ONCOLOGÍA
Cáncer de
CÓLON Y RECTO
Marcela Compean Ortega.
Introducción
El cáncer de colon y recto (CCR) ocupa
el tercer lugar en el mundo con cerca de
1.36 millones de nuevos casos anuales, sólo
atrás del cáncer de pulmón y mama.
Cada año es responsable de más de 693
881 muertes y, propiamente en los tumores
del tubo digestivo, ocupa el primer lugar
por frecuencia.
En México las tendencias son similares; en el año 2012 se reportaron 8 651 casos nuevos y 4 694 defunciones.
El 90% de los casos se presentan en mayores de 50 años.
Varios estudios han intentado identificar los principales
factores de riesgo, y encontraron que los factores
dietéticos tienen un papel importante, sin olvidar los
factores genéticos, que ocupan un 30% de los casos.
El tratamiento es multidisciplinario y la cirugía es fundamental
para el control local, preservar el tránsito intestinal y mantener
la función esfinteriana.
Entre 60 y 70% de casos, al diagnóstico se
presenta como enfermedad localizada y la
cirugía se realiza con fines curativos, logrando
así, una supervivencia de 75 a 90% a cinco
años.
Sin embargo, la presencia de metástasis
ganglionares disminuye la supervivencia entre
40 y 50%, por lo que el tratamiento adyuvante
tendrá mayor impacto para el pronóstico.
Etiología
Con base en las características clínicas, epidemiológicas y
genéticas se distinguen los siguientes tipos:
a) esporádico
b) familiar
c) hereditario
d) asociado a enfermedades in- flamatorias (colitis
ulcerosa crónica idiopática [CUCI], enfermedad de
Crohn).
La mayoría de los estudios sugieren que la principal
etiología es por factores dietéticos, responsable de los
casos esporádicos que se presentan entre 70 a 80%.
El consumo de grasas favorece la promoción de
carcinogénesis, con relevancia del tipo de grasa y la
calidad de ésta; la población occidental tiene un consumo
elevado de grasas, lo que predispone a una mayor secreción
de sales biliares e incremento en la incidencia.
Se han descrito otros factores dietéticos como la ingesta de fibras, calcio,
vitaminas C y E, selenio y antiinflamatorios no esteroideos como reductores del
riesgo.
Por el contrario, el alto consumo de alcohol y tabaco, así como la obesidad
incrementan el riesgo.
El cáncer hereditario (10 a 15% de casos) se subdivide en dos
grandes grupos:
a) el relacionado con pólipos (como la poliposis adenomatosa familiar
y los síndromes de poli- posis hamartomatosa, como el de Cowden y
sus variantes, el de Bannayan-Riley-Rubalcaba, el de poliposis juvenil
y el de Peutz-Jeghers)
b) el síndrome no polipósico (síndrome de Lynch) transmitido en
forma autosómica dominante y que explica de 2 a 4% de las neoplasias
colorrectales.
El síndrome de Lynch I se presenta sólo a nivel
colorrectal, en tanto que el Lynch II, además de
presentarse al mismo nivel que el anterior, también se
relaciona con neoplasias en estómago, intestino
delgado, endometrio, ovario, urotelio, hígado y vías
biliares.
Es importante valorar a los familiares de primer grado, ya que se
incrementa el riesgo de 4 a 5 veces a lo largo de la vida y la
predisposición hereditaria se relaciona con polimorfismos proteicos
de los cuales el más
conocido es el del gen: APC
Que se caracteriza por tener una región hipermutable, sólo se encuentra
en los judíos Ashkenazi y se presenta en 6% de la población general y
hasta en 28% de los casos de carcinoma colorrectal.
Otros polimorfismos afectan la función de las enzimas, por ejemplo,
CYP1A1 (necesaria para el metabolismo hepático de los carcinógenos del
tabaco), uno de cuyos polimorfismos, el Ile462Val, se asocia a este tipo de
neoplasia.
Finalmente, la enfermedad inflamatoria intestinal
predispone al cáncer colorrectal y la colitis ulcerosa
crónica idiopática (CUCI) incrementa la incidencia hasta
20 veces más que en la población general.
Mientras que en la enfermedad de Crohn el riesgo es tres
veces mayor que en los individuos normales.
Otros factores de riesgo menos frecuentes son la
radioterapia pélvica, el consumo de alcohol y algunas
infecciones parasitarias, como la schistosomiasis.
