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Mri Screening Form Spanish

El documento es un formulario de investigación de antecedentes para la resonancia magnética (MRI) en el Lucile Salter Packard Children's Hospital. Incluye preguntas sobre cirugías previas, exposición a metales y condiciones de salud relevantes, así como advertencias sobre objetos metálicos prohibidos en el área de MRI. Se requiere que el paciente complete el formulario y firme antes del examen.

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Louisanna Cristin Ball
Derechos de autor
© © All Rights Reserved
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El documento es un formulario de investigación de antecedentes para la resonancia magnética (MRI) en el Lucile Salter Packard Children's Hospital. Incluye preguntas sobre cirugías previas, exposición a metales y condiciones de salud relevantes, así como advertencias sobre objetos metálicos prohibidos en el área de MRI. Se requiere que el paciente complete el formulario y firme antes del examen.

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Lucile Salter Packard Children’s Hospital

STANFORD UNIVERSITY MEDICAL CENTER


Medical Record Number
725 Welch Road Palo Alto, CA 94304
Patient Name

*L13515*
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS FORMULARIO DE INVESTIGACIÓN DE ANTECEDENTES PARA
Addressograph or Label

LA IMAGEN DE RESONANCIA MAGNÉTICA (MRI) DIAGNOSTIC TESTS MRI SCREENING


FORM
página 1 de 2

Fecha: ______________ Núm. de tel./Celular:__________________________


 Paciente nuevo para resonancia magnética  Paciente actual o de regreso
Nombre: ________________________________ Fecha de nacimiento: _________ Estatura: _________ Peso: _________
1. ¿Alguna vez le han hecho a usted una cirugía u otro procedimiento invasivo?  No  Sí De ser que sí, favor de
anotarla abajo.
Tipo:______________________________________________________ Fecha:_______/________/________
Tipo:______________________________________________________ Fecha:_______/________/________
2. ¿Ha trabajado alguna vez con metales (triturándolos, fabricándolos, etc.) o se ha lastimado el ojo con un objeto metálico
(p. ej., astillas de metal, virutas de metal, o perdigones)?  No  Sí
De ser que sí, favor de describir: ______________________________________________________________________
3. ¿Está usted embarazada o se le ha retrasado la menstruación?  No  Sí

Advertencia: Puede que algunos de los siguientes artículos sean sumamente peligrosos para su seguridad y
algunos pueden interferir con el examen de resonancia magnética. Por favor marque ‘No’ o ‘Sí’ si usted tiene lo
siguiente.
 No  Sí Marcapasos cardíaco  No  Sí Fragmentos de metralla, perdigones, o balas
 No  Sí Implante de desfibrilador cardíaco  No  Sí Dispositivo intrauterino (IUD) o diafragma
 No  Sí Clip de aneurisma o clip cerebral  No  Sí Pesario o anillo para la vejiga
 No  Sí Pinza vascular para la arteria carótida  No  Sí Delineador de ojos o cejas tatuadas
 No  Sí Neuroestimulador  No  Sí Perforaciones corporales
 No  Sí Bomba de insulina o infusión  No  Sí Fragmentos de metal (ojo, cabeza, oído, piel)
 No  Sí Implante de dispositivo de infusión para medicinas  No  Sí Estiramiento facial u otra cirugía cosmética
 No  Sí Estimulador de fusión espinal  No  Sí Alambres internos de estimulación cardíaca
 No  Sí Implante coclear, otológico o de oído  No  Sí Clips aórticos
 No  Sí Tubos para los oídos  No  Sí Filtro venoso
 No  Sí Prótesis (ojo/orbital, del pene, etc.)  No  Sí Implantes de metal o de mallas metálicas
 No  Sí Implante sujetado por un imán  No  Sí Suturas de alambre o grapas quirúrgicas
 No  Sí Prótesis de válvula cardíaca  No  Sí Varillas de Harrington (espina dorsal)
 No  Sí Extremidad o articulación artificial  No  Sí Varillas de metal en los huesos; prótesis articular
 No  Sí Otros implantes en el cuerpo o la cabeza  No  Sí Clavo óseo/articular, tornillo, clavo
 No  Sí Electrodos (en el cuerpo, la cabeza o el cerebro) (el que se usa en la construcción), placa de
 No  Sí Stents, filtros o espirales intravasculares  No  Sí metal
Peluca, tupé o implante de cabello
 No  Sí Derivación (espinal o intraventricular)  No  Sí Audífono (quítelo antes del escán)
 No  Sí Puerto de acceso vascular o catéteres  No  Sí Dentadura postiza (quítesela antes del escán)
 No  Sí Catéter Swan-Ganz  No  Sí Asma o trastornos respiratorios
 No  Sí Parches transdérmicos con medicamento  No  Sí Trastornos renales
(quíteselos antes del escán)  No  Sí Convulsiones o trastornos de movimiento
 No  Sí Claustrofobia

L13515.10.01 Rev (12/09)


Lucile Salter Packard Children’s Hospital
STANFORD UNIVERSITY MEDICAL CENTER
Medical Record Number
725 Welch Road Palo Alto, CA 94304
Patient Name

Addressograph or Label
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS FORMULARIO DE INVESTIGACIÓN DE ANTECEDENTES PARA
LA IMAGEN DE RESONANCIA MAGNÉTICA (MRI)
DIAGNOSTIC TESTS MRI SCREENING FORM

INSTRUCCIONES IMPORTANTES: Quítese todos los objetos metálicos que traiga antes de entrar a la sala o al
entorno de la resonancia magnética incluyendo audífonos, bíper, teléfono celular, llaves, anteojos, pasadores para
el cabello, broches, joyería (incluyendo la de las perforaciones corporales), reloj, seguros/alfileres, sujetapapeles,
sujeta billetes, tarjetas de crédito, tarjetas bancarias, tarjetas con bandas magnéticas, monedas, plumas, navaja,
cortaúñas, botas o zapatos con punteras de acero y herramientas. Los objetos metálicos sueltos están
particularmente prohibidos en la sala y en el entorno de resonancia magnética.
Por favor consulte con el técnico de MRI o con el radiólogo si usted tiene alguna pregunta o inquietud
ANTES de entrar en la sala de resonancia magnética.

Se requieren tapones para los oídos durante el examen de MRI.

_________________________________________________________________ Fecha: _____/_____/_____


Firma de la persona que completa el formulario

Form completed by:  Patient  Relative: ____________________________________________________________


Print Name & relationship to patient
 Physician or other: _______________________________________________________________
Print Name & relationship to patient

DATE TIME Reviewed by:


 MRI Technologist  Radiologist
PRINT Name:
 SAFESCAN INITIALS: ____________

L13515.10.01 Rev (12/09)

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