Universidad Laica Eloy Alfaro de Manabí
Facultad de Ciencias de la Salud
Carrera de Fisioterapia
Grupo #3
Asignatura:
Kinesioterapia
Estudiantes:
Zambrano Chilan Angelly Liseth
Docente:
Licdo. Kevin Lucas
Paralelo/Curso:
Cuarto “A”
2024 (2)
Abordaje fisioterapéutico del dolor
Definición de dolor
Antiguamente se definía como una alteración del equilibrio de los
diferentes humores. A lo largo de la historia este concepto a cambiado, ahora
La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP International.
Association for the Study of Pain) define el dolor como una experiencia
sensorial y emocional desagradable, asociada a una lesión real o potencial, o
descrita en términos de ésta.
Prevalencia
La presencia de dolor interfiere en las actividades de la vida diaria en
el 14% de la población, incrementándose hasta un 20% en los mayores de 65
años.
Tipos de dolor
• Dolor agudo: Aparece de repente, generalmente como resultado de
un daño tisular debido a una lesión, o trauma. Es un dolor a corto plazo que
puede ser agudo o sordo, leve o intenso, pero desaparece rápido. Dentro del
período de curación normal, puede desvanecerse en pocas horas o en unas
semanas.
• Dolor crónico: Es aquel que persiste después de que la lesión se haya
curado, generalmente durante tres meses o más. Generalmente está causado
por una enfermedad crónica, subyacente y continua, como la disfunción de la
articulación temporomandibular (ATM), la esclerosis múltiple, la
endometriosis o la fibromialgia. Los factores de riesgo de este dolor son
lesiones previas o cirugías previas
• El dolor inflamatorio: suele circunscribirse a un área y a menudo se
presenta como un dolor sordo que puede ir acompañado de enrojecimiento,
hinchazón y calor en la zona.
El dolor inflamatorio se debe a la respuesta protectora del cuerpo ante
algún tipo de lesión. Por lo general se concentra en el hombro, cadera, manos
y zona lumbar.
• Dolor neuropático: Es un tipo de dolor extraño ya que se debe
básicamente a que algo va mal en el sistema nervioso. Puede estar causado por
un daño o mal funcionamiento de los nervios, como si estuvieran
hiperexcitados. Se puede experimentar como un dolor ardiente, hormigueante,
punzante o lacerante sin una fuente evidente
• Dolor nociceptivo: Se debe a daños en el cuerpo y tiene una función
protectora. Los ejemplos más comunes son:
-Dolor somático (articulaciones)
-Artrosis
-Dolor lumbar
-Lesiones deportivas
-Dolor tras una cirugía
Clasificación del dolor según la intensidad
Según la evolución temporal de la intensidad del dolor se pueden
distinguir estos tipos de dolor
• Leve: permite realizar las actividades habituales.
• Moderado: interfiere en las actividades habituales. Precisa
tratamientos opioides menores.
• Intenso: interfiere en el descanso. Precisa opioides mayores
El dolor protege normalmente a las personas al disuadirlas de realizar
actividades que podrían dañar los tejidos; sin embargo, también puede
interferir en actividades normales y causar limitación funcional y discapacidad
Transmisión del dolor
El intrincado sistema que se activa desde el momento en que surge el
dolor hasta que tomamos conciencia de él y actuamos en consecuencia se
llama nocicepción, y consta de: transducción, transmisión, modulación y
percepción.
El fenómeno de la nocicepción se desarrolla de manera simultánea;
para comprender el dolor es fundamental detenerse y examinar ciertas
estructuras que ayudan a entender su fisiología:
La transmisión del estímulo nociceptivo (potencial de acción) desde la
periferia hasta el sistema nervioso central se realiza gracias a tres tipos de
neuronas:
* Fibras nerviosas aferentes primarias
* Fibras nerviosas aferentes secundarias
* Mecanismos talamocorticales: son neuronas de tercer orden y residen
en la zona supraspinal.
