Cuestionario para padres de alimentación pediátrica

Fecha de hoy: _____________

Persona que completa este formulario:______________________________________________________

Nombre del niño: __________________________________________________________________

Fechade na cimiento:__________________________________________sexo:__________________________

Dirección: __________________________________________________________________________________

Ciudad________________________________Estado:__________________Postal: _______________________

Teléfono(s):_________________________

Nombre de la madre y del padre: ___________________________________________

Nombre del médico: _______________________________________________________________

Dirección del médico: ________________________________________________________________________

Ciudad: ________________________ Estado: ________________ Código Postal:

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Teléfono del médico: __________________________________ Fax: _________________________________

¿Su hijo está en preescolar/escuela primaria? Sí No

Si es así, ¿dónde? _________________________________________________________________________

Nombre del profesor: ____________________________________ Teléfono: ________________________

¿Su hijo ha tenido alguna vez una evaluación del habla y el lenguaje? Sí No

En caso afirmativo, indique dónde, cuándo y con quién: ___________________________________________

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¿Su hijo ha tenido alguna vez una evaluación de alimentación o una terapia de alimentación antes? Sí No

En caso afirmativo, indique dónde, cuándo y con quién: _____________________________________________

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Haga una lista de todos los demás especialistas que brindan atención a su hijo:

Nombre Especialidad

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¿Cuáles son los motivadores fuertes (reforzadores) para su hijo? (p. ej., alimentos, juguetes, actividades)
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Antecedentes de nacimiento/desarrollo/medicina

¿A su hijo le han diagnosticado alguno de los siguientes síntomas?

Reflujo GE Retraso en el crecimiento/desaceleración Retardo

Problemas Problemas pulmonares Problemas neurológicos

cardíacos esofagitis diarrea
estreñimiento autismo/PDD Anomalía genética/cromosómica
labio
leporino/paladar
hendido salud mental Otro (especifique)______________________
Haga una lista de los medicamentos actuales de su hijo: ___________________________________________

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¿A su hijo se le ha hecho alguna de las siguientes pruebas médicas?

serie GI superior endoscopia estudio de deglución de bario modificado pruebas de alergia

gammagrafía de leche Pruebas genéticas Otros (especifique)_________

¿Hubo alguna enfermedad/lesión/complicación durante el embarazo o el parto? Si es así, por favor

describir.___________________________________________________________________________________
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Describa cualquier dificultad con la alimentación que su hijo haya tenido cuando era bebé (succión, aumento
de peso, ciclos de sueño, temperamento). ____________________________________________________
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¿Cómo se alimentaba a su hijo cuando era bebé? seno botella Alimentado por tubo
¿Cuánto tiempo recibió su hijo la leche materna? ________________ ¿Fórmula? _______________________

¿Cuántas fórmulas infantiles usó?_________________________________________________________

¿A qué edad comió su hijo de una cuchara?_____________________________________________________

Describa cualquier dificultad con respecto a la transición de su hijo de los alimentos con biberón a los
bocadillos/alimentación con cuchara:
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¿Su hijo tiene alergias alimentarias? ¿Alergias ambientales? En caso afirmativo, enumere:
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Preocupaciones actuales sobre la alimentación

Peso y altura del niño: __________________________________________________________________

¿Cómo describiría el peso de su hijo?: Ideal Peso insuficiente Sobrepeso

¿Su hijo sigue alguna dieta especial? (Kosher, sin gluten,

etc.):_________________________________________
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¿Tu hijo toma algún suplemento nutricional? (lista de producto, cantidad, frecuencia):
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¿Su hijo ha visto a un nutricionista o dietista? ____________________________________________________

De ser así, ¿cuáles fueron las recomendaciones ___________________________________________________

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¿Su hijo presenta dificultad con alguno de los siguientes factores durante la hora de comer?

salivación succión continua/mala succión

morder (capacidad de morder pedazos de comida) masticación

Control de labios (mantener la boca cerrada) deglución

Rechinar de dientes vómitos/regurgitación

Toser Arcadas

alimentos o líquidos que salen de la nariz control de la lengua (empuje de la lengua, poca movilidad)

hipersensibilidad a las texturas, a la temperatura, a la cuchara

 Otros (especifique)__________________________________________________________

¿Su hijo muestra alguno de los siguientes comportamientos durante la hora de comer?
Tira comida Rechaza la comida Escupe comida

comedor desordenado Llora/Gritos Deja la tabla antes de terminar

Solo come ciertos
toma comida de otros come en exceso (se llena la boca)
alimentos
Mantiene la comida en la
intenta levantarse del asiento arcadas/tos
boca
Vomita se duerme o se fatiga con las comidas
Otros (especifique)__________________________________________________________

¿Cómo se sienta su hijo durante la hora de comer? (silla normal, silla alta, asiento elevado, de pie, etc.)
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¿Tienen los pies apoyados mientras comen? (tocando el suelo o apoyado por un reposapiés)
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¿Su hijo se alimenta solo? Sí No ¿Qué utensilios se utilizan? Tenedor Dedos de cuchara

¿Cómo se presentan los líquidos? Botella Taza regular Taza para sorber Pajita Taza recortada
Otros:__________

¿Cómo sabe cuándo su hijo tiene hambre?_____________________________________________________

¿Cómo sabe cuándo su hijo está lleno?________________________________________________________

¿Cuántas veces al día se alimenta a su

hijo_________________________________________________________

¿Cuánto tiempo tarda su hijo en completar una comida?

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¿Tu hijo come más o menos cuando está en diferentes ambientes? (p. ej., el hogar frente a los abuelos
casa)____________________________________________________________________________________

¿Siente que a su hijo le gusta comer? Sí No

Describa la secuencia en la que se le ofrece la comida a su hijo (p. ej., los líquidos siempre primero, etc.)_

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Como padre, ¿qué estrategias o técnicas ha estado probando de forma independiente para ayudar a su hijo a
comer?
¿Qué hace usted cuando su hijo no come adecuadamente?
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Consistencia de los alimentos: Marque todos los que son aplicables actualmente:

Come Puede comer Nunca come No puede comer Se niega No se ha probado

Líquidos/Sopas

Papilla

Alimentos cremosos (helado, yogur)

Comida de mesa licuada/en puré

Puré de comida de mesa

Comida de mesa picada

Comida de mesa regular

Comida blanda de mesa (panqueques)

Alimentos crujientes (galletas saladas, tostadas)

Alimentos masticables (carne)

Alimentos crujientes (zanahorias, apio, pretzels)

Haga una lista de los alimentos aceptados sistemáticamente en las siguientes categorías:

Frutas:_____________________________________________________________________________________

Carnes:____________________________________________________________________________________

Panes/Cereales:_____________________________________________________________________________

Verduras:________________________________________________________________________________

Productos lácteos: _________________________________________________________________________

Dulce:____________________________________________________________________________________

Aperitivos:_________________________________________________________________________________

Bebestibles:_________________________________________________________________________________

¿Qué le gustaría que comiera su hijo? _______________________________________________________

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¿Hay algo más que quiera que sepa sobre su hijo con respecto a la alimentación o la deglución?

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¿Hay algo más que le gustaría que supiera sobre su hijo?

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