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Departamento de Estado de los Estados Unidos
CONTROL 0MB N.º 1405-0004 FECHA DE
VENCIMIENTO: 31-12-2023 DURACIÓN
SOLICITUD DE PASAPORTE ESTADOUNIDENSE ESTIMADA: 85 MINUTOS
Este formulario se utiliza para solicitar un pasaporte estadounidense. Para obtener información o hacer preguntas, visite el sitio web oficial del Departamento de Estado en travel.state.gov o comuníquese con
el Centro Nacional de Información sobre Pasaportes al 1-877-487-2778 (TDD/TTY: 1-888-874-7793) [email protected] .
QUÉ PRESENTAR CON ESTA SOLICITUD
1. PRUEBA DE CIUDADANÍA ESTADOUNIDENSE
Presentar original o copia certificaday una fotocopia Del anverso (y del reverso, si hay información impresa) con su solicitud. Se le devolverá la evidencia si no
está dañada, alterada ni falsificada. Presente uno de los siguientes documentos:
• Certificado de nacimiento de EE. UU. que cumpla con todos los siguientes requisitos: • Pasaporte estadounidense completamente válido y sin daños (puede estar vencido)
- Emitido por la ciudad, condado o estado de nacimiento. • Informe Consular de Nacimiento en el Extranjero o Certificación de Nacimiento
- Incluye su nombre completo, fecha de nacimiento y lugar de nacimiento. • Certificado de Naturalización o Ciudadanía
- Enumera los nombres completos de tus padres
- Tiene la fecha de presentación en la oficina de registro civil (debe ser dentro del año del nacimiento)
- Tiene la firma del registrador y el sello de la autoridad emisora
Debe demostrar su ciudadanía a satisfacción del Departamento y es posible que se le solicite que presente pruebas adicionales. Si solicita la ciudadanía por naturalización de
sus padres o si su certificado de nacimiento estadounidense se presentó más de un año después de su nacimiento, consulte las instrucciones en la página 2. Puede encontrar
más información en travel.state.gov/citizenship.
2. COMPROBANTE DE IDENTIDAD
Presentar su identificación originaly presentar una fotocopia Junto con su solicitud, incluya una fotografía del anverso y el reverso. Debe incluir una buena imagen
suya. Algunos ejemplos son:
• Pasaporte/tarjeta de pasaporte estadounidense anterior o actual • Identificación militar; identificación de empleado del gobierno federal, estatal o municipal
• Licencia de conducir (no temporal ni permiso de aprendizaje) • Certificado de Naturalización o Ciudadanía
Debe demostrar su identidad a satisfacción del Departamento y es posible que se le solicite que presente pruebas adicionales. Puede encontrar más
información en travel.state.gov/identification. Si ha cambiado de nombre, consulte las instrucciones sobre qué presentar en travel.state.gov/namechange.
3. UNA FOTOGRAFÍA RECIENTE EN COLOR
Envíe una fotografía a color de 5x5 cm. Las fotografías deben cumplir los siguientes requisitos (consulte la lista completa en travel.state.gov/photos):
• La cabeza debe tener de 1 a 1 3/8 pulgadas desde la parte inferior del mentón hasta la parte superior de la cabeza. • Utilice un fondo blanco liso o blanquecino.
• Tomada hace menos de seis meses • La cabeza debe estar orientada directamente hacia la cámara con el rostro completo a la vista.
• No usar anteojos ni cubrirse la cabeza* • Impreso en papel fotográfico mate o brillante.
No se aceptan cubrecabezas a menos que presente una declaración firmada que verifique que forma parte de la vestimenta religiosa tradicional reconocida, que se
acostumbra o exige usar continuamente en público, o una declaración firmada por un médico que verifique su uso diario con fines médicos. No se aceptan gafas ni otros
artículos para la vista a menos que presente una declaración firmada por un médico que explique por qué no puede quitárselos (por ejemplo, durante la recuperación de
una cirugía ocular).
4. TARIFAS
Visite nuestro sitio web travel.state.gov/passportfees para consultar las tarifas vigentes. Para obtener información sobre servicios opcionales, consulte la página 2 de instrucciones.