* Fibras aferentes mielínicas
* Fibras aferentes amielínicas
Transducción
Este es el mecanismo a través del cual el estímulo nocivo periférico se
convierte en un impulso eléctrico (potencial de acción).
El dolor, como fenómeno fisiológico, tiene su origen en los
nociceptores que son los responsables de convertir el estímulo nociceptivo
periférico (que puede ser mecánico, químico, térmico, etc.) en una señal o
impulso eléctrico, localizados en los terminales libres de las últimas divisiones
de las fibras aferente.
Dichos nociceptores, están compuestos de canales de sodio, canal
iónico, receptores mecánicos, químicos y térmicos. Al recibir un estímulo, se
genera la apertura de lo canales iónicos por donde ingresa sodio, lo que
provoca la despolarización de la membrana que por consecuencia genera una
señal eléctrica o PA. Posteriormente, se produce la liberación de
neurotransmisores y la reducción del umbral de respuesta de las fibras
nociceptivas.
La liberación periférica de neurotransmisores permite el conocido
“reflejo axonal”, que produce cambios en la periferia reconocidos como
señales de dolor: enrojecimiento, inflamación, sensibilidad. El principal
neurotransmisor en todos los nociceptores es el L-glutamato. Ante una lesión
tisular, los nociceptores “silentes” se activan y responden a una serie de
estímulos. Cuando los nociceptores son sensibilizados, la respuesta puede
intensificarse, generando hiperalgesia.
Transmisión
Difusión del impulso nervioso originado en la periferia hasta los
nervios sensoriales del SNC. La información proveniente de la periferia se
envía a la médula espinal, luego al tálamo y, finalmente, a la corteza cerebral.
Esta información se transmite a través de dos neuronas nociceptivas aferentes
primarias:
Fibras C o nociceptores polimodales tipo C; son no
mielinizadas.
Fibras A delta; son fibras mielinizadas delgadas.
Los nociceptores aferentes envían la señal desde la periferia mediante
la liberación de neurotransmisores específicos vinculados al dolor: glutamato
y sustancia P.
- El glutamato es el neurotransmisor más relevante, que interactúa con
los receptores de aminoácidos excitatorios: N metil D aspartato (NMDA) y no
NMDA.
- La sustancia P interacciona con los receptores acoplados a proteínas
G.
Las fibras nerviosas aferentes primarias en las astas dorsales espinales
establecen sinapsis con la neurona de segundo orden. Dentro del proceso de
transmisión, el haz espinotalámico es la vía más destacada para el ascenso de
las señales aferentes del dolor de la médula espinal a la corteza; y se divide en:
neoespinotalámico y paleoespinotalámico.
El haz neoespinotalámico es la vía principal para el dolor rápido,
diferenciando los distintos aspectos del dolor: ubicación, intensidad y
duración. El haz paleoespinotalámico se encarga del dolor lento y crónico; la
percepción emocional desagradable transita a través de esta vía; la sustancia P
es el neurotransmisor predominante en la misma.
Modulación
El sistema de modulación interna del dolor se compone de neuronas
intermedias situadas en la capa superficial de la médula espinal y tractos
neurales descendentes; los cuales tienen la capacidad de suprimir la señal
dolorosa.
Los opioides tanto endógenos como exógenos pueden actuar en los
terminales presinápticos de los nociceptores aferentes primarios mediante
receptores opioides a través de un bloqueo indirecto de los canales de calcio y
la apertura de los canales de potasio. La reducción de la entrada de calcio en
los terminales presinápticos y el aumento de potasio dan como resultado una
hiperpolarización que inhibe la liberación de neurotransmisores relacionados
con el dolor, por lo tanto, produciendo analgesia. La activación del sistema
neural descendente cortical implica la liberación de neurotransmisores: beta
endorfinas, encefalinas, dinorfinas. Estos péptidos alivian el dolor incluso en
situaciones estresantes.
