INTRODUCCION

El conocimiento científico y las técnicas para el diagnóstico, tratamiento y

rehabilitación han experimentado un progreso considerable; por lo que los
cuidados están reorientados a las necesidades que viven las personas ante
diversas experiencias en salud, los servicios y sistemas de salud con
nuevos modelos

Las acciones de enfermería se caracterizan por ser polivalentes, altamente

flexibles, con un gran contenido científico, donde la práctica del cuidado
debe pasar por un proceso de aprendizaje, que lleve al estudiante a
conocer, aprender y practicar diferentes procedimientos que se realiza en
el día a día en los establecimientos de salud y comunidad; considerando
que los cuidados son la razón de ser de la profesión y constituye el motor
del que hacer.

Es por ello que la práctica se centra en el cuidado de la persona (individuo,

familia, grupo y comunidad) que en continua interacción con su entorno,
vive experiencia de salud, por ello la práctica va más allá del cumplimiento
de múltiples tareas, requiere de intuición para tomar decisiones y realizar
acciones pensadas y reflexionadas que respondan a las necesidades de las
personas

La práctica de enfermería otorga un cuidado individualizado, la

intervención con recurso terapéutico y la integración de habilidades
específicas; implica secuencialidad, es decir la guía de práctica del cuidado
orienta el que hacer tanto al docente como al estudiante; implica
contenidos y procedimientos que tienen que realizar los estudiantes para el
logro del aprendizaje.

El presente documento tiene por objetivo de servir de ayuda a los alumnos

y docentes en la realización de actividades en práctica del cuidado con la
finalidad de proporcionar los elementos claves para la práctica

Para facilitar el uso de la guía sea estructurado como: modelo de guía del
cuidado que contempla lo que en cada día a semana el estudiante tiene
que aprender y realizar, modelo del proceso del cuidado enfermero que
realizara el alumno, modelo de guía de cuidado funcional (a realizarse
diario) y modelo de guía de procedimientos y anexos
1
 2.- MODELO DE PROCESO DE CUIDADO

Proceso de Cuidado de Enfermería en Persona

con …

AUTOR (es)

Apellidos Paterno Materno, Nombres

Docente

Apellidos Paterno Materno,

Nombres 202…

3
 INDICE

INTRODUCCION

CAPITULO I

DESARROLLO DEL PROCESO DE CUIDADO - VALORACION

1.1 Aspectos generales

1.2 Antecedentes

1.3 Situación de salud actual

1.4 Recolección de datos

CAPITULO II

FASE DIAGNOSTICO

2.1 Juicio clínico (análisis de datos)

CAPITULO III

FASE PLANEACION

3.1 Priorización de diagnósticos de enfermería

CAPITULO IV

FASE INTERVENCION

4.1 Planeamiento e implementación de los cuidados

CAPITULO V

FASE EVALUACION

BIBLIOGRAFIA

ANEXOS
SOAPIE
Modelo de valoración
Consentimiento informado

4
 INTRODUCCIÒN
Debe contener el contexto de la situación de salud del problema identificado en la
persona, familia o comunidad, bases teóricos. Filosóficas del cuidado enfermero,
justificación que guíen el estudio, así como el propósito y la importancia de resolver
el problema de salud
Debe expresar el marco teórico, fundamento lógico y justificación que guían el
estudio, así como el propósito y la importancia de este de resolver un problema de
salud. Debe estar construido a partir de la revisión bibliográfica pertinente al objeto
del estudio, exponer y analizar las teorías que sirven como fundamento para
explicar los antecedentes e interpretar los resultados de la investigación. Además,
es la estructura teórica que permite formular el problema y que sustenta el estudio.
De considerarse necesario se podrá incluir subtítulos en esta sección

CAPITULO I

DESARROLLO DEL PROCESO DE CUIDADO - VALORACION

1.1 Aspectos de la persona

1. Nombre: (colocar solo siglas)

2. Edad:
3. Sexo:
4. Estado civil:
5. Grado de instrucción:
6. Ocupación:
7. Lugar de procedencia:
8. Domicilio:
9. Fecha de inicio del proceso:
10. Fuente de Información:

1.2. Antecedentes

Describe datos históricos mucho antes del día que se tomó para el estudio del
proceso de cuidado; como es referente a su nacimiento y condiciones de su
infancia, habitad es decir donde vive o vivió, condición de vida familiar y
condición de estado de salud (Como máximo 6 líneas que incluye a los
aspectos mencionados)

1.3. Situación de salud actual

Describe los datos actuales enfocado en el entorno del paciente, familia o

comunidad donde se incluya patologías y condiciones de vida desde un
enfoque holísticos, implica comentar la alteración fisiopatológica, social y

5
espiritual etc. Así como el desarrollo el proceso de su estancia o enfermedad
(en el caso que se cuente con esos datos proporcionado por el paciente o
familia), medicamentos que la persona toma como parte

6
 de su tratamiento u otro para lidiar con el problema de salud, alergias (solo si
se cuenta con esos datos)

