Semiología del sistema nervioso
Motivos de consulta
Deterioro cognitivo
El deterioro progresivo de la memoria y, además, por lo menos de una de
las otras funciones cognitivas (afasia, apraxia, agnosia), o de las funciones
ejecutivas (planeamiento, organización, abstracción, secuenciación) se
denomina demencia. Este síndrome se caracteriza por ser un deterioro
adquirido, respecto de un estado anterior conocido, por interferir en las
actividades de la vida diaria del paciente y por ser independiente del nivel
de conciencia.
En el anciano, un cuadro leve de perdida de la memoria, no progresivo, sin
un trastorno psiquiátrico que lo justifique (p. ej. Depresión), puede deberse
a la declinación cognitiva asociada con la edad, conocida como olvidos
benignos del anciano o de la senectud.
Otros estados pueden producir trastornos cognitivos, pero no demencia,
como por ejemplo, los cuadros confusionales agudos o delirium, que son de
rápido instalación y reversibles, y otros, como las enfermedades
psiquiátricas, en particular la depresión, pueden producir un cuadro de
seudodemencia.
ETIOLOGÍAS MÁS FRECUENTES DE LA DEMENCIA
Degenerativas
Enfermedades de Alzheimer (constituye entre el 50 y el 75% de las
demencias)
Enfermedades de Pick
Enfermedades de Parkinson
Enfermedades de Huntington
Parálisis supranuclear progresiva
Atrofia multisistémica
Enfermedades por cuerpos de Lewy
Degeneración corticobasal
Vasculares
Infartos múltiples (segunda causa de demencia)
Enfermedades de Binswanger
Psiquiátricas
Depresión*
Tóxico-metabólicas
Déficit de B12*
Hipotiroidismo*
Infecciosas
SIDA
Sífilis*
Enfermedades de Creutzfeldt-Jakob
Traumáticas
Hematoma subdural*
Demencia pugilística
Otras
Hidrocefalia normotensiva*
* Causa de demencia reversible.
Diagnóstico
Anamnesis
El interrogatorio directo o indirecto es muy útil, ya que en el se basa en gran
medida el diagnóstico.
El motivo de consulta suelen ser los trastornos mnésicos, habitualmente
referidos por un familiar. Es importante interrogar sobre el grado de
dificultad secundario al problema de memoria y hasta que punto este
interfiere con la vida de relación. Es común que el familiar refiera que debe
repetir las respuestas en varias ocasiones o que nota que el paciente
pregunta lo mismo en reiteradas oportunidades. El grado de compromiso
puede evaluarse solicitando al paciente y al familiar que recuerden alguna
situación generada por el problema mnésico, por ejemplo, si el paciente
activo la llave de gas y no acerco un fosforo o bien lo dejo encendido
durante hora. Si el paciente maneja, es posible que cometa alguna violación
de las reglas de tránsito o bien que se desoriente. La alteración en la
orientación espacial es frecuente en la enfermedad de Alzheimer (EA) y
suele ser un motivo de preocupación para los familiares.
Es importante interrogar sobre la eficacia del paciente en su trabajo o en las
actividades de la vida diaria. Las noticias de la semana, los cambios en el
gobierno o las series televisivas son algunas preguntas que pueden poner
en evidencia el grado de compromiso de la memoria.
La evolución crónica progresiva sugiere alteraciones degenerativas, y una
escalonada, con deterioro abrupto, orienta hacia una etiología vascular.
Los antecedentes familiares de demencia son frecuentes en la EA, en
especial si los síntomas se manifiestan en la edad avanzada.
Entre los antecedentes personales debe interrogarse sobre factores de
riesgo para enfermedades vascular, traumatismo craneales (aunque sean
leves, pueden provocar un hematoma subdural en los ancianos),
enfermedades metabólicas, abuso de alcohol o enfermedades infecciosas,
los antecedentes psiquiátricos, los síntomas de depresión, así como las
alteraciones del sueño, el desgano, el desinterés por las cosas y el llanto
injustificado, deben tomarse en cuenta, ya que constituyen una causa
frecuente de “seudodemencia” debida a alteraciones en la atención.
El mini-mental state examination, o prueba de Folstein, es útil para evaluar
las funciones cognitivas; consta de un puntaje máximo de 30, es sensible y
fácil de ejecutar en el consultorio. Un puntaje de 26 es el mínimo aceptado,
por debajo del cual se considera que existe un deterioro cognitivo. Un
puntaje de 24 o menor es sugestivo de demencia.