Y después de los 70 años este porcentaje aumenta
Es importante considerar que hasta a 30%; se ha confirmado que la resección de
aproximadamente 5% de la población pólipos disminuye la probabilidad de desarrollar
menor de 50 años es portadora de cáncer colorrectal. Actualmente se conoce la
pólipos adenomatosos en el colon o el secuencia o progresión del adenoma al carcinoma y
recto se conocen otras vías de carcinogénesis, como la de
novo y la del pólipo plano o invertido.
PREVENCIÓN
La principal medida consiste en modificar los
hábitos dietéticos:
Disminuir el consumo de grasas e
incrementando el de agua y fibras (frutas y
verduras), así como practicar mayor
actividad física aeróbica.
La prevención secundaria está dirigida a los
pacientes con lesiones premalignas con el
objetivo de reducir el riesgo de malignización.
El uso de suplementos con:
Calcio
Vitamina D
Antiinflamatorios como el ácido
acetilsalicílico (AAS) o celecoxib
Han demostrado reducción del riesgo en pacientes
con adenomas.
Al gual que a los que se les realizó:
Polipectomía
Colectomía total
Proctocolectomía por poliposis adenomatosa
familiar
Colectomía total en los portadores del
síndrome de cáncer colorrectal hereditario sin
poliposis.
Patología
Las neoplasias colorrectales se pueden clasificar según su aspecto macroscópico, el tipo histológico,
el nivel de invasión, así como el mecanismo de carcinogénesis involucrado.
Esto permite tener una estadificación dinámica, individualizada, que estima con mayor precisión el
pronóstico.
Aspecto macroscópico.
Los carcinomas pueden ser:
1) exofítico∕fungante, con crecimiento más voluminoso de la neoplasia hacia la luz intestinal
2) endofítico∕ulcerado, con crecimiento de la neoplasia al espesor de la pared intestinal
3) infiltrante difuso (linitis plástica), con crecimiento endofítico poco aparente
4) anular, con afección de toda la circunferencia de la pared intestinal y constricción de la luz
intestinal.
Tipo histológico.
La clasificación más aceptada es la propuesta por la Organización Mundial de la Salud donde se
puede resaltar lo siguiente.
• Neoplasias epiteliales:
– Adenoma: tubular, velloso, tubulovelloso y serrado
– Adenocarcinoma (95 a 98%): adenocarcinoma usual, adenocarcinoma mucinoso, carcinoma
de células en anillo de sello, carcinoma de células pequeñas, carcinoma epidermoide, carcinoma
adenoescamoso, carcinoma medular, carcinoma indiferenciado
– Carcinoide (neoplasia neuroendocrina bien diferenciada
Neoplasias no epiteliales:
Lipoma
Leiomioma
Tumor del estroma gastrointestinal
Leiomiosarcoma
Angiosarcoma
Sarcoma de Kaposi
Melanoma
Nivel de invasión.
El carcinoma incipiente o temprano se define como
aquel que se extiende en la mucosa (m) y submucosa
(sm), se presenta de manera excepcional con
metástasis ganglionar y puede ser de tres tipos:
I) polipoide o exofítico
II) plano
III) excavado.
El tipo II o plano se subdivide a su vez en:
-IIa) plano elevado
-IIb) plano propiamente dicho
-IIc) plano deprimido.
Los tipos II y III son los más frecuentes y no es raro
encontrar combinaciones como IIa + IIc y IIc + III, que
son las más comunes.
Mucosectomìa endoscòpica
Para este tipo de tumores la mucosectomía
endoscópica puede ser suficiente como
tratamiento:
Si la neoplasia infiltra el tercio superficial o
intermedio de la submucosa, o bien, realizar una
resección segmentaria si la neoplasia se extiende
hasta el tercio profundo en contigüidad con la
muscular propia.
El carcinoma avanzado es aquel que se extiende
más allá de la capa muscular propia, subserosa,
serosa y tiene infiltración a órganos adyacentes.
Mucosectomìa endoscòpica
https://www.youtube.com/watch?v=AI5zjDag1-w
Cuadro clìnico
En la enfermedad localizada (60 a 70% de los casos) los tumores
invaden la pared del colon, cruzan la serosa e invaden órganos
adyacentes; en 30% de casos los tumores se localizan en la porción
derecha del colon, cursan asintomáticos hasta que su crecimiento
alcanza grandes dimensiones y se manifiestan con:
Heces líquidas
Dolor abdominal difuso
Masa palpable
Fatiga
Pérdida de peso
Síndrome anémico.
