Revista Española de

Spanish Journal of Case Records in Internal Medicine

Casos Clínicos en Medicina Interna
Rev Esp Casos Clin Med Intern (RECCMI). 2021 (Abril); 6(1): 23-26

Hipokalemia severa como manifestación de síndrome

de Cushing ectópico asociado a colangiocarcinoma
Citlalli Elizabeth Mora-Navarro1, Heriberto González-Andrade1, Sandra Muñoz-Plascencia1, Jorge González-Estrada2,
José Ismael Espejo-Plascencia3
1
Servicio de Medicina Interna. Hospital Regional Dr. Valentín Gómez Farías ISSSTE. Jalisco, México
2
Servicio de Endocrinología. Hospital Regional Dr. Valentín Gómez Farías ISSSTE. Jalisco, México
3
Servicio de Patología. Instituto Jalisciense de Cancerología. Jalisco, México

Recibido: 23/11/2020
Aceptado: 29/01/2021
En línea: 30/04/2021

Citar como: Mora-Navarro CE, González-Andrade H, Muñoz-Plascencia S, González-Estrada J, Espejo-Plascencia JI. Hipokalemia severa como manifestación de
síndrome de Cushing ectópico asociado a colangiocarcinoma. Rev Esp Casos Clin Med Intern (RECCMI). 2021 (abril); 6(1): 23-26. doi: 10.32818/reccmi.a6n1a8.
Cite this as: Mora-Navarro CE, González-Andrade H, Muñoz-Plascencia S, González-Estrada J, Espejo-Plascencia JI. Severe hypokalemia as a manifestation of ectopic
Cushing's syndrome associated with cholangiocarcinoma. Rev Esp Casos Clin Med Intern (RECCMI). 2021 (April); 6(1): 23-26. doi: 10.32818/reccmi.a6n1a8.

Autor para correspondencia: Citlalli Elizabeth Mora-Navarro. elimora03@[Link]

Palabras clave Resumen

▻ Hipokalemia El síndrome de Cushing ectópico es una entidad poco frecuente, pero generalmente grave, debido a la se-
▻ Síndrome de Cushing creción de hormona adrenocorticotropa o, en casos excepcionales, de hormona liberadora de corticotropina
▻ Secreción ectópica
por tumores extra hipofisarios. Se ha de considerar una emergencia endocrinológica que requiere un manejo
de hormona
adrenocorticotropa multidisciplinario y simultáneo del hipercortisolismo, comorbilidades asociadas y tratamiento etiológico.
▻ Colangiocarcinoma Presentamos un caso de síndrome de Cushing ectópico, donde damos a conocer las principales caracterís-
ticas clínicas y bioquímicas asociadas al hipercortisolismo intenso, y su rápida evolución clínica secundario
a un colangiocarcinoma.

Keywords Abstract
▻ Hypokalemia Ectopic Cushing´s syndrome is a rare, but generally serious entity due to the adrenocorticotropic hormone se-
▻ Cushing´s Syndrome cretion or, in exceptional cases, corticotropin-releasing hormone secretion by extra pituitary tumors. It should
▻ Ectopic adrenocorticotropic be considered an endocrine emergency that requires multidisciplinary and simultaneous management of hy-
hormone secretion
percortisolism, associated comorbidities and etiological treatment.
▻ Cholangiocarcinoma
We present a case of ectopic Cushing´s syndrome to describe the main clinical and biochemical features as-
sociated with intense hypercortisolism and its rapid clinical evolution associated with cholangiocarcinoma.

Puntos destacados El diagnóstico precoz y la localización de la fuente ectópica de ACTH es

crucial para el pronóstico del paciente. La resección del tumor es el trata-
▻ La evolución de los pacientes con síndrome de Cushing ectópico es miento ideal; sin embargo, continúa siendo un desafío diagnóstico2,3.
usualmente acelerada, con síntomas predominantemente catabólicos.
▻ El diagnóstico temprano y la localización del tumor son puntos
cruciales para el tratamiento y pronóstico de los pacientes.
Caso clínico
Introducción Antecedentes personales y enfermedad actual

Varón de 51 años de edad, con antecedente de consumo de alcohol durante

El síndrome de Cushing (SC) causado por secreción ectópica de hormona 30 años. Niega tabaquismo y uso de otras drogas.
adrenocorticotropa (ACTH) y/o hormona liberadora de corticotropina (CRH)
representa entre el 9-18% de los casos de SC ACTH-dependiente1. Entre las Un año previo a su ingreso se le diagnosticó hipertensión arterial sistémica y
causas más comunes se encuentran el carcinoma de células pequeñas de diabetes mellitus tipo 2 que debutó con estado hiperosmolar hiperglucémico.
pulmón y los tumores con diferenciación neuroendocrina2,3. Se caracteriza
por una progresión rápida de los síntomas como: hipertensión, alteración Comenzó con pérdida de peso de 25 kg en 8 meses y cambio de coloración
del metabolismo de la glucosa, debilidad muscular proximal e hipokalemia de la piel. Posteriormente se suma debilidad en extremidades inferiores que
severa1,3. condicionó caídas en múltiples ocasiones.