Métodos de pago:
• Si presenta la solicitud en unafacilidad de aceptación: El pago del pasaporte debe realizarse mediante cheque (personal, certificado, de caja, de viajero) o giro postal (del Servicio
Postal de EE. UU., internacional, de cambio de divisas) con el nombre completo y la fecha de nacimiento del solicitante impresos en el anverso, a nombre del "Departamento de
Estado de EE. UU." La tasa de ejecución...debe pagarse por separadoy se harán pagaderos a la entidad aceptante en la forma que acepten.
• Si se aplica en unaagencia de pasaportes: Aceptamos cheques (personales, certificados, de caja y de viajero); tarjetas de crédito principales (Visa, MasterCard, American
Express, Discover); giros postales (US Postal, internacionales, cambio de divisas); o efectivo (no damos cambio). Todos los cargos deben pagarse al "Departamento de
Estado de EE. UU."
• Si se aplicafuera de los Estados Unidos: Consulte el sitio web de su embajada, consulado o agencia consular para ver qué formas de pago aceptan.
PARA NIÑOS MENORES DE 16 AÑOS
Para presentar una solicitud para un niño menor de 16 años,ambos padres o el tutor legal del niñodebe comparecer y presentarsetodo de los siguientes:
- Evidencia de la ciudadanía estadounidense del niño
- Evidencia de la relación del niño con sus padres/tutores (Ejemplo: un certificado de nacimiento o un informe consular de nacimiento en el extranjero que incluya los nombres de los
padres/tutores y del niño)
- Identificación oficial original del padre/tutor y fotocopia del anverso y reverso.
Si solo puede comparecer un padre/tutor, también deberá presentar uno de los siguientes documentos:
Declaración escrita notariada del segundo progenitor o formulario DS-3053 (que incluya el nombre completo y la fecha de nacimiento del menor) en la que consiente la
emisión del pasaporte. La declaración notariadano puedo tener más de tres meses de edad,debe ser firmado y notariado el mismo día, ydebe Venga con una fotocopia
del anverso y reverso de la identificación con fotografía emitida por el gobierno del segundo padre.
- El certificado de defunción del segundo padre (si el segundo padre ha fallecido)
- Prueba de autoridad exclusiva para presentar la solicitud (Ejemplo: una orden judicial que otorga la custodia legal exclusiva o un certificado de nacimiento que enumera solo a uno de los padres)
- Una declaración escrita (hecha bajo pena de perjurio) o DS-5525 explicando, en detalle, por qué no se puede contactar al segundo padre
PARA NIÑOS DE 16 O 17 AÑOS
El Departamento puede solicitar el consentimiento de uno de los padres o tutores legales para la emisión de un pasaporte a un solicitante de 16 o 17 años. En
muchos casos, el funcionario autorizador de pasaportes puede determinar que los padres conocen la solicitud mediante su presencia al presentarla, una nota
firmada por ellos o un comprobante de pago de las tasas. Sin embargo, el funcionario autorizador de pasaportes se reserva el derecho de solicitar la
declaración notarial de consentimiento para la emisión del padre o tutor legal (por ejemplo, mediante el formulario DS-3053).
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Departamento de Estado de los Estados Unidos
SOLICITUD DE PASAPORTE ESTADOUNIDENSE
CÓMO PRESENTAR ESTA SOLICITUD
Complete y presente esta solicitud personalmente en un centro de aceptación de pasaportes designado, una agencia de pasaportes (solo con cita previa) o una embajada,
consulado o agencia consular de EE. UU. (si se encuentra en el extranjero). Para encontrar el centro de aceptación más cercano, visite travel.state.gov o llame al Centro Nacional de
Información sobre Pasaportes al 1-877-487-2778 (TDD/TTY: 1-888-874-7793).
OTRAS FORMAS DE COMPROBACIÓN DE CIUDADANÍA ESTADOUNIDENSE
SOLICITANTES NACIDOS EN ESTADOS UNIDOS
Un certificado de nacimiento estadounidense aceptable debe incluir su nombre completo, fecha y lugar de nacimiento, sexo, fecha en que se presentó el registro de nacimiento, el sello u otra
certificación del custodio oficial de dichos registros (oficina estatal, del condado o de la ciudad/pueblo) y los nombres completos de su(s) padre(s).