Otro 60% se localizan en la porción izquierda del colon y se manifiestan
con obstrucción intestinal, dolor cólico, disminución en el calibre de las
heces y hematoquecia
Cuadro clìnico
Finalmente, entre 10 y 20% se localizan en el recto, con síntomas obstructivos,
disminución del calibre de las heces pero con tumor palpable al tacto rectal.
Los pacientes sintomáticos al diagnóstico con frecuencia tienen enfermedad
avanzada y peor pronóstico, así como aquellos con obstrucción o perforación que
requerirán de adyuvancia.
La enfermedad ganglionar se presenta entre 40 y 70% de casos al momento de la
resección; se consideran ganglios regionales los adyacentes al colon, arteria
marginal, arcadas vasculares y vasos principales, y estos pacientes con enfermedad
localmente avanzada se manifiestan con pérdida de peso, fatiga y anemia.
Cuadro clìnico
Las metástasis a distancia en cáncer de colon son
principalmente al hígado (40 a 60%), cavidad peritoneal (30 a
40%) y pulmón (30%), seguidos de suprarrenales, ovarios y
huesos.
Para los tumores en recto las metástasis a distancia son más
frecuentes a pulmón por la diseminación a través de la vena
cava inferior, a diferencia del colon que lo hace por la vena
porta.19
Diagnòstico
Es imprescindible una historia completa para detectar
factores de riesgo, tiempo de evolución y síntomas que
orienten al diagnóstico
La exploración física requiere valorar zonas
ganglionares y realizar un:
Tacto rectal ante la sospecha de tumor en recto,
para valorar la extensión, localización y su relación
con la pelvis y órganos vecinos.
Diagnòstico
Los exámenes de laboratorio permiten identificar un síndrome anémico y estado de
nutrición, y descartar afección hepática, valorar el antígeno carcinoembrionario que a pesar de
un nivel normal no descarta presencia de tumor y es muy útil cuando su nivel está elevado en
el preoperatorio (mayor a 5 ng ∕ ml), lo que permite predecir peor pronóstico; sin embargo, su
mayor utilidad es para el seguimiento.
La radiografía del tórax evalúa enfermedad metastásica, pero la tomografía
computarizada permite evaluar la invasión local, afección ganglionar, metástasis a
distancia y descartar ascitis o tumores sincrónicos.
La colonoscopia es el estudio diagnóstico de elección ya que visualiza por completo el
colon y recto, permite tomar biopsias para confirmación histopatológica y resección de pólipos,
así como descartar tumores sincrónicos o multicéntricos
Estadificaciòn
La clasificación y estadificación permiten establecer el pronóstico y planear un
tratamiento adecuado.
La supervivencia a cinco años en tumores limitados a la pared intestinal es de 85%,
mientras que en presencia de metástasis ganglionares, la cifra se reduce a menos de
50%.
También el tipo histológico, las alteraciones moleculares y los bordes quirúrgicos son
factores que tienen una función determinante en la supervivencia.
Tratamiento
Tratamiento del cáncer de còlon
El tratamiento es de tipo multidisciplinario, pero la cirugía
es fundamental para lograr el control local y mantener el
tránsito intestinal sin retrasar el tratamiento adyuvante.
Tratamiento
Principios quirúrgicos
Los pólipos malignos en colon se deben llevar a resección y en caso de ser pediculados,
de bajo grado, sin invasión linfovascular y con márgenes negativos, se pueden dejar en
observación, pero si es un pólipo sésil, de alto grado, con invasión linfovascular y con
márgenes menores de 1 a 2 mm o no valorables, se deberá realizar:
Colectomía segmentaria.
Tratamiento
Los tumores del colon resecables son quirúrgicos y requieren de una resección en bloque del
tumor con sus respectivos márgenes (mínimo 5 cm proximal y distal) y que incluya los ganglios
regionales, realizando una ligadura en el origen de los vasos principales del segmento a resecar y
obtener un mínimo de 12 ganglios para la estadificación ganglionar, que continúa siendo el
principal factor pronóstico.
Vale la pena mencionar los cuatro grupos
ganglionares:
Utilizando estos principios
epicólicos (por debajo de la serosa) quirúrgicos se pretende la
paracólicos (sobre la arteria marginal) curación en las etapas
intermedios (siguen la irrigación principal tempranas (I y II) hasta en 70%
del segmento) de los casos.
principales (en la base de la arteria
principal)
Generalidades de quimioterapia
Alrededor de 60 a 70% de los pacientes con cáncer de colon se
presentan con enfermedad localizada, y en éstos la cirugía puede
ser curativa, pero de 40 a 50% de ellos recaerán y morirán por
enfermedad metastásica.
