanto, en promedio, una persona de 70 kg (154 lb) puede mantener
su peso corporal si consume de 2,100 a 2,800 calorías diario.

Aunque cualquier fuente de energía de la dieta, incluyendo carbohidratos, proteínas y alcohol, puede convertirse en el
organismo a ácidos grasos y colesterol, el valor calórico de los alimentos es muy diverso, por ejemplo, la grasa
proporciona 9 cal/g y el alcohol 7 cal/g, pero las proteínas y carbohidratos solo 4 cal/g. Los pacientes con exceso de
grasa corporal deben ser alentados para cambiar de una dieta alta en grasas y calorías a una baja en grasas y con
menos calorías. Incluso en una dieta balanceada es importante controlar el tamaño en la porción de los alimentos, que
se ha incrementado en forma dramática5 al mismo tiempo que la epidemia de obesidad en los Estados Unidos. Para
perder 1 lb por semana los pacientes deben consumir 500 calorías menos de lo que gastan cada día. En prácticamente
todos los casos, la pérdida constante de peso requiere tanto de una dieta baja en grasas y alta en fibra como de
ejercicio vigoroso regular.
GRASA Y COLESTEROL

Estructura

La mayoría de los lípidos de la dieta son triglicéridos, en los que tres ácidos grasos están unidos a una molécula de
glicerol. En el centro de cada ácido graso se encuentra una cadena de átomos de carbono con un grupo metil en un
extremo y un grupo carboxil en el otro [ver figura 1]. Las propiedades biológicas de los ácidos grasos están determinadas
por la presencia o ausencia de enlaces dobles entre los átomos de carbono, el número y localización de los enlaces
dobles y la configuración de las moléculas.

Figura 1

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Estructura de la grasa y del

colesterol

La mayoría de los ácidos grasos en los alimentos están compuestos de un número par de átomos de carbono, en
general en cadenas de 12 a 22 átomos. El número de enlaces dobles entre los átomos de carbono determina la
saturación de las grasas. Los ácidos grasos sin enlaces dobles están totalmente saturados, no tienen lugar para átomos
de hidrógeno adicionales. Los ácidos grasos con un enlace doble están monoinsaturados y los que tienen dos o más
enlaces dobles son poliinsaturados.

Los ácidos grasos contienen de cero a seis enlaces dobles, en los que pueden unirse átomos de hidrógeno adicionales.
La localización del enlace doble es de gran importancia fisiológica porque el grupo al que pertenece el ácido graso no
saturado (i.e., omega-3, omega-6 u omega-9) está determinado por la posición del doble enlace más cercano al grupo
metilo. Por ejemplo, en los ácidos grasos omega-3 se encuentran tres átomos de carbono entre el extremo metil de la
cadena y el primer enlace doble.

La mayoría de los ácidos grasos en los alimentos naturales tienen una configuración en curva o cis. Sin embargo,
cuando se agrega hidrógeno a las grasas no saturadas durante la manufactura de los alimentos, las moléculas asumen
una configuración más recta o trans [ver figura 1].

El colesterol es una molécula cérea, parecida a la grasa, que se encuentra en las membranas de todas las células
animales pero no de las vegetales. Aunque el colesterol es un esterol y no una verdadera grasa, su metabolismo está
íntimamente ligado a la ingesta dietética de ácidos grasos.

Efectos de los lípidos en la sangre y riesgo cardiovascular

Aunque todas las grasas tienen el mismo valor calórico (9 cal/g), sus efectos sobre la salud humana varían mucho,
principalmente por sus diferentes efectos sobre los niveles de colesterol en sangre. Las grasas saturadas estimulan la
producción de colesterol en el hígado, aumentando así los niveles en sangre. De los cuatro ácidos grasos saturados que
predominan en la dieta americana, el ácido mirístico (14 carbonos) tiene el efecto hipercolesterolémico más potente,
seguido del ácido palmítico (16 carbonos) y el ácido láurico (12 carbonos). El ácido esteárico (18 carbonos) tiene poco
efecto sobre los niveles de colesterol. Las evidencias sugieren en forma intensa que el grado en el que la ingesta de
grasas saturadas y colesterol aumenta el riesgo de enfermedad coronaria depende de sus efectos sobre la
concentración de colesterol en sangre.6

Los ácidos grasos no saturados generalmente derivan de fuentes vegetales y marinas; con frecuencia se denominan

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aceites en lugar de grasas porque son líquidos a temperatura ambiente. Cuando los ácidos grasos monoinsaturados o
poliinsaturados sustituyen a las grasas saturadas, los niveles de colesterol en sangre disminuyen. Sin embargo, ningún
tipo de grasa no saturada tiene una capacidad directa para disminuir el colesterol de las lipoproteínas de baja densidad
(LDB) o aumentar el de las lipoproteínas de alta densidad (LAD). Aunque las grasas monoinsaturadas o poliinsaturadas
tienen un efecto similar, generalmente neutro, sobre los niveles de colesterol en sangre, las grasas monoinsaturadas son
menos susceptibles de sufrir oxidación y pueden, por tanto, ser menos aterogénicas. En especial los ácidos grasos
omega-3 poliinsaturados han demostrado tener un efecto cardioprotector.

El consumo de ácidos grasos omega-3 está relacionado en forma inversa con la incidencia de ateroesclerosis, el riesgo
de muerte súbita7,8 y de eventos cerebrovasculares.9 En dosis altas los ácidos grasos omega-3 pueden disminuir los
niveles de triglicéridos en sangre, pero en cantidades dietéticas tienen poco efecto sobre los lípidos circulantes. Sin
embargo, incluso en cantidades moderadas, los ácidos grasos omega-3 disminuyen la agregación plaquetaria,
impidiendo la trombogénesis; también pueden tener propiedades antiarrítmicas10 y estabilizadoras de placa.11 Las dietas
altas en ácido alfa-linoleico parecen reducir el riesgo de enfermedad arterial coronaria12-14 y eventos cerebrovasculares.

Como las grasas saturadas, los ácidos grasos trans aumentan el colesterol de LBD de la sangre; sin embargo, a
diferencia de las primeras, reducen también el nivel de colesterol de LAD, lo que hace que los ácidos grasos trans sean
incluso más dañinos.15 Las dietas altas en ácidos grasos trans se han asociado con un mayor riesgo de ateroesclerosis
y eventos coronarios.

El colesterol de la dieta aumenta los niveles de colesterol de LBD en sangre, pero tiene un efecto hipercolesterolémico
menos potente que las grasas saturadas. Las dietas altas en colesterol se asocian con aumento del riesgo de
enfermedad coronaria independientemente de su efecto sobre la concentración de colesterol en sangre,12 lo que
aumenta la importancia de reducir la ingesta de colesterol.

Grasas y salud

La ingesta alta en grasa saturada de fuentes animales parece aumentar el riesgo de cáncer de colon16 y de próstata,17
pero no de cáncer de mama.16 Sin embargo, se requiere cierta cantidad de grasa. Por ejemplo, los ácidos grados
omega-3 y omega-6 no pueden sintetizarse en forma endógena y deben obtenerse de los alimentos. Se requiere grasa
en la dieta para la absorción de las vitaminas liposolubles. Los lípidos son componentes esenciales de las membranas
celulares y de las hormonas esteroideas, y el tejido adiposo es el principal depósito de energía del organismo, aislando
contra la pérdida de calor. Una cantidad tan pequeña como 15 a 25 g de grada por día puede permitir las funciones
corporales esenciales.

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Recomendaciones dietéticas

Los lineamientos dietéticos de la American Heart Asociation (AHA, Asociación Americana del Corazón, n. del t.)19 para
adultos sanos sugieren que no más del 30 por ciento de las calorías debe provenir de las grasas, con menos del 10 por
ciento de grasas saturadas y el resto de grasa no saturada proveniente de vegetales, pescado, legumbres y nueces. Los
lineamientos de la AHA también especifican que debe consumirse menos de 300 mg de colesterol por día. Los
pacientes con ateroesclerosis o diabetes y las personas hiperlipidémicas u obesas deben seguir límites más estrictos,
como la ingesta de no más del 7 por ciento de las calorías diarias en forma de grasas saturadas, con reducción
correspondiente en el consumo de colesterol a menos de 200 mg por día. En algunas personas las dietas con nivel muy
bajo de grasa, que proporcionan solo el 15 por ciento de las calorías, pueden disminuir los niveles de LAD en sangre y
causar otros efectos adversos,20,21 pero en las personas con riesgo alto y bajo vigilancia adecuada, pueden ser
benéficas las dietas con alrededor del 10 por ciento de grasa y prácticamente nada de colesterol.22 Aunque la reducción
en la ingesta total de grasa puede ayudar a disminuir la grasa corporal y el nivel de colesterol en suero, el riesgo de
enfermedad arterial coronaria depende más del tipo de grasa en la dieta, las grasas saturadas y los ácidos grados trans
son los más aterogénicos, mientras que los ácidos grados monoinsaturados y los ácidos grasos omega-3 son los más
convenientes [ver tabla 1].7,12-15,23,24

Tabla 1 Valores recomendados para la ingesta diaria de grasas y otros

nutrientes*

Nutriente Ingesta recomendada

Grasa total 20 – 35 % de las calorías totales
Grasa saturada+ < 7 % de las calorías totales
Grasa polinsaturada < 10 % de las calorías totales
Grasa monoinsaturada < 20 % de las calorías totales
< 300 mg/día
Colesterol
50 – 60 % de las calorías totales
Carbohidratos++ > 25 g/día

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Fibra 15 % de las calorías totales

Proteína -
Balancear la ingesta y consumo de
Calorías totales& energía para mantener el peso deseado
y evitar el incremento de peso

* Ver ref. 24
+ Los ácidos grasos trans, que aumentan el colesterol de la lipoproteína de baja densidad (LBD) y

disminuyen el de la lipoproteína de alta densidad (LAD), deben también mantenerse en niveles bajos.
++ Los carbohidratos deben derivar principalmente de alimentos ricos en carbohidratos complejos,
incluyendo granos, en especial enteros, frutas y vegetales. Los azúcares simples no deben contribuir a
más del 25 % de las calorías totales.
& El gasto de energía diario debe incluir actividad física por lo menos moderada (que consuma 200
kcal/día).

Las etiquetas de los alimentos suelen mencionar el contenido de grasa, grasa saturada y colesterol. No suelen
mencionar los ácidos grasos trans, de modo que los pacientes deben checar la lista de ingredientes en la porción inferior
de la etiqueta para buscar la presencia de aceites vegetales parcialmente hidrogenados.
CARBOHIDRATOS

Los carbohidratos proporcionan una fuente vital de energía para el proceso metabólico. También son constituyentes
vitales de ácidos nucleicos, glucoproteínas y membranas celulares.

Los vegetales son la fuente dietética principal de carbohidratos. Los únicos carbohidratos importantes que se originan de
fuentes animales son la lactosa en la leche y el glucógeno en el músculo y el hígado. Los alimentos ricos en
carbohidratos contienen cantidades variables de carbohidratos simples y complejos. Los carbohidratos simples incluyen
monosacáridos como glucosa, fructosa y galactosa, y disacáridos como sacarosa (azúcar de mesa), maltosa y lactosa.
Los carbohidratos complejos incluyen polisacáridos ([Link]., almidón y glucógeno que pueden digerirse a azúcares por las
enzimas intestinales) y fibra (i.e., carbohidratos de alto peso molecular que no pueden degradarse a azúcares por las
enzimas intestinales humanas). Los azúcares, el almidón y el glucógeno proporcionan 4 cal/g, debido a que la fibra no
es digerible, no tiene valor calórico.