- Si el acta de nacimiento se presentó más de un año después del nacimiento: Deberá estar respaldada por las pruebas descritas en el párrafo siguiente.
Si no existe acta de nacimiento: Presente una notificación del registrador al efecto. Además, presente una combinación de las pruebas que se indican a continuación, que
deben incluir su nombre y apellidos, fecha y/o lugar de nacimiento, el sello u otra certificación de la oficina (si es habitual) y la firma del funcionario que la emitió.
• Un registro de nacimiento del hospital
• Un certificado de bautismo o circuncisión anticipado
• Registros bíblicos de censos tempranos, escolares, médicos o familiares.
• Archivos de seguros o anuncios de nacimiento publicados (como un artículo de periódico)
• Se pueden presentar declaraciones juradas notariadas (o DS-10, Declaración Jurada de Nacimiento) de parientes consanguíneos mayores que tengan conocimiento de su nacimiento, además de algunos de los
registros enumerados anteriormente.
SOLICITANTES NACIDOS FUERA DE LOS ESTADOS UNIDOS
Tenga en cuenta: Si determinamos que usted es ciudadano estadounidense, su tarjeta de residente permanente legal presentada junto con esta solicitud se enviará al Servicio de
Ciudadanía e Inmigración de Estados Unidos.
- Si reclama la ciudadanía a través de la naturalización de uno o ambos padres, presente todo lo siguiente:
• Certificado(s) de Naturalización de sus padres
• Su certificado de nacimiento extranjero (y traducción oficial si el documento no está en inglés)
• Evidencia de su admisión a los Estados Unidos para residencia legal permanente y prueba de que posteriormente residió en los Estados Unidos
• El certificado de matrimonio de sus padres y/o evidencia de que usted estaba bajo la custodia legal y física de su padre ciudadano estadounidense, si corresponde
- Si reclama la ciudadanía por nacimiento en el extranjero de al menos uno de sus padres ciudadano estadounidense, presente todo lo siguiente:
• Informe Consular de Nacimiento en el Extranjero (Formulario FS-240), Certificación de Nacimiento (Formulario DS-1350 o FS-545), o su certificado de nacimiento extranjero (y
traducción oficial si el documento no está en inglés)
• Prueba de ciudadanía estadounidense de sus padres
• Certificado de matrimonio de tus padres
• Declaración jurada que muestre todos los períodos y lugares de residencia y presencia física de sus padres ciudadanos estadounidenses antes de su nacimiento (DS-5507)
- Si reclama la ciudadanía a través de la adopción por parte de uno o más padres ciudadanos estadounidenses*, envíe todo lo siguiente:
• Evidencia de su estatus de residente permanente
• Evidencia de su adopción plena y definitiva
• Evidencia de que usted estaba bajo la custodia legal y física de su(s) padre(s) ciudadano(s) estadounidense(s)
• Evidencia de que ha residido en los Estados Unidos
* Sólo aplica si el solicitante nació el día 10/05/1978 o después.
Debe demostrar su ciudadanía a satisfacción del Departamento. Podríamos solicitarle pruebas adicionales para demostrar su solicitud de ciudadanía estadounidense.
Visite travel.state.gov/citizenship para obtener más información.
OTRA INFORMACIÓN SOBRE TARIFAS
LAS TARIFAS SE ENCUENTRAN EN NUESTRO SITIO WEB TRAVEL.STATE.GOV. POR LEY, LAS TARIFAS DEL PASAPORTE NO SON REEMBOLSABLES.
Servicio acelerado:Disponible por una tarifa adicional. Nuestro sitio web travel.state.gov contiene información actualizada sobre las tarifas y los tiempos de procesamiento del servicio
acelerado. El servicio acelerado solo está disponible para pasaportes enviados por correo dentro de Estados Unidos y Canadá. Por favor, incluya la tarifa correspondiente con su pago.
Entrega en 1-2 días:Disponible por una tarifa adicional. Este servicio solo está disponible para envíos de libretas de pasaporte (no tarjetas de pasaporte) en Estados
Unidos. Por favor, incluya la tarifa correspondiente con su pago.
