MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA
SUBSECRETARIA DE GESTIÓN DE OPERACIONES Y LOGÍSTICA EN SALUD
DIRECCIÓN NACIONAL DE ABASTECIMIENTO DE MEDICAMENTOS, DISPOSITIVOS MÉDICOS Y OTROS BIENES ESTRATÉGICOS EN SALUD
SISTEMA NACIONAL DE INVENTARIOS
FORMULARIO DE HABILITACIÓN DE MEDICAMENTOS "EXCEPCIONES"
Fecha de la solicitud: 6/18/2024 Número de Solicitud: 1
1. Datos de la Entidad: C.S UNION Y PROGRESO
Unidad Operativa: __C.S UNION Y
ZONA:_____1________________DISTRITO:_______21D02________________________________
PROGRESO______
OBSERVACIONES:
2. Datos del Medicamento
Nombre de Ficha Técnica (Forma Nombre Específico (Forma Categoría (Grupo Subcategoría (Grupo
Nº CUM SKU
Farmacéutica general) Farmacéutica específica) terapéutico) terapéutico)
Metronidazol Líquido parenteral 5 Metronidazol Líquido Parenteral
mg/mL Frasco plástico/funda J01XD01LPR225D2- 5 Mg/Ml Frasco Plástico X 100 Antiinfecciosos para uso Antibacterianos Para
J01XD01LPR225D2 autocolapsable x 100 mL 0001 Ml -Solución Inyectable sistémico Uso Sistémico
Clindamicina Líquido Parenteral
Clindamicina Líquido parenteral 150 J01FF01LPR120A7- 150 Mg/Ml Caja X Ampolla(S) X 4 Antiinfecciosos para uso Antibacterianos Para
J01FF01LPR120A7 mg/mL Caja x ampolla(s) x 4 mL 0005 Ml -Solución Inyectable sistémico Uso Sistémico
Salbutamol Líquido Para Medicamentos Para
Salbutamol Líquido para nebulización Nebulización 5 Mg/Ml Caja X Enfermedades
5 mg/mL Caja x frasco x 10 mL R03AC02LNB225X0- Frasco X 10 Ml Con Dosificador - Obstructivas De Las
R03AC02LNB225X0 (mínimo) con dosificador 0002 Solución Para Nebulización Sistema respiratorio Vías Aéreas
3. Firmas de Responsabilidad
Solicita: Autoriza:
Nombre y Apellido: LIZETH ALEXANDRA SUATUNCE LOZADA Nombre y Apellido: LUIS CARDENAS ROSLAES
C.I: 1751011964 C.I: 0703365437
Cargo: RESPONSABLE DE FARMACIA C.S UNION Y PROGRESO Cargo: GESTION DE MEDICAMENTOS
Teléfono: 0994257702 Teléfono: 0986762068
Firma:-------------------------------- Firma: -----------------------------------
Nota: Este formulario es indispensable para la habilitación de los medicamentos solicitados. (Debe ser enviado al Administrador Técnico de la Zona)
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DIRECCIÓN NACIONAL DE ABASTECIMIENTO DE MEDICAMENTOS, DISPOSITIVOS MÉDICOS Y OTROS BIENES ESTRATÉGICOS EN SALUD
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REGISTRO DEL FORMULARIO "EXCEPCIONES"
Campo Observaciones Ejemplo
Fecha de la solicitud: Fecha en la cual se realiza la solicitud 4/20/2024
Número de Solicitud: Número de la solicitud (001) para una siguiente solicitud (002) sucesivamente 001
1. Datos de la Entidad: Nombre específica de la Unidad
ZONA: Nombre de la Coordinación Zonal Zona 5
DISTRITO: Nombre del Distrito Dodega Distrito 18D02
Unidad Operativa: Unidad Operativa Molleturo
OBSERVACIONES: (Documentos de respaldo) Indicar el nombre de los documentos que envían de respaldo Se adjunta acta del comité farmacoterapia
2. Datos del Medicamento Información clara del medicamento
Nº Secuencia (1,2,3, etc). 1
CUM 15 dígitos Alfanuméricos (CUM conforme ficha Técnica) J04AC51SOR451X0
Rifapentina + Isoniazida Sólido oral 300 mg + 300 mg Caja
Nombre de Ficha Técnica (Forma Farmacéutica general) Nombre conforme lo establece la Ficha, con la forma farmacéutica general
x blíster/ristra
SKU Código desagredado para la forma farmacéutica específica J04AC51SOR451X0-0001
Rifapentina + Isoniazida Sólido oral 300 mg + 300 mg Caja
Nombre Específico (Forma Farmacéutica específica) Nombre conforme el SKU, con la forma farmacéutica específica
x blíster/ristra -Tableta
Categoría (Grupo terapéutico) Indicar la Categoría (grupo terapéutico) al cual pertenece el medicamento CNMB Antiinfecciosos para uso sistémico
Subcategoría (Grupo terapéutico) Indicar la Subcategoría (grupo terapéutico) al cual pertenece el medicamento CNMB Antimicobacterianos
3. Firmas de Responsabilidad
Solicita: Funcionario que realiza la solicitud Auxiliares
Autoriza: Funcionario que aprueba la solicitud Guardalmacén
Firma Firma del que solicita y autoriza - la solicitud Firma electrónica