Los carbohidratos contribuyen con alrededor del 50 por ciento de las calorías en la dieta americana promedio, la mitad

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por azúcar y la mitad proveniente de carbohidratos complejos. Debido a que los azúcares se absorben con más rapidez,
tienen mayor índice glucémico que los almidones. Además de causar niveles más altos de insulina, los carbohidratos
con alto índice glucémico parecen reducir los niveles de colesterol de LAD y pueden aumentar el riesgo de enfermedad
arterial coronaria.25 Los alimentos procesados que contienen azúcares simples suelen ser altos en calorías, mientras
que los ricos en carbohidratos complejos proporcionan vitaminas, oligoelementos y otros nutrientes valiosos. Una dieta
saludable debe contener 55 a 65 por ciento de calorías provenientes de carbohidratos complejos que se encuentran en
frutas y vegetales frescos, legumbres y granos enteros.19,23
FIBRA DE LA DIETA

La fibra de la dieta es una mezcla heterogénea de carbohidratos ramificados de cadena muy larga que resisten a la
digestión por las enzimas intestinales humanas por la forma como sus componentes monosacáridos se unen entre sí. La
fibra sólo se encuentra en las plantas, en especial en la cáscara de granos enteros, en los tallos y hojas de vegetales y
en frutas, semillas y nueces. Las dos categorías generales de fibra dietética son la soluble y la insoluble.

La fibra soluble retrasa el vaciamiento gástrico, lo que produce una sensación de saciedad, y retrasa la absorción de los
carbohidratos digeribles, reduciendo así los niveles de insulina. La fibra soluble disminuye también los niveles de
colesterol en sangre, quizá al inhibir la absorción de ácidos biliares y nutrientes en el intestino delgado y al promover el
secuestro de ácidos biliares por las bacterias del colon. 26 Debido a que la fibra soluble es metabolizada por estas
bacterias, tiene poco efecto sobre el bolo fecal. Por el contrario, la fibra insoluble aumenta el contenido de agua y el bolo
de las heces y acorta el tiempo de tránsito intestinal [ver tabla 2].

Tabla 2 Tipos de fibra dietética y ejemplos de alimentos que la contienen

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Tipo de fibra Fuentes alimentarias

Goma* Avena, frijol, leguminosas
Manzanas, cítricos, frijol de soya, coliflor, calabazas, col,
Pectina*
zanahorias, ejotes, papas
Mucílago* Psyllium plántago
Cebada, hojuelas de trigo y granos enteros, coles de Brucelas,
Hemicelulosa* +
raíces de remolacha
Lignina+ Ejotes, fresas, duraznos, peras, rábanos
Vegetales de raíz, col, trigo y maíz, chícharos, frijol, brócoli,
Celulosa+
pepinillos, manzanas

* Fibra soluble + Fibra insoluble

Las dietas altas en fibra tienden a ser bajas en grasa. Estas se han asociado con un menor riesgo de trastornos
intestinales, incluyendo constipación, síndrome de colon irritable, colelitiasis, hemorroides y diverticulosis. Aunque los
datos preliminares son contradictorios, los nuevos estudios sugieren que la ingesta alta en fibra puede reducir en forma
sustancial el riesgo de cáncer de colon y recto. 27,28 Además, la dieta que incluye alta ingesta de frutas, vegetales,
legumbres, pescado, aves y granos enteros, y poca carne, carnes procesadas, dulces y granos refinados parece ser
también protectora. 29,30 Las dietas altas en fibra se asocian en forma inversa al riesgo de diabetes mellitus, y en los
pacientes con diabetes31 mejora el control de la glucemia y reduce los lípidos en sangre.32 También se asocia con menor
riesgo de obesidad,33 enfermedad arterial coronaria,34,35 y menor mortalidad por todas las causas. Una dieta saludable
debe contener por lo menos 25 a 30 g de fibra por día, incluyendo cantidades sustanciales de fibra soluble.
PROTEINAS

A diferencia de las reservas de grasa (que se almacenan en grandes cantidades como triglicéridos en el tejido adiposo) y
las reservas de carbohidratos (que se almacenan en pequeñas cantidades como glucógeno en el hígado y músculo), no
existen reservas endógenas de aminoácidos o proteína, ya que todas las proteínas en el organismo tienen una función
estructural o metabólica. Como resultado, la función del organismo puede alterarse cuando las proteínas se catabolizan
por deficiencia de energía, enfermedades de emaciación o ingesta dietética de proteínas insuficiente para sustituir a las

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pérdidas proteicas.

Todas las proteínas en las células humanas se catabolizan en forma continua y se resintetizan. En un adulto sano de 70
kg, se degradan y sustituyen diario alrededor de 280 g de proteína. Además, alrededor de 30 g de proteína se pierden a
través de la orina (urea), heces y piel.

En los adultos sanos, las pérdidas proteicas pueden sustituirse del todo con solo 0.4 g/kg. Debido a que no todas las
proteínas de la dieta se digieren por completo, el requerimiento diario recomendado (RDR) de proteína para el adulto
sano es de 0.8 g/kg. Las personas que realizan ejercicio intenso en forma regular deben recibir proteína extra para
mantener la masa muscular, y se ha recomendado una ingesta de alrededor de 1 g/kg para los atletas. Las mujeres
embarazadas o lactando pueden requerir hasta 30 g/día adicionales a sus requerimientos basales. Para permitir el
crecimiento, los niños deben consumir 2 g/kg/día.

Una dieta saludable debe proporcionar 10 a 15 por ciento de sus calorías proveniente de proteínas.19 En las mujeres
sanas no embarazadas, esto constituye un promedio de 44 a 50 g/día, y para los hombres de 45 a 63 g/día. Aunque no
se ha demostrado que la ingesta excesiva de proteína sea dañina, existen varias desventajas potenciales de este tipo de
dieta. La proteína en los alimentos derivada de animales suele acompañarse de gran cantidad de grasa. En el
organismo la proteína excesiva puede transformarse en carbohidratos, lo que aumenta el exceso de energía
responsable de la obesidad. Cuando el exceso de proteína se elimina del organismo como nitrógeno de urea, suele
acompañarse de calcio urinario, lo que quizá aumenta el riesgo de nefrolitiasis y osteoporosis. Debido a que el nitrógeno
se excreta en la orina, el incremento en la ingesta de proteínas se asocia con un aumento en el flujo plasmático renal, en
las tasas de filtración glomerular y, eventualmente, con aumento del tamaño renal. En algunos modelos animales el
incremento de la proteína en la dieta se relaciona con envejecimiento renal acelerado, y en los humanos con
enfermedad renal, las dietas altas en proteínas se asocian con progresión más rápida de la enfermedad.36 Por otro lado,
la mayor concentración de proteína en la dieta parece relacionarse con lecturas de presión arterial más bajas,37 quizá
por un aumento en las pérdidas urinarias de sodio, y los suplementos de proteína pueden ser benéficos para los
pacientes con enfermedades agudas o crónicas.38

Las miles de proteínas del organismo se sintetizan a partir de solo 21 aminoácidos. La mayoría de éstos pueden
sintetizarse en forma endógena, pero 9 no. No todas las proteínas de la dieta contienen los 9 aminoácidos esenciales;
en especial, las proteínas vegetales pueden ser incompletas. Sin embargo, al tomar alimentos variados que contengan
una mezcla de proteínas, incluso los vegetarianos estrictos pueden obtener todos los aminoácidos que requieren.
CONSUMO DE VITAMINAS Y MINERALES

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Vitaminas

Las vitaminas son lipo o hidrosolubles. Las vitaminas A, D, E y K son liposolubles. Se encuentran en los alimentos
grasos y se absorben, transportan y almacenan con la grasa. Debido a que su excreción es mínima y su almacén en el
tejido adiposo abundante, las deficiencias de vitaminas liposolubles son raras, aunque sí pueden acumularse cantidades
tóxicas si la ingesta es excesiva. Las vitaminas C y del complejo B son liposolubles, se absorben en el intestino, se unen
y son transportadas por proteínas y se excretan en la orina; debido a que casi no se almacenan, deben ingerirse en
forma regular y, exceptuando por las grandes dosis de vitaminas B 3 y B 6, la toxicidad es rara [ver tabla 3].

Tabla 3 Las vitaminas

RDR
Efectos de la
Vitamina Funciones Efectos tóxicos Fuentes para
deficiencia
adultos

Visión, Teratogenicidad,
integridad de Hombre
hepatotoxicidad, Hígado,
los epitelios, Ceguera 5,000 UI
edema cerebral, lácteos, huevo,
posible nocturna, o 1,000
A (retinol, ácido descamación, vegetales
protección aumenta la ER;
retinoico) coloración verde oscuro y
contra propensión a mujeres
amarillenta de amarillo-naranja
cánceres infecciones 4,000 UI
la piel por (carotenoides)
epiteliales y u 800 ER
ateroesclerosis carotenoides

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Varones
19-50 a:
1.5 mg,
Metabolismo varones>
de 50 a: 1.2
Granos,
carbohidratos, Beriberi, síndrome mg,
leguminosas,
B1 (tiamina) alcohol y de Ninguno mujeres
nueces, aves,
aminoácidos WernickeKorsakoff 19 a 50
carnes
de cadena a: 1.1
ramificada mg,
mujeres
> 50 a:
1.0 mg

Varones
19-50 a:
1.7 mg,
varones>
Granos, 50 a: 1.4
Reacciones
lácteos, carne, mg,
de oxidación- Estomatitis,
B2 (riboflavina) Ninguno huevos, mujeres
reducción dermatitis, anemia
vegetales 19 a 50
celular
verde oscuro a: 1.3
mg,
mujeres
>50 a:
1.2 mg

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Varones
19-50 a:
19 mg,
Carne, aves,
Metabolismo varones>
Rubor, cefalea, pescado,
oxidativo, 50 a: 15
granos,
reduce el prurito, mg,
B3 (niacina, ácido cacahuates, se
colesterol de Pelagra hiperglucemia, mujeres
nicotínico) sintetiza a
LBD, aumenta hiperuricemia, 19 a 50
partir del
el colesterol hepatotoxicidad a: 15
triptofano de
de LAD mg,
los alimentos
mujeres
>50 a:
13 mg

Metabolismo
de los
aminoácidos y
síntesis del Carne, aves,
hem, pescado,
Anemia, queilosis
B6 (piridoxina) excitabilidad Neurotoxicidad granos, soya, 2 mg
dermatitis
neuronal, plátanos,
reduce los nueces
niveles de
homocisteína
en sangre

Síntesis de
ADN (con
folato),
síntesis de Carne (en
mielina (sin Anemia especial
B12
megaloblástica, Ninguno hígado), aves 2-4 µg
(cianocobalamina) folato),
neuropatías pescado,
reduce los lácteos,
niveles de
homocisteína
en sangre

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Síntesis de
AD (con B12), Anemia Vegetales,
reduce los megaloblástica, leguminosas,
Acido fólico Ninguno 400 µg
niveles de defectos al granos fruta,
homocisteína nacimiento aves, carne
en sangre