Los tumores en etapas I y II sin factores de alto riesgo
No se benefician de quimioterapia adyuvante y
pueden dejarse en observación, siempre y cuando el
tratamiento quirúrgico haya sido óptimo.
Generalidades de quimioterapia
Alrededor de 60 a 70% de los pacientes con cáncer de
colon se presentan con enfermedad localizada, y en éstos
la cirugía puede ser curativa, pero de 40 a 50% de ellos
recaerán y morirán por enfermedad metastásica.
Los tumores en etapas I y II sin factores de alto riesgo no
se benefician de quimioterapia adyuvante y pueden dejarse
en observación, siempre y cuando el tratamiento
quirúrgico haya sido óptimo.
Generalidades de quimioterapia
El objetivo de la quimioterapia adyuvante es destruir la
enfermedad micrometastásica para mejorar el control
local, la sobre vida libre de progresión y global.
Por cada cuatro semanas que se retrase el tratamiento, la
supervivencia disminuye 14%.
Quimioterapia adyuvante para cáncer de Cólon: etapa II
Un estudio publicado en Estados Unidos (SEER), el cual reunió más
de 100 000 casos, permitió observar que la supervivencia a cinco
años por etapa clínica en pacientes con cáncer de colon fue:
IIa 84.7%
IIb 72.2%
IIIa 83.4%
IIIb 64.1%
Con esto se observó que existía un subgrupo
IIIc 44.3% de pacientes en etapa II con resultados
similares a los de etapa III, por lo que se
deberá intentar identificar este subgrupo para
que reciba los beneficios de dicha adyuvancia.
Quimioterapia adyuvante para cáncer de Cólon: etapa II
En conclusión, el uso rutinario de quimioterapia adyuvante en pacientes con cáncer de
colon etapa II es aún controversial e incrementa la supervivencia en menos de 5%; sin
embargo, en pacientes con factores de alto riesgo para recurrencia se ha demostradi que
pueden beneficiarse del manejo adyuvante, y estos factores son:
• Infiltración a órganos adyacentes (T4), invasión linfovascular, perineural o
tumor de alto grado (inestabilidad microsatelital)
• Cirugía de urgencia por tumor perforado u obstrucción intestinal
• Disección ganglionar menor a 12 y tumor con márgenes positivos
Tratamiento de cancer de recto
En el recto, las tasas de recidiva local son de 30 a 40%, y
este porcentaje se incrementa cuando existe afección
ganglionar, por lo que la radioterapia y quimioterapia
tienen un papel fundamental en la adyuvancia y
neoadyuvancia.
Respecto al tratamiento quirúrgico, la resección
transanal es una alternativa para lesiones T1sm1-2, N0,
M0 (submucosas), siempre y cuando la afección sea
menor del 30% de la circunferencia, tumor móvil y menor
de 3 cm, localización hasta a 8 cm del margen anal, sin
invasión linfovascular ni perineural, margen mayor de 3
mm y con histología bien o moderadamente diferenciada.
Tratamiento de cancer de recto
https://www.youtube.com/watch?v=Ewqp1w_bGXc&rco=1
Tratamiento de cancer de recto
Los tumores T1 (mayores de 3 cm, pobremente diferenciados, con invasión linfovascu-ar)
y T2 sin afección ganglionar son candidatos a tratamiento quirúrgico inicial con el
objetivo de resecar la totalidad del tumor con márgenes negativos, mantener el tránsito
intestinal y escisión mesorrectal completa.
Esta última ha disminuido la recurrencia local a menos de 10% sin tratamiento
adyuvante, principalmente para tumores del recto medio e inferior; sin embargo, no se ha
observado beneficio para reducir la recurrencia local en pacientes llevados a resección
abdominoperineal (RAP).
Respecto al margen distal, el mínimo para tumores del recto inferior es de 2 cm,
preservando la función del esfínter.
Tratamiento de cancer de recto
En conclusión, el tratamiento preoperatorio ofrece ventajas sobre el posoperatorio:
1. Puede eliminar de forma temprana las micrometástasis
2. El lecho vascular del tumor está intacto, lo que mejora la eficacia de la RT al
estar bien
3. oxigenado el tumor
4. El paciente está en buenas condiciones físicas, lo que permite administrar el
tratamiento a dosis plenas y mejorar su cumplimiento
Tratamiento de cancer de recto
1. Disminuye la toxicidad de la RT
2. Disