ANAMNESIS → motivo de consulta = DOLOR = el dolor musculoesquelético es un dolor de tipo profundo que se percibe con dificultad, sordo, difuso

y con frecuencia acompañado de dolor

referido (dolor que se percibe en una estructura diferente a aquella que presenta la lesión)
¿Dónde presenta? Generalizado o localizado = se debe indicar al paciente que indique dónde le duele. (Se localiza mejor cuando es más superficial y periférico)
Horario del dolor = dolor mecánico (artrósico) aumenta a lo largo del día
¿Cuándo se presenta? Posición = el dolor mecánico depende de la movilidad articular = aparece al comienzo de la marcha y desaparece en el reposo
Movimiento = tanto el dolor mecánico como el inflamatorio empeoran con el movimiento. Un dolor que no empeora con el movimiento debe ser sospecha de que
es un dolor referido.
¿Cómo empezó? Agudo = de instalación rápida, continuo y puede impedir conciliar el sueño y provocar impotencia funcional
Subagudo = solapado, establecimiento lento y de menor intensidad
¿En qué circunstancia o situación apareció el dolor?
¿Cómo es? Agudo-urente-punzante: producido en tejido superficiales o raíces y troncos nerviosos (dolor superficial)
Sordo-mal localizado: se origina en estructuras osteoartromusculares o viscerales (dolor profundo)
Intensidad del dolor Dolores de origen tumoral= muy intensos , no se alivian con el reposo, suelen ser nocturnos y no responde o muy poco a los analgésicos
Manifestaciones asociadas Compromiso del estado general = sudoración, fiebre, pérdida de peso = permite excluir patologías de origen mecánico
Compromiso de piel y faneras, compromiso de mucosas, oftalmológico
¿Cómo evolucionó el dolor Autolimitado: episodio agudo con remisión local ≠ recurrente
articular? Aditivo: persiste el compromiso en la 1º art mientras se afectan nuevas ≠ migratorios: cesa en una art para aparecer en una previamente normal
Respuesta al tratamiento Para apoyar el diagnóstico
Síntomas de inflamación Dolor, enrojecimiento, aumento de la temperatura local, tumefacción, impotencia funcional, rigidez matutina
local
Grado de capacidad Grado I = completa / Grado II = realiza el trabajo habitual a pesar de su limitación / Grado III = no puede realizar el trabajo habitual o solo una parte
funcional Grado IV = incapacidad total. Necesita ayuda para el cuidado personal.
Antecedentes personales y familiares
Medicamentos Interrogar sobre la toma de medicación durante o antes de la aparición del dolor

EXAMEN FÍSICO
Comienza con el contacto visual con el paciente = facies, marcha, manos, gestos, posturas, lenguaje, movimientos, etc
Inspección Tumefacción Indica presencia de patología articular, es notoria en las art superficiales = rubor, aumento de temperatura local y dolor a la presión y movilización
Deformación Permite llegar al diagnóstico
Estado muscular Adelgazamiento muscular generalizado multifactorial o hipertrofia localizada
Permite diferencia el dolor a la movilización y el palpatorio = se busca localizar los puntos dolorosos al ejercer una presión suficiente. Siempre comparar en la estructura opuesta
Calor En toda art presuntamente inflamada se debe buscar con el dorso de los dedos la diferencia de temperatura local
Palpación Crepitación Se la percibe durante la palpación ante la movilidad articular = puede ser audible (erosión y adelgazamiento del cartílago articular)
Movilización activa = realizada por el paciente
Si hay diferencias entre ellas se tiene en cuanta la pasiva
Limitación de la movilidad Movilización pasiva = realizada por el médico
Siempre comparar las articulaciones simétricas

EXPLORACIÓN ARTICULAR SISTEMÁTICA

Alineación correcta, palpación para explorar apf espinosas, trapecios. Se debe determinar cuál es la raíz afectada mediante la sensibilidad, reflejos,
Inspección y palpación
fuerza muscular, etc.