Fijarme pagina de abajo por el test
Examen físico
El examen físico debe ser completo y no hay que omitir la auscultación de
los vasos del cuello y el registro de la tensión arterial. El examen
neurológico posee suma utilizad para descartar déficits focales, paresias,
trastornos sensitivos, visuales o de la coordinación. Se debe examinar la
marcha y buscar alteraciones en el tono, la postura, y la presencia de
movimientos anormales.
Exámenes complementarios
Estudios de laboratorio
En todo paciente que consulta por trastornos mnésicos es preciso solicitar
un hemograma completo, eritrosedimentación, prueba de función tiroidea,
medición de vitamina B12 y serología para sífilis. Cuando se sospeche SIDA,
se pedirá una serología para VIH.
Estudios por imágenes
La tomografía computarizada (TC) y/o la resonancia magnética (RM)
cerebral resultan útiles para descartar varias de las patologías. En los
procesos degenerativos como la EA (Alzheimer) suele observarse atrofia de
los lóbulos frontales y temporales en la región del hipocampo. La tomografía
por emisión de fotón único (SPECT) y/o la tomografía por emisión de
positrones (PET) ayudan a diferenciar una demencia frontal de la EA. La PET
es mucho mas precisa, pero no se dispone de ella en todos los medios.
Diagnostico diferencial
Como se dijo, un cuadro leve de perdida de la memoria en el anciano, no
progresivo y sin un trastorno psiquiátrico que lo justifique, es mas probable
que se deba a la declinación cognitiva asociada con la edad, conocida como
olvidos benignos del geronte.
Dato: es necesario tener en cuenta que la mayoría de los pacientes que
consultan por trastornos mnésicos lentamente progresivos, acompañados
por dificultad en la nominación y alteraciones visuoespaciales, sin otro
déficit neurológicos focales, padecen una enfermedad de Alzheimer.
Otros 5-10% de los pacientes presenta progresión escalonada de sus
problemas cognitivos, con deterioro abruptos, asociada con signos focales y
con una historia de factores de riesgo para enfermedad vascular. La
tomografía o resonancia de cerebro confirman el diagnóstico de lesiones
vasculares y de la llamada demencia multiinfarto.
Pérdida de conocimiento
Definición
La pérdida de conocimiento implica el estado en el que el paciente sufre
una falta de percepción de si mismo y del ambiente que lo rodea. Una
persona consciente se halla despierta, es capaz de pensar con claridad y de
responder a estímulos externos o a necesidades internas. Este estado
normal puede fluctuar durante el transcurso del día desde uno de alerta y
concentración máxima, hasta otro de falta de atención general leve, en el
cual la persona aún mantiene la capacidad de pasar de inmediato a su
concentración y alerta habituales.
Fisiopatología
El estado de conciencia normal implica la normalidad de los estados de
entendimiento (contenido de la conciencia) y vigilia (nivel de conciencia). A
través del entendimiento, el sujeto puede integrar todos los impulsos
sensoriales que le permiten comunicarse con el medio que lo rodea. A su
vez, un adecuado estado de vigilia (el estar despierto) es necesario para
que se establezca ese entendimiento normal. Estos dos pilares del estado
de conciencia dependen de dos estructuras importantes del sistema
nervioso:
- El entendimiento depende del correcto funcionamiento de la corteza
cerebral (especialmente la zona frontal);
- La vigilia depende de la normalidad del tronco cerebral (formación
reticular ascendente, cuyas prolongaciones se distribuyen de manera
difusa sobre la corteza cerebral activando el sistema de conciencia
cortical).
Una comunicación correcta entre el tronco y la corteza cerebral asegurara
un estado de conciencia normal. Dados estos componentes de la conciencia,
las pérdidas de conocimiento (sean de carácter transitorio o progresivo)
tendrán sus causas en un mal funcionamiento del tronco encefálico, de la
corteza cerebral (p. ej., lesión cortical difusa por isquemia cerebral), o en la
combinación de una lesión cortical bilateral con una lesión del tronco
cerebral (encefalopatía metabólica, intoxicaciones). Estos trastornos podrán
ser de carácter primario (traumatismo, hemorragias, infartos, tumores,
inflamación, procesos vasculares, tóxicos, crisis convulsivas), o secundarios
(metabólica, hormonal, cardiaca, circulatoria, pulmonar, psiquiátrica).
