CÁNCER

COLORRECTAL
Cirugía Oncológica

Miguel Santiago Paiba Montaña

 ¿Qué es?
Es aquel CA que se origina en el colon o en el recto.

● 98% - El término se agrupa por

Adenocarcinomas. características
● 2% - Linfomas, compartidas de ambas
carcinoides, patologías.
leiomiosarcomas.
 01
EPIDEMIOLOGÍA
 18.1 M de casos nuevos de CA al 1.1 M de casos = CA
10,2% CA colorrectal
año. de colon

3er CA más comúnmente diagnosticado en hombres, 60% - regiones Tasas más Tasa
2do en mujeres. = GLOBOCAN. desarrolladas bajas - intermedia
(Europa África -
Occidental) Suramérica
Tasas de incidencia
y mortalidad
mayores en Incidencia / ● Hombres: 20,3
hombres que en 100000 habs ● Mujeres: 14,6
mujeres,
Mortalidad / ● Hombres: 6,5
100000 habs ● Mujeres: 6
 02
EMBRIOLOGÍA
El intestino primitivo deriva del endodermo y se divide en tres segmentos.

Intestino medio: Intestino

delgado, colon ascendente,
colon transverso proximal.

Intestino posterior: Colon

transverso distal, colon
descendente, recto y ano
proximal.
 03
ANATOMÍA
Pared comprende cuatro capas: mucosa,
submucosa, muscularis propia (circular y
longitudinal) y serosa***

Músculo longitudinal externo / 3 tenias =

proximal (apéndice) - distal (recto.)

Esfínter anal interno = músculo liso.

 Colon
Unión rectosigmoidea: tres tenias se
unen para formar la capa externa de M,
liso longitudinal.

● Ciego
● Colon ascendente
● Colon transverso
● Colon descencente
● Colon sigmoide
Irrigación arterial Sistema venoso
Drenaje linfático

Inervación

● Simpática: T6-T12 / L1-L3.

● Parasimpática: Nervio vago (Colon
derecho) / S2-S4 (Colon izquierdo,
Nervios sacros -- Nervios
erectores)
Recto

● Longitud: 12-15cm
● Partes del recto:
➔ Superior (a 11-12cm
del margen anal / intra)
➔ Medio (a 6-10cm /
retro)
➔ Inferior (de 0-5cm /
extra)
● Válvulas de Houston
● Fascias:
➔ Presacra
➔ Waldeyer
➔ Denonvillers
● Línea pectínea
● Canal anal anatómico
vs quirúrgico
Irrigación arterial Sistema venoso
Drenaje linfático

Inervación

● Simpática: T6-T12 / L1-L3.

● Parasimpática: Nervio vago (Colon
derecho) / S2-S4 (Colon izquierdo,
Nervios sacros -- Nervios
erectores)
 04
FACTORES DE
RIESGO
 Edad
Síndrome metabólico / Obesidad

Género
Colitis ulcerosa

Síndromes Hereditarios
Colangitis esclerosante Sedentarismo

● Poliposis adenomatosa
familiar Patrón de dieta poco saludable Estilo de vida
● Síndrome de Lynch occidental
● Grasas + COX2 = estrés
oxidativo = daño celular.
Antecedentes familiares

Alcohol / Tabaco
DM2
 05
FACTORES
PROTECTORES
 Ejercicio físico moderado
Prevención primaria

Micronutrientes
● Dieta
● Estilos de vida saludable
● Terapias farmacológicas en estudio ● Folato
** ● Calcio
● Vitamina D

Dieta

Uso de AAS *
● Fibra
● Frutas
● Productos vegetales 300 mg/día por al menos 5 años.
 05
FISIOPATOLOGÍA
Células epiteliales de la mucosa Tasa de proliferación: 3-10 x 109
colonocitos nuevos / día

Vía clásica Adenoma-Carcinoma

● Acidos biliares
Agentes luminales generan ● Productos nitrogenados
mutaciones en genes reguladores del ● Derivados de la digestión de
ciclo celular. carnes rojas
● Tóxicos exógenos

Acumulación de mutaciones =
cambios displásicos en la mucosa.

Aparición de carcinoma.

Benson AB, Jones F. Colon Cancer, Version 3.2024, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. J Natl Compr Canc Netw. 2024 Jun;22(2 D):e240029. doi:
10.6004/jnccn.2024.0029. PMID: 38862008.
 Protooncogenes Regulan el crecimiento y
diferenciación celular.

Activación

Genes supresores de tumores

Oncogenes

Garantizan el control del ciclo

Codifican proteínas con celular.
secuencia/estructura anómala.

APC
Crecimiento celular descontrolado. p53 SMAD4

Hipermetilación.
K-Ras BRAF
 Genes reparadores del ADN

Reparan las mutaciones que

aparecen durante la replicación.

Sistema mismatch-repair (MMR)

Bases nitrogenadas que
repiten de manera
Corrección de errores de consecutiva.
deleción/inserción de bases.

Microsatélites: Regiones de DNA

Inestabilidad de microsatélites.
sensibles a la aparición de tumores.

Benson AB, Jones F. Colon Cancer, Version 3.2024, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. J Natl Compr Canc Netw. 2024 Jun;22(2 D):e240029. doi:
10.6004/jnccn.2024.0029. PMID: 38862008.
 Vía serrada de la carcinogénesis

Herencia y formas familiares del

CCR
Pólipos serrados: apariencia de
dientes de sierra en epitelio de las
criptas.

Poliposis Síndrome de
adenomatosa Lynch
Principal causa de CA de intervalo. familiar

MLH1 MSH2
Mutación en BRAF + APC
silenciamiento epigenético por
fenómenos de metilación.

Benson AB, Jones F. Colon Cancer, Version 3.2024, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. J Natl Compr Canc Netw. 2024 Jun;22(2 D):e240029. doi:
10.6004/jnccn.2024.0029. PMID: 38862008.
 06
HISTOPATOLOGÍA
 Adenocarcinomas Células en anillo de sello

Derivan de células epiteliales Citoplasma está ocupado por

columnares de la capa mucosa del vacuolas de mucina que desplazan
colon y el recto. el núcleo a la periferia.

Originados a partir de Pólipos Carcinomas

resultantes de proliferación y
displasia.
● Exofíticos/fugantes
● Exofíticos/ulcerantes
● Infiltrativo difuso con
crecimiento endofítico y
anular.
 Tumores endocrinos
Linfoma primario colorrectal

● Tumores carcinoides
● Carcinoma de células
Linfoma extranodal derivado del
pequeñas
colon o recto.
● Carcinoma neuroendocrino
maligno de células grandes

Benson AB, Jones F. Colon Cancer, Version 3.2024, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. J Natl Compr Canc Netw. 2024 Jun;22(2 D):e240029. doi:
10.6004/jnccn.2024.0029. PMID: 38862008.
 Pólipos

● Hiperplásicos
● Adenomatosos

El CA en un pólipo sésil puede

metastatizar más rápido que en
uno pedunculado debido a la mayor
proximidad con el drenaje linfático.

● Sésil ● Neoplasicos
● Pedunculado ● Hiperplasicos
● Inflamatorios.
Pedunculados
Sésiles
 07
MANIFESTACIONES
CLÍNICAS
 Manifestaciones locales Manifestaciones Manifestaciones
sistémicas paraneoplásicas

● Lesión colónica izquierda: dolor ● Metástasis a

abdominal, cambios del habito distancia.
intestinal, hematoquecia, ● Miositis/
● Hepatomegalia
obstrucción intestinal. dermatomiositis
dolorosa
● Acantosis nigricans
● Lesión colónica derecha: masa ● Fiebre
● Hipertricosis
abdominal,anemia crónica. ● Clínica respiratoria
lanuginosa
● Lesión rectal: rectorragia, ● Pérdida de peso sin
disminución del calibre de las otra causa aparente
heces, cambio de hábito ● Astenia
intestinal, defecación imperiosa ● Deficiencia de
y tenesmo. hierro

