Area de Nutrición - CNP Fecha: / /
HISTORIA CLINICA
DATOS PERSONALES:
Nombres y Apellido:
Edad: Sexo:
Fecha de Nacimiento:
Dirección:
Ocupación
Teléfono:
Motivo de la consulta: Regimen alimentario
INDICADORES CLINICOS (ANTECEDENTES FAMILIARES/ SALUD/ ENFERMEDAD)
Diarrea No
Estreñimiento No
Gastritis no
Nauseas No
Vómitos Si (grasas, pollo a la brasa)
¿Es alérgico o intolerante a algún alimento? No
Antecedentes familiares Diabetes
Padecimiento de enfermedades No
Toma algún medicamento (Dosis) NO
¿Le han practicado alguna cirugía? Dedo
Método anticonceptivo -
Ciclo menstrual -
ESTILO DE VIDA (DIARIO DE ACTIVIDADES)
HORA PRINCIPAL ACTIVIDAD REALIZADA
6: 00 AL COLEGIO
1:00 ALMUERZAS
5:00 ENTRENAS
7:00 CENA
¿Realizas actividad física? SI
Tipo de ejercicio CORREO, TROTAS, SALTAS, PATATAS
Frecuencia de actividad física (veces 3 VECES A LA SEMANA (LUNES, MIERCOLES, VIERNES)
por semana)
Horario 5:00
Duración de la actividad física 1.30 – 2 HORAS
Minutos o distancia que caminas AVECES
diariamente
Tipo de actividad física (sedentario, FUERTE
regular, moderada, intensa, muy
intensa)
Consume alcohol, café (frecuencia) NO(ALCOHOL, CAFÉ(AVECES)
SIGNOS (ASPECTOS)
Signos de desnutrición (pérdida de NO
masa muscular, debilidad, etc)
Piel NORMAL
Uñas NORMAL
Cabello NORMAL
Labios LABIOS
Dentadura COMPLETA
Otros hallazgos clínicos NADA
EVALUACION DIETETICA
Frecuencia de comidas (Numero de 5 VECES
comidas al día)
Apetito (bueno, malo o regular) BUENO
Ha modificado su alimentación en NO
los últimos 6 meses
¿A qué hora tiene más hambre? 10 AM
Su consumo varia cuando esta NORMAL
triste, nervioso, ansioso. ¿como?
¿Agrega sal su comida ya NO
preparada?
¿Qué aceite utilizan en casa para CHEF, PALMEROLA
preparar sus alimentos?
¿Quién prepara los alimentos en PAPA
casa?
¿Ha llevado alguna dieta especial? NO
¿Cual? Cuánto tiempo?
¿Haz utilizado medicamentos para NO
bajar de peso?
Tomas algún suplemento (Tipo y NADA
frecuencia)
Hábitos alimentarios (ej. Saltar AVECES
comidas, picar entre comidas)
Vasos de agua al día 6 VASOS
Vasos de bebidas al día (jugo, 2 VASOS
refresco, café, etc)
RECORDATORIO DE 24 HORAS
Lista rápida de alimentos y bebidas
TIEMPO DE COMIDA HORA LUGAR DESCRIPCIÓN
Desayuno 9.00 COLEGIO PAN CON JAMON + REFRESCO
Media Mañana -
Almuerzo 1:00 CASA POLLO CON ARROZ+ REFRESCO CEBADA
Media Tarde
Cena 8:00 CASA CHUFA CON HUEVO + REFRESCO
FRECUENCIA DE CONSUMO
Indique con qué frecuencia consume cada uno de los siguientes grupos de alimentos.