Etiopatogenia
Causas de perdida de conocimiento
Perdida de conocimiento de instauración aguda (sincope)
Por déficit de irrigación
Sincope vasodepresor o vasovagal (el más frecuente)
Hipotensión ortostática
Trastornos del retorno venoso (tos, micción, maniobra Valsalva, etc)
Vasoespasmos o hemorragias cerebrales
Tumores o traumatismos craneoencefálicos
Sincope del seno carotideo
Por modificación en la composición de la sangre
Hipoglucemia
Hipoxia
Alcalosis (p. ej., debida a hiperventilación)
Hipocalcemia (coexite con tetania)
Por alteraciones primarias de la propia célula nerviosa
Epilepsia
Perdida de conocimiento de instauración progresiva (confusión,
somnolencia, estupor, como)
Por causas neurológicas y traumáticas
Lesiones supratentoriales (hemorragia, infarto, hematoma, tumor,
absceso cerebral)
Lesiones infratentoriales (hemorragia cerebelosa o protuberancia, tumor,
infarto, absceso)
Lesiones neurológicas difusas (meningitis, encefalitis, epilepsia)
Por causas metabólicas
Hipoglucemia
Hipoxemia (por insuficiencia cardíaca, respiratoria, por anemia, etc.)
Trastornos en el equilibrio acido-base: cetoacidosis diabética, alcalosis.
Hiperosmolaridad, hiposmolaridad
Hiperamoniemia
Hiponatremia, hipopotasemia
Hipercalcemia e hipocalcemia
Mixedema
Coma carencial (encefalopatía de Wernicke, déficits vitamínicos)
Por causas tóxicas
Toxinas endógenas
Cuerpos cetónicos (diabetes mellitus)
Derivados fenólicos y aminoácidos aromáticos (uremia)
Amonio (encefalopatía hepática)
Desconocidas (enfermedades infecciosas)
Toxinas exógenas
Alcohol (causa más frecuente coma)
Fármacos (barbitúricos, opiáceos, etc.)
Metales pesados
Monóxido de carbono
Por cambios físicos
Hipotermia
Golpe de calor
Cefalea
introducción
el termino cefalea hace referencia a todos aquellos dolores que se localizan
en la cabeza; sin embargo, en la práctica médica, se restringe a los
malestares percibidos en la bóveda craneal y quedan excluidos de esta
definición los dolores faciales, linguales y faríngeos.
Los dolores de cabeza, fundamentalmente los crónicos, están considerados
por su referencia como una de las causas más importante de incapacidad.
Este impedimento dado por el dolor esta presente en todas las esferas
debido a que durante las crisis la persona se ve limitada para realizar su
trabajo, atender a su familia o realizar actividad social, en especial en el
caso de la migraña y, cuando esta libre de ella, le resulta difícil programar
actividades por la incertidumbre de que se presente el dolor y deba
renunciar a su proyecto. Esto lleva a una invalidez social, familiar y laboral
que es comprendida solo por los afectados ya que, por tratarse de una
patología que no condice a la invalidez o ni pone en peligro la vida, no es
considerada “grave” y es desjerarquizada por los superiores en el trabajo,
muchas veces por la misma familia y en ocasiones por el médico, que
termina la consulta diciendo: “va a tener que aprender a convivir con el
dolor”.
Clasificación
Desde 1988 esta en uso la clasificación elaborada por la International
Headache Society (IHS) (Sociedad Internacional del Dolor de Cabeza), que
comprende, además de las cefaleas primarias, las secundarias o
sintomáticas y agrega a la clasificación la enumeración de criterios
diagnósticos precisos para cada grupo o subgrupo. Fue modificada en el
2004.
Anamnesis de las cefaleas
¿Cuándo fue la primera crisis?
¿Dónde comienza? Señale con un dedo donde comienza
¿Cuál es su cualidad?
- Pulsátil
- Opresivo
- Gravativo
- Puntuadas
- Terebrante
- Explosivos
¿Existen precipitantes?
- Luz intensa
- Olor intenso
- Ruidos
- Movimientos
- Comidas
- Bebidas
- Medicamentos
- Estrés
- Nivel hormonal
¿Cuál es su frecuencia? ¿Cada cuánto le duele?
- Regularmente
- Cambia en frecuencia
- Tiene intervalos libres de dolor
¿Hay irradiación?
- Hemicráneo
- Holocráneo
¿Cuál es la intensidad?
- No interrumpe la actividad
- Interrumpe la actividad
- Debe acostarse
¿Existe agravantes?
- Movimientos cervicales
- Ruidos
- Maniobras de Valsalva
- Luz, olores
¿Cuándo dura cada crisis?
- Segundo
- Menos de 2 minutos
- Hasta 2 horas
- Mas de 2 horas
¿El dolor es superficial o profundo?
¿Hay signos y síntomas asociados?
- Fotofobia y sonofobia
- Fotopsias
- Nauseas
- Ojo rojo
- Síndrome de Horner
- Acufenos
- Obstrucción nasal
¿Algo la alivia?
- Frio
- Compresión
- Quietud
- Sueño
- Caminar
Características clínicas de las cefaleas primarias mas frecuentes
Dato: el diagnostico de las diferentes cefaleas primarias es esencialmente
clínico, basado en el relato del paciente, por lo que es fundamental una
anamnesis pormenorizada.
