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Informe Médico Psiquiátrico de Paciente

El informe médico psiquiátrico detalla la hospitalización de Erickson Jesús Yépez Párraga, un paciente de 24 años con síntomas de depresión, incluyendo insomnio, llanto fácil, e ideación suicida, durante 14 días. Durante su estancia, se observó una mejoría clínica y se le recomendó continuar con tratamiento psicofarmacológico y psicoterapéutico tras su egreso. El diagnóstico final fue de trastorno depresivo, episodio único leve, actualmente en remisión parcial.

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Informe Médico Psiquiátrico de Paciente

El informe médico psiquiátrico detalla la hospitalización de Erickson Jesús Yépez Párraga, un paciente de 24 años con síntomas de depresión, incluyendo insomnio, llanto fácil, e ideación suicida, durante 14 días. Durante su estancia, se observó una mejoría clínica y se le recomendó continuar con tratamiento psicofarmacológico y psicoterapéutico tras su egreso. El diagnóstico final fue de trastorno depresivo, episodio único leve, actualmente en remisión parcial.

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República Bolivariana de Venezuela

Ministerio del Poder Popular para la Defensa


Dirección General de Salud
Hospital Militar Universitario ‘’Dr. Carlos Arvelo’’
Departamento de Psiquiatría y Psicología Clínica

INFORME MÉDICO PSIQUIÁTRICO

Caracas,4 de Diciembre del 2023


Nombres y apellidos: Erickson Jesús Yépez Párraga
Edad: 24 años
Lugar y fecha de nacimiento: Carabobo, 02/06/1999
C.I: V-28.367.160
Afiliación: SGTO 2 ARNB.
N* de historia: 776321
Fecha de ingreso: 16/11/2023
Fecha de egreso: 29/11/2023
Días de hospitalización: 14 días

Resumen de hospitalización:

Se trata de paciente masculino de 24 años, natural de Valencia y procedente de los Teques, quien inicia
enfermedad hace aproximadamente 6 meses, con clínica caracterizada por ánimo triste, llanto fácil,
insomnio mixto, hiporexia, ideas de muerte e ideación suicida, motivo por el cual es evaluado por nuestro
servicio y tras evaluación se decide hospitalización. Durante la hospitalización se evidencia mejoría clínica
de la sintomatología por lo que se decide su egreso para manejo ambulatorio del caso.

Hallazgos positivos:
● Insomnio mixto
● Llanto fácil
● Hiporexia
● Ideas de muerte
● irritabilidad
● Ideación suicida
● Impulsividad
● Facie triste
● Juicio debilitado
● Sufrimiento
● psicológico.

Estudios realizados:
 Rutina de laboratorios.
 Electroencefalograma (23/11/2023) pendiente resultados.
 Se realiza inventario de depresión de Beck reportando 21 puntos.
 Se realiza estudio psicológico el día 27/11//2023 (test de la persona bajo la lluvia, test de bender,
MoCA y cuestionario de evaluación IPDE.

Tratamiento durante la hospitalización:


● Farmacológico: (Sertralina 25 mg OD vía oral, clonazepam 1 mg HS vía oral)
● Tratamiento psicoterapéutico.

Estudio psicológico:

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República Bolivariana de Venezuela
Ministerio del Poder Popular para la Defensa
Dirección General de Salud
Hospital Militar Universitario ‘’Dr. Carlos Arvelo’’
Departamento de Psiquiatría y Psicología Clínica

Evolución en hospitalización:
● Paciente quien ha tenido una evolución satisfactoria en cuanto a la sintomatología descrita.
● Tras mejoría de sintomatología clínica se autorizan visitas y llamadas para familiares directos y
pareja; la cual se ha llevado a cabo sin novedad.

Tratamiento farmacológico de egreso:


● Sertralina 25 mg 8:00 am via oral.

Impresión diagnóstica de egreso según CIE 11:


 6A70.6 Trastorno depresivo, episodio único leve, actualmente en remisión parcial.

Recomendaciones:
● Continuar tratamiento psicofarmacológico y psicoterapéutico de apoyo emocional para manejo
de emociones.
● Control post hospitalización en 15 días.
● Reposo domiciliario por 15 días sin porte de armas.

[Link] MEDINA DRA. EVA GUEVARA


PSIQUIATRA ADJUNTA DEL DEPARTAMENTO JEFE DEL DEPARTAMENTO DE
DE PSIQUIATRÍA Y PSICOLOGÍA CLÍNICA PSIQUIATRÍA Y PSICOLOGÍA CLÍNICA
HOSPITAL MILITAR UNIVERSITARIO HOSPITAL MILITAR UNIVERSITARIO
‘’DR. CARLOS ARVELO’’ ‘’DR. CARLOS ARVELO’’

CN. ISABEL CRISTINA RODRIGUEZ HURTADO


SUBDIRECTORA
HOSPITAL MILITAR UNIVERSITARIO ‘’DR. CARLOS ARVELO’’

VA. LUIS GABRIEL MONTAÑO


DIRECTOR
HOSPITAL MILITAR UNIVERSITARIO ‘’DR. CARLOS ARVELO’’

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