Versión 1.
Frente
Código de dependencia Oficina Trámite Nº
Rubro 1 – Datos de la persona gestante (titular) Declaración jurada de datos consignados
Apellido(s) y nombre(s)
CUIL N° documento Teléfono de contacto
Dirección de correo electrónico
¿Poseés obra social? Sí No Si tildaste “sí”, indicá tu situación: Monotributista social Trabajo en casas particulares
¿Solicitás la Asignación por Nacimiento? Sí No
Declaro bajo juramento que mi grupo familiar cumple con los requisitos establecidos por la Ley N° 24.714 y sus normas reglamentarias para el cobro de la
Asignación por Embarazo para Protección Social.
Datos de la persona representante natural o legal (completar si la persona titular es menor de 18 años)
Apellido(s) y nombre(s)
CUIL N° de documento
Firma o impresión del dígito pulgar derecho de la persona titular Aclaración de firma
o su representante
Rubro 2 – Constancia médica para la solicitud de la Asignación por Embarazo para Protección Social
Complete este rubro para acreditar que la persona titular se encuentra embarazada
Fecha Semanas de gestación* Fecha probable de parto
Apellido(s) y nombre(s) de profesional certificante
CUIL Matrícula N° Nacional Provincial
*entre 12 y 42 semanas
Lugar:
Sello y firma de profesional certificante
Rubro 3 – Acreditación de requisitos médicos del embarazo (permiten acceder al cobro del complemento - 20% acumulado)
Indique lo que corresponda Nacimiento Interrupción del embarazo Fallecimiento Fecha
Control integral del embarazo (Controles prenatales, laboratorio, ecografías, inmunizaciones, consejería)
Apellido(s) y nombre(s) de profesional certificante
CUIL Matrícula N° Nacional Provincial
Lugar y fecha: / / .
Sello y firma de profesional certificante
Rubro 4 – Para uso exclusivo de ANSES
Solicitud: tildar si la persona gestante presenta la inscripción al programa SUMAR / Plan Nacer (en caso de no contar con Obra Social)
Acreditación:
Tildar si presenta la inscripción al Programa SUMAR del recién nacido (para acreditación)
Tildar si se liquidó AUH por el recién nacido para el mes del evento CUIL de recién nacido
Medio de cobro Número de trámite de nacimiento
Recepción:
Firma, aclaración y legajo de agente interviniente Fecha y sello de recepción
CONSTANCIA DE RECEPCIÓN
Solicitud Acreditación Aceptada Rechazada Trámite N°
Nacimiento Aceptada Rechazada Trámite N°
Apellido(s) y nombre(s)
CUIL N° de documento
Firma, aclaración y legajo de agente interviniente Fecha y sello de recepción
Formulario PS. 2.67 (dorso)
Instrucciones para completar el formulario
Rubro 1 - Datos de la persona gestante (titular)
En este rubro se informan los datos de la persona gestante, si cuenta o no con cobertura de obra social y si solicita la Asignación Familiar por
Nacimiento al momento de acreditar.
Si indica poseer obra social, sólo podrá solicitar esta Asignación en tanto sea monotributista social o personal de casas particulares.
Documentación a presentar: si la persona titular indica no tener obra social, debe presentar la constancia de inscripción al Programa SUMAR /
Plan Nacer.
Rubro 2 - Constancia médica para la solicitud de la Asignación por Embarazo
En este rubro el profesional certificante tiene que completar los campos y acreditar que la persona titular se encuentra embarazada.
El tiempo de gestación indicado no podrá ser menor a 12 semanas ni mayor a 42 semanas.
Rubro 3 - Acreditación de requisitos médicos del embarazo (que permite acceder al 20%)
En este rubro el profesional certificante deberá indicar la fecha de finalización o interrupción del embarazo y si se produjo el nacimiento, con o
sin vida, además de indicar si la persona titular efectuó el control integral del embarazo. La acreditación del nacimiento y el registro del vínculo
habilitarán la solicitud del pago de la Asignación por Nacimiento.
Documentación a presentar:
Nacimiento:
- Original y copia de la Partida o del Certificado de Nacimiento
- Constancia de inscripción del recién nacido al Programa SUMAR.
- Original y copia del Documento Nacional de Identidad del recién nacido (opcional)
Fallecimiento: original y copia del Certificado de Defunción
Interrupción del embarazo: para acreditar la interrupción del embarazo es suficiente con que este rubro sea completado por el profesional
certificante.
Rubro 4 – Para uso exclusivo de ANSES
El agente de ANSES deberá tildar y completar los campos según corresponda, firmar, fechar y sellar la recepción del formulario.
Información importante
Profesional certificante: en caso de nacimiento, el cumplimiento del control integral del embarazo deberá ser acreditado por un obstetra y/o
médico tocoginecólogo, generalista o de familia. Si ocurre una interrupción del embarazo o fallecimiento del recién nacido, deberá ser acreditado
por un profesional médico.
Control integral del embarazo: debe incluir al menos las siguientes prestaciones:
• Carnet perinatal: es una guía que le entrega el profesional médico u obstétrico a la persona embarazada para que registre los controles y
cuidados de su embarazo.
• Calendario de controles prenatales completos: 5 controles prenatales con intervalos de al menos un mes.
• Consejería integral en salud sexual y en el cuidado de la salud y la de su hijo.
• 2 ecografías.
En el segundo y anteúltimo control prenatal: datos de serología (VDRL, hepatitis B, HIV, Chagas y toxoplasmosis), hematocrito y hemoglobina
(anemia).
El esquema de vacunación en el embarazo incluye:
• Vacuna antigripal: deberá aplicarse a todas las personas gestantes en cualquier trimestre de gestación.
• Doble Adulto: se debe aplicar una dosis si la persona gestante no cuenta con el esquema completo (es decir, si no tiene una dosis registrada en
los últimos 10 años).
El esquema de vacunación en el puerperio incluye:
• Vacuna antigripal: si no la recibió en el embarazo.
• Doble Adulto: se debe aplicar una dosis si la persona gestante no cuenta con el esquema completo (es decir, si no tiene una dosis registrada en
los últimos 10 años).
• Doble viral o triple viral (en el postparto): se deberá aplicar cualquiera de estas vacunas si la persona no tiene registro de al menos 2 dosis de la
vacuna después del año de edad o una dosis en la última campaña.
El esquema de vacunación del recién nacido incluye:
• BCG antes del alta del efector de salud.
• Hepatitis B antes de las 12 horas de vida.
Este formulario tiene carácter de declaración jurada. Debe completarse sin omitir ni falsear ningún dato, sujetando a las
personas infractoras a las penalidades previstas en los artículos 172, 292, 293 y 298 del Código Penal para los delitos de
estafa y falsificación de documento público.
EL PAGO DE LA ASIGNACIÓN POR EMBARAZO PARA PROTECCIÓN SOCIAL QUEDA CONDICIONADO AL
CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS ESTABLECIDOS EN LAS NORMAS VIGENTES Y SIEMPRE QUE NO EXCEDAN DE 9
MENSUALIDADES.
Este formulario tiene carácter de declaración jurada. Debe completarse sin omitir ni falsear ningún dato, sujetando a las
personas infractoras a las penalidades previstas en los artículos 172, 292, 293 y 298 del Código Penal para los delitos de
estafa y falsificación de documento público.
EL PAGO DE LA ASIGNACIÓN POR EMBARAZO PARA PROTECCIÓN SOCIAL QUEDA CONDICIONADO AL
CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS ESTABLECIDOS EN LAS NORMAS VIGENTES Y SIEMPRE QUE NO EXCEDAN DE 9
MENSUALIDADES.