Verificación de un pasaporte estadounidense anterior o informe consular de nacimiento en el extranjero:Se cobrará una tarifa adicional cuando, a pedido suyo, verifiquemos la emisión de un
pasaporte estadounidense anterior o un Informe Consular de Nacimiento en el Extranjero porque no puede presentar evidencia de ciudadanía estadounidense.
Pasaportes de emisión especial:Si presenta una autorización del gobierno de EE. UU. para solicitar un pasaporte de emisión especial (regular, de servicio, oficial o
diplomático sin costo), deberá pagar la tarifa de trámite al solicitarlo en un centro de aceptación designado. No se cobrarán otras tarifas al solicitarlo.
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Departamento de Estado de los Estados Unidos
SOLICITUD DE PASAPORTE ESTADOUNIDENSE
INFORMACIÓN SOBRE CÓMO RECIBIR SU(S) PASAPORTE(S)
Envíos separados:Es posible que reciba su pasaporte estadounidense recién emitido y su comprobante de ciudadanía en dos envíos separados. Si solicita
tanto el pasaporte estadounidense como la tarjeta de pasaporte, podría recibir tres envíos separados: uno con el comprobante de ciudadanía devuelto, otro
con su pasaporte recién emitido y otro con su tarjeta de pasaporte recién emitida.
Números de pasaporte:Cada nuevo pasaporte o tarjeta emitido tendrá un número de pasaporte diferente al anterior.
"A cargo de":Si no vive en la dirección que aparece en la sección "dirección postal" de esta solicitud, coloque el nombre de la persona que sí vive y márquelo "A cuidado de" en
el ítem n.° 8 en la página 1 de 2.Si el solicitante es un niño menor de edad, incluya el nombre "a cargo" del adulto registrado para recibir correo en esta dirección.
¿Emocionado?Si su dirección postal cambia antes de recibir su nuevo pasaporte, comuníquese con el Centro Nacional de Información sobre Pasaportes al
1-877-487-2778 (TDD/TTY: 1-888-874-7793) oNPIC@estado .
NOTA: El Departamento de Estado de EE. UU. no enviará por correo un pasaporte estadounidense a una dirección privada fuera de los Estados Unidos o Canadá.
¿CUÁL ES LA DIFERENCIA ENTRE UN LIBRO DE PASAPORTE Y UNA TARJETA DE PASAPORTE?
La tarjeta de pasaporte de EE. UU. no es válida para viajes aéreos internacionales.A diferencia del libro de pasaporte de EE. UU., la tarjeta de pasaporte de EE. UU. solo es válida para ingresar en los
cruces fronterizos terrestres y los puertos de entrada marítimos cuando se viaja desde Canadá, México, el Caribe y Bermudas.
El número máximo de letras para su nombre (nombre y segundo nombre) en la tarjeta de pasaporte estadounidense es de 24 caracteres. Si ambos nombres
tienen más de 24 caracteres, deberá acortar uno de los que figuran en el punto n.° 1 de la página 1 de 2.
Tanto el pasaporte tipo libro como la tarjeta son pasaportes estadounidenses. Reflejan la identidad y nacionalidad del titular y están sujetos a las leyes y regulaciones vigentes en materia
de pasaportes. Los pasaportes estadounidenses solo se emiten a ciudadanos estadounidenses o extranjeros.
CÓMO SE ESTABLECEN Y PROCESAN LAS TARIFAS
Las tarifas del servicio de pasaporte están establecidas por ley y reglamentación (consulte 22 USC 214, 22 CFR 22.1 y 22 CFR 51.50-56) y se cobran en el momento en que
solicita el servicio de pasaporte.