Percepción
El proceso final donde todos los mecanismos anteriores interactúan,
creando la experiencia subjetiva y emocional conocido como dolor. Un
mecanismo complejo que depende de diversas vías y que cada individuo
experimentará de manera única. Este proceso culmina en el tálamo, encargado
de iniciar la interpretación de la mayoría de los estímulos nociceptivos, los
cuales se dirigen hacia la corteza cerebral. corteza involucrada en la
interpretación de las sensaciones de dolor: corteza somatosensorial primaria,
corteza somatosensorial secundaria, opérculo parietal, ínsula, corteza
cingulada anterior, corteza pre frontal
Neuro plasticidad o modificación
Las neuronas de segundo nivel en la asta posterior de la médula espinal
poseen la capacidad de modificar su patrón de respuesta ante la estimulación
continua de las fibras aferentes: 'sensibilización'.
La sensibilización central, juega un papel crucial en el fenómeno de
hiperalgesia (incremento de la respuesta ante estímulos dolorosos) y en la
alodinia (fenómeno que implica una reducción en el umbral del dolor). Esta
modificación se produce a raíz de estímulos intensos, repetitivos y
prolongados, o debido a una lesión en los nervios. Dichos estímulos darán
lugar a cambios genéticos y estructurales que perdurarán en el tiempo,
ocasionando dolor crónico o neuropático.
Medición del dolor
La medición del dolor es uno de los primeros pasos para el trata miento
del dolor. . La necesidad de una medición cuidadosa del dolor se debe
equilibrar con la necesidad de una evaluación fun cional que no esté centrada
por completo en el dolor.
Se pueden medir muchas características del dolor. Entre ellas están la
intensidad, la molestia emocional, la cualidad (como quemante, sordo o
lancinante), su distribución anatómica, sus características temporales (como
variabilidad, frecuencia y dura ción en el tiempo) y cuánto interfiere el dolor
en la actividad funcional y la vida diaria. En el contexto clínico, las
herramientas más utilizadas para medir el dolor son la escala visual analógica
y las escalas semánticas diferenciales.
Escalas visuales analógicas y numéricas
En una escala visual analógica, el paciente indica el nivel actual de
dolor sobre una línea vertical u horizontal en la que un extremo representa la
ausencia de dolor y el otro extremo, el dolor más intenso que el paciente pueda
imaginar
En la escala numérica, los pacientes indican la gravedad del dolor
sobre una escala de 0 a 10 o de 0 a 100, en la que el 0 representa la ausencia
de dolor y el 10 o el 100, dependiendo de la escala que se utilice, representa el
dolor más intenso que el paciente pueda imaginar.
Las escalas visuales analógicas y numéricas se utilizan con frecuencia
para valorar la gravedad del dolor clínico de un paciente porque son rápidas y
fáciles de administrar, son fáciles de entender y proporcionan datos fácilmente
cuantificables
Se han desarrollado escalas alternativas para utilizarlas con personas
que tienen dificultad para utilizar las escalas numéricas o visuales habituales.
Por ejemplo, los niños que son capaces de entender palabras o imágenes, pero
que son demasiado peque ños para comprender las representaciones numéricas
del dolor, pueden utilizar una escala con caras con diferentes expresiones para
representar diferentes experiencias de dolor
Escalas semánticas diferenciales
Las escalas semánticas diferenciales son listas de palabras que
describen diferentes aspectos del dolor, y el paciente elige las que mejor
representen su dolor. Estas escalas ayudan a obtener información detallada y
cuantificable sobre la experiencia del dolor, lo que permite hacer
comparaciones entre personas o con el mismo paciente en diferentes
momentos. Un ejemplo común es el Cuestionario de Dolor de McGill, que
agrupa palabras en categorías como sensorial (por ejemplo, presión o calor),
afectiva (como miedo o ansiedad) y evaluativa (basada en la experiencia
pasada del dolor). Estas escalas permiten medir la gravedad del dolor al contar
cuántas palabras selecciona el paciente y sumarlas para obtener un índice de
puntuación.
Las desventajas principales de esta escala son que se tarda mucho
tiempo en hacer y que requiere que el paciente tenga un estado cognitivo
intacto y un nivel elevado de alfabetización.