Procesos Muchos 30-100

Biotina Rara Ninguno
metabólicos alimentos µg

Procesos Muchos
Acido pantoténico Rara Ninguno 4-7 mg
metabólicos alimentos

Síntesis de
colágena, Frutas, Hombres
C (ácido posible Nefrolitiasis, vegetales 90 mg,
Escorbuto
ascórbico) protección diarrea verdes, papas mujeres
contra ciertas cereales, 75 mg
neoplasias

< 50
Lácteos
años
enriquecidos,
Absorción 200 UI,
Osteomalacia y pescados
D (calciferol) intestinal de Hipercalcemia 50-70 a
raquitismo grasos, yema
calcio 400 UI,
de huevo,
> 70 a
hígado
600 UI

Reduce la
peroxidación
de ácidos Antagonismo
Aceite vegetal,
grasos, de la vitamina
E (α-tocoferol) Rara germen de 15 mg
posible K, trigo, brócoli
protección nueces, cefalea
contra la
ateroesclerosis

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Síntesis de Hojas de Varones

factores de la vegetales
Diátesis 120 µg,
K coagulación Ninguno verdes (K1),
hemorrágica mujeres
VII, IX, X y bacterias
quizá V intestinales (K2) 90 µg

LAD- lipoproteína de alta densidad, LBD- lipoproteína de baja densidad, UI- unidades internacionales,
RDR- ración diaria recomendada, ER- equivalentes de retinol

Aunque existe gran disparidad entre las creencias populares sobre las vitaminas y sus efectos fisiológicos conocidos, la
nueva información médica puede angostar esta brecha. Primero, es cada vez más claro que muchos norteamericanos,
en especial los ancianos y los pobres, no consumen cantidades adecuadas de alimentos ricos en vitaminas. Segundo,
los experimentos de laboratorio y en animales demuestran que las vitaminas antioxidantes pueden retrasar la
aterogénesis y sugieren que los antioxidantes pueden disminuir el riesgo de carcinogénesis. De hecho, muchos estudios
epidemiológicos y observacionales han demostrado una asociación entre una ingesta dietética baja o niveles bajos en
plasma de antioxidantes y un mayor riesgo de ateroesclerosis y ciertas neoplasias. Estudios semejantes han asociado
los niveles bajos de ácido fólico, vitamina B6 y vitamina B12 con niveles elevados en sangre de homocisteína y mayor
riego cardiovascular.39 Las personas que consumen multivitamínicos parecen tener menor riesgo coronario40 y de
cáncer de colon,41 la protección puede atribuirse principalmente al ácido fólico. Sin embargo, con excepción del Estudio
Antioxidante del Corazón de Cambridge, que demostró la eficacia de la vitamina E para reducir el riesgo de infarto al
miocardio en pacientes con enfermedad coronaria, los estudios aleatorios no han demostrado que los suplementos
vitamínicos sean benéficos.42 Incluso, los suplementos de ß-caroteno parecen incluso aumentar el riesgo de cáncer de
pulmón en los fumadores,43 y la hipervitaminosis A se relaciona con mayor riesgo de fracturas.44 Es claro que se
requieren estudios adicionales para aclarar el impacto de las vitaminas sobre la salud.

Las mujeres en edad reproductiva, los ancianos y las personas con nutrición subóptima deben ingerir una tableta al día
de polivitamínico, otras personas también pueden beneficiarse.45 Los vegetarianos estrictos deben recibir vitamina B12
en las cantidades diarias recomendadas (2 - 4 µg), debido a que muchas personas mayores de 60 años tienen gastritis
atrófica y no pueden absorber la B12 unida a la proteína de los alimentos, pueden beneficiarse también de los
suplementos de esta vitamina. Los suplementos multivitamínicos pueden también ser necesarios para evitar la
deficiencia de vitamina D, en especial en los ancianos.46 Un suplemento que combine antioxidantes con zinc puede
detener la progresión de la degeneración macular asociada a la edad.47 El uso de las llamadas megadosis de vitaminas
no tiene ninguna justificación. Las marcas caras y las preparaciones llamadas totalmente naturales no son más eficaces
que las otras preparaciones genéricas. En cualquier caso, los suplementos de vitaminas nunca deben usarse como

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sustituto para una dieta sana y balanceada que proporcione cantidades abundantes de alimentos ricos en vitaminas.

Minerales

Aunque los minerales son los compuestos más simples desde el punto de vista químico, su función en el metabolismo y
la salud es compleja. Por lo menos 16 minerales son esenciales para la salud [ver tabla 4]; 10 se clasifican como
oligoelementos porque se requieren solo cantidades muy pequeñas. Otros minerales, como el boro, níquel, vanadio y
silicón, son esenciales para varios animales de experimentación, pero no se ha demostrado que sean necesarios para
los humanos. La mayoría de los norteamericanos obtienen cantidades adecuadas de vitaminas de sus dietas, pero
muchos consumen muy pocos minerales de un tipo ([Link]., calcio y hierro) o demasiado de otros ([Link]., sodio).

Tabla 4 Minerales esenciales y oligoelementos

Minerales y
RDR/IDDESA para individuos sanos
elementos

Macrominerales
1,000 mg antes de los 50 años, 1,200 mg después de los 50
Calcio
años
Fósforo 800 mg
Magnesio Mujeres 280 mg, varones 350 mg
Sodio 1,100-3,300 mg
Potasio 1,875-5,625 mg
Cloro 1,700-5,100 mg

Oligoelementos
Varones y mujeres posmenopáusicas 8 mg, mujeres
Hierro
premenopáusicas 18 mg, mujeres embarazadas 27 mg

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Zinc Mujeres 12 mg, varones 15 mg

Yodo 150 µg
Cobre 1.5-3.0 mg
Manganeso 2-5 mg
Flúor 1.5-4.0 mg
Cromo Mujeres 25 µg, varones 35 µg
Molibdeno 75-250 µg
Selenio 55 µg
Se requiere en pequeñas cantidades como componente de
Cobalto
la vitamina B12

IDDESA- ingesta dietética diaria estimada como segura y adecuada

RDR- ración diaria recomendada

Sodio El organismo puede conservar sodio con tanta eficacia que se requiere una cantidad muy pequeña en la dieta. El
Consejo de Alimentación y Nutrición de la Academia Nacional de Ciencia de los Estados Unidos calcula que no se
requiere ingerir más de 500 mg de sodio al día. La dieta norteamericana promedio contiene más de 4,000 mg por día.

Los estudios de población demuestran en forma concluyente que la mayor ingesta de sodio aumenta la presión arterial,
en especial en ancianos.48 El estudio de Lineamientos Dietéticos para Disminuir la Hipertensión (DASH, por sus siglas
en inglés, n. del t.) demostró que la reducción en la ingesta de sodio de cantidades altas a moderadas causó reducción
en la presión arterial, y que la mayor reducción en la ingesta de sodio puede producir beneficios adicionales.49 Cuando
se combina con otros elementos de la dieta DASH ( mayor consumo de frutas, vegetales, granos enteros y productos
lácteos bajos en grasa, junto con menor consumo de grasas saturadas y azúcar), la restricción de sodio puede disminuir
la presión arterial sistólica en un promedio de 7.1 mm Hg en las personas normotensas y 11.5 mm Hg en los
hipertensos. De este modo, la reducción en el sodio de la dieta puede disminuir en forma sustancial el riesgo de eventos
cerebrovasculares y enfermedad coronaria. La ingesta alta de sodio también aumenta la excreción urinaria de calcio, lo
que aumenta el riesgo de osteoporosis.

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No existe una RDR para el sodio y se requieren más estudios clínicos controlados para demostrar en forma convincente
que la restricción de este elemento es benéfica en las personas normotensas. Hasta que se disponga de esta
información, la AHA recomienda que el consumo diario de sodio no exceda 2,400 mg,19 y la Academia Nacional de
Ciencia propone un máximo de 2,000 mg. Los pacientes con enfermedades como hipertensión, insuficiencia cardiaca
congestiva, cirrosis y síndrome nefrótico pueden beneficiarse al disminuir en forma importante su ingesta de sodio.

Alrededor del 80 por ciento del sodio de la dieta proviene de alimentos procesados. Los médicos deben revisar estas
fuentes ocultas de sal con los pacientes en quienes deba restringirse el sodio.

Calcio La mayor ingesta de calcio, proveniente de productos lácteos o de suplementos,50 mejora la densidad ósea. La
ingesta de calcio en la dieta está relacionado en forma inversa con la presión arterial,51 y el riesgo de eventos
cerebrovasculares.51,52 Sin embargo, los suplementos de calcio producen reducciones solo pequeñas en la presión
arterial sistólica.53 Los suplementos de calcio parecen reducir el riesgo de adenomas de colon y recto54 pero pueden
aumentar el riesgo de cáncer de próstata.55,56

En la actualidad menos del 50 por ciento de los norteamericanos consumen la RDR de calcio [ver tabla 4]. Las personas
que no consumen suficiente calcio de los alimentos deben considerar un suplemento en forma de carbonato o citrato de
calcio. Las dietas ricas en calcio no aumentan el riesgo de nefrolitiasis,57 pero la sobredosis prolongada de suplementos
puede causar hipercalcemia (síndrome de leche-álcali) o nefrolitiasis.

Hierro La deficiencia de hierro es la causa más común de anemia. En los Estados Unidos, 9 a 11 por ciento de las
mujeres en edad reproductiva tienen deficiencia de hierro y 2 a 5 por ciento tienen anemia por este motivo, pero solo 1
por ciento de los varones tiene deficiencia de hierro. Se recomienda la administración rutinaria de suplementos de hierro
solo para los lactantes y mujeres embarazadas.58 Las fuentes dietéticas deben proporcionar cantidades adecuadas de
hierro para el resto de las personas sanas.

La ingesta elevada de hierro es dañina para los pacientes con hemocromatosis y para otros con riesgo de sobrecarga de
hierro. Un estudio finlandés asocio los niveles de hierro altos con riesgo cardiaco.59 Sin embargo, los estudios
americanos no han confirmado estas observaciones y un estudio americano indicó una posible asociación inversa entre
las reservas de hierro y la mortalidad por enfermedad cardiovascular y otras causas.59

Potasio El potasio de la dieta se relaciona en forma inversa con la presión arterial y la mortalidad por eventos
cerebrovasculares en los varones hipertensos.60 Aunque los suplementos de potasio pueden ayudar en el tratamiento de
la hipertensión,61 los datos actuales no justifican el uso rutinario de los mismos. Los médicos deben alentar una dieta

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alta en potasio en la mayoría de los individuos sanos,19,49 pero puede ser necesario reducir el potasio de la dieta en
pacientes con enfermedad renal u otros trastornos que causen hipercalemia.

Selenio El selenio es un cofactor de la enzima depuradora de radicales libres glutatión peroxidasa. Un estudio clínico
aleatorio reportó que los suplementos de selenio, 200 µg/día, parecen reducir la incidencia y mortalidad por varios
cánceres. 62 Los niveles de selenio en sangre se han asociado en forma inversa con mortalidad por cáncer de próstata63
y neoplasias gastroesofágicas.64 Sin embargo, estos datos son preliminares y no apoyan aún el uso de suplementos de
selenio, que pueden ser tóxicos en dosis altas. El selenio está presente en muchos alimentos, incluyendo jitomate, aves,
mariscos, ajo, carne, yema de huevo y granos que han crecido en suelo rico en selenio.