Si no recibimos el pago completo de las tarifas aplicables (por ejemplo, si su cheque es devuelto por cualquier razón o usted disputa un cargo por tarifa de pasaporte a su tarjeta de
crédito), el Departamento de Estado de los EE. UU. tomará medidas para cobrarle las tarifas morosas de acuerdo con el Título 22 del Código de Regulaciones Federales (CFR) Parte 34 y las
Normas Federales de Cobro de Reclamaciones (consulte las Partes 900-904 del Título 31 del CFR). De acuerdo con la Ley de Mejora del Cobro de Deudas (Pub.L. 04-134), si las tarifas siguen
sin pagarse después de 180 días y no se han hecho arreglos de pago, remitiremos la deuda al Departamento del Tesoro de los EE. UU. para su cobro. Los procedimientos de cobro de
deudas utilizados por el Departamento del Tesoro de los EE. UU. pueden incluir la remisión de la deuda a agencias de cobro privadas, el informe de la deuda a las agencias de crédito, el
embargo de salarios privados y la compensación administrativa de la deuda mediante la reducción o retención de los pagos federales elegibles (por ejemplo, reembolsos de impuestos,
pagos de seguridad social, jubilación federal, etc.) por el monto de su deuda, incluyendo cualquier multa por intereses u otros costos incurridos. Además, la falta de pago de las tasas de
pasaporte puede resultar en la invalidación de este. Un pasaporte invalidado no podrá utilizarse para viajar.
Si nos envía un cheque, se convertirá en una transferencia electrónica de fondos (EFT). Esto significa que copiaremos su cheque y usaremos la
información de su cuenta para debitar electrónicamente el importe del cheque. El débito de su cuenta generalmente se realizará en un plazo de 24
horas y aparecerá en su estado de cuenta habitual. No recibirá el cheque original. Destruiremos su cheque original, pero conservaremos la copia. Si
la EFT no se puede procesar por razones técnicas, nos autoriza a procesar la copia en lugar de su cheque original. Si la EFT no se puede completar
por falta de fondos, podremos intentar realizar la transferencia hasta dos veces y le cobraremos un cargo único no reembolsable de $25, que
también cobraremos por EFT.
AVISO A LOS SOLICITANTES DE PASAPORTES REGULARES, DE SERVICIO, OFICIALES O DIPLOMÁTICOS SIN CARGO
Puede utilizar esta aplicación si cumple con todas las disposiciones enumeradas; sin embargo, debeConsulte a su agencia patrocinadora para obtener instrucciones sobre cómo
hacerlo correctamente. Procedimientos de enrutamiento antes de enviar esta solicitud. Su pasaporte completo será entregado a su agencia patrocinadora para que se lo envíe.
PROTÉJASE CONTRA EL ROBO DE IDENTIDAD: ¡DENUNCIE LA PÉRDIDA O EL ROBO DE SU PASAPORTE!
Normalmente, un ciudadano estadounidense, ya sea ciudadano o no, no puede tener más de un pasaporte estadounidense válido o potencialmente válido, ni más de una tarjeta de
pasaporte estadounidense válida o potencialmente válida a la vez. Por lo tanto, si no puede presentar un pasaporte estadounidense válido o potencialmente válido con una nueva
solicitud, deberá presentar el Formulario DS-64, Declaración sobre la Pérdida o el Robo de un Pasaporte Estadounidense. Su declaración debe detallar el motivo por el cual no puede
presentar el pasaporte estadounidense anterior.
La información que proporcione sobre su pasaporte o tarjeta estadounidense extraviada o robada se incorporará a nuestro Sistema Consular de Pasaportes Extraviados o
Robados. Este sistema está diseñado para prevenir el uso indebido de su pasaporte o tarjeta estadounidense extraviada o robada. Cualquier persona que utilice el pasaporte
o tarjeta reportado como extraviado o robado podría ser detenida al ingresar a Estados Unidos.Si encuentra el pasaporte o la tarjeta estadounidense reportados como
perdidos o robados, repórtelos y solicite su cancelación. Se invalidarán. No podrá usarlos para viajar.
Para obtener más información sobre cómo denunciar la pérdida o el robo de un pasaporte o una tarjeta de pasaporte de los EE. UU., llame al Centro Nacional de Información sobre
Pasaportes al 1-877-487-2778 (TDD/TTY: 1-888-874-7793) o visite travel.state.gov.
AUTORIDADES:La recopilación de esta información está autorizada por 22 USC 211a y siguientes; 8 USC 1104; 26 USC 6039E, 22 USC 2714a(f), Sección 236 de la
Ley de Autorización de Relaciones Exteriores del Almirante James W. Nance y Meg Donovan, años fiscales 2000 y 2001; Orden Ejecutiva 11295 (5 de agosto de
1966); y 22 CFR partes 50 y 51.
OBJETIVO:Solicitamos esta información para determinar su elegibilidad para que se le emita un pasaporte estadounidense. Su número de Seguro Social se utiliza para
verificar su identidad.