1.4 Recolección de los datos

El modelo de valoración que se usará es el de patrones funcionales de

Marjory Gordon en base a la situación actual del sujeto del cuidado, incluye
exámenes, informes y tratamiento que recibe la persona. Hará uso de la
técnica observación y entrevista (datos objetivos y subjetivos de la persona);
y examen físico (uso de la nemotécnica PIPA); por cada patrón funcional
evaluado, así como otros instrumentos de valoración de enfermería usados
en la sede de practica
1. Patrón percepción - manejo de la salud
2. Patrón nutricional – metabólico
3. Patrón eliminación
4. Patrón actividad y ejercicio
5. Patrón Sueño y reposo
6. Patrón cognitivo y perceptivo
7. Patrón autopercepción y autoconcepto
8. Patrón rol y relaciones
9. Patrón sexualidad y reproducción
10. Patrón tolerancia al estrés
11. Patrón valores y creencias

Aquí se identificará el patrón alterado que no necesariamente son todos, va

depender del análisis que se realice a la persona y familia. Así mismo las
respuestas del paciente nos alinearan para el examen clínico y diagnósticos
diferenciales

CAPITULO II

2.1 Juicio clínico (análisis de datos)

En este punto se considera la contrastación de los datos del sujeto de
cuidado con la evidencia científica que identifique los diagnósticos de
enfermería: centrados en el problema, riesgo, promoción de la salud.
En la identificación del problema, además es necesario revisar o analizar las
condiciones asociadas y condiciones de riesgo que ayudaran a una precisión
diagnostica
En situaciones en las cuales existen dos o más posibles diagnósticos es

7
necesario realizar el diagnóstico diferencial a través de la definición de la
etiqueta diagnostica y características definitorias

8
 DATOS DE LA CARACTERISTICAS ENUNCIADO
PATRON VALORACION ORGANIZACIÓ FUNCIONAL DOMINIO/ ETIQUETA DEFINITORIAS DIAGNOSTICO
N° DE SALUD (Subjetivo- N DE DATOS /DISFUNCIONAL CLASE DIAGNOSTICA POBLACIÓN DE
Objetivo) RIESGO
CONDICIÓN
ASOCIADA
1

18
CAPITULO III FASE PLANEACION

3.1 Priorización del Diagnostico Enfermero

La priorización de Diagnósticos enfermeros consiste en ordenarlos de manera
jerárquica los problemas identificados en la paciente, familia y/o comunidad.
Los criterios para priorizar son:
- Riesgo vital
- Diagnósticos centrados en el problema
- Percepción del paciente

Diferenciar los problemas que requieren atención inmediata de los que

requieren atención posterior, decidir cuáles se pueden delegar, decidir qué
problemas aparecerán en el plan de cuidados.
La priorización puede verse influida por la percepción del usuario, recurso
disponible, así como el criterio del enfermero. Existen otros modelos que
promueven el razonamiento critico como es el modelo AREA (análisis de
resultados del estado actual) y las necesidades de Maslow. Para este caso se
usará la tabla siguiente:

Listado de diagnósticos según taxonomía NANDA

DIAGNÓSTICOS CÓDIGO Y ETIQUETA FACTOR CARACTERÍSTICAS
RELACIONADO DEFINITORIAS
FACTOR DE POBLACIÓN DE RIESGO
RIESGO CONDICIÓN ASOCIADA
Centrado en el
problema
De Riesgo

De promoción

CAPITULO IV INTERVENCION

4.1 PLANEAMIENTO E IMPLEMENTACION DE LOS CUIDADOS

19
 DIAGNOSTICO RESULTADO INDICADORES (NOC) INTERVENCIONES FUNDAMENTO
ENFERMERO (NOC) /ACTIVIDADES(NIC) DE LA
ACTIVIDAD

Dominio Dominio Escala de medida según Dominio

Clases Clase indicador identificado Clase
Código de
Código Código 1 Grave; la
Diagnóstico Resultado 2=sustancialmente grave; Intervenciones
de 3= moderadamente
Enfermería grave; 4 Levemente Actividades
grave; 5
=ninguna.

Uso de colores para

diferenciar el inicio y final
del cuidado prestado

Indicado 1 2 3 4 5
r
Código

Tener en cuenta que las

escalas varían en los
indicadores

En este punto se debe tener en cuenta la relación de los resultados esperados con las
intervenciones. En las intervenciones están las actividades donde se puede detallar
los materiales, medicamentos y procedimientos realizados; finalmente la evaluación
está en relación a los indicadores NOC planteados para el caso

CAPITULO V FASE EVALUACION

En esta fase se debe tomar en cuenta en que aspectos el paciente evoluciono con
los cuidados prestado Aquí debe estar claro la relación entre los datos claves,
características definitorias, indicadores; y debe ser evidente los resultados
obtenidos de tal manera que sustenta el cambio de la condición del problema.