Benson AB, Jones F. Colon Cancer, Version 3.2024, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. J Natl Compr Canc Netw. 2024 Jun;22(2 D):e240029. doi:
10.6004/jnccn.2024.0029. PMID: 38862008.
 08
DIAGNÓSTICO
 Diagnóstico temprano
Basado en las De la extensión del tumor
Del tumor primario características del primario
paciente

● Si no hay obstrucción ● Definir si se necesita

intestinal o hemorragias ● Análisis de sangre resección primaria o
masivas se recomienda con recuento terapia sistémica.
colonoscopia. sanguineo ● 20% suelen encontrarse
● Ventajas de la endoscopia: completo, con metástasis.
caracterización del tumor. coagulación, ● TAC: evaluación de
● Si no se puede realizar la función renal y metástasis a distancia.
colonoscopia en el momento, hepatica, albumina. ● RMN: definirá lesiones
realizarla en 3-6 meses. ● Niveles altos de ambiguas.
antígeno
carcinoembrionario.
 Recomendaciones ESMO

SIGNOS DE ALARMA

★ Factores de riesgo
★ Hematoquecia
★ Cambio de hábitos Intestinales
★ Pérdida de peso involuntaria
★ Anemia inexplicable
★ > 50 años

Edad/FR→ tamizaje→colonoscopia→sospecha→ confirmación →estadificación de riesgo

G. Argiles, J. Tabernero, R. Labianca, D. Hochhauser, R. Salazar, T. Iveson, P. Laurent-Puig, P. Quirke, T. Yoshino, J. Taieb, E. Martinelli
& D. Arnold Cáncer de colon localizado: Guías de práctica clínica de la ESMO para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento Publicado en
2020 – Ann Oncol (2020)
Historia clínica

ANAMNESIS
01 ● Identificación de factores de riesgo
● Rasgos epidemiológicos particulares

0 EXAMEN FÍSICO + TACTO RECTAL

● Sx constitucional
2 ● Deshidratación
● Desnutrición→caquexia

Tacto rectal
● Inspección
● Descripción: bordes, tamaño,
distancia, textura, sangrado
● Tono de esfínter
 COLONOSCOPIA COMPLETA
GOLD STANDARD

★ Diagnóstica y terapéutica

➔ Obtención de muestra para

patología (RAS-BRAF)
➔ Utilización de anti EGFR
➔ Estadificación TNM
➔ Confirmación dx
➔ HyM Mars
>50 años → 10 años
➔ Postquirúrgica→ control 3-6
meses

G. Argiles, J. Tabernero, R. Labianca, D. Hochhauser, R. Salazar, T. Iveson, P. Laurent-Puig, P. Quirke, T. Yoshino, J. Taieb, E. Martinelli & D. Arnold Cáncer de colon
localizado: Guías de práctica clínica de la ESMO para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento Publicado en 2020 – Ann Oncol (2020)
 SIGMOIDOSCOPIA FLEXIBLE
Alternativa

★ Ayuda diagnóstica

➔ H y M < 40 años
➔ Pctes que mo se les realizó
colonoscopia
➔ Sin FR pero con sintomatología
no específica
➔ 5-10Mars
años
➔ + sangre oculta en heces

No concluyente→colonoscopia
 RECTOSCOPIA RÍGIDA
DX de Ca rectal

★ Extensión y tamaño de lesión

➔ Distal: >15 cm de margen anal

➔ Proximal
◆ Bajos: 5cm
◆ Medios: >5-10 cm
◆ Mars
Altos: >10-15 cm

Publicado en 2017 – Ann Oncol (2017) 28 (suppl 4): iv22–iv40

Autores: R. Glynne-Jones, L. Wyrwicz, E. Tiret, G. Brown, C. Rödel, A. Cervantes y D. Arnold
DX de Ca rectal
 IMÁGENES
0 Vens 0
01
2 3
Ecografía TAC RM
endorrectal
endoscópica