Columna Flexión normal = debe tocar el manubrio esternal con el mentón (con la boca cerrada)
cervical Extensión normal = se le indica que aleje el mentón del manubrio esternal → distancia normal 18 cm o frente y nariz quedar en un plano horizontal
Movilidad
Inflexiones laterales = normal es que supere los 30º
Rotaciones = el paciente puede ver por encima de sus hombros
 De Spurling = lateralizar la cabeza, en caso de compresión de raíces cervicales resultara doloroso
Maniobras De Naffzinguer – Jones = comprimir las venas yugulares, incrementando la presión intracraneal y aumentando el dolor
Adson = rota la cabeza del lado explorado, si la subclavia está comprimida, desciende el pulso o se ausenta
Explorar rotación y expansión de las torácicas = máxima en la D7-D8
Paciente en bipedestación en posición neutra y con los pies paralelos separados = el médico lo observa de adelante, lateral y atrás. Evaluará nutrición,
conformación torácica y alteraciones cutáneas.
Observará = alineación de la columna →escoliosis = altura de los hombros desigual, descenso de la escápula de un lado y destacará el relieve de la cresta ilíaca.
Se evalúa con la maniobra de Adams = se hace inclinar al paciente hacia adelante como para que se toque los pies y se observa de atrás y adelante. Si hay
Inspección
escoliosis se eleva el hemidorso afectado.
Se sienta al paciente: si hay una desaparición de la anormalidad cuando está sentado es porque es una escoliosis móvil y secundaria (compensa el acortamiento
Columna dorsal
de un miembro) ≠ si persiste la deformación cuando está sentado es una escoliosis estructural.
La alteración en el plano sagital (ant-post) se denomina cifosis, se observa al paciente desde un lado
Palpación Digital a lo largo de la columna buscando hipersensibilidad, palpación de la musculatura para buscar contracturas dolorosas
Tiene movimientos limitados, el máximo se da a nivel de la D7-D8.
Exploración de la rotación hacia ambos lados = Px sentado con las manos detrás de la cabeza y codos perpendiculares, alejando y aproximando los codos del eje
Movilidad Expansión torácica = se rodea el tórax con una cita métrica a la altura de la areola mamaria en el hombre y surcos submamarios en la mujer = medir la dif entre la
max inspiración y el reposo = inferior a 2,5 es reducida
Flexión: se le indica al paciente que trate de tocarse la punta de los pies con los dedos extendidos y sin flexionar las rodillas = observar cómo se realiza el movimiento y si hay
lordosis se transforma en cifosis. Prueba de Schober: con el paciente parado se realiza una marca en la L5 y otra 10 cm más arriba y se le pide que realice una flexión anterior
para medir la distancia entre marcas = normal mayor a 3 cm
Extensión: normal de 30º
Lateralización: línea de las apófisis espinosas normalmente con una curvatura regular de 40º a 50º
Comprobar extensión contra resistencia de ambos hallux y flexión plantar para el compromiso de S1.
Exploración de la marcha en puntas de pies = dolorosa en el compromiso de la S1 y dolor en la marcha con los talones es dolorosa en el compromiso de L5
Exploración de los reflejos tendinosos = hiperreflexia o arreflexia.
Columna De Goldthwait: para la detección de la lumbalgia. Paciente en decúbito dorsal, se eleva la pierna con la rodilla extendida y se coloca la mano en la región lumbar =
lumbar aparición del dolor lumbar revela compromiso de la columna lumbar.
De Lasègue: px en decúbito dorsal, se eleva pierna con la rodilla extendida tomándolo desde el talón, si aparece dolor antes de los 70º la maniobra es positiva.
- De Lasègue posterior = paciente en decúbito ventral se extiende muslo con la rodilla flexionada = dolor aparecerá en la región anterior del muslo
Maniobras De Bragard: se realiza si la de Lasègue es positiva, se desciende la pierna hasta que desaparece el dolor y se ejecuta una fuerte dorsoflexión del pie = aparecerá
dolor sui hay radiculitis.
De Neri: paciente sentado con las piernas colgando fuera de la camilla, se le baja la cabeza intentando hacer contacto mentón-tórax = dolor en el miembro inferior
determina afectación de la raíz nerviosa.
- De Neri reforzada = se realiza si la anterior es negativa = se eleva pierna del paciente lo máximo posible sin que aparezca dolor y se desciende la cabeza =
aparición de dolor la hace positiva
Articulaciones profundas con escasa movilidad que desaparece en la 5º década. Compromiso de estas = dolor en la región lumbar en el cuadrante superior interno con
propagación hacia la región del muslo.
Exploración: el paciente apoya el abdomen sobre la camilla (como abrazándola) se intenta movilizar los ilíacos y evidenciar el dolor = comparar ambos lados siempre
De apertura o de Volkman: paciente acostado, se presionan con ambas manos las espinas ilíacas ant hacia afuera y abajo
Articulación
De cierre o de Ericksen: se presionan con fuerza hacia adentro la parte anterior de ambas crestas ilíacas
Sacroilíaca
De Patrick, de “fabere”: (flexión-abducción-rotación externa). Muslo en abducción y rotación externa apoyando tobillo sobre rodilla opuesta (haciendo un 4), se fija espina
ilíaca anterosuperior contralateral, se presiona hacia abajo la rodilla flexionada.
De Gaensel: paciente en decúbito dorsal, se deja que una pierna caiga fuera de la camilla mientras la otra se flexiona y se lleva contra el tórax = dolor en la art sacroilíaca de la
pierna que esta fuera de la camilla.
EXPLORACIÓN
Enartrosis de gran amplitud y diversidad de movimientos.
Inspección De delante, detrás, arriba y lateral. Comparando ambos hombros. Paciente parado y sin ropa.
Hombro
Palpación Aumento de temperatura y crepitaciones. Presión digital para la exploración del dolor y palpación de los manguitos rotadores.
Movimientos Abducción, rotación externa- interna, encoger y protruir hombros. Manos en la cabeza o nuca con los brazos separados o en la espalda.
Inspección Simetría, lesiones, psoriasis, tofos (depósitos de ácido úrico), extensión.
Palpación Aumento de temperatura, tumefacción, nervio cubital engrosado, adenopatías (trastorno de ganglios linfáticos)
Epicondilitis o codo de tenista: brazo y muñeca extendidos, el examinador se opone al movimiento = dolor
Codo
Epitrocleitis o codo de golfista: el examinador se opone a la flexión de la muñeca.
Alteraciones Prueba de Cozen: el brazo del paciente flexionado a 90º mientras presiona con su pulgar el epicóndilo se pide que cierre el puño y lo extienda = ausencia de
dolor en la muñeca.
Inspección Presencia de deformidad o tumefacción, movimientos de flexión, extensión, dorsoflexión, lateralización cubital y desviación radial
Se palpa en flexión palmar leve y sosteniendo la articulación con los dedos de las manos y apoyando pulgares sobre región dorsal del carpo = comprobar si hay
Palpación aumento de temperatura local
Muñeca De Finkelstein: paciente flexiona pulgar y cierra sus dedos sobre el; médico toma la mano del paciente y le desvía el cúbito = dolor agudo si es positiva
- Síndrome del túnel carpiano: compresión del nervio mediano del túnel carpiano = maniobra de Phalen: manos unidas en flexión ventral y elevando los
Maniobras
codos por 1 o 2 minutos
- Síndrome del canal cubital: nervio cubital comprimido = se mide con la potencia para aducir el meñique.
Comparación bilateral de las actitudes en reposo y movimiento. Identificación de las alteraciones en las uñas no debe omitirse. Buscar presencia de hipertrofia
Inspección
muscular y deformidades de mano y dedos.