Referencias Bibliográficas: modelo Vancouver

ANEXOS
Modelo de valoración por patrones funcionales
El modelo de nota de enfermería se usará el modelo de SOAPIE
Consentimiento informado firmado por la persona sujeto de atención

20
 2.2 MODELO DE NOTA DE ENFERMERIA (SOAPIE)

S Datos subjetivos

O Datos objetivos

A Diagnóstico enfermero

P Planificación de cuidados

I Intervención – Actividades

E Evaluación

21
 3.- MODELO DE PLAN DE CUIDADO FUNCIONAL (ENTREGA DIARIA)

1. Datos generales del paciente

2. Situación actual del paciente

3. Funciones vitales (basal)

4. Teoría de enfermería que aporte al plan de cuidados (aplica 4 y 5 año):

DIAGNOSTICO RESULTADO INDICADORES (NOC) INTERVENCIONES EVALAUCION

ENFERMERO (NOC) /ACTIVIDADES(NIC)
Dominio Dominio Código y Escala de medida Dominio
Clases Clase según indicador identificado Clase
Código de
Código Código 1 Grave; 2=sustancialmente la
Diagnóstico Resultado grave; 3= moderadamente Intervenciones
de Enfermería grave; 4 Levemente grave; 5
=ninguna. Actividades

Uso de colores para diferenciar el

inicio y final del cuidado prestado
Indicador 1 2 3 4 5
Código

Tener en cuenta que las

escalas varían en los
indicadores

22
 4. MODELO DE GUIA DE PROCEDIMIENTO

I. NOMBRE

II. DEFINICION

Objetivo General

III. INDICACIONES

IV. CONTRAINDICACIONES

V. REQUISITO

VI. RECURSOS MATERIALES A UTILIZAR

6.1. Equipos biomédicos

Descripción Unidad Cantidad de

medida Utilizada

23
 6.4.Medicamentos

Descripción Unidad Cantidad de

medida Utilizada

VII. DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO

Procedimiento Responsable

VIII. COMPLICACIONES

IX. BIBLIOGRAFIA

24
 8.1 GUIA DE COLOCACION DE SONDA NASOGÁSTRICA

La sonda nasogástrica es un tubo que se inserta desde la nariz, pasando por el esófago
hasta llegar al estómago.

Existen diferentes beneficios de este tipo de sondas, pero, los principales son: obtener la
nutrición necesaria y la proporción de medicamentos en aquellos pacientes que son
incapaces de comer y beber por diversos problemas.

Entre otras de las funciones son: aliviar distensión por obstrucciones, vaciar el estómago en
pacientes intubados así evitando aspiraciones, obtener muestras del contenido gástrico,
eliminar toxinas ingeridas.

INDICACIONES:

 Para descomprimir el estómago y el tubo digestivo (es decir, para aliviar la

distensión debida a obstrucción, íleo o atonía)

 Para vaciar el estómago, por ejemplo, en pacientes que están intubados para evitar
la aspiración o en pacientes con hemorragia digestiva para eliminar sangre y
coágulos

 Para obtener una muestra de contenido gástrico con el fin de evaluar un sangrado,
su volumen o su contenido de ácido

 Para eliminar las toxinas ingeridas (raro)

 Para dar antídotos como el carbón activado

 Para administrar medios de contraste radiopaco por vía oral

 Para proporcionar nutrientes en el estómago o directamente en el intestino delgado

con un tubo de alimentación enteral largo, delgado y flexible

CONTRAINDICACIONES

Contraindicaciones absolutas

 Traumatismo maxilofacial grave

 Obstrucción nasofaríngea o esofágica

 Anomalías esofágicas, como ingestión reciente de cáusticos, divertículos o

estenosis, debido a un alto riesgo de perforación esofágica

Contraindicaciones relativas

 Anormalidades de coagulación no corregidas

 Intervención esofágica muy reciente, como bandas esofágicas (se debe realizar una
interconsulta con el gastroenterólogo del paciente antes de intentar su colocación)

Hay varios tipos de sondas nasogástricas. Las más utilizadas son:

25
  La sonda de Levin: es un tubo de polivinilo que contiene una sola luz. Su extremo
distal finaliza en punta roma con una abertura concéntrica y 4 perforaciones en
diferentes lugares del tubo. Estas sondas se utilizan principalmente para las
alimentaciones, los medicamentos, las aspiraciones del contenido gástrico e incluso
en las hemorragias gástricas.

 La sonda de Salem: está formada de PVC no tóxico. Este tipo de sonda tiene 2 luces,
una para el drenaje y la otra para vaciar el contenido gástrico con la ayuda de un
aspirador. Se utilizan durante un tiempo más reducido.

MATERIAL:

- Sonda gástrica (fina solo para alimentación y administración de algunos fármacos; gruesa
para el lavado de estómago →Lavado de estómago y la descompresión gástrica,
especialmente en caso de hemorragia digestiva y obstrucción del tracto digestivo,
aunque también puede utilizarse para la alimentación y administración de fármacos),

- Gel con lidocaína

- jeringa de 60 ml (Janet),

- adhesivo,

- guantes no estériles.