Una vez considera das estas ventajas y limitaciones, la indicación más
adecuada para este tipo de escala es cuando se necesita información detallada
sobre el dolor de un paciente, como en el caso de programas de tratamiento
por dolor crónico o para la investigación clínica.
Tratamiento del dolor en fisioterapia
El tratamiento se puede dividir en tres objetivos principales:
1. Tratar la causa subyacente del dolor.
2. Reducir el sufrimiento del paciente, modificando la percepción del
dolor y controlando los síntomas.
3. Maximizar la funcionalidad del paciente, permitiendo que este
recupere movilidad y actividades diarias dentro de los límites de su condición.
Agentes físicos para el tratamiento del dolor.
Crioterapia: El frío reduce el metabolismo en los tejidos,
disminuyendo la liberación de sustancias inflamatorias y reduciendo la
inflamación y el edema, lo que favorece una recuperación más rápida del dolor
agudo.
Termoterapia: El calor relaja los músculos, mejora el flujo sanguíneo
y reduce la rigidez articular, ayudando a disminuir el dolor crónico y mejorar
la movilidad.
Electroterapia: La estimulación eléctrica interfiere con las señales de
dolor y promueve la liberación de opiopeptinas, aliviando el dolor crónico y
neuropático.
Beneficios de los agentes físicos
• Facilitan el movimiento y permiten un
avance rápido en el paciente con la ayuda de ejercicios terapéuticos.
• Favorecen la recuperación al reducir la inflamación y la tensión
muscular, previniendo el dolor crónico.
Masoterapia y terapía física.
Los masajes reducen la tensión muscular, mejoran la circulación y
promueven la relajación, es especialmente útil en el dolor muscular y
tensional.
La terapia física utiliza una variedad de ejercicios para restaurar los
patrones normales de movimiento que pueden haberse perdido debido al dolor
o la lesión. Estos ejercicios pueden incluir:
• Estiramientos para aumentar la flexibilidad y reducir la rigidez.
• Ejercicios de fortalecimiento para mejorar el tono muscular y apoyar
las estructuras articulares.
• Entrenamiento de movilidad articular para mejorar el rango de
movimiento, crucial en el dolor crónico, artritis o después de una cirugía.
• Ejercicios de equilibrio y coordinación: Especialmente importantes
para pacientes con dolor crónico o condiciones neurológicas.
• Reeducación postural: En especial en pacientes con alteraciones en la
marcha o postura. Para mejorar la alineación corporal y reducir la tensión en
áreas sobrecargadas.
Educación al paciente
La educación al paciente nos ayudará a promover la terapia en el
hogar, siguiendo así un mejor plan terapéutico, en la educación al paciente le
enseñaremos técnicas de autogestión del dolor, como el uso adecuado de calor
o frío en el hogar y técnicas de ergonomía para evitar sobrecargar ciertas áreas
del cuerpo, reduciendo el riesgo de dolor recurrente.
Terapia cognitivo-conductal
Ayuda a las personas a manejar el dolor desde una perspectiva tanto
mental como conductual.
Los tratamientos cognitivos-conductuales, como la reestructuración
cognitiva y la exposición gradual, pueden cambiar la forma en que el cerebro
interpreta el dolor o cómo las personas reaccionan ante él.
Los objetivos principales de este enfoque son:
1. Ayudar a los pacientes a ver su dolor como algo manejable.
2. Ofrecer estrategias y técnicas para enfrentar tanto el dolor como los
problemas secundarios que vienen con él (como la ansiedad o el miedo).
3. Enseñar a los pacientes a identificar y cambiar sus pensamientos
automáticos que son perjudiciales y a ajustar su comportamiento.
Referencia bibliográfica
Diferentes tipos de dolor: ¿cómo hablar de ellos? (s. f.).
[Link]
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Tornero C., Carrió M., Orduña J., et. Al. (2022). Abordaje del dolor en
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DOLOR-EN-FISIOTERAPIA-C-TORNERO