● TNM ● Tumores avanzados

● TNM
● T: transmural ● Lesiones hepáticas
● Contraste
● N: adenopatías ● Distancia
● Metástasis
● Subclasificación rectal
SUBCLASIFICACIÓN
DE CA RECTAL POR
RM
 ENEMA DE BARIO

Alternativa

★ Ayuda diagnóstica

➔ Poco frecuente
➔ Visualización del marco colónico
➔ Precirugía
➔ Defecto del llenado
 ESTUDIOS DE LABORATORIO

● Cuadro hemático: anemia

macrocítica
● Perfil hepático
● Tiempos de coagulación

ESTUDIO GENÉTICO

RAS, NTRK
BRAF
CEA MSI/MMR GEN FC KRAS ERBB2 ALK
V600E
NRAS ROS
ESTADIFICACIÓN DEL RIESGO
ESTADIO 0 Y I
ESTADIO II
ESTADIO III
ESTADIO IV

AFECTACIÓN DE OTRAS ESTRUCTURAS

★ Hígado
★ Peritoneo
★ Pulmón
★ Ganglios linfáticos
 TAMIZAJE
Colonografía por TC

★ Adultos > 50 años → colonoscopia Morbilidad

→10 años creciente
★ Sigmoidoscopia →5 años
★ Riesgo promedio: 40-49 años
○ Adenoma (14–16%),
○ Pólipos grandes ( 3-8%)
○ Pólipos grandes distales (5%)
★ Mayor frecuencia estadio III- iV ¿A quién?
★ <40 → herencia familiar ★ Familia:
adenomas, pólipos
★ Bajos recursos
OTROS: ★ Mala atención
● FIT médica
● FOBT ★ Radiación pélvica
● ADN
● Marcadores
 TRATAMIENTO
Todos los pacientes

○Abordaje individualizado y multidisciplinar

○Tratamiento si la reducción del estadio puede EQUIPO
permitir la resección quirúrgica curativa. MULTIDISCIPLINAR
Oncología médica
Patología
Ofrecer:
Radiología diagnóstica
● Cirugía curativa
Cirugía colorrectal y
● Quimioterapia adyuvante
hepatobiliar, torácica
● Cirugía paliativa
Gastroenterología
● Quimioterapia paliativa
● Radioterapia
 TERAPIA SISTÉMICA
0 0
1 2
Quimioterapia Biológicos
Venus
Mercury

★ FOLFOX: Ácido folínico (leucovorina) + 5-FU

+ oxaliplatino ★ Ac anti-VEGF: bevacizumab
★ FOLFIRI: cido folínico (leucovorina) + 5-FU + ★ Ac EGFR: cetuximab
irinotecán
★ CAPOX: Capecitabina + oxaliplatino

★ Depende estadio
4-8 semanas post cx →6 meses
 TRATAMIENTO CURATIVO
Dependiente

TUMOR PRIMARIO
METÁSTASIS
★ Resecable sin
metástasis o ● Resecables
que sean ● Calidad y
resecables supervivencia
★ Convencional o
laparoscópico

GANGLIECTOMÍA

★ Ganglios
mesentéricos

★ 12 ganglios
 TRATAMIENTO CA COLÓNICO
LOCALIZADO

COLECTOMÍAS
RESECCIÓN
ENDOSCÓPICA CIRUGÍA ★ Laparoscópica
/abierta
★ Pólipo ★ Mejor elección ★ Varios tiempos cx
★ Marcaje de tinta ★ Mejor pronóstico ★ Tamaño del
★ Curativa y Dx ★ Abarca márgenes tumor
★ Resección en ★ Linfadenectomía ★ Compromiso
bloque estructural
★ Segmento o total
 Hemicolectomía derecha y derecha extendida

Tumor cerca a ángulo hepático o colon

Tumor en ciego y colon ascendente
transverso/proximal
Hemicolectomía izquierda e izquierda extendida