26
Preparación del paciente: Antes de realizar el procedimiento se debe obtener el
Consentimiento informado. Posición en decúbito supino o sentada.

27
Pasos para la Colocación de una Sonda Nasogástrica:

1. Preparación del paciente: Antes de comenzar el procedimiento, en se debe preparar

al paciente de manera adecuada. Esto incluye explicar el proceso, obtener el
consentimiento informado y asegurarse de que el paciente esté cómodo y tranquilo.

2. Evaluación de la posición adecuada: se utilizará una linterna y un espejo nasal para

evaluar la cavidad nasal y determinar la mejor fosa nasal para la inserción de la
sonda. Esto se hace para evitar obstrucciones o complicaciones durante la inserción.

3. Pondremos al paciente en la posición de Fowler.

4. Para saber la longitud que debemos introducir, se medirá la distancia desde la

nariz hasta el lóbulo de la oreja, y desde ahí hasta el final del esternón.

28
5. Una vez preparado el material se debe iniciar el procedimiento

6. Se aplicará lubricante en los últimos centímetros de la sonda para una introducción

más sencilla. Introduciremos el tubo por un orificio nasal horizontalmente para evitar
los cornetes nasales.

Es esencial que este proceso se realice con cuidado y delicadeza para minimizar
cualquier molestia o lesión. y avisaremos al paciente para que vaya haciendo el
movimiento de tragar.

7. Se le debe pedir al paciente que tome sorbos de agua a través de un sorbete para
avanzar el tubo durante la deglución. El paciente tragará el tubo, lo que facilitará
29
el pasaje al esófago. Se continúa avanzando el tubo durante las degluciones hasta
la profundidad predeterminada usando las marcas negras en el tubo como guía.

30
8. Se evalúa la colocación adecuada del tubo pidiéndole al paciente que hable. Si el
paciente no puede hablar, tiene voz ronca, arcadas violentas o dificultad
respiratoria, es probable que el tubo se encuentre en la tráquea y deba retirarse de
inmediato.

9. Confirmación de la ubicación: Después de la inserción, hasta la marca, realizar la

probación y para confirmar que la sonda esté en la posición correcta en el estómago,
debemos aspirar contenido gástrico, Esto es fundamental para evitar que la sonda se
coloque en los pulmones o en el esófago por error.

10. Fijar la sonda con un adhesivo a la nariz (nasogástrica) o a la comisura del labio
(orogástrica). Si la sonda se introduce para alimentación o para administración de
fármacos, conviene confirmar su posición mediante una radiografía.

31
RECOMENDACIONES:

 Cuando se inserta la sonda nasogástrica, puede ser útil colocar la otra mano detrás
de la cabeza del paciente para evitar que se retraiga.

 Solicitarle al paciente que tome sorbos de agua mientras se introduce la sonda

nasogástrica a través de la faringe hacia el esófago y a través del esófago hacia el
estómago puede mejorar en gran medida la posibilidad de éxito y reducir las
arcadas. Esta técnica le permite al paciente tragar el tubo.

 A veces, indicarle al paciente que mueva su mentón hacia su pecho (chin tuck)
mientras bebe agua puede ayudar a facilitar el paso del tubo desde la orofaringe
hacia el esófago.

COMPLICACIONES:

1. Oclusión de la sonda: Es una de las complicaciones más habituales y obliga al

personal sanitario a cambiar la sonda con frecuencia.

2. Vómitos o náuseas: Suelen ocurrir con menor frecuencia que la obstrucción. Sin
embargo, sus desencadenantes son varios.

3. Diarrea y distensión abdominal: No suele ser una de las complicaciones más

frecuentes, pero pueden suceder.

4. Extracción accidental de la sonda: El error lo suele cometer el personal sanitario. En

estos casos los cuidados son más delicados.

5. Irritación o ulceración de la nariz: Ocurre por la presión o roce de la sonda.

6. Aspiración pulmonar: Es sin duda la complicación más delicada y la que debemos

evitar a toda costa.

BIBLIOGRAFIA

• Zubair Malik, MD Lewis Katz School of Medicine at Temple University Revisado

Modificado feb 2023
https://www.msdmanuals.com/es-es/professional/trastornos- gastrointestinales/c
%C3%B3mo-hacer-procedimientos-gastrointestinales-
b%C3%A1sicos/c%C3%B3mo-insertar-una-sonda-nasog%C3%A1strica.

• Sandra Frej Navarro. TCAE Hospital Universitario Miguel Servet Zaragoza. La sonda
nasogástrica https://revistasanitariadeinvestigacion.com/la-sonda-nasogastrica/

32
 8.2 GUIA DE ADMINISTRACIÓN DE DIETA ENTERAL

NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO CURSO

SALUD DEL ADULTO
ALIMENTACION ENTERAL
I

RESULTADO DELAPRENDIZAJE:
Es estudiante sea capaz de realizar de manera correcta la alimentación enteral.