Diario
N° ALIMENTO porción nunca 1-3 1-2 3-4 5-6 1 al 2 al 3-4 5a
GRUPO
al a la a la a la día día al más
mes sem sem sem día al
día
1 Leche condensada 1 cuch X
2 Leche evp. entera 1 taza X
ZPRODUCTOS
3 Leche evp. Descremada 1 taza X
LACTEOS
4 Leche en polvo entera 1 taza X
5 Yogurt frutado 1 taza X
6 Yogurt descremado 1taza X
7 Queso fresco 50 gr X
8 Queso en crema 50 gr X
9 Leche de soya 1 taza X
10 Huevo de gallina 1 unid X
11 Huevo de taricaya 1 unid X
HUEVOS, CARNES Y DERIVADOS
12 Huevo de pescado 1 porc X
13 Pollo (pulpa) 1 presa X
14 Pescado 1 presa X
15 Res 1 presa X
16 Cerdo 1 presa X
17 Motelo 1 presa X
18 Carne de monte; majas 1 presa X
18 Carne del monte; sajino 1 presa X
19 Hígado de res 1 ración X
20 Hígado de pollo 1 ración X
21 Menudencia de pollo 1 ración X
22 Atún; conserva 1 ración X
24 Sardina; conserva 1 ración X
25 Salchicha / hot-dog 1 unid X
26 Jamonada 1 rodaja X
27 Aguaje 1 unid X
28 Caimito 1 unid X
29 S Camú Camú 1 unid X
30 Coco ½ unid X
31 Cocona 1 unid X
32 Carambola 1 unid X
33 Guayaba 1 unid X
34 Humari 1 unid X
FRUTAS
35 Limón (jugo) 1 cuch X
36 Macambo 1 unid X
37 Mandarina 1 unid X
38 Mamey 1 unid X
39 Mango 1 unid X
40 Maracuyá 1 unid X
41 Naranja 1 unid X
42 Pan de árbol 1 unid X
43 Palta 1 unid X
44 Piña 1 rodaja X
45 Plátano maduro ½ unid X
46 Plátano verde ½ unid X
47 Plátano guineo 1 unid X
48 Papaya 1 unid X
49 Sandia 1 unid X
50 Sidra 1 unid X
51 Taperiba 1 unid X
52 Zapote 1 unid X
53 Pijuano 1 unid X
54 Ajo 1 diente
55 Betarraga 1 cuch X
56 Brócoli 1 cuch X
57 Caigua 1 unid X
58 Cebolla 1 media X
59 Lechuga 1 cuch X
60 Pepino 1 unid X
61 Repollo 1 cuch X
62 V Tomate 1 media X
E
63 Zanahoria 1 media X
R
64 D Zapallo 1 cuch X
U
R
A
S
65 Camote 1 tajada X
TUBERCULOS
66 Dale dale 1 unid X
67 Papa 1 unid X
68 Sachapapa 1 tajada X
69 yuca 1 tajada X
70 Alverja ½ taza X
71 Lenteja ½ taza X
LEGUMBRES
72 Frijol canario ½ taza X
73 Frijol Chiclayo ½ taza X
74 Frijol ucayalino ½ taza X
75 Arroz ½ plato X
76 Avena 1 taza X
CEREALES UY HARINAS
77 Espaguetis ¼ plato X
78 Macarrones ¼ plato X
79 Fideos (pastas) ¼ plato X
80 Pan de molde 1 unid X
81 Pan francés / otros 1 unid X
82 Choclo 1 unid X
83 Aceite de soya 1 cucha
84 Aceite de girasol 1 cucha
85 Aceite de olivo 1 cucha X
ACEITES
86 Margarita 1 cucha
87 Mantequilla 1 cucha X
88 Manteca de cerdo 1 cucha
89 Chocolates 1 unid X
90 Galleta de vainilla 1 paq X
91 Galleta de soda 1 paq X
92 Gelatina 1 vaso X
93 PASTELERIA Y DULCES flan 1 vaso X
94 Alfajores 1 unid X
95 Ñutos 1 Unid X
96 Pasteles, torta 1 tajada X
97 Helado 1 vasito X
98 Caldo instantáneo 1 porci
99 Mayonesa 1 cuch X
100 Salsa de tomate ½ taza
101 Mermelada de fruta 1 cuch X
102 Cocoa 1 cdita
103 Azúcar refinada 1 cdita X
104 Azúcar rubia 1 cdita
105 sal 1 cdita X
106 Cerveza 1 vaso X
107 Bebida hidratante 1 vaso X
BEBIDAS ALCOHOLICAS Y NO
108 café 1 vaso X
109 Masato 1 vaso X
110 Chicha de maíz morado 1 vaso X
111 Chica de jora 1 vaso X
112 Refresco de frutas 1 vaso X
113 Agua 1 vaso X
114 Te 1 vaso X
115 Gaseosa 1 vaso X
EVALUACION ANTROPOMETRICA
MEDICION DATOS
Peso actual (kg)
Talla (m)
Perímetro abdominal
Pliegue cutáneo tricipital
Pliegue cutáneo bicipital
Circunferencia de brazo
Pliegue subescapular
Pliegue suprailíaco
Muslo frontal
Pantorilla
EVALUACION BIOQUIMICA
Solicitaron análisis: Si ( ) No ( ) Cuales:
Prueba Bioquímica Dx
Glucosa
Hemoglobina
Triglicéridos
Colesterol
Otros (especificar)
OBJETIVOS
Objetivo del paciente
Plan de alimentación
Necesidades energéticas y nutrimentales.
a) Para peso teórico.
GET = TMR ( ) ETA ( ) AF ( ): ___________
NUTRIMENTO GRAMOS KILOCALORIAS % DEL GET
Hidratos de carbono
Proteínas
Lípidos
b) Indicar Antropométrico
FECHA / /
Talla (cm) 153
Peso (kg) 65.3
IMC (kg/cm2) 27.9
Diagnóstico Sobrepeso
c) Requerimiento de agua:___P__________
d) Peso ideal:_____________
Diagnostico Nutricional Final:______________________