Cromio Aunque el cromio participa en el metabolismo de la glucosa, no existen bases científicas para apoyar que los
suplementos de cromio contribuyan a perder peso o tener mayor energía. Estos pueden ser benéficos en pacientes con
niveles de colesterol de LAD bajos, aunque se requieren más estudios al respecto. Las fuentes dietéticas de cromio
incluyen levadura de cerveza, granos enteros, leguminosas, cacahuates y carnes.

Magnesio La deficiencia de magnesio es común en diabéticos, alcohólicos, pacientes que reciben diuréticos y personas
hospitalizadas. Las personas con hipomagnesemia pueden requerir suplementos de magnesio, pero para el resto es
suficiente con la ingesta de alimentos con vegetales verdes, granos enteros, plátanos, duraznos, leguminosas, nueces,
soya y alimentos marinos.
CONSUMO DE AGUA Y ALIMENTOS

Agua

En promedio, los adultos consumen alrededor de 2 L/día de agua, dos terceras partes provienen de las bebidas y el
resto de los alimentos. Las personas sanas no tienen que vigilar su ingesta de agua. Los pacientes con trastornos como
nefrolitiasis e infecciones de vías urinarias pueden beneficiarse al aumentar la ingesta, y las personas con riesgo de
hiponatremia deben restringir su consumo.

Alimentos

Frutas y vegetales Las frutas y vegetales proporcionan muchos de los nutrientes deseables, incluyendo carbohidratos
complejos, fibra, vitaminas y minerales. Los vegetales verde obscuro y amarillo-naranja pueden ser especialmente
benéficos por sus carotenoides, y los cítricos son valiosos por su contenido en vitamina C, fibra soluble y potasio. Los
vegetales crucíferos, como la col, pueden reducir el riesgo de ciertos cánceres. Los vegetales y las frutas son bajos en

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sodio y calorías, ninguno contiene colesterol y solo el coco, el aceite de palma y la mantequilla de cocoa contienen
grasas saturadas.

Los resultados de estudios de casos y controles y de cohortes sugieren en forma evidente que el consumo de frutas y
vegetales está inversamente relacionado con el riesgo de enfermedad arterial coronaria,65 eventos cerebrovasculares,66
neoplasias de los tractos respiratorio y digestivo,29 enfermedad pulmonar obstructiva crónica67 y la mortalidad por todas
las causas.68 Un estudio de intervención dietética demostró que la dieta rica en vegetales, frutas y productos lácteos
bajos en grasa puede reducir en forma sustancial la presión arterial.49 Los lineamientos dietéticos del Departamento de
Agricultura de los Estados Unidos recomiendan comer dos a cuatro porciones de fruta y tres a cinco porciones de
vegetales al día. En la actualidad, solo el 35 por ciento de las mujeres y el 19 por ciento de los varones norteamericanos
cumplen con este estándar. 69

Leguminosas Con frecuencia desdeñadas por la dieta occidental, las leguminosas (frijol, chícharo y lentejas) son ricas
en carbohidratos complejos, hierro y vitaminas B. Son una fuente excelente de fibra en la dieta, incluyendo fibra soluble
que puede disminuir los niveles de colesterol en sangre. Debido a su alto contenido proteico, son un excelente sustituto
de la carne. La proteína de soya puede reducir los niveles de colesterol en sangre, y la ingesta de soya se ha
relacionado en forma inversa al riesgo de cáncer de próstata y mama.

Las leguminosas pueden aumentar el gas intestinal, causando meteorismo, flatulencia y cólicos. Las molestias pueden
disminuirse usando la preparación de alfa-galactosidasa Beano.

Granos Los frutos de los granos, que contienen las semillas, están formados por tres capas: el germen interno, que
contiene vitaminas y grasas poliinsaturadas, el endosperma medio, que contiene carbohidratos complejos, y la capa
exterior, que contiene fibra dietética. Debido a que con la molienda se elimina la capa exterior y el endosperma, los
granos enteros son superiores desde el punto de vista nutricional que los refinados. El consumo de granos enteros se
relaciona en forma inversa con el riesgo de enfermedad arterial coronaria70 y cerebrovascular.71 La harina integral puede
usarse para hacer cereales, productos horneados e incluso pasta. Los granos enteros como el arroz salvaje y la polenta,
se preparan con facilidad y son muy saludables. La avena y la cebada contienen fibra soluble que puede reducir los
niveles de colesterol en sangre.

Carne y aves Aunque la carne es fuente de proteína, vitaminas, hierro y otros minerales, su alto contenido en grasa
saturada, colesterol y calorías la convierte en un alimento potencialmente poco sano. Los pacientes que comen carne
deben elegir cortes magros, quitar la grasa visible y emplear métodos de cocción que la eliminen, más que agregar
grasa. Es incluso más adecuado reducir la cantidad de carne que se consume disminuyendo el tamaño de la porción y la
frecuencia. Una cantidad adecuada es comer 4 onzas una a tres veces por semana.

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Las aves constituyen una fuente de proteínas y otros nutrientes más saludable. El pollo y el pavo son los mejores, pero
debe retirarse la piel antes de cocinarse para disminuir su contenido de grasa.

Lácteos y huevos Para disminuir la ingesta de grasa saturada y colesterol, deben consumirse productos lácteos sin
grasa o bajos en grasa en lugar de leche entera. Debe limitarse el uso de sustitutos de crema, imitación queso,
margarina y otros productos que contienen ácidos grasos trans en aceites vegetales parcialmente hidrogenados. El
consumo de un huevo al día no parece aumentar el riesgo de enfermedad cardiovascular en las personas sanas no
diabéticas,72 pero debe limitarse el consumo adicional de yema de huevo. Una yema de huevo contiene la cantidad total
de colesterol que se recomienda para todo un día. La clara de huevo y los sustitutos de huevo son buenas alternativas.

Pescado Un estudio de 1997 reportó que los participantes que consumieron 245 g o más de pescado por semana
lograron una reducción del 38 por ciento en los infartos al miocardio fatales durante un periodo de 30 años.73 Aunque
por lo menos otros tres estudios observacionales no encontraron que el consumo de pescado fuera protector, un estudio
intervencionista de 1989 que distribuyó a 2,033 sobrevivientes de un infarto del miocardio en un grupo con la atención
habitual y otro que además consumió pescado, encontró que el consumo de dos o tres comidas con pescado por
semana redujo la mortalidad a 7 años en 29 por ciento.74 El consumo de pescado se ha relacionado también con menor
riesgo de paro cardiaco primario, 75 hipertensión, eventos cerebrovasculares9 y cáncer de próstata.76,77 Una cantidad tan
pequeña como 4 onzas de pescado por semana puede proporcionar protección.19 El pescado puede ser horneado, a las
brasas, hervido o cocido, más que frito, y deben evitarse las salsas con alto contenido de grasa. Debido a su alto
contenido de ácidos grasos omega-3, son mejores los peces aceitosos de aguas profundas. Las personas que no
desean comer pescado pueden beneficiarse con suplementos de aceite de pescado en dosis modestas de alrededor de
1 g/día.78 Se requieren más estudios para confirmar el valor de comer pescado y definir los tipos y cantidades óptimas.

Aceites para cocinar El aceite de cánola contiene un ácido graso omega-3, el ácido alfa-linolénico. Los niveles séricos
altos de ácidos alfa-linolénico se han asociado con un menor riesgo de eventos cerebrovasculares, y el consumo de
aceite de cánola está inversamente relacionado con el riesgo de infarto del miocardio.12 El aceite de cánola y el de olivo
tienen alto contenido de ácidos grasos monoinsaturados resistentes a la oxidación. El aceite de olivo puede ser un
elemento cardioprotector en la dieta Mediterránea y quizá también reduzca el riesgo de cáncer de mama. Aunque se
requieren más estudios, los aceites de cánola y olivo parecen ser los más adecuados para la preparación de alimentos.

Nueces Las nueces son ricas en ácidos grasos monoinsaturados, poliinsaturados y fibra. El consumo de nueces parece
relacionarse en forma inversa con el riesgo de enfermedad coronaria.79 y diabetes.80

Ajo Estudios médicos sobre el ajo han dado resultados mixtos. Algunos meta-análisis sugieren que los extractos de ajo

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pueden mejorar los niveles de colesterol en sangre, pero otros no.81 Los beneficios potenciales del ajo sobre la presión
arterial y la coagulación son aún menos claros.

Alimentos ricos en flavonoides Los flavonoides son antioxidantes polifenólicos que se encuentran en diversos
vegetales, incluyendo manzanas, cebollas, té y vino tinto. Aunque no todos los estudios están de acuerdo, el consumo
de estos alimentos se ha relacionado en forma inversa con el riesgo de enfermedad coronaria y eventos
cerebrovasculares.82

Alcohol Aunque no se considera un nutriente, el alcohol debe tomarse en cuenta al realizar las recomendaciones
dietéticas. El alcohol, que contiene 7 cal/g, es un alimento muy calórico. Numerosos estudios han demostrado que el
consumo de cantidades bajas a moderadas de alcohol reduce sustancialmente el riesgo de enfermedad coronaria,
enfermedad vascular periférica y mortalidad por todas las causas.83 El principal mecanismo de protección consiste en la
capacidad del alcohol de aumentar los niveles de colesterol de LAD, también contribuyen los efectos favorables sobre
los mecanismos de la coagulación sanguínea. Las dosis protectoras de alcohol consisten en una a dos bebidas al día: 5
oz. de vino, 12 oz. de cerveza o 1.5 oz. de licor se consideran como una bebida. A pesar de su contenido antioxidante, el
vino tinto no es más protector que otras bebidas alcohólicas.84

Café Los estudios no han podido confirmar una asociación entre la cafeína y las úlceras pépticas, la hipertensión, la
enfermedad arterial coronaria, la enfermedad mamaria o el cáncer. La cafeína puede desencadenar migraña en los
individuos sensibles y la supresión por cafeína puede precipitar cefaleas o depresión en los consumidores habituales. La
cafeína puede ocasionar ansiedad, insomnio y reflujo gastroesofágico. El café hervido puede aumentar los niveles de
colesterol en sangre, pero el filtrado no. Los efectos de la cafeína durante el embarazo no se conocen del todo, pero es
aconsejable evitar un consumo abundante. 85 La restricción de cafeína no disminuye las palpitaciones en los pacientes
con extrasístoles ventriculares idiopáticas.86
DIETA Y SALUD

Aún queda mucho por aprender sobre la compleja relación entre nutrición, salud y enfermedad. Las preferencias
dietéticas no son menos complejas e individuales. Incluso con esta incertidumbre, el patrón diario caracterizado por
mayor ingesta de vegetales, frutas, legumbres, granos enteros, pescado y aves se asocia con mayores beneficios en
salud tanto para hombres87 como para mujeres. 30,88 Los médicos tienen un papel importante en la educación de los
pacientes para proporcionarles normas dietéticas para una nutrición saludable [ver tabla 5].