CONSIDERACIONES GENERALES:
Manejo adecuado de la técnica, para evitar posibles complicaciones:
 Erosión de la mucosa nasal-epistaxis.
 Erosión de la mucosa gástrica: hemorragia gástrica.
 Neumonía por aspiración.
 Hiperventilación por aumento de la ansiedad en pacientes conscientes.
 Bradicardia por estimulación de los reflejos vágales (el reflejo vagal es la activación
que se produce del nervio vago, que produce un descenso de los latidos cardíacos y un
descenso de la tensión arterial).
 Hipopotasemia o alcalosis metabólica por pérdida de electrolitos si el drenado gástrico
es muy abundante.
 Obstrucción de la sonda.
 Erosión esofágica.
 Esofagitis por reflujo.
 Úlceras por presión.
 Náuseas en exceso.
DEFINICION: Es el suministro de alimentos o formulas alimenticias al paciente, mediante
una sonda nasogástrica o gastrostomía, sea como dieta total o como fuente de nutrientes.
La nutrición enteral (N.E.) es una técnica de soporte nutricional en la cual, se suministra
una dieta que contiene proteínas o aminoácidos, carbohidratos, lípidos, agua, minerales,
vitaminas y con/sin fibra) directamente al aparato digestivo. Se administra en bolos o por
goteo continuo. Se realiza en pacientes que tienen limitación para comer, digerir, absorber o
metabolizar los alimentos o que requieren soporte nutricional.

INDICACIONES:
• Trastornos digestivos de la deglución, tránsito, digestión, absorción
• Trastornos de metabolismo: hipermetabolismo-hipercatabolismo que aumentan sus
requerimientos de energía y proteínas.

CONTRAINDICACIONES:
• Intolerancia gástrica (distensión, dolor, nauseas o vómitos)

33
MATERIALES
1 par guante de
procedimiento 1 Dieta
enteral x 500cc
1 jeringa de 60 cc
1 riñonera
20cc agua
tibia
1 equipo de infusión
N.º DESCRIPCIÓN DE ACCIONES FUNDAMENTO
1 Prepare el material a utilizar Preparar material evita inconvenientes
2 Realícese el lavado de manos clínico de acuerdo Reduce la transmisión de
con norma microorganismos
3 Colóquese al lado derecho del paciente Un acercamiento adecuado permite
educar al paciente, disminuye la
ansiedad y facilita la colaboración.
4 Salude y preséntese al paciente y comunique El paciente tiene el derecho a rechazar
el procedimiento. cualquier procedimiento.
5 Confirme la identidad del paciente con el
Garantiza que se trata del paciente
mismo, brazalete de identificación,
correcto.
indicaciones médicas y kardex
6 Informe al paciente sobre el procedimiento a El paciente tiene derecho a conocer el
realizar y solicita su autorización procedimiento.
7 Coloque al paciente en posición semifowler La postura previene el reflujo gástrico

8 Cálcese guantes de procedimiento no estéril La bioseguridad es importante

9 Una vez acomodado el paciente verificar que

La presencia de contenido gástrico
la sonda se encuentre en el estómago aspirando
indica que el extremo distal de la sonda
contenido gástrico con la jeringa de 50, evaluar
se encuentra en el estómago.
las características del contenido gástrico.
10 Verifique que la dieta enteral sea la correcta y
Se necesitan órdenes médicas para la
esta tibia, la administración debe ser a gravedad.
alimentación enteral.

11 En caso de usar formula Instale el equipo de

Un flujo continuo evita la obstrucción
infusión al parante, para que el ingreso sea
de la vía. El registro garantiza
continuo.
12 Verifique que la dieta enteral a administrar Garantiza que la fórmula es para el
sea la correcta y esta tibia paciente correcto

34
 13 Administre la dieta por goteo en 30 minutos, Un flujo continuo evita la obstrucción
observando signos de alarma de la vía. El registro garantiza
14 Al finalizar la administración de la dieta,
La fórmula fría causa retortijones
administrar 20 cc de agua tibia por la sonda
gástricos
para dejarla limpia.
15 Clampe la sonda nasogástrica El clampaje previene un exceso de aire
en el tracto digestivo
16 Mantenga en posición semifowler paciente Mantener la cabeza elevada ayuda a
posterior a la administración de la dieta prevenir la aspiración.
17 Realice los registros de enfermería: formula, El registro garantiza que el
cantidad valoración, tolerancia.
procedimiento ha sido ejecutado.

BIBLIOGRAFÍA

Potter S, Perry H. Fundamentos de enfermería. 8ed, Elsevier: Madrid. 2015.

Jamieson E, Whyte L. Procedimientos de enfermería clínica. Barcelona: Elsevier Ed. 2013.

Videos:
Comer por Sonda | Nutrición Entera. Disponible en: https://youtu.be/XARN6tMd9rI Nutrición
enteral por sonda nasogástrica. Disponible en: https://youtu.be/cAntow3hDIg

35
 8.3. GUIA DE COLOCACION DE BOLSA DE COLOSTOMÍA

NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO CURSO

COLOCACION DE BOLSA DE SALUD DEL ADULTO

COLOSTOMIA I

RESULTADO DELAPRENDIZAJE:
Es estudiante sea capaz de realizar de manera adecuada la bolsa de colostomía.