Eritema palmar (enrojecimiento), fenómeno de Raynaud, exantema palmar y plantar (erupción cutánea)
Dedos en anteojos de teatro: gran acortamiento e inestabilidad articular. / Dedos en cuello de cisne: deformidad digital articular que más afecta a la mano
Alteraciones
Dedos en ojal: ruptura o debilitamiento del tendón extensor digital a nivel de la art por sinovitis / Manos de mecánico: grietas, fisuras e hiperpigmentación
Mano
Dedos en resorte: el dedo permanece en flexión debido a un bloqueo por un nódulo en el tendón flexor.
Las art MCF se exploran individual buscando engrosamiento, hipersensibilidad, edemas y aumento del calor local. En pronación y la MCF en leve flexión se
palpa con ambos pulgares en la región dorsal y con los índices en la palmar.
Palpación
Exploración conjunta de las MCF: en pronación efectuando compresión como si fuera un apretón de manos a nivel de las articulaciones = dolor
Art IFP e IFD= con los dedos pulgares e índices de una mano en la región dorsal y palmar y los pulgares e índices de la otra palpan la región lateral
Observación desde adelante, lateral y atrás = coxopatías → marcha antálgica (intenta calmar el dolor) = px apoya el miembro afectado lo menos posible
Marcha Prueba y marcha de Trendelenburg: al apoyar una pierna la hemipelvis contralateral se eleva, si desciende es patológico. Marcha de pato si es bilateral. Más
evidentes después del reposo.
Paciente en bipedestación:
Adelante = tratando de detectar inclinación pelviana / Lateralmente = incremento de la lordosis lumbar (pelvis busca compensar las dif de long de los miembros
adoptando una posición específica) también se observará escoliosis para compensar. / Detrás = observa si presenta escoliosis, atrofia glútea o cicatrices.
Inspección
Determinar si presenta o no acortamiento de la extremidad inferior: paciente en decúbito dorsal, talones al mismo nivel. Si hay acortamiento verdadero = talones
a diferente nivel y la pelvis no estará inclinada.
Cadera Observar la altura de las rodillas con las piernas flexionadas = si una es más alta de la otra la tibia de esta es más larga ≠ si una se proyecta más que la otra el
fémur de esa extremidad es más largo = medición con cinta métrica en ambos casos
Palpación Se busca hipersensibilidad o tumefacción y crepitaciones al girar la pierna de manera lateral o medial = paciente en posición de 4.
Flexión (120º): paciente en decúbito dorsal con pelvis a nivel y ángulo recto con el tronco. Se estabiliza pelvis colocando una mano debajo de la lumbar, se
flexiona la cadera = muslo se aproxima lo máximo al tronco. Con la mano se siente la lordosis y la flexión ocurre en la art coxofemoral.
Extensión (Maniobra de Thomas): se realiza flexión pero se observa la cadera opuesta, si se eleva de la camilla es patológico. Con la maniobra la cadera no se
Movilidad
hiperextiende y se levanta la rodilla flexionada ≠ decúbito ventral = se sujeta pelvis con una mano y con la otra se levanta muslo tomando desde la rodilla =
amplitud normal de 5º a 20º y se compara con el opuesto.
Abducción: se fija la pelvis y se toma una espina ilíaca anterosuperior con una mano y la otra se fija con el antebrazo. Con la otra mano se mueve lateralmente
 la pierna = amplitud normal 40º
Aducción: se cruza la pierna extendida de la cadera examinada sobre la otra sobre el muslo = amplitud normal 25º
Rotaciones: px en decúbito supino, se flexiona rodilla a 90º se la toma con una mano y con otra el talón. Se realiza un mov lateral del pie abduciéndolo y
simultáneamente se aduce la rodilla = rotación interna con amplitud normal de 45º, lo mismo pero al revés para la rotación externa. Comparar ambas caderas.