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Tabla 5 Lineamientos dietéticos para personas sanas

Comer más productos vegetales que animales

Comer más alimentos frescos y hechos en casa que procesados
Menos del 30% de las calorías deben provenir de la grasa
Limitar el colesterol a menos de 300 mg por día
Comer por lo menos 25 g de fibra al día
55 a 65% de las calorías deben provenir de carbohidratos complejos
10-15% de las calorías deben provenir de proteínas
Limitar el sodio a menos de 2,400 mg por día
Ingerir 1,200 a 1,500 mg de calcio por día a partir de alimentos o
suplementos
Comer 6 o más raciones de productos de grano por día
Comer 3 a 5 raciones de vegetales y legumbres por día
Comer 2 a 4 raciones de fruta por día
Comer dos porciones de 4 onzas de pescado por semana
No comer más de dos porciones de 4 onzas de carne roja por semana
El pollo y el pavo deben comerse con moderación quitándole la piel
No comer más de una yema de huevo por día, incluyendo las usadas para
cocinar y hornear
Usar aceites vegetales, de preferencia de olivo y canola, con moderación
No tomar más de dos bebidas alcohólicas por día
Ajustar la ingesta calórica y el ejercicio a un nivel que mantengan el peso
corporal deseado
Evitar las dietas por moda y los esquemas de nutrición extremos y no
convencionales
Evitar los suplementos nutricionales no probados, incluyendo las
megavitaminas, las hierbas, los extractos de carne y los aminoácidos

Ejercicio

Numerosos estudios observacionales han demostrado una relación inversa entre la actividad física habitual y el riesgo
para muchas de las enfermedades crónicas que afligen a las personas en sociedades industrializadas. 89 El efecto

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protector del ejercicio es más fuerte contra la enfermedad coronaria, pero también es significativo contra la hipertensión,
los eventos cerebrovasculares, la diabetes tipo 2 (no insulinodependiente), la obesidad, la ansiedad, la depresión, la
osteoporosis y las neoplasias del colon, mama y aparato reproductor femenino. A pesar de estos beneficios
demostrados, solo el 25 por ciento de las personas en los Estados Unidos realizan ejercicio en el grado recomendado.90
De todas las muertes que ocurren en ese país, hasta el 12 por ciento, que son alrededor de 250,000 por año, pueden
atribuirse al estilo de vida sedentario.91
FISIOLOGIA DEL EJERCICIO

Los efectos fisiológicos del ejercicio dependen del tipo de ejercicio, su intensidad, su duración y frecuencia.92 El ejercicio
es isométrico o isotónico. La contracción isométrica del músculo se caracteriza por un aumento en la tensión muscular
sin un cambio significativo en la longitud de las fibras. No se realiza trabajo externo pero se consume una cantidad
importante de energía. Ejemplos de trabajo isométrico incluyen ejercicios de empuñadura, empujar o jalar contra una
resistencia fija y sostener una pesa. Por el contrario, el trabajo isotónico incluye acortamiento de las fibras musculares
con poco incremento en la tensión, y son ejemplos la natación, la bicicleta y la carrera. La mayoría de los ejercicios
incluyen elementos tanto isométricos como isotónicos.

Los ejercicios isométricos e isotónicos difieren de modo sustancial en sus efectos fisiológicos. El trabajo isométrico
aumenta la resistencia periférica total, tanto la presión arterial sistólica como la diastólica aumentan en forma importante,
con un incremento relativamente pequeño en el volumen latido o el gasto cardiaco. El trabajo isotónico reduce la
resistencia periférica total, pero la frecuencia y el gasto cardiacos aumentan. La presión arterial sistólica aumenta de
modo importante, pero la presión diastólica cambia poco, lo que produce un incremento pequeño en la presión arterial
media. El trabajo isométrico constituye una carga de presión sobre el corazón, mientras que el isotónico impone una
carga de volumen.

El ejercicio isométrico aumenta la resistencia y la masa muscular. Los pacientes sometidos a rehabilitación por las
lesiones musculoesqueléticas pueden beneficiarse con los ejercicios isométricos, en especial cuando la inmovilidad
articular limita el ejercicio dinámico. Sin embargo, los ejercicios estáticos producen acondicionamiento cardiovascular
mínimo y las demandas circulatorias del trabajo isométrico pueden ser riesgosas para los pacientes con cardiopatía. Por
el contrario, los ejercicios dinámicos aumentan la resistencia y pueden producir cambios cardiovasculares adaptativos
tanto en pacientes sanos como con cardiopatía.

Respuesta cardiovascular al ejercicio dinámico

La respuesta circulatoria aguda al ejercicio dinámico máximo consiste en un aumento dramático del gasto cardiaco, de

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alrededor de 5 L/min a 20 L/min en el varón joven y sano. El aumento del gasto cardiaco es causado por un incremento
del 300 por ciento en la frecuencia cardiaca. Este mayor transporte de oxígeno es equilibrado con un incremento del
triple en su extracción periférica. Las resistencias periféricas totales caen y la sangre es desplazada de los músculo que
no trabajan y las vísceras hacia los músculos que se ejercitan y a la circulación coronaria, en donde el flujo aumenta
cuatro veces.

Las adaptaciones fisiológicas producidas por el ejercicio dinámico repetido se conocen en forma conjunta como efecto
de acondicionamiento. La magnitud del efecto de acondicionamiento depende de la intensidad, duración y frecuencia del
ejercicio. El acondicionamiento requiere del uso rítmico y repetitivo de grupos musculares grandes durante periodos
prolongados. Este puede desarrollarse y mantenerse en los adultos sanos con tres a cinco sesiones de ejercicio por
semana. Cada sesión debe incluir trabajo isotónico a 60 a 90 por ciento de la frecuencia cardiaca máxima por 20 a 60
minutos, en forma continua o con incrementos de 10 minutos o mayores. 94 Es obvio que las personas sedentarias y los
pacientes con enfermedad cardiopulmonar deben iniciar a menor intensidad y duración, e incrementar en forma
progresiva.

Quizá el efecto más obvio del acondicionamiento es la bradicardia en reposo, son comunes las frecuencias cardiacas de
40 a 50 latidos/min entre los atletas de alta resistencia. Los mecanismos responsables no se comprenden del todo, pero
parecen incluir aumento del tono vagal, menor actividad simpática y aumento del volumen latido. El mejor método para
medir en forma global el efecto del entrenamiento y del acondicionamiento físico es la captación máxima de oxígeno
(VO2MAX).

El consumo de oxígeno se relaciona en forma directa con la cantidad de trabajo muscular. Por lo tanto, la máxima
captación de oxígeno refleja una capacidad de trabajo máxima. Muchos factores determinan la VO2MAX, incluyendo la
edad, género, masa corporal magra, genética y, más importante, nivel de ejercicio habitual. Solo 3 semanas de reposo
en cama causarán un 20 a 25 por ciento de reducción en la VO 2MAX. No es de extrañar que los pacientes estén
debilitados después de estar confinados a la cama por una enfermedad o tratamiento. Por el contrario, el entrenamiento
regular que dura semanas o meses aumenta en mucho la VO2MAX, típicamente en 30 a 40 por ciento.

En el efecto de acondicionamiento participan adaptaciones tanto centrales (cardiacas) como periféricas (musculares). En
los individuos sanos el acondicionamiento produce cambios dramáticos en la estructura cardiaca. Las dimensiones de
todas las cavidades cardiacas aumentan en un 20 por ciento, y la masa miocárdica puede aumentar hasta en un 70 por
ciento.95 Aunque no se ha demostrado un mayor flujo coronario y desarrollo de colaterales en forma directa en humanos,
los estudios ecocardiográficos muestran que los atletas destacados tienen mayor tamaño de las arterias coronarias
proximales, que es proporcional al incremento en la masa ventricular izquierda. La función cardiaca también aumenta
con el entrenamiento, aumentan la contractilidad ventricular izquierda y el volumen latido, y los estudios angiográficos

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han demostrado mayor capacidad de dilatación en las arterias coronarias de los atletas de alta resistencia. El
acondicionamiento físico también mejora la función endotelial en pacientes con enfermedad coronaria y en ancianos.96,97

Además de estos cambios cardiacos que permiten un mayor aporte de oxígeno, existe una extracción periférica de
oxígeno más eficaz. La mejor utilización de oxígeno depende tanto de la redistribución del flujo sanguíneo a partir de
áreas de extracción baja (circulación esplácnica) a áreas de extracción elevada (músculo en ejercicio) y de la mayor
extracción del oxígeno por los músculos esqueléticos en sí. Este efecto sobre el músculo esquelético es específico para
los músculos que han sido entrenados. Si solo los músculos de las piernas son acondicionados, la respuesta circulatoria
al ejercicio extenuante mejorará en esta área, pero la respuesta al ejercicio vigoroso en brazos no cambiará.

El entrenamiento con ejercicio disminuye el riesgo de hipertensión. Un meta-análisis de 54 estudios controlados

intervencionistas concluyó que el entrenamiento con ejercicio isotónico reduce la presión sistólica en alrededor de 4 mm
Hg y la diastólica en alrededor de 3 mm Hg.98 El ejercicio regular puede incluso disminuir la hipertrofia ventricular
izquierda y la presión arterial en los pacientes con hipertensión severa. 99 El ejercicio regular disminuye también los
niveles de catecolaminas, lo que puede proteger contra las arritmias, y disminuye la demanda miocárdica de oxígeno.89

Aunque el ejercicio isotónico reduce la presión arterial en reposo, el ejercicio isométrico aumenta la resistencia periférica
total y eleva en forma aguda la presión arterial. Sin embargo, la hipertensión en reposo sostenida no es una
complicación del entrenamiento de resistencia, que puede incluso disminuir la presión arterial en reposo. 100 Debe
evitarse el ejercicio isométrico no supervisado en los pacientes con enfermedad cardiovascular; sin embargo, con
supervisión y vigilancia adecuada, el entrenamiento de resistencia puede ser seguro en algunos pacientes cardiópatas y
producir efectos favorables sobre la función muscular.101

Respuesta pulmonar

Excepto en las personas con enfermedad pulmonar intrínseca, la capacidad de difusión pulmonar no limita el ejercicio.
Sin embargo, con el esfuerzo extremo las demandas de oxígeno del músculo esquelético exceden el aporte del mismo.
Como resultado, el metabolismo muscular se vuelve anaeróbico, el ácido láctico que se acumula es amortizado a
bicarbonato, de modo que el pH permanece casi normal. El CO2 liberado por la reacción de amortización produce un
aumento en el estímulo ventilatorio y taquipnea. Los atletas saben que han pasado el umbral anaeróbico por un
incremento marcado en la frecuencia respiratoria y sensación de disnea. El ejercicio habitual no mejora la función
pulmonar en las personas sanas, pero el acondicionamiento puede ser útil en los pacientes con enfermedad pulmonar
crónica por adaptaciones en los músculos, más que en los pulmones.

Respuesta musculoesquelética

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Los ejercicios isotónicos aumentan la resistencia muscular. El entrenamiento aumenta la densidad capilar y puede
incrementar las mitocondrias musculares y la capacidad oxidativa en más del doble. Estos cambios permiten una mayor
extracción de oxígeno, elemento importante en el efecto de acondicionamiento. El entrenamiento isométrico aumenta la
fuerza muscular, lo que mejora el desempeño y puede disminuir la frecuencia de lesiones. Los ejercicios isométricos que
incluyen repeticiones lentas de trabajo contra resistencia producen hipertrofia de las fibras y de la resistencia, pero no
alteran el tipo de las fibras o su contenido enzimático.