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Hipokalemia severa como manifestación de síndrome de Cushing ectópico asociado a colangiocarcinoma

Acude al servicio de Urgencias por aumento de debilidad que le imposibilitaba Valores

Estudio Unidades Resultado
la deambulación, además de náuseas y vómito. de referencia
Hemoglobina g/dL 13,5 13,2-18
Exploración física Plaquetas 103 μL 161 150-400
Leucocitos 103 μL 13,39 4,5-10,5
• Tensión arterial: 130/75 mmHg; frecuencia cardíaca: 94 lpm.
Neutrófilos % 90,3 50-70
• Piel y mucosas: escleras ictéricas, acantosis nigricans, petequias en tórax,
Linfocitos % 7,4 20-40
abdomen y extemidades superiores e hiperpigmentación en axilas y región
inguinal (Figura 1). Glucosa mg/dL 407 74-106
• Abdomen: hepatomegalia 3 cm por debajo del borde costal. Creatinina mg/dL 0,45 0,7-1,2
• Extremidades hipotróficas, fuerza 3/5 proximal y 4/5 distal en escala de Sodio mmol/L 134,9 136-145
Daniels. Potasio mmol/L 1,94 3,5-5,1
ALT/TGP U/L 79 < 41
AST/TGO U/L 52,7 < 40
Bilirrubina total mg/dL 3,65 0-1,2
Bilirrubina directa mg/dL 2,69 0-0,5
DHL U/L 1025 240-480
Gasometría arterial
pH 7,63 7,38-7,42
HCO3 mmol/L 42,5 22-26
PCO2 mmHg 44 38-42
OTROS Serologías para VIH, Hepatitis B y C negativas
Tabla 1. Exámenes de laboratorio iniciales: biometría hemática, química
sanguínea y pruebas de función hepática.

Ecografía abdominal: glándula hepática de dimensiones incrementadas y eco-

genicidad heterogénea.

Figura 1. Hiperpigmentación en zona inguinal. Evolución

Pruebas complementarias Persistía con hipokalemia severa a pesar de continuar con reposición intrave-
nosa de potasio. Se solicitaron niveles de K urinario 37,3 mmol (< 15) y gradien-
En los estudios de laboratorio iniciales se documentó alteración en las pruebas te transtubular de potasio 15 (> 7 sugestivo de aumento de actividad minera-
de función hepática, hipokalemia severa y alcalosis metabólica (Tabla 1). locorticoide), renina 3,8 UI/mL (4,4-46,1) (Figura 2).

HIPOKALEMIA
K+ sérico < 3,5 mEq/L

<15 mmol/d UK/UCr < 1,5 Excreción K+ orina 24 horas o UK/UCr < 1,5 <15 mmol/d UK/UCr > 1,5 Pérdidas urinarias de K

Pérdidas Gl: vómito, diarrea, parálisis

periódica hipocalémica
Reitirar diuréticos Presión arterial Presión arterial
elevada normal o baja

Aldosterona/renina alta Aldosterona baja Bicarbonato

Aldosterona alta Renina baja sérico

Síndrome de Cushing ALTO:

Hiperaldosteronismo primario Bajo: ATR
Síndrome de Liddle pérdidas gástricas
(hiperplasia, adenoma, Diuréticos
Síndrome de Geller
carninoma adrenal) Deficiencia de Mg
Deficiencia de 11-beta hidroxilasa
Hiperaldosteronismo familiar Síndrome de Bartter
o 17-alfa hidroxiliasa
Síndrome de Gitelman

Figura 2. Flujograma para abordaje diagnóstico de hipokalemia4. GI: gastrointestinal. ATR: acidosis tubular renal.