Migraña
La migraña o jaqueca es un dolor que afecta un hemicráneo en forma
alternante, aunque no con la misma frecuencia. Las crisis durante entre 48 y
72 horas. Deben estar presentes al menos dos de las siguientes
características:
- Localización unilateral
- Cualidad pulsátil
- Intensidad moderada a severa
- Agravación por los movimientos o la actividad física
Y al menos uno de los siguientes síntomas durante la crisis:
- Náuseas y/o vómitos
- Fotofobias y/o sonofobia.
Existe una variedad menos frecuente de migraña que es la migraña con
aura. En este caso, previos al dolor, se presentan síntomas (auras) visuales,
sensitivos (habitualmente parestesias) y/o del lenguaje. Cada síntoma dura
entre 5 y 60 minutos y la cefalea puede aparecer durante el aura o mas
frecuente dentro de los 60 minutos siguientes.
Cefalea tipo tensión
En este caso del dolor se mantiene entre 30 minutos y 7 días. Debe reunir al
menos dos de las siguientes características:
- Cualidad opresiva
- Intensidad de leve a moderada
- Localización bilateral
- Falta de agravamiento por actividad física de rutina.
No se acompaña de náuseas, pero puede existir molestia a la luz o a los
sonidos.
Cefalea en racimos ()
Cefalea en racimos (cluster headache o cefalea de Horton)
Los pacientes presentan un dolor unilateral severo en la región orbitaria,
supraorbitaria y/o temporal que dura de 30 a 180 minutos y se repite con
una frecuencia de uno cada dos días a 5 ataques diarios. La denominación
“en racimos” hace referencia al conjunto de ataques consecutivos que
reaparecen luego un largo tiempo libre de crisis, en algunos casos varios
años. Además, está presente del lado del dolor al menos uno de los
siguientes signos:
- Inyección conjuntival y/o lagrimeo
- Obstrucción nasal y/o rinorrea
- Edema palpebral
- Sudoración facial
- Miosis y/o ptosis palpebral
- Sensación de agitación o desasosiego.
Otros tipos de cefaleas
Cefalea por lesiones intracraneales
Puede producirse ante la presencia de hematomas subdurales, hemorragias,
tumores o abscesos cerebrales. Suele ser dolores inicialmente episódicos,
que luego se vuelven continuos y van agregando síntomas como fotofobia,
náuseas y vómitos. Los estímulos sensitivos que parten de estructuras
situadas por encima del tentorio, en las fosas craneales anterior y media,
son conducidos al SNC por ambos nervios trigéminos y se perciben en la
región frontotemporal, mientras que los correspondientes a la fosa posterior
y a la superficie inferior del tentorio son transmitidos por los tres primeros
nervios cervicales y por los nervios craneales IX y X, y el dolor es referido a
la región occipitocervical, el oído y la garganta. La cefalea se exacerba
cuando el paciente se inclina hacia adelante, tose o levanta peso y en el
caso de las lesiones tumorales, el dolor empeora al despertar.
Cefalea postural lumbar
El dolor es expresión de una complicación de la punción lumbar, atribuida a
la perdida de LCR por el orificio de la extracción (que podría evitarse con el
uso de agujas pequeñas o de punta con borde romo, como también con
buena hidratación del paciente previa al procedimiento). Esto genera
tensión en las estructuras de sujeción del encéfalo y de los senos durales.
Aparece entre los 2 y 12 días posteriores a la punción. Puede ser de carácter
pulsátil o continuo, de localización occipitofrontal o difusa, y con el rasgo
característico de exacerbarse cuando el paciente se sienta o se pone de pie
y de atenuarse con el decúbito (cefalea ortostática), en los casos mas
intensos puede estar acompañado por náuseas y vómitos.
Cefalea postraumática
Se asemeja a la cefalea tipo tensión y esta incluida dentro del síndrome
postraumático (ansiedad, depresión, mareo, vértigo, déficit de memoria,
irritabilidad). Su duración puede ser de días a meses y también puede
asociarse con náuseas y vómitos.
Cefalea de causa ocular
Puede acompañar a las patologías de cualquier estructura del globo ocular y
de la órbita. También puede desencadenarse después de una lectura o
fijación ocular sostenidas. El dolor se localiza detrás de los ojos y en la
frente. Siempre se debe tener presente el glaucoma como agente causal en
este tipo de cefalea.
Cefalea por sinusitis
El dolor se percibe en forma local en la frente o en el maxilar superior. Suele
estar acompañado por rinorrea purulenta y/o fiebre. Se agrava con
determinadas posturas (al levantarse o al inclinar hacia adelante) y con los
cambios en la presión atmosférica. El alivio se produce luego de la
descongestión nasal, el estornudo o de sonarse la nariz.