El ejercicio afecta los tejidos además de los músculos. De gran importancia es que los ejercicios con peso aumentan la
densidad mineral ósea, reduciendo el riesgo de osteoporosis. Las acciones repetitivas de los atletas mejoran la
coordinación y eficacia, estos cambios pueden deberse en parte a reclutamiento neuromuscular. La resistencia de los
tendones y la densidad ósea aumentan como resultado del uso repetitivo. El uso excesivo de las articulaciones y los
desgarros musculares pueden constituir un problema, pero es probable que mientras no exista traumatismo, el ejercicio
habitual no produzca enfermedad articular degenerativa.102 De hecho, el ejercicio de resistencia y el aeróbico pueden
ayudar a disminuir la incapacidad en los pacientes con osteoartritis y fibromialgia.103,104

Efectos metabólicos

El músculo esquelético contiene un almacén muy limitado de compuestos fosfato de alta energía. El adenosín trifosfato
(ATP) y el creatín fosfato (CP) preformados pueden aportar menos energía de la que se consume en una carrera de 100
yardas. Es claro que deben generarse ATP y CP durante el ejercicio. Solo tres fuentes de energía están disponibles para
el músculo esquelético con este fin: el glucógeno muscular endógeno, la glucosa en sangre y los ácidos grasos libres
(AGL) derivados de triglicéridos musculares o de tejido adiposo. En condiciones normales, el músculo esquelético del
organismo contiene solo 120 g de glucógeno y el hígado solo 70 g. Las 600 kcal de energía disponibles a partir de estas
dos fuentes pueden mantener solo una carrera de 6 millas. La glucosa en sangre proporciona solo 40 kcal más. Por el
contrario, los 15,000 g de tejido adiposo de una persona promedio proporcionan 100,000 kcal de energía, suficientes en
teoría para correr desde Boston hasta Atlanta.

En el reposo y durante el ejercicio de baja intensidad, tanto los AGL como el glucógeno del músculo proporcionan
energía. Al comenzar el ejercicio, las catecolaminas estimulan la lipasa adiposa, que rompe los triglicéridos en glicerol y
tres moléculas de AGL [ver figura 2]. En las células musculares los AGL se metabolizan a acetil coenzima A (acetil CoA).
En presencia de oxígeno, la acetil CoA sufre metabolismo oxidativo por las enzimas del ciclo del ácido cítrico (Krebs) en
la mitocondria.

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Figura 2
Metabolismo energético

Al aumentar la intensidad del ejercicio, la contribución relativa de los AGL disminuye y el glucógeno se vuelve más
importante, y con el trabajo máximo, el músculo depende por completo del glucógeno. Cuando se dispone de oxígeno, el
glucógeno se metaboliza en el citoplasma a piruvato, que después sufre oxidación en la mitocondria a través del ciclo
del ácido cítrico para formar agua y CO2. Sin embargo, cuando las demandas del músculo superan la disponibilidad de
oxígeno, la energía puede generarse solo por vía anaeróbica a través de la glucólisis. El metabolismo anaeróbico es
mucho menos eficiente: de 1 gramo de glucógeno el metabolismo anaeróbico genera solo 5 por ciento de la energía en
comparación con el metabolismo aeróbico. Además, el piruvato no puede convertirse a acetil CoA. En lugar de ello se
reduce a lactato. La acidosis limita el desempeño muscular y la amortización por el sistema de bicarbonato genera CO2,
causando taquipnea.

Aunque la glucemia en sí constituye solo una modesta reserva calórica, el recambio de glucosa se acelera mucho
durante el ejercicio. En estas condiciones el hígado libera glucosa tanto por glucogenolisis como por gluconeogénesis.
En forma simultánea, aumenta la captación periférica de glucosa. Como resultado de estos eventos metabólicos, la
glucosa en sangre puede corresponder al 10 a 30 por ciento de las necesidades metabólicas del músculo en ejercicio.
Los niveles de glucosa en sangre permanecen normales y pueden incluso aumentar durante el ejercicio moderado. Sin
embargo, puede ocurrir hipoglucemia si las reservas de glucógeno hepático son depletadas y el ejercicio intenso
continúa consumiendo glucosa de la sangre y glucógeno del músculo.

Estos cambios en el metabolismo de la glucosa son moderados por diversas alteraciones hormonales. Los niveles de
catecolaminas circulantes aumentan, estimulando la glucogenolisis (y la lipolisis). La hormona del crecimiento, el cortisol
y el glucagon aumentan. Los niveles de insulina disminuyen. Todos estos factores tienden a elevar los niveles de
glucosa. La glucosa que se ingiere durante el ejercicio tiende a mantener los niveles de glucemia, pero la ingestión de

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glucosa antes del ejercicio puede aumentar los niveles de insulina, impidiendo la movilización de energía. Contrario a las
teorías populares de la llamada energía instantánea, los alimentos previos al ejercicio no deben contener dulces
concentrados. De hecho, deben ser escasos y es probable que las personas no deban ingerir nada excepto agua
durante las dos horas previas al ejercicio.

El ejercicio aumenta la sensibilidad del músculo a la insulina, aumentando el transporte de glucosa y la síntesis de
glucógeno muscular. Incluso la actividad física moderada, como caminar, puede ayudar a prevenir el desarrollo de
diabetes mellitus tipo 2 105 y de síndrome metabólico.106 Debido a que el ejercicio mejora la tolerancia a la glucosa en
pacientes diabéticos, los pacientes que reciben insulina pueden requerir de precauciones especiales para realizar
ejercicio con seguridad [ver adelante, Complicaciones médicas del ejercicio].

Durante el ejercicio la velocidad de síntesis de proteínas disminuye. Como resultado, existe disponibilidad de
aminoácidos para procesos anabólicos, incluyendo gluconeogénesis hepática. Los aminoácidos pueden proporcionar en
forma directa una pequeña fracción de la energía requerida para la contracción muscular. No es claro si los atletas
tienen requerimientos proteicos mayores que las personas sedentarias, y la ingesta de suplementos de proteína y
aminoácidos no aumenta el desempeño atlético.

El ejercicio aeróbico regular también altera el peso y composición corporal. Si la ingesta de calorías permanece
constante, el ejercicio producirá una pérdida de peso muy lenta. 107 Se requiere caminar o trotar 35 millas para consumir
las calorías presentes en 1 libra de tejido adiposo. El ejercicio intenso también estimula tanto el consumo de energía
como la oxidación de lípidos hasta durante 17 horas después del ejercicio, lo que contribuye a una mayor reducción en
la grasa corporal. Incluso si la grasa corporal se reduce, la masa muscular aumenta y, debido a que el músculo es más
denso que la grasa, la pérdida neta de peso puede ser muy leve. La natación parece ser menos eficaz que el ejercicio
en tierra para disminuir la grasa corporal y aumentar el contenido mineral óseo.

Efectos sobre los lípidos de la sangre

El ejercicio aumenta los niveles séricos de colesterol asociado a LAD (C-LAD), quizá al retrasar su catabolismo hepático.
La magnitud del ejercicio parece ser el principal determinante del incremento. Tan poco como 5 a 10 millas de trote por
semana elevan los niveles de C-LAD, que aumentan al incrementarse el ejercicio en forma dosis respuesta; sin
embargo, más allá de alrededor de 35 millas por semana el entrenamiento adicional no produce un mayor incremento en
los niveles de C-LAD.108 Se han demostrado cambios semejantes en los niveles de LAD en caminantes, esquiadores a
campo traviesa, jugadores de tenis, ciclistas y otros atletas de resistencia. Los efectos del ejercicio son independientes
de otros factores que se sabe alteran los niveles del C-LAD, como la dieta, el peso corporal, el tabaquismo y el consumo
de alcohol. El ejercicio debe ser sostenido para mantener niveles altos de C-LAD.

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Los efectos del ejercicio en los niveles de C-LAD son constantes, pero los cambios en los otros niveles de lípidos en
sangre han variado. En general, el ejercicio produce una caída en los niveles de triglicéridos y quilomicrones. También el
colesterol total y el relacionado a LBD tienden a disminuir. En parte, factores hereditarios determinan el perfil de
respuestas de los lípidos al ejercicio.109

Efectos hematológicos

Es común observar una reducción leve en el hematocrito en los atletas de resistencia. Esta anemia denominada
deportiva suele ser una seudoanemia porque la masa de eritrocitos es normal pero el volumen plasmático está
aumentado; también se ha observado menor viscosidad. La hemólisis relacionada con el ejercicio o la pérdida
gastrointestinal de sangre puede ser un factor adicional en algunos casos de anemia en atletas. No se han observado
cambios consistentes y a largo plazo en los leucocitos polimorfonucleares, linfocitos o inmunoglobulinas.

Los mecanismos hemostáticos están influenciados por el ejercicio. El ejercicio de resistencia aumenta en forma aguda la
actividad fibrinolítica y el ejercicio repetitivo se asocia con niveles menores de fibrinógeno. Por el contrario, el ejercicio
intenso puede activar a las plaquetas, 110 quizá contribuyendo al estado protrombótico que puede influir en los eventos
cardiacos inducidos por ejercicio111 [ver adelante, Complicaciones médicas del ejercicio]. Los efectos del ejercicio sobre
la función plaquetaria requieren de mayores estudios.

Efectos sobre los líquidos corporales

Durante el ejercicio el músculo esquelético genera una cantidad tremenda de calor. El sudor es necesario para disipar
este calor. Durante el ejercicio extenuante en un ambiente cálido pueden perderse hasta 2 L de agua por hora. Debido a
que el sudor es hipotónico, la concentración de sodio en el suero aumenta. Incluso en ausencia de acidosis sistémica,
los niveles de potasio en suero pueden aumentar por la salida de potasio de las células musculares, pero los niveles de
potasio se normalizan en minutos después de que cesa el ejercicio.

La reducción en el volumen sanguíneo, junto con un desplazamiento en el flujo de sangre de los riñones hacia el
músculo esquelético, produce una reducción brusca en el volumen urinario durante el ejercicio. El aumento en la
osmolaridad del plasma aumenta la sed. Sin embargo, la sed no equivale a los requerimientos de volumen y la ingesta
de líquido suele ser inadecuada durante los eventos atléticos. La depleción de volumen limita el desempeño de los
atletas y puede contribuir a disfunción renal o golpe de calor. Por desgracia, los entrenadores suelen limitar la ingesta de
líquido por temor a calambres cuando, de hecho, los atletas pueden tolerar grandes volúmenes de agua durante pausas
breves en el ejercicio. Aunque el agua es un líquido excelente para sustiución, las cantidades excesivas durante el

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ejercicio prolongado pueden causar hiponatremia severa, incluso fatal.112 Los atletas no requieren suplementos de
potasio o sal, de modo que las soluciones de glucosa, sodio y potasio, muy populares, no tienen una justificación
fisiológica.