DEFINICION: Es la colocación de la bolsa de colostomía en el paciente al cual se le ha

realizado una colostomía. La colostomía es la derivación de una parte del intestino a la parte
exterior del abdomen para facilitar la eliminación de las heces, la cual puede ser temporal o
permanente

INDICACIONES:
 Paciente portador de bolsa de colostomía.
 Llenado de la bolsa de colostomía
CONTRAINDICACIONES
 Prolapso de asa intestinal
 Retracción intestinal

MATERIALES
Bandeja con:
 1 bolsa de colostomía
 1 guante de procedimiento
 10 unidades Gasa chica 10x 10
 1 riñonera
 100 ml Cloruro de sodio al 9%o
 20 cc Jabón neutro
Nº DESCRIPCIÓN DE ACCIONES FUNDAMENTO
1 Preparar material evita
Preparar el material necesario para el procedimiento
inconvenientes
2 Un acercamiento al paciente
Saludar y presentarse al paciente
disminuye la ansiedad

36
3 Un acercamiento adecuado
Explicar al paciente el procedimiento de cambio de
permite educar al paciente,
bolsa de colostomía
disminuye la ansiedad y facilita la
colaboración.
4 Indicar al paciente recostarse en su unidad y El paciente tiene el derecho a
ponerse cómodo para el procedimiento, rechazar cualquier procedimiento.
5 Reduce la transmisión de
Realizar el lavado de manos antes del procedimiento
microorganismos.
6 Reduce la transmisión de
Colocarse los guantes según técnica.
microorganismos
7 protege las sábanas y mantiene la
Proteger la cama del paciente con una solera
dignidad del paciente
8 Remueva y retire la bolsa de colostomía de arriba Manejo de residuos evita la
hacia abajo, tratando de humedecer los bordes. contaminación
9 Descarte la bolsa de colostomía en el balde con
La bioseguridad es importante
bolsa roja
10 Valore la piel del estoma, integridad de la piel
Mantener la esterilidad previene
periostomal y residuos fecales (verbaliza lo que
infecciones.
observa)
11 Realizar la limpieza de la piel circundante de la ostomía Verificar la integridad de la pile
utilizando gasa embebida en solución antiséptica. evita lesiones en el paciente
12 La limpieza será con movimientos suaves y circulares Evite el jabón que deja residuos y
de adentro hacia afuera. puede irritar la piel
13 Seque la zona del estoma dando toques con una gasa La humedad favorece la
limpia y seca proliferación de los
microorganismos
14 Visualice el tamaño del estoma y corte el orificio de la Personaliza la bolsa para
bolsa según el tamaño del estoma, considerando 2 mm proporcionar un ajuste adecuado al
entre el estoma y el orificio de la bolsa estoma
15 Preparar la bolsa de colostomía, recortando en borde Prepara la barrera cutánea para su
interno tomando en cuenta el tamaño de la ostomía. colocación
16 Colocar la bolsa sobre la piel intacta teniendo Los adhesivos de la bolsa son
cuidado de adherirla correctamente. sensibles al calor y la presión
17 Tire el primer adhesivo de la bolsa de colostomía y
Los adhesivos sujetarán mejor si
c o l oque al centro de la bolsa y con una inclinación
están a temperatura corporal
de 45 grados

37
 18 Retire el 2do adhesivo de la bolsa y comprueba Los adhesivos sujetarán mejor si
que este adherido bien a la piel están a temperatura corporal
19 Asegurarse que la bolsa este cerrada Contiene el efluente
20 Retirar los guantes según técnica y realizar la Reduce la transmisión de los
disposición de los residuos. microorganismos
21 Dejar cómodo al paciente La comodidad del paciente
disminuye la ansiedad
22 Realice los registros de enfermería

Bibliografía
Canaval, Gladys Eugenia; Londoño, María Esperanza; Milena Herrera, Ana. Guía de enfermería
para el cuidado de la persona adulta con estoma. Guías ACOFAEN. Biblioteca Lascasas,
2015.Disponible en: http://www.index-f.com/lascasas/documentos/lc0026.pdf
American Cancer Society. Guía de colostomía. Octubre 2019. Disponible en :
https://www.cancer.org/content/dam/CRC/PDF/Public/6397.96.pdf
Phillips Michael. Cambio de bolsa de colostomía Biblioteca Nacional de medicina.2020.
Disponible en:https://medlineplus.gov/spanish/ency/patientinstructions/000204.ht