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Se solicitó cortisol sérico nocturno: 55,82 mcg/dL (4,5-24). Se corroboró con sin embargo, no fue posible por presentar múltiples lesiones metastásicas y
prueba de supresión con 1 mg de dexametasona (cortisol mayor a 80 mcg/dL). adherencias.
Posteriormente se solicitó ACTH: 149 pg/mL (< 46).
Finalmente, presenta insuficiencia respiratoria asociada a infección de vías res-
Ante la sospecha clínica de SC ectópico se solicitó tomografía contrastada piratorias bajas que condicionó la muerte del paciente.
de cuello, tórax y abdomen, que muestra hígado aumentado de tamaño,
bordes irregulares, densidad heterogénea con lesiones en todo el parén- Diagnóstico
quima hepático desde 11 a 60,6 mm de diámetro (Figura 3).
Síndrome de Cushing ectópico asociado a colangiocarcinoma.
Marcadores tumorales: antígeno carcinoembrionario (ACE) 11,81 ng/mL (< 4),
CA 19,9 en 434,1 U/mL (< 37).
Discusión y conclusión
Se realiza biopsia que muestra una neoplasia con células pequeñas, poligo-
nales, con citoplasma basófilo tenue, núcleos asimétrico con incremento de
cromatina y mitosis anormales; acúmulos glandulares irregulares, entre un El síndrome de Cushing ectópico es causado por la secreción de ACTH y/o
tejido fibroso con mínimo infiltrado inflamatorio. anecdóticamente CRH por tumores extra hipofisarios1,3,5. La localización es in-
tratorácica en un 40-60% de los casos.

Antes la causa más común era el carcinoma de células pequeñas de pulmón;

sin embargo, en la actualidad se asocia a diversos tumores con diferenciación
neuroendocrina (TNE) como los tumores carcinoides, de timo, páncreas, tiroi-
des, feocromocitomas, entre otros, y, en raras ocasiones, a tumores de órganos
sólidos2,3,5.

La presentación clínica tiene una evolución acelerada y un fenotipo atípico

en comparación con la enfermedad de Cushing (EC). Presenta síntomas
como hipokalemia severa (hasta en un 70%), hipertensión arterial, altera-
ción del metabolismo de la glucosa, debilidad y atrofia muscular proximal,
alcalosis metabólica, edema, fragilidad capilar e hiperpigmentación cutá-
nea1,3,6.

Ante la sospecha clínica de SC y excluyendo el uso de glucocorticoides

exógeno, se debe establecer el diagnóstico a través de los siguientes pa-
Figura 3. TC abdominal. Lesiones hiperdensas que captan medio de sos3,6-8:
contraste y presentan realce periférico. • La confirmación del hipercortisolismo.
• La diferenciación entre los casos dependientes e independientes de
El estudio inmunohistoquímico presentaba positividad para pancitoquera- ACTH.
tina, citoqueratina (CK) 19 positiva ++, CK 7 negativa, HepPar-1 negativo, • La diferenciación entre la fuente pituitaria o ectópica.
HepPar-2, ACE positivo en el 20% de células y glándulas neoplasicas con in-
tensidad +, (Figura 4). Hallazgos correspondientes a un colangiocarcinoma. Cuando se ha descartado la EC por medio de resonancia magnética (RM)
hipofisiaria o cateterismo de seno petroso inferior, se debe iniciar una bús-
queda intencionada de la fuente ectópica de ACTH2,8. La tomografía compu-
A B tarizada (TC) con medio de contraste servirá para identificar las causas más
comunes en cuello, tórax y abdomen2,3,6. En caso de no localizarse en dichos
estudios se deben realizar otras pruebas como TC por emisión de positrones
(PET/CT) con Galio-68 o 18-fluordeoxiglucosa, gammagrafía con octreotide
o Indio-1112,3,8.

La localización del tumor puede ser difícil y retardar el diagnóstico meses, o

incluso años. En algunos casos no se logra identificar la neoplasia, permane-
ciendo oculta entre el 12,5% y el 38% de los casos3,5,7.

El tratamiento ideal es la resección quirúrgica de la lesión primaria3; sin em-

bargo, en muchos casos, la enfermedad tumoral se encuentra avanzada2,3,7.
En estos pacientes la alternativa de tratamiento incluye fármacos que inhi-
Figura 4. Inmunohistoquímica. A. Pancitoqueratina positiva ++++. B. ban la síntesis de glucocorticoides (ketoconazol, metirapona) y que permi-
Estructuras glandulares anormales, acinares o pseudopapilares entre un ten el control total o parcial del hipercortisolismo3. Para los pacientes con
tejido fibroso con positividad para HepPar-2 (++). Tomadas a 100x. tumores ocultos o que no responden al tratamiento médico, existen otras
alternativas como la adrenalectomía bilateral1,3,6.
Se inició tratamiento con ketoconazol y espironolactona. Además se indicó ca-
pecitabina por oncología. Solicitamos apoyo al servicio de cirugía general para La mortalidad es muy variable en las distintas series según los tipos de tumores
realizar adrenalectomía bilateral debido a la pobre respuesta al tratamiento; identificados oscilando entre el 21 y el 63%1,2.

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