Efectos psicológicos

El ejercicio de resistencia mejora el ánimo, la autoestima y la actitud laboral tanto en personas sanas como en pacientes
sometidos a rehabilitación cardiaca; el ejercicio rutinario puede ayudar a tratar la depresión.113 Se han sugerido varios
mecanismos para explicar los efectos psicológicos del ejercicio. Es posible que participen factores meramente
psicológicos, como la distracción. Los niveles séricos de beta-endorfinas, monoaminas y otros neuropéptidos se afectan
por el ejercicio en relación directa con la intensidad y duración. Los cambios en los péptidos opioides endógenos pueden
mediar los efectos subjetivos del ejercicio (la llamada elevación del ánimo del corredor).
EJERCICIO Y ENVEJECIMIENTO

Muchos cambios fisiológicos atribuibles al envejecimiento se parecen a los causados por la inactividad.114 En ambas
circunstancias ocurre pérdida del calcio óseo y se presenta reducción en la VO2MAX, el gasto cardiaco, la masa
eritrocitaria, la tolerancia a la glucosa y la masa muscular. Aumentan la resistencia periférica total y la presión arterial
sistólica, así como los niveles de grasa corporal y el colesterol. El ejercicio regular parece retrasar los cambios del
envejecimiento. El acondicionamiento por ejercicio mejora la función sistólica del ventrículo izquierdo y aumenta el
volumen latido para mantener el gasto cardiaco durante el ejercicio en las personas ancianas activas y sanas.115 Se ha
encontrado que la reducción en la VO2MAX relacionada con la edad es del doble en varones sedentarios que en varones
activos, e incluso el entrenamiento de baja intensidad puede mejorar la VO2MAX en los ancianos. El acondicionamiento
físico también ayuda a bloquear la reducción relacionada con la edad en la función vascular periférica que presentan las
personas sedentarias. El acondicionamiento mejora la tolerancia a la glucosa y los niveles de lípidos en suero en
varones y mujeres ancianas, y el ejercicio regular parece bloquear la reducción relacionada con la edad de la tasa
metabólica en reposo. La actividad física en el anciano se asocia con mejoría del estado funcional y menor mortalidad.
El ejercicio es seguro en los ancianos si se toman algunas precauciones simples [ver adelante, Prescripción del
ejercicio]. Los programas de caminata aumentan la capacidad aeróbica en personas de 70 a 79 años de edad, con
pocas lesiones, los ancianos sanos asignados en forma aleatoria a realizar ejercicio aeróbico tuvieron menos trastornos
cardiovasculares nuevos que los sujetos controles. Los programas con resistencia progresiva no son
hemodinámicamente estresantes en los ancianos y producen aumento en la fuerza muscular, movilidad funcional y
resistencia a la caminata. Incluso los ancianos frágiles de asilos (con edad promedio de 87 años) respondieron al
entrenamiento de resistencia con aumento en la masa y fuerza muscular, así como mejor velocidad de marcha,
capacidad para subir escaleras y actividad espontánea. Aunque se requieren más estudios para aclarar la relación entre

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el envejecimiento, la inactividad y el ejercicio, se dispone de suficiente información como para justificar la recomendación
de un programa cuidadosamente planeado de ejercicios en los ancianos.
EJERCICIO Y LONGEVIDAD

Prevención primaria de ateroesclerosis

El ejercicio rutinario puede modificar en forma favorable muchas de las condiciones asociadas con un mayor riesgo de
enfermedad coronaria, incluyendo hipercolesterolemia, hipertensión, intolerancia a la glucosa, obesidad y los rasgos
menos firmemente incriminados hipertrigliceridemia, hiperinsulinemia, hiperfibrinogenemia y estrés psicológico. Los
estudios realizados en hombres, mujeres y niños demostraron una relación constante inversa entre el acondicionamiento
físico y el peso corporal, el porcentaje de grasa corporal, la presión arterial sistólica y los niveles séricos de colesterol,
triglicéridos y glucosa.116 Además, el ejercicio parece reducir los niveles de proteína C reactiva y otros marcadores
inflamatorios de riesgo cardiovascular.117

¿La forma de vida sedentaria es un factor de riesgo independiente de estos otros rasgos? Los investigadores de los
Centros para el Control y Prevención de las Enfermedades (CDC de los Estados Unidos) revisaron 43 estudios
publicados con metodología adecuada sobre ejercicio y enfermedad coronaria.118 En forma colectiva, estos trabajos
mostraron que la vida sedentaria aumenta el riesgo coronario en 1.9 veces. Un meta-análisis independiente encontró el
mismo riesgo relativo.119 La magnitud de este riesgo es semejante a la de otros factores de riesgo: hipertensión, 2.1
veces, hipercolesterolemia, 2.4 veces y tabaquismo, 2.5 veces.118 Debido a que la vida sedentaria es por lo menos 2 a 3
veces más prevalente que cualquiera de estos otros factores de riesgo, puede argumentarse que la inactividad física
contribuye en la forma más significativa a la epidemia de enfermedad coronaria en los Estados Unidos. Es de esperarse
que mantener un estilo de vida activo reduzca el riesgo de infarto al miocardio en un 35 a 70 por ciento.

Aunque la reducción en la enfermedad arterial coronaria es responsable de la mayor proporción de mejoría en la

supervivencia conferida por el ejercicio, es posible que participen otros factores. La actividad física protege contra los
eventos cerebrovasculares120 y disminuye el riesgo de cáncer de colon.121 El ejercicio reduce también el riesgo de
cáncer de mama122 y el cáncer de los órganos reproductivos en mujeres, y el ejercicio muy intenso puede disminuir el
riesgo de cáncer de próstata. La actividad física se asocia con reducción del riesgo de disfunción cognitiva asociada a la
edad123 y de fracturas de cadera.124 Los estudios actuales continúan confirmando las observaciones de los últimos 50
años, demostrando que existe una relación inversa y gradual entre la actividad y la mortalidad.125,126

Prevención secundaria de cardiopatía isquémica

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Desde los años 70 ha crecido el interés por el papel potencial del ejercicio en la rehabilitación de los pacientes después
de un infarto al miocardio y en la prevención de eventos cardiacos recurrentes.127 Algunos beneficios de los programas
de ejercicio supervisado son claros, incluyendo la mejoría fisiológica y sintomática y la reducción de los factores de
riesgo. Los pacientes que completan los programas de ejercicio presentan los efectos del acondicionamiento, incluyendo
menor frecuencia cardiaca en reposo y tanto menor frecuencia cardiaca como menor presión arterial sistólica con cargas
de trabajo submáximas. Estos cambios reducen las demandas miocárdicas de oxígeno, aumentando el umbral de la
angina. También pueden demostrarse mejorías significativas en la captación máxima de oxígeno y en la capacidad
laboral. El ejercicio puede ser útil incluso para pacientes con disfunción isquémica del ventrículo izquierdo y para
enfermos con insuficiencia cardiaca congestiva crónica, aunque deben tomarse precauciones especiales en estos
pacientes. Además, los programas de ejercicio cardiaco son seguros.129 La mayoría de las instituciones notan una
mejoría sustancial en las actitudes mentales, reducción en el uso de medicamentos y gran satisfacción por parte del
paciente. Lo más importante es que los estudios aleatorios muestran que los programas de ejercicio cardiaco reducen la
mortalidad en 20 a 25 por ciento.129,130 El ejercicio moderado no supervisado, como caminar o hacer jardinería, también
parece disminuir la mortalidad en ancianos con enfermedad coronaria.131
PRESCRIPCION DEL EJERCICIO

Los médicos pueden proporcionar incentivos importantes a sus pacientes al educarlos sobre los beneficios, así como los
riesgos, del ejercicio habitual. Los individuos sanos y sedentarios son el grupo más grande que requiere de este consejo.
Además, los médicos pueden ser responsables de la evaluación médica de atletas de competencia y de prescribir
ejercicio en los pacientes con enfermedades crónicas.

Es importante realizar una historia clínica y exploración física cuidadosa para la evaluación de quienes desean hacer
ejercicio, incluyendo los atletas asintomáticos. Debe ponerse especial atención a la historia familiar de enfermedad
coronaria, hipertensión, eventos cerebrovasculares o muerte súbita y a los síntomas sugestivos de enfermedad
cardiovascular. El tabaquismo, la vida sedentaria, la hipertensión y la obesidad, todos aumentan los riesgos de ejercicio
y pueden indicar la necesidad de una prueba posterior. Los datos físicos sugestivos de enfermedad pulmonar, cardiaca
o vascular periférica son causas obvias de preocupación. Es importante realizar también una evaluación
musculoesquelética.

La elección de las pruebas de escrutinio para los individuos aparentemente sanos es motivo de controversia. Está
justificado solicitar en todos los casos una citología hemática y un examen general de orina. La determinación de
glucosa en sangre, colesterol sérico y niveles de creatinina también es útil para investigar factores de riesgo o
padecimientos ocultos. La maniobra de Valsalva y la empuñadura isométrica pueden ser útiles en la evaluación.

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Los adultos jóvenes sin factores de riesgo, síntomas o datos físicos anormales no requieren mayor evaluación. No es
claro si el escrutinio más agresivo puede prevenir la muerte cardiaca súbita. Aunque la ecocardiografía y la
electrocardiografía pueden revelar cardiomiopatía hipertrófica asintomática en algunos pacientes, la poca frecuencia de
este problema hace que el escrutinio generalizado no sea práctico.

El papel del electrocardiograma de esfuerzo como prueba de escrutinio antes de que un individuo comience un
programa de ejercicio es controversial. La American Heart Association no recomienda ya realizar prueba de esfuerzo de
rutina a los individuos asintomáticos.89 De hecho, un estudio de 3,617 varones asintomáticos de 35 a 59 años de edad
puso en duda el valor del electrocardiograma de esfuerzo como prueba rutinaria previa al ejercicio.132 Ninguno de los
participantes tenía enfermedad arterial coronaria conocida al ingresar al estudio, pero sí mayor riesgo por
hipercolesterolemia. Cada sujeto fue sometido a una prueba de esfuerzo al ingresar, las pruebas se repitieron cada año
durante un periodo de seguimiento promedio de 7.4 años. El ejercicio demostró ser seguro en este grupo, y alrededor
del 2 por ciento presentó eventos cardiacos relacionados con el ejercicio. Solo 11 de los 62 varones que presentaron
dichos eventos tenía pruebas de ejercicio anormal al ingreso, con una sensibilidad de solo el 18 por ciento. La
sensibilidad acumulada de las pruebas anuales también fue baja, de 24 por ciento. Incluso en ancianos, puede que no
se requiera de una prueba de esfuerzo antes de iniciar un programa de ejercicio moderado.133

A pesar de sus limitaciones como prueba de escrutinio para la enfermedad arterial coronaria silenciosa, la prueba de
esfuerzo puede ser útil para detectar arritmias inducidas por el ejercicio, establecer la frecuencia cardiaca máxima para
prescribir el ejercicio y determinar la capacidad de trabajo. Las pruebas seriadas pueden ayudar a motivar al paciente al
demostrar una mayor capacidad de trabajo. Las pruebas especializadas como las de función pulmonar y la ergometría
de ejercicio, el Holter o la vigilancia telemétrica durante el ejercicio y la ecocardiografía, pueden ser muy útiles para
evaluar a los pacientes que tienen alteraciones cardiovasculares probables o conocidas.

Los pacientes estudiados pertenecerán uno de tres grupos:

1. Personas sanas que pueden realizar ejercicio sin supervisión. (La orientación médica, como se analiza a continuación,
puede ser útil).

2. Pacientes con cardiopatía isquémica u otras alteraciones cardiovasculares significativas que deben ser supervisados
desde el punto de vista médico para establecer programas graduales. (Si no se cuenta con programas estructurados los
pacientes deben participar en formas leves de ejercicio, como caminar o hacer bicicleta, con las precauciones
apropiadas.)

3. Pacientes en los que el ejercicio físico está contraindicado por insuficiencia cardiaca congestiva descompensada,

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irritabilidad ventricular compleja, angina inestable, lesión significativa de la válvula aórtica, aneurisma aórtico, diabetes
no controlada o crisis convulsivas no controladas.