USOS RUTINONOS:Esta información podrá divulgarse a otra agencia gubernamental nacional, a un contratista privado, a una agencia gubernamental extranjera, o a una
persona o empleador privado, de acuerdo con ciertos usos rutinarios aprobados. Estos usos rutinarios incluyen, entre otros, actividades de aplicación de la ley, verificación
de empleo, prevención del fraude, seguridad fronteriza, antiterrorismo, litigios y actividades que cumplen con la responsabilidad del Secretario de Estado de proteger a los
ciudadanos estadounidenses y extranjeros en el extranjero. Puede encontrar más información sobre los Usos Rutinarios del sistema en los Avisos del Sistema de Registros,
Estado-05, Registros de Servicios a Ciudadanos en el Extranjero y Otros Registros en el Extranjero, y Estado-26, Registros de Pasaporte.
DIVULGACIÓN:Proporcionar información en este formulario es voluntario. Sin embargo, tenga en cuenta que no proporcionar la información solicitada podría causar
demoras en el procesamiento de su solicitud de pasaporte estadounidense o resultar en el rechazo o la denegación de su solicitud.
Si no proporciona su número de Seguro Social, su solicitud podría ser denegada (de conformidad con el Título 22 del Código de los Estados Unidos, artículo 2714a(f)) y
podría estar sujeto a una sanción impuesta por el Servicio de Impuestos Internos (IRS), como se describe en la sección sobre la Ley Tributaria Federal de las instrucciones
de este formulario. Su número de Seguro Social se proporcionará al Departamento del Tesoro y podrá utilizarse para el cobro de deudas, entre otros fines autorizados y
descritos en general en esta sección.
Se estima que la carga de trabajo para la presentación de informes públicos de esta recopilación de información es de un promedio de 85 minutos por respuesta, incluyendo el tiempo
necesario para buscar en las fuentes de datos existentes, recopilar los datos necesarios, proporcionar la información o los documentos requeridos y revisar la recopilación final. No es
necesario proporcionar esta información a menos que esta recopilación muestre un número de control de la OMB vigente. Si tiene comentarios sobre la precisión de esta estimación de la
carga de trabajo o recomendaciones para reducirla, envíelos a: Oficial de Formularios de Pasaporte, Departamento de Estado de EE. UU., Oficina de Asuntos Consulares, Servicios de
Pasaporte, Oficina de Gestión de Programas y Apoyo Operativo, 44132 Mercure Cir, PO Box 1199, Sterling, Virginia 20166-1199.
Departamento de Estado de los Estados Unidos CONTROL OMB N.º 1405-0004 FECHA
DE VENCIMIENTO: 31/12/2023 CARGA
SOLICITUD DE PASAPORTE ESTADOUNIDENSE ESTIMADA: 85 MIN
Usartinta negra Solo. Si comete un error, complete un nuevo formulario. No lo corrija.
Seleccione el(los) documento(s) para los cuales está pagando tarifas:
incógnitaLibro de pasaporte de EE. UU. Tarjeta de pasaporte de EE. UU. Ambos
La tarjeta de pasaporte de los Estados Unidos esno Válido para viajes aéreos internacionales. (Ver instrucciones en la página 3)
incógnitaLibro Regular (Estándar) Libro grande (no estándar)
El libro grande es para viajeros frecuentes que necesitan más páginas de visa.
1. NombreÚltimo
RAO S
METRO
Fin. # Exp.
Medio
KSalaYde emergencias
I
2. Fecha de nacimiento 3. Sexo 4. Lugar de nacimiento
10 10 2014 incógnita
WO
RTHOLA
NTN Oh,
GRAMO METRO
norte
5. Número de Seguro Social 6. Correo electrónico 7. Número de teléfono de contacto principal
7 2
8. Dirección postal Línea 1:Calle/RFD#, apartado postal o URB
13 A V miAño 7 CLEP
Nuevo Testamento A Yo TE #29
I REALMETRO ANuevo
ACADEMIA ENI
DE BELLAS A RAMETRO
Testamento
ARTES OS OT RRES
SES TEUnidas
norte Naciones Tú
Educación
flexibilización
física cuantitativa 0120 1 EL S Alabama DR
Virginia Oh
9. Enumere todos los demás nombres que haya utilizado.
Documentos de identificación: solicitante, madre, padre, tutor legal en la segunda línea de firma (si se identifica a un menor)
Tarjeta de identificación emitida por el estado
DESDE 1” HASTA
1 3/8
Fecha de asunto Fecha de caducidad Estado de
Emisión
Documentos de identificación: solicitante o madre/padre/tutor legal en la tercera línea de firma (si se identifica a un menor)
Tarjeta de identificación emitida por el estado
Adjunte una fotografía en color
tomada en los últimos seis meses.