Observar marcha (mov suaves y rítmicos). En bipedestación = extensión completa de la rodilla y pies separados = rótulas simétricas y al mismo nivel. Presencia
de tumefacciones, y el cuádriceps comparándolo con el contralateral
Inspección
Genu valgum: desviación + 10º = choque de las rodillas (X) / Genu Varum: piernas en paréntesis. Es normal hasta los 3 años igual que el pie plano
Genu recurvatum: rodillas en hiperextensión suele acompañarse de genu valgum / Genu flexu: rodilla en flexión es siempre patológico
Normalmente la rodilla está más fría que el muslo y la pierna debido a la poca vascularización = palpación con el dorso de los dedos
Crepitaciones gruesas que evidencian daño cartilaginoso. Se coloca la mano sobre la rótula y se flexiona y extiende la art. También mediante un estetoscopio.
Maniobra de choque o tecla rotuliana: palma de la mano izquierda para examinar rodilla derecha, comprimir el fondo del saco subcuadricipital y con la palma
de la mano derecha se hace presión sobre el tercio superior de la pierna = se deprime la rótula con el índice, si hay derrame se hunde.
Maniobra de la oleada: evidencia derrame sinovial. Se desplaza líquido con la mano izquierda (en rodilla derecha) y luego se desliza dorso de la mano derecha
Rodilla en sentido inverso observando un abultamiento.
Prueba de aprensión de la luxación rotuliana: se desplaza rotula externamente mientras se flexiona la rodilla = temor y malestar en el paciente. Si hay dolor o
inestabilidad se procede a exploración ligamentaria:
-Ligamento lateral: dolor a la presión y detectar bostezo articular (apertura anormal de la articulación) mediante una mano sostiene al muslo y la otra intenta
Palpación llevar la rodilla hacia afuera, si se produce el bostezo determina la ruptura del ligamento lateral interno. Para el externo es lo mismo pera al revés.
-Ligamentos cruzados: prueba del cajón = se flexiona rodilla a 80º y el examinador se sienta sobre el pie para inmovilizarlo. Agarra la pierna y se intenta
desplazarla hacia adelante, si la epífisis tibial se adelante es porque está roto y después se repite de manera posterior = ruptura de lig cruzado posterior.
-Ruptura de meniscos: se evidencia con dolor en la marcha y episodios de bloqueo de la rodilla y desbloqueo con un “clic”. Prueba de McMurray: paciente en
decúbito dorsal con las piernas extendidas. Se toma talón y se flexiona la rodilla, la otra mano toma art de la rodilla y se efectúa presión y se realiza rotación
externa y se procura extender lateralmente la pierna = si hay chasquido hay desgarro del menisco medial.
Prueba de Moragas: para determinar lesión en el menisco lateral = paciente en decúbito dorsal y en posición de 4. Se coloca pulgar en la interlínea media e
índice en la lateral, se extiende con lentitud la rodilla y si el índice provoca dolor está dañado.
Prueba de Apley: paciente en decúbito ventral, flexión a 90º y se ejerce presión hacia abajo cubre el talón para comprimir los meniscos y se rota la tibia a ambos
lados , el dolor indica lesión.
Inspección Se busca deformidad postural, flexión postural por tendón de Aquiles corto o roto.
Tobillo Apretar por detrás de los maléolos y percibir si hay o no tumefacción
Palpación Prueba de Thompson: para evaluar la ruptura del tendón de Aquiles. Paciente de rodillas en la camilla con los pies por fuera. Se comprime con la mano la
pantorrilla y se observa que en el lado sano se produce flexión plantar del pie. Si no hay flexión está roto.
Pie plano (arco disminuido), pie cavo (arco aumentado), pie equino (pie en flexión plantar), pie varo (o bot, no apoya en los sitios normales), pie talo (pie apoya
Inspección solo con talón), etc.
Pie Observar piel y uñas, fenómeno de Raynaud y vasculitis. También se observan en los pies.
Temperatura, art MTF se hace con pulgar en la plantar. Art subastrgalina = se fija talón con una mano y con la otra se toma el antepié y se hace
Palpación
pronosupinación = dolor indica compromiso articular.