Las personas pueden realizar ejercicio dentro de sus actividades diarias o en un programa formal. Aunque la mayoría de
los médicos recomiendan el ejercicio estructurado, estudios recientes demuestran que incluso niveles modestos de
actividad físico son benéficos.131,134 Caminar o trabajar en el jardín son buenos ejemplos,131,134,135 estas actividades son
protectoras incluso si no se inician hasta la parte media de la vida o después.136 Por ejemplo, en un estudio, ancianos
que caminaban menos de 1 milla al día tuvieron casi el doble de mortalidad que ancianos que caminaban más de 2
millas al día.137 La constancia para caminar es buena,138 y las intervenciones en el estilo de vida parecen ser tan
eficaces como los programas de ejercicio formal de intensidad semejante para mejorar la función cardiopulmonar,
presión arterial y composición corporal.139,140

Debe alentarse a las personas a realizar ejercicio todos los días. No se requiere de un programa formal e intenso,
incluso el ejercicio moderado que consume alrededor de 150 kcal/día o 1,000 kcal/semana es benéfico para la salud. El
calentamiento, estiramiento e incremento gradual en la intensidad del ejercicio pueden ayudar a prevenir problemas
musculoesqueléticos.

Aunque las personas se benefician con la actividad moderada diaria, puede obtenerse un beneficio adicional con el
ejercicio más intenso, las personas que consumen alrededor de 2,000 kcal en ejercicio por semana tienen mayor
reducción del riesgo cardiovascular y de la mortalidad [ver tabla 6].125,141 En promedio, las personas pueden obtener
beneficios óptimos para la salud realizando 30 minutos de ejercicio intenso o 45 a 60 minutos de ejercicio leve a
moderado al día.

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Tabla 6 Tiempo de ejercicio requerido para consumir 2,000 kcal

Actividad Tiempo (h)

Caminar 10
Boliche 8.5
Golf 8
Barrer hojas 7
Tennis doble 6
Caminar con rapidez 5.5
Ciclismo 5.5
Ballet 4.5
Tennis individual 4.5
Racketbol, squash 4
Ciclismo intenso 4
Trote 4
Esquí montaña abajo 4
Calistenia, aeróbicos intensos 3.3
Correr 3
Esquí a campo traviesa 3

Los médicos que proporcionan consejos prácticos y específicos tienen más posibilidad para motivar a sus pacientes a
tener mejores hábitos de salud, incluyendo dieta y ejercicio [ver tabla 7].

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Tabla 7 Consejos sobre ejercicio para los pacientes

Realizarse un chequeo médico antes de comenzar un programa formal de

ejercicio
Calentar antes de cada sesión de ejercicio y enfriarse después, con 10
minutos de estiramiento y calistenia leve
Iniciar en forma lenta y realizar hasta 30 minutos de ejercicio moderadoa
intenso o 45-60 minutos de ejercicio leve a moderado
Comenzar con ejercicio tipo aeróbico y después agregar ejercicios de
estiramiento para flexibilidad y resistencia leve para aumentar la fuerza
Realizar el ejercicio diario si es posible y alternar las rutinas pesadas con
algunas fáciles
Vestir en forma cómoda
Usar buen equipo, en especial zapatos adecuados
No comer durante las 2 h previas, pero tomar suficiente agua antes,
durante y después del ejercicio, en especial cuando el clima es cálido
No ignorar los dolores que pueden significar una lesión
No realizar ejercicio si tiene fiebre o está enfermo
Conocer los signos de advertencia de cardiopatía, incluyendo dolor o
presión torácica, disnea desproporcionada, fatiga, diaforesis, pulso errático,
sensación de cabeza ligera o incluso indigestión
Recurrir a un instructor o unirse a un club de salud

El éxito de un programa de acondicionamiento depende de la frecuencia, duración e intensidad del ejercicio. Un

esquema de días alternos ayuda a evitar las mialgias, pero al mejorar el acondicionamiento los individuos deben ser
alentados para aumentar las sesiones a cinco o incluso siete por semana. Cada sesión consiste de 15 a 60 minutos de
actividad aeróbica continua. Los individuos no entrenados pueden no tolerar al inicio incluso los 15 minutos, pero se les
debe alentar a progresar en forma lenta. Cada sesión de ejercicios debe ser precedida de un periodo de 5 a 10 minutos
de calentamiento y seguida de uno de 5 a 10 minutos de enfriamiento; los ejercicios de estiramiento, la calistenia suave
y la caminata son ideales para este fin. Los mismos ejercicios son excelentes durante el periodo de 5 a 10 minutos de
enfriamiento.

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La intensidad del ejercicio puede juzgarse por la frecuencia cardiaca alcanzada. Una frecuencia de 60 a 85 por ciento de
la máxima se considera la óptima para el entrenamiento. Si no se ha realizado una prueba de esfuerzo, la frecuencia
cardiaca máxima puede calcularse restando la edad del paciente de 220. Las personas sin entrenamiento deben
comenzar en un rango menor de frecuencia cardiaca. Las personas sanas no necesitan vigilar su pulso. En lugar de ello,
pueden ajustar la intensidad del esfuerzo por su capacidad para hablar a un compañero sin sensación de disnea
mientras realizan el esfuerzo físico.

Pueden usarse muchos tipos de ejercicio para lograr el acondicionamiento. Los ejercicios dinámicos (i.e., isotónicos o
aeróbicos) en los que se usan en forma continua grandes grupos musculares en forma rítmica y repetitiva durante
periodos prolongados son ideales. Se han ya medido los requerimientos de energía de estas actividades. Es
conveniente lograr un consumo de energía de 5 a 6 METs (equivalentes metabólicos) o más para el acondicionamiento
(1 MET es igual al gasto de energía en reposo, que equivale a alrededor de 3.5 ml O2/kg de peso corporal/min). La
caminata rápida, el trote, la natación, el esquí a campo traviesa, el patinaje, el ciclismo y los deportes de raqueta
vigorosos individuales proporcionan buen acondicionamiento. Los deportes que permiten periodos prolongados de
inactividad como el tenis de dobles, el golf, el boliche y el beisbol son mucho menos adecuados.125 Las actividades que
requieren episodios súbitos de intensa actividad isométrica, como el levantamiento de pesas, proporcionan poco
acondicionamiento cardiovascular y están contraindicados en los enfermos con hipertensión o cardiopatía. Los deportes
de contacto no pueden recomendarse para la salud.

Aunque los médicos deben alentar a los pacientes a elegir deportes que les agraden, las consideraciones médicas
pueden ser importantes. Por ejemplo, la natación es especialmente adecuada para individuos que tienen problemas
musculoesqueléticos, y también para las personas que sufren asma inducida por ejercicio (AIE). La caminata y el
ciclismo son ideales para los ancianos o para cualquier que inicie su acondicionamiento. El trote puede recomendarse
porque es cómodo y permite que los participantes ajusten con facilidad su intensidad y duración. Lo más deseable es un
programa balanceado que contenga diversas actividades que ejerciten diferentes grupos musculares. Las personas que
realizan varias actividades tienden con más facilidad a permanecer activos a pesar de los inconvenientes con el clima,
horarios o lesiones menores. Aunque el ejercicio aeróbico es importante para mejorar la salud metabólica y
cardiovascular, los ejercicios para flexibilidad y fortalecimiento deben ser parte también de un programa balanceado de
acondicionamiento. 94 Los ejercicios de estiramiento facilitan la flexibilidad y ayudan a evitar lesiones. Debe realizarse
una rutina de estiramiento por los menos dos a tres veces por semana, pero es mejor incorporarla a los periodos de
calentamiento y enfriamiento que se realizan junto con el ejercicio aeróbico. El fortalecimiento con poca resistencia es
importante para conservar la masa y capacidad muscular que se pierde con el proceso de envejecimiento, es ideal
realizar dos a tres sesiones por semana.

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PREVENCION DE COMPLICACIONES

Reducción del riesgo de lesión y complicaciones

Los médicos pueden minimizar las complicaciones educando a los pacientes sobre los problemas potenciales. Deben
enfatizar la necesidad de usar aditamentos de seguridad como cascos para la bicicleta, lentes para el squash y
raquetbol, y coderas y rodilleras para el patinaje. Deben analizarse también la dieta, el control de peso, el manejo del
estrés, la suspensión del tabaquismo y otras medidas de salud preventivas [ver ACE: III Reducción del riesgo de lesión y
enfermedad], lo mismo que los signos de advertencia de enfermedad cardiaca y las precauciones al realizar ejercicio en
climas muy fríos o calientes.

Complicaciones médicas del ejercicio

El ejercicio promueve la salud, pero también puede tener consecuencias adversas. En algunos casos las adaptaciones
fisiológicas al ejercicio producen cambios que pueden ser malinterpretados como patológicos, el corazón del atleta es un
ejemplo. Sin embargo, en otros casos el ejercicio puede precipitar importantes problemas clínicos.

Las complicaciones cardiacas del ejercicio incluyen isquemia, infarto, y muerte súbita, con frecuencia causadas por la
ruptura de una placa ateroesclerótica.142 Estas son infrecuentes y pueden minimizarse evaluando e instruyendo a los
pacientes de modo adecuado [ver antes, Prescripción del ejercicio]. Los eventos cardiacos inducidos por ejercicio son
menos comunes en personas que realizan ejercicio en forma regular que en individuos sedentarios. 143 Al final, el
ejercicio es claramente benéfico para el corazón.

La complicación pulmonar más común del ejercicio es el asma inducida por ejercicio, que suele responder bien al
tratamiento.144 Un problema mucho menos común y que puede simular reacciones de hipersensibilidad es la anafilaxia
inducida por ejercicio.

La respuesta gastrointestinal al ejercicio puede producir reflujo, diarrea o hemorragia, que suele ser oculta y temporal.
Las mujeres que realizan ejercicio extenuante pueden desarrollar oligomenorrea o amenorrea; la disfunción menstrual es
reversible, pero puede acompañarse de osteoporosis. Con las precauciones adecuadas el ejercicio es seguro durante el
embarazo. También deben tomarse precauciones para evitar la hipoglucemia en los diabéticos que realizan ejercicio.

Las personas que se ejercitan con regularidad pueden sufrir incremento en el volumen plasmático que produzca
hemodilución o seudoanemia. La verdadera anemia es menos común, pero puede deberse a reducción en la vida media
de los eritrocitos causada por traumatismo vascular o deficiencia de hierro. El ejercicio puede producir proteinuria o
hematuria; ambas son benignas, pero constituyen indicaciones para descartar enfermedad renal. Durante el clima cálido

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y húmedo el ejercicio puede producir calambres, hipertermia o golpe de calor, que son previsibles.

El ejercicio no parece causar o acelerar la osteoartrosis.102 La lesión muscular aguda, manifestada por elevación
temporal de los niveles de creatina fosfocinasa es común, pero la rabdomiolisis por ejercicio es rara. Sin embargo, los
problemas musculoesqueléticos son el efecto adverso más frecuente del ejercicio.145 El estrés excesivo, el uso
exagerado o el traumatismo suelen ser los responsables. La mala técnica, el equipo defectuoso o la fatiga suelen
contribuir a estas lesiones. Las lesiones de los tejidos blandos, como los esguinces, desgarros y tendinitis suelen
responder bien a tratamientos simples. Lo mismo es cierto para las fracturas por estrés. Los médicos de primer contacto
pueden manejar muchos de estos problemas, pero las lesiones más serias pueden requerir su referencia a servicios de
medicina del deporte.

El autor no tiene relaciones comerciales con fabricantes de productos o proveedores de servicios mencionados en este
capítulo.

Bibliografía

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