Cefalea de origen cervical
Puede presentarse síntomas asociados como mareos, acúfenos,
inestabilidad, dolor en la región cervical y en los hombros.
Cefalea por difusión temporomandibular
También denominada Síndrome de Costen, es un dolor preauricular irradiado
a la región temporal y a veces mandibular. No debe ser confundido con la
neuralgia del trigémino ya que no es paroxístico sino continuo y se exacerba
con la apertura bucal.
Cefalea de la arteritis de la temporal
Se produce por inflamación de la arteria y suele afectar con mayor
frecuencia a mujeres. Sin el tratamiento adecuado (corticoides), puede
aparecer complicaciones; la mas grave es la ceguera, secundaria al
compromiso de la arteria oftálmica y de sus ramas. La cefalea,
caracterizada por un dolor superficial y constante, con episodios de dolor
lancinante, esta acompañada por hipersensibilidad en el cuero cabelludo,
claudicación de la mandíbula, ocasionalmente fiebre y perdida de peso.
Suele asociarse con polimialgia reumática y es una de las causas de
eritrosedimentación mayor de 10 mm en la primera hora. La biopsia de la
arteria confirma el diagnostico.
Cefalea por actividad sexual
Afecta a personas en cualquier etapa de la vida, con mayor frecuencia de
sexo masculino. Puede presentarse antes, durante o luego del orgasmo. El
dolor puede ser opresivo secundario a la contractura de la musculatura
paravertebral o explosivo, pulsátil y muy intenso cuando es de causa
vascular o hipertensiva.
Cefalea por tos o ejercicio
El dolor es intenso y transitorio, difuso o hemicraneal, y se produce al toser,
estornudar, inclinarse hacia adelante, agacharse, hacer actividad física o
levantar peso. Predomina en los hombres. En este caso deberán descartarse
procesos orgánicos de la fosa posterior o cualquier patología que interfiera
con la dinámica del LCR, ya que el 25% de estos pacientes tiene anomalías
intracraneales.
Neuralgia del trigémino
La neuralgia del trigémino es una afección unilateral de la cara
caracterizada por dolores fulgurantes intensos, limitados a la distribución de
una o mas ramas del nervio trigémino. Se presenta tanto en hombres como
mujeres, y la edad de comienzo en ambos sexos es alrededor de los 50
años. Cualquier dolor que exceda este territorio (pabellón auricular,
occipucio, cuello) debe hacer poner en duda el diagnostico. El dolor aparece
y desaparece abruptamente y puede remitir por periodos variables, y es
más frecuente en el territorio de 2da rama, luego le sigue la 3ra y
finalmente la primera. Siempre hay desencadenantes que a menudo son
estímulos triviales como lavarse, afeitarse, fumar, hablar o cepillarse los
dientes, pero puede aparecer también espontáneamente.
Enfoque diagnostico
Para el enfoque diagnostico del peciente con cefalea se tendrá en cuenta en
primer termino si existe una señal de alerta, si la cefalea mejora en forma
espontanea o es progresiva en frecuencia, duración o intensidad; también
se considerará si es intermitente o de presentación diaria y, por último,
cuáles son los signos y síntomas concomitantes.
Signos de alarma de las cefaleas (criterios de indicación de estudios por
imágenes)
- Cefalea de reciente comienzo
- Dolor nuevo sumado a uno anterior
- La cefalea previa cambia de frecuencia o intensidad
- El peor dolor de su vida
- A la cefalea se agregan uno o más síntomas (problemas en la
visión, la fuerza muscular, la sensibilidad, dificultad para hablar,
vértigo) aunque desaparezcan en pocos minutos
- El dolor es desencadenado por esfuerzos (actividad física, sexual,
tos, etc.)
- Estado migrañoso
- El examen físico clínico o neurológico es anormal
- Necesita mas de 4 comprimidos de cualquier analgésico en el mes
para controlar el dolor
Cuadro comparativo de la semiología de las cefaleas mas
Migraña CTT Cefalea en Neuralgia HTA Masa ocupante
racimos del V
Localizació Hemicranean Bilateral Unilateral V2, V3, Global Cualquiera
n a retroorbita V1
ria
Duración 4 a 72 horas 30 min a 7 30 a 120 Hasta 2 Variables Variable
días min min
Frecuencia Variable Variable 1 a 8 crisis Paroxistic - Progresiva
al día a
Intensidad Moderada a Leve a Excruciant Excrucian Excruciante Moderada
severa moderada e te
Cualidad Pulsátil Opresiva Telebrante Fulgurant Explosiva Sorda, pulsátil
en vicha o e
casco
Comienzo 10 – 40 años 20 – 50 20 – 30 50 – 70 50 – 70 años Cualquier
años años años momento
Predominio Femenino No Masculino No No
Síntomas Sonofobia, No S. de Puntos Nauseas, Vómitos, déficit
asociados fotofobia, Horner, gatillo vamitos, neurologico,
osmofobia, inyección faciales déficit riguidez de
náuseas, conjuntival neurologico, nuca.