Tumor en ángulo esplénico o transverso

Tumor colon descendente
distal
Colectomía transversa

Tumor colon transverso medial

Colectomía sigmoidea

Tumor colon sigmoide

REPORTE PATOLÓGICO

❏ Muestra
❏ Procedimiento
❏ Sitio y tamaño
❏ Perforacion?
❏ Tipo
❏ Extensión
❏ Distancia de márgenes
❏ Invasión
❏ Gemación
❏ N° de ganglios
❏ Afectación de órganos
 CA ETAPA II CA ETAPA III

Quimioterapia Quimioterapia

★ Fluoropirimidina
★ Riesgo de gemación ★ Fluoropirimidina + 5FU ó capacitabina+
○ Hígado oxiplatino
○ Pulmones ★ FOLFOX
○ Ganglios ★ 3-6 meses
○ Peritoneo ★ Microsatélites
● Riesgo intermedio:
○ z< 12 ganglios
○ Sin MMR/MSI
○ Factor de riesgo
SEGUIMIENTO

CEA 3-6 meses x 3 años → 6-12

meses post 4 a 5 años de cirugía

Colonoscopia 8 meses POP→1 año

→ 3-5 años

TAC abdomen y tórax → 6-12 meses

durante 3 años
SEGUIMIENTO
 TRATAMIENTO CA DE RECTO

RESECCIÓN
RESECCIÓN
ABDOMINOPERIN
ANTERIOR BAJA
EAL

ECISIÓN
TRANSANAL
RESECCIÓN ANTERIOR BAJA
RESECCIÓN ABDOMINOPERINEAL

ECISIÓN TRANSANAL
 ENFERMEDAD LOCAL/ LOCORREGIONAL

★ Microcirurgia endoscópica transanal→ Ca precoces.

★ Alternativa→ Radioterapia local +/- quimio+ radio
★ Tumores más avanzados→ Cirugía radical con escisión mesorrectal total
★ Terapia neoadyuvante→ ↑ riesgo recidiva y enfermedad metastásica
★ Escisión mesorrectal total→ Ca resecables→ Resección curativa
★ Ca rectal >12 cm→ MAnejo como Ca de colon
★ Cánceres resecables RT de corta duración, sin necesidad de reducción→ Cx 7 días desde
final tto ady (3-4 días 75 años)
★ QT pop→ Características histopatológicas adversas como margen de resección
circunferencial positiva, perforación en zona tumoral, resección mesorrectal incompleta, etc→
RT PREOP
RECURRENCIA LOCAL
Tratamiento según grado
 TRATAMIENTO DE ENFERMEDAD
METASTÁSICA
Potencialmente resecable

●Tto perioperatorio→ No necesario→ pronóstico favorable y ●Detener diseminación

buen abordaje cx ● Terapia de 2° intención
●Metástasis resecable→ quimio perioperatoria → oxaliplatino ● Tto de ablación local → metástasis pequeñas
●FOLFOXIRI-bevacizumab y citotóxico-bebacizumab ●AT→ Enf recurrente
●SIN rta a Quimio→ Resección o ablación de metástasis→ quimio ●AT + resección →Metástasis pulmonares
intraarterial como opción ● Terapias intraarteriales → TARE/SIRT y
●Metástasis peritoneal→ Citorreducción + HIPEC HAIC→ no curativa
TRATAMIENTO PARA
OLIGOMETASTÁSICA
 TRATAMIENTO DE ENFERMEDAD
METASTÁSICA
Sin conversión potencial

Pctes prefrágiles
No tolerancia
Menor toxicidad
fluoropirimidina +/- bevacizumab o mAbs anti EGFR

Objetivos:
1.Curación por cx en hígado, pulmón
2.Buena rta y ↓ estadío + quimio
3.Mejorar síntomas, retrasar progresión, mejor supervivencia
4.Trasplante de hígado* (en estudio)
TRATAMIENTO DE ENFERMEDAD
METASTÁSICA
Sin conversión potencial
PREVENCIÓN
Seguimiento
 PRONÓSTICO

Etapa Tasa relativa de

supervivencia a 5 años

Localizado 90%

Regional 71%

Distante 14%

Todas las etapas SEER 64%

combinadas
REFERENCIAS
GRACIAS