38
 8.4. GUIA DE ADMINISTRACIÓN DE OXIGENOTERAPIA

NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO CURSO

SALUD DELADULTO I
OXIGENO TERAPIA

RESULTADO DELAPRENDIZAJE:
Es estudiante sea capaz de realizar de manera correcta la administración de oxigenoterapia en el
paciente adulto.
DEFINICION: Administración de un gas medicamentoso a través de vías aéreas superiores, con
el objetivo Aumentar la concentración inspirada de oxígeno para mejorar la hipoxemia.
CONSIDERACIONES
 Hipoxia es el déficit de oxígeno a los tejidos.
 Hipoxemia es la disminución de la presión de O2 por debajo los 60 mm Hg que
corresponde a una saturación de 90%.
 Los sistemas de administración de oxígeno son de bajo flujo (cánula binasal, mascara
simple y mascara con reservorio)
 Los sistemas de administración de oxígeno de alto flujo (Venturi)
 Se debe administrar según cinco principios fundamentales que son: dosificado,
continuado, controlado, atemperado y humidificado.
 Todos los materiales que se utilizan para la administración de Oxígeno deben ser limpios,
individuales y cambiados entre paciente y paciente (incluyendo cánula y mascarilla).
 El Oxígeno para administrar debe ser humidificado (agua destilada estéril) para evitar
resequedad de la vía aérea.
 Cambiar reservorios de líquidos cada 24 horas.
 Una vez terminado el procedimiento de oxigenoterapia, el frasco humidificador debe
lavarse con agua y detergente, realizar un secado prolijo y mantenerlo protegido en bolsa
plástica para su próxima utilización.

INDICACIONES:
 Hipoxia
 Hipoxemia

CONTRAINDICACIONES
● Ninguna

39
MATERIALES
Bandeja con:
 01 sistema de oxígeno empotrado o balón oxígeno
 Flujómetro
 01 humidificador, limpio y seco
 01 agua destilada x 100 cc
 01 (Cánula binasal, máscara de reservorio, mascara Venturi)
 01 oxímetro
Nº DESCRIPCIÓN DE ACCIONES FUNDAMENTO
1 asegurar que el paciente es
Verifique la orden médica (sistema, dispositivo y
correcto es un estándar y mejora
cantidad) en la historia clínica
la seguridad del paciente
2 Reduce la transmisión de
Realizar el lavado de manos de acuerdo con técnica
microorganismos
3 Preparar material evita
Preparar el material necesario para el procedimiento
inconvenientes
4 Un acercamiento al paciente
Saludar y presentarse al paciente
disminuye la ansiedad
5 Explicar al paciente y familia el procedimiento a Un acercamiento adecuado
realizar permite educar al paciente.
6 Verifique el funcionamiento y cantidad de oxígeno El paciente tiene el derecho a
existente en el balón o sistema empotrado rechazar cualquier procedimiento
7 el aire un humidificado ayuda al
Prepara el frasco humidificador con agua destilada
desprendimiento de las
estéril hasta los dos tercios
secreciones pulmonares
8 el frasco humidificador ayuda a
Conecte el frasco al humidificador medidor de flujo que el ingreso del oxígeno no sea
seco
9 Acople el dispositivo:
 cánula binasal,
 mascara de reservorio, son dispositivos de alto y
bajo flujo
 mascara Venturi
al humidificador

10 Coloque al paciente en posición semifowler 30 Semi fowler favorece la

grados si no está contraindicado. expansión torácica

40
 11 Instale el circuito preparado al paciente Ayudan en la ventilación del
paciente
12 Verifique que el sistema este correctamente colocado
Excesiva presión ocasiona lesiones
evitando presiones excesivas sobre la cara, zona las
por presión
orejas, nariz, etc.
13 Coloque la bigotera en ambas fosas nasales, ajustando la fricción ocasionará lesiones por
el sistema por detrás de las orejas presión
14 El oxígeno es un gas terapéutico
Abrir la llave de oxígeno y regular flujo de O2 según
que debe ser y ajustado de
prescripción
acuerdo a la orden médica
15 Compruebe el flujo de oxígeno controlando la cantidad La presión negativa lesiona la
de litros a través del manómetro. mucosa nasofaríngea y puede
provocar mayor hipoxia
16 Verifique que no haya angulaciones en las conexiones La dosis inadecuada evita la
que puedan provocar una disminución de la FiO2 que mejora del paciente
se administra al paciente.
17 Realícese la medición de la saturación de oxigeno nos muestra la condición del
paciente
18 Realice el lavado de manos Reduce la transmisión de los
microorganismos
19 Registre el procedimiento en las notas de enfermería Nos muestra los procedimientos
realizados en el paciente

Bibliografía:

Hospital Universitario Virgen del Rocio. Procedimientos generales. Administración de

Oxigenoterapia. Disponible en :
https://manualclinico.hospitaluvrocio.es/procedimientos- generales-de-enfermeria/preparacion-y-
administracion-de-tratamiento/administracion-de- oxigenoterapia/
Stich John. Dispositivos para la administración de oxígeno. Disponible en:
https://www.elsevier.es/index.php?p=revista&pRevista=pdf- simple&pii=S0212538210703666&r=20

41
 8.5. GUIA DE CURACIÓN de LESIONES POR PRESION

NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO CURSO

CURACION DE LAS LESIONES SALUD DEL ADULTO

POR PRESION I

RESULTADO DELAPRENDIZAJE:
Es estudiante sea capaz de realizar de manera adecuada la curación de las lesiones por presión.