vómitos. , rigidez de
Déficit congestión nuca,
neurológico nasal, alteraciones de
rinorrea la ciencia
CTT: cefalea tipo tensión; HTA: hipertensión arterial
Mareos, vértigo y trastornos del equilibrio
Definiciones
Muy a menudo los pacientes consultan al medico por sensaciones diversas
de falta de equilibrio que refieren como “mareo”. Dentro de este termino
engloban sensaciones de rotación, balanceo, debilidad, desmayo,
inestabilidad, sensación de tener la cabeza hueca, aturdimiento, vahídos,
etc. Sin embargo, la etiología de cada uno de los síntomas dista de ser la
misma, por lo que el medico deberá realizar una anamnesis detallada con
las exploraciones correspondientes para determinar la naturaleza del
síntoma referido por el paciente.
El cuadro se enfocará como vértigo cuando exista una sensación ilusoria de
movimiento, que podrá corresponder tanto al desplazamiento del cuerpo
con respecto a los objetos (alucinación subjetiva), como de estos en relación
con el cuerpo (alucinación objetiva denominada oscilopsia). El movimiento
percibido puede ser de rotación, giro, inclinación o balanceo. Por lo general
está acompañado por sintomatología autonómica, desequilibrio y nistagmo.
Se hablará de mareo ante sensaciones de aturdimiento, cabeza hueca,
flotación, incertidumbre y vahído, que no presentan ilusión de movimiento.
Dentro de este cuadro se hallan diversos trastornos psiquiátricos (neurosis
de ansiedad, fobias, histeria, depresión); vasculares (trastornos del retorno
venoso al corazón por paroxismos de tos, síndrome de hiperventilación,
hipertensión, hipotensión ortostática, estenosis aortica); tóxicos (alcohol,
sedantes, anticonvulsivantes); metabólicos (hipoglucemia); estados
anémicos; fatigabilidad; languidez y afecciones del sistema nervioso
periférico.
Los trastornos del equilibrio se originan por problemas en el sentido de la
posición, en el sistema motor o en el cerebelo. En estos casos, la
coordinación del movimiento en las extremidades puede encontrarse
comprometida y los síntomas del paciente son percibidos en el tronco o en
las piernas (a diferencia de las afecciones vestibulares, reconocidas por el
enfermo “en la cabeza”).
Fisiopatología
En el mantenimiento de la postura equilibrada participan: la vista (aporta
información sobre la distancia entre los objetos y el cuerpo), el aparato
vestibular (sensa la posición del cuerpo en el espacio y los cambios que se
producen en la velocidad del movimiento), la sensibilidad profunda de los
músculos y las articulaciones, el cerebelo y la corteza cerebral. Diversas
vías de conexión se establecen entre esos órganos, lo que permite
(mediante impulsos aferentes y eferentes) realizar los ajustes
correspondientes para mantener en forma constante el equilibrio del
cuerpo.
De esta manera, cualquier proceso que afecte dichos sistemas será el
responsable del origen del vértigo y del desequilibrio resultante.
Enfoque diagnostico
Anamnesis
Los mareos son comunes en los individuos con antecedentes de ataques de
ansiedad, como neurosis histérica y depresión, y pueden ser reproducidos si
se solicita al paciente que hiperventile durante 5 minutos. Asimismo, son
frecuentes como efectos colaterales de un gran número de fármacos, y la
estrecha relación temporal entre los síntomas y el inicio del tratamiento
avala el diagnostico. Los pacientes que padecen anemia grave pueden
referir sensación de mareos en relación con los esfuerzos, probablemente
debida a hipoxia. El descenso brusco de la tensión arterial al incorporarse
(hipotensión ortostática) provoca una sensación de desvanecimiento. A
diferencia de los que ocurre con el vértigo, y el examen físico neurológico y
vestibular es normal.