Fecha de asunto Fecha de caducidad Estado de
Emisión
Número de identificación
País de
Emisión
Declaro bajo pena de perjurio todo lo siguiente: 1) Soy ciudadano o nacional no ciudadano de los Estados Unidos y no he realizado
ninguno de los actos enumerados en "Actos o condiciones" en la página 4 de las instrucciones de esta solicitud (a menos que se
adjunte una declaración explicativa); 2) las declaraciones realizadas en la solicitud son verdaderas y correctas; 3) No he hecho
declaraciones falsas a sabiendas y deliberadamente ni he incluido documentos falsos en apoyo de esta solicitud; 4) la fotografía
adjunta a esta solicitud es una fotografía genuina y actual mía; y 5) He leído y comprendido la advertencia en la página 4 de las
instrucciones del formulario de solicitud.
Firma legal del solicitante (mayor de 16 años)
Número de identificación del agente Firma de la madre/padre/tutor legal((si se identifica a un menor)
Nombre/ubicación de la instalación de impresión
Número de identificación de la instalación
Firma de la madre/padre/tutor legal((si se identifica a un menor)
Sólo para la oficina emisora
Nombre del solicitante
RAMOS, KEYRI 10/10/2014
10. Información para padres Madre/Padre/Progenitor/
Progenitora - Nombre y segundo nombre
IRMA ANTONIA RAMOS TORRES
Lugar de nacimiento (ciudad y estado si está en EE. UU. o ciudad y país como se lo conoce actualmente)
10 26 1979 CABAÑAS
Masculino
incógnitaFemenino incógnita
DESCONOCIDO
Lugar de nacimiento (ciudad y estado si está en EE. UU. o ciudad y país como se lo conoce actualmente)
Masculino
Femenino
11. ¿Alguna vez has estado casado? SíincógnitaNo
Nombre completo del cónyuge actual o del cónyuge más reciente Fecha de nacimiento (mm/dd/aaaa) Lugar de nacimiento
12. Número de teléfono de contacto adicional 13. Ocupación 14. Empleador o escuela
ALUMNO CENTRO ESCOLAR ANTONIA VELASCO
18. Planes de viaje(Si no tiene planes de viajar, por favor escriba “ninguno”)
15. Altura 16. Color del cabello 17. Color de los ojos Fecha de salida Fecha de regreso
4 pies 7 pulgadas NEGRO NEGRO
19. Dirección permanente o No incluya un . . o
20. Su contacto de emergencia
Nombre Dirección: Calle/RFD # o apartado postal
MANUEL RAMOS 202 CALLE 15
Relación
Worthington Minnesota 56187 150-736-09680 TÍO
21. ¿Alguna vez ha solicitado o le han emitido un libro de pasaporte o una tarjeta de pasaporte de los Estados Unidos? incógnita
Keyri Ramos 567640108 18/11/2019
Estado de su libreta de pasaporte más reciente: Presentar la solicitud Robado Perdido incógnitaEn mi poder )
Estado de su tarjeta de pasaporte más reciente: Presentar la solicitud Robado Perdido En mi poder (si está vencido)
Acta de nacimiento SR CR Ciudad Archivado: Emitido: Padre o madre soltero/a
Certificado Nacional/Ciudadano USCIS Fecha/Lugar
Dólar estadounidense de adquisición: A#
Informe de nacimiento Archivado/Lugar:
Pasaporte C/RS/R Ver #21 #/DOI:
Otro:
Adjunto:
P/C de Citz P/C de identificación DS-71 DS-3053 DS-64 DS-5520 DS-5525 PATA NPIC En la vida real Citz W/S