CONSIDERACIONES GENERALES:
La LPP se encuentran en cuatro categorías, primero se debe
evaluar. Categoría I o eritema por presión no blanqueante, con
piel integra; Categoría II pérdida parcial del espesor del a piel o
ampolla.
Categoría III pérdida total del grosor de la piel sin llegar a la fascia subyacente.
Categoría IV pérdida total del grosor de la piel, necrosis del tejido o lesión en musculo. hueso,
tendón o capsula articular.
Se debe considerar el uso de bata de protección en cada procedimiento.
Para el retiro de los apósitos se usara guante no estéril, para el resto de procedimiento se usara
guante estéril.
DEFINICION: Es el procedimiento que se realiza a las lesiones por presión (LPP) con la
finalidad de favorecer su cicatrización y prevenir su infección.

INDICACIONES:
• Pacientes con lesiones por presión categoría I
CONTRAINDICACIONES
 ninguna
MATERIALES
Bandeja con:
 1 par guantes quirúrgicos
 1 frasco de Cloruro de sodio al 9 %
 10 unidades de Gasa de 10 x 10 cm
 1 frasco de Película protectora de piel en spray
 1 unidad Apósito hidrocoloide

42
  1 frasco Ácidos grasos hiperoxigenados (AGHO)
 1 rollo Esparadrapo de papel

Nº DESCRIPCIÓN DE ACCIONES FUNDAMENTO

1 Prepare el material a utilizar Preparar material evita inconvenientes
Verifique la identidad del paciente, Salude y El paciente tiene el derecho a conocer
2
preséntese al paciente a sus cuidadores
Informe al paciente sobre el procedimiento a las aclaraciones y explicaciones alivian
3
realizar y solicitar su autorización la ansiedad del paciente
4 Colocarse guante de procedimiento La bioseguridad es importante
Posicione al paciente exponiendo la zona a
5 Mejora la accesibilidad
tratar
Coloque un campo impermeable para proteger Reduce la transmisión de
6
la cama microorganismo
s
Retire los apósitos de la herida si es que los Reduce la transmisión de
7
tuviese, descartando en tacho con bolsa roja. microorganismo
s
Reduce la transmisión de
8 Retírese el guante de procedimiento
microorganismo
s
Realícese el lavado de manos clínico y Reduce la transmisión de
9
secado de acuerdo con técnica. microorganismo
s
Cálcese los guantes quirúrgicos de acuerdo Mantener la esterilidad previene
10
con técnica. infecciones.
La pérdida de continuidad de la piel
11 Inspeccione e identifique la lesión, valorando representa pérdida de tejido y precisa
las dimensiones de la lesión una atención adecuada.
Irrigue la zona con solución salina en forma
continua La solución salina asegura la
12 y limpie la zona desde el9 centro hacia a afuera eliminación de los residuos de la úlcera
en forma suave

Los agentes enzimáticos de bridan el

Aplique clorhexidina al 2% en la lesión
13 tejido muerto para limpiar la superficie
limpiando de adentro hacia a
de la úlcera.
fuera,
14 Enjuague con abundante solución salina Elimina el residuo de las úlceras
Secar con una gasa estéril el sector periulceral La fricción intensa puede retirar el
15
aplicando toques tejido de granulación de la herida.

43
 Los apósitos de hidrogel están diseñados
Coloque el apósito hidrocoloide o hidro
17 para hidratar y aportar humedad a la
celular, cubriendo hasta tres centímetros de la
herida facilitando la cicatrización.
piel sana
Descarte el material empleado en el balde Redúcela transmisión de
18
con bolsa roja microorganismos
Retírese los guantes y descarte en el balde Reduce la transmisión de
19
con bolsa roja microorganismos
una posición cómoda evita la presión
20 Deje cómodo al paciente
sobre la herida existente
Reduce la transmisión de
21 Realícese el lavado de manos.
microorganismos
22 Redacte en los registros de enfermería la Documentar los procesos realizados
extensión, profundidad, características del facilitan el seguimiento
exudado, tejido de granulación evolución,
hallazgos y curación de la lesión

Bibliografía:
Bosch A. Ulceras por presión. Prevención, tratamiento y consejos desde la farmacia. Offarm;23(3):130–
4. Disponible en: https://www.elsevier.es/en-revista-offarm-4-articulo- lceras-por-presion-prevencion-
tratamiento-13059416
Mayoclinic.org. Ulceras de decúbito .Disponible en: https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-
conditions/bed-sores/symptoms-causes/syc-20355893
Ulceras.net.Acidos grasos hiperoxigenados. Su uso en la prevención de úlceras por presión.Disponible
en: https://ulceras.net/articulo.php?id=144
https://www.youtube.com/watch?v=GwNJmqBfmTA

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