En los casos de vértigo, la forma de presentación es un dato importante del
interrogatorio, ya que por lo general es de tipo paroxístico y se asocia con
factores desencadenantes o que lo exacerban (cambios de posición, ruidos,
ejercicio, viajes en barco o avión, alcohol, ansiedad o estes). Otros
antecedentes importantes son los otológicos (hipoacusia, tinnitus o
acufenos), el consumo de fármacos ototóxicos como la gentamicina, los
antihipertensivos y anticonvulsionantes; los factores de riesgo para
enfermedad vascular, los trastornos psiquiátricos, las enfermedades
autoinmunes, las enfermedades neurológicas (ataque isquémico transitorio,
migraña basilar), la disfunción tiroidea y la diabetes. Es muy importante
tener en cuanta los antecedentes familiares para detectar migrañas,
convulsiones, epilepsia, síndrome de Meniere e hipoacusias tempranas.
Causas de vértigo
Origen periférico Origen central Otras causas
Laberintitis aguda Tumor del ángulo Fármacos
Neuronitis vestibular pontocerebeloso Ansiedad
aguda ACV (generalmente del Somatización
Vértigo posicional territorio Abuso de alcohol
paroxístico benigno vertebrobasilar)
Colesteatoma Migraña
Enfermedad de Esclerosis múltiple
Maniere
Otoesclerosis
Fistula perilinfática
Dato: si el paciente presenta dificultades para describir su trastorno, pueden
ser útiles las siguientes preguntas:
- ¿Cuáles fueron las causas desencadenantes o agravantes, los factores
atenuantes y la forma de inicio de la crisis?
- ¿Cuánto duran los episodios?
- ¿existen síntomas auditivos y/o vegetativos concomitantes,
característicos de la mayoría de los estados vertiginosos?
- ¿Perdió el conocimiento, presento convulsiones o sufrió alteraciones en la
coordinación de los movimientos de las extremidades?
- ¿Dónde localiza el trastorno? (si es en el tronco o en las piernas,
probablemente se trate de una afección en el cerebelo o en el sistema
motor, ya que el paciente refiere los estados de vértigo “en la cabeza”).
- ¿Siente que se va a desvanecer o tiene sensación de giro?
- ¿Los síntomas aparecen al girar la cabeza en la cama o cuando se
encuentra de pie?
- ¿El cuadro aparece inmediatamente después de cambiar de posición o
luego de cambiar varias cuadras o subir escaleras?
Duración clásica del vértigo en función de las causas más frecuentes
Duración del episodio Probable diagnóstico
Algunos segundos Origen periférico
Varios segundos a algunos minutos Vértigo posicional paroxístico
benigno
Varios minutos hasta una hora AIT (de fosa posterior)
Horas Enfermedad de Meniere, migraña,
neurinoma del acústico
Días Etapas tempranas de la neuronitis
vestibular aguda, ACV, migraña,
esclerosis múltiple
Semanas (persistente) Psicógeno, central
AIT: accidente isquémico transitorio; ACV: accidente cerebrovascular.
Examen físico
El examen físico debe incluir el registro de la tensión arterial, con el
paciente acostado luego de 5 minutos, seguido de registro después de 3
minutos de permanecer de pie en busca de descensos patológicos de la
tensión arterial, la auscultación cardiaca (para la detección de alteraciones
del ritmo o soplos) y la auscultación carotídea.
La estabilidad se evaluará durante la marcha y mediante la prueba de
Romberg. Los pacientes con pérdida o alteración vestibular bilateral pueden
presentar inestabilidad al ocluir los parpados; si además padecen alteración
del sentido de la posición, la instabilidad se manifiesta aun con los ojos
abiertos. Cuando la lesión es unilateral y crónica, la inestabilidad es
infrecuente. Los pacientes con alteraciones cerebelosas degenerativas
presentan ataxia proporcional a los otros signos cerebelosos.
El examen neurológico debe ser completo, aunque debe hacerse hincapié
en el compromiso de los pares craneales para descartar un síndrome del
ángulo pontocerebeloso (V, VII par), la presencia de nistagmo, un síndrome
cerebeloso, compromiso piramidal (Babinski) y el examen vestibular.
El examen otorrinolaringológico debe incluir la evaluación de la audición, así
como la observación de las estructuras del oído accesibles.
Síntomas y signos asociados con las distintas causas de vértigo
Síntomas Probable diagnóstico
Dolor mastoideo Neurinoma del acústico, otitis
media
Síntomas de foco neurológico Tumor del ángulo pontocerebeloso,
ACV, esclerosis múltiple
Cefalea Neurinoma del acústico, migraña
Perdida de la audición Enfermedad de Meniere, neurinoma
del acústico, colesteatoma,
otoescleros AIT-ACV con
compromiso de la arteria
cerebelosa inferoanterior
Alteraciones del equilibrio Neuronitis vestibular aguda, tumor
del ángulo pontocerebeloso
Nistagmo Vértigo central o periférico
Tinnitus Neuronitis vestibular aguda,
enfermedad de Meniere, laberintitis
aguda
AIT: accidente isquémico transitorio; ACV: accidente cerebrovascular.
Dato: examen físico
El reflejo oculovestibular normal determina la indemnidad del aparato
vestibular y se evalúa mediante la prueba del impulso cefálico. Dicha
pruebe consiste en hacer girar la cabeza del paciente hacia ambos lados (15
– 20°) sujetándola con las dos manos mientras ente fija la mirada en la nariz
del examinador. Se considera que la prueba esta alterada cuando, al girar la
cabeza hacia el lado afectado, los ojos del paciente acompañan inicialmente
el giro, para luego, por medio de un movimiento sacádico de los ojos,
reubicar la mirada en el centro (nariz del examinador). Por lo tanto, la
maniobra indica el sitio (aparato vestibular) y el lado de la afección.
Exámenes complementarios
Pruebas auditivas
- Audiometría y logoaudiometría: evalúan la audición.
- Potenciales evocados auditivos de tronco: son útiles para examinar el
nervio coclear y la vía auditiva en el tronco cerebral. Si están
alterados, es necesario completar el examen con una resonancia
magnética (RM) de cerebro, estudiando fundamentalmente la fosa
posterior.
- Electrococleografía: es una variante de los potenciales evocados
auditivos de tronco utilizando electrodos de aguja. Si el resultado es
anormal, resulta muy sugestivo del síndrome de Meniere.
Pruebas vestibulares
- Electronistagmografía: pone en evidencia el nistagmo espontaneo o
posicional, así como asimetrías vestibulares (paresias, parálisis o
hiperexcitabilidad).
- Prueba del sillón rotatorio o de Bárány: mide la función vestibular de
ambos oídos simultáneamente. Resulta útil para déficit vestibulares
bilaterales; es sensible pero no especifica cuando el déficit es
unilateral (no sirve para identificar el lado deficitario).
Estudios por imágenes
- RM cerebral con gadolinio y sin él: permite visualizar el VIII par
craneal, el cerebelo, el tronco encefálico, la sustancia blanca
periventricular (enfermedades desmielinizantes).
- Tomografía computarizada (TC) de la base del cráneo: es solo superior
a la resonancia en el examen de las estructuras del oído y el hueso.
No se debe solicitar TC de encéfalo para evaluar la fosa posterior, ya
que las estructuras óseas adyacentes generan artefactos que
distorsionan la imagen.
Diagnostico diferencial
Si el vértigo se presenta o presento con los cambios de posición (de la
cabeza o corporal) y se asocia con un examen neurológico normal, es muy
probable que corresponda a un vértigo posicional paroxístico benigno
(VPPB) o esté asociado con traumatismos craneales. En este caso, es
conveniente realizar la prueba de Dix-Hallpike.
Si, en cambio, el examen neurológico pone de manifiesto otros signos de
compromiso del troco o del cerebelo, debe completarse el estudio con
imágenes (RM) de encéfalo para detectar procesos estructurales de la
fosa posterior que pueden ser desmielinizantes, vasculares, tumores, etc.
La hipotensión postural, que suele provocar mareos, puede estar
acompañada por vértigo, que se manifiesta únicamente al incorporarse, y
esta ausente durante el reposo y/o al girar la cabeza.
En las lesiones del tronco encefálico, el vértigo no se produce acompañado
por trastornos auditivos, puesto que las vías se separan al entrar en él, los
síntomas suelen ser mas persistentes, el nistagmo es variable,
unidireccional o bidireccional, puramente horizontal, vertical o rotatorio, y
empeora al fijar la mirada. La localización central se pone en evidencia por
los signos concomitantes (compromiso de pares craneales, tractos motores,
etc.) aunque no siempre están presentes, lo cual puede entorpecer el
diagnostico.
En resumen, ante un paciente con síndrome vertiginoso claramente
reconocido por la anamnesis, deben considerarse dos orígenes, uno
periférico y otro central.
Diagnostico diferencial entre el vértigo de origen central y origen
periférico
Características Periférico Central
Nistagmo Combinación entre Vertical, horizontal o de
horizontal y de torsión; torsión (no
se inhibe con la fijación combinado), no se
de la mirada, mejora inhibe con la fijación de
luego de algunos días la mirada, duración de
semanas a meses y
puede cambiar de
dirección con la mirada
hacia la fase rápida del
nistagmo
Alteraciones del Leve a moderada Marcada, altera la
equilibrio marcha y la posición
de pie
Náuseas y vómitos Pueden ser intensos Variable
Perdida de la audición, Habitual Infrecuente
tinnitus
Duración de los > 20 segundo Entre 20 y 5 segundos
síntomas luego de las
maniobras provocadas
Reflejo oculovestibular Alterado (vestibular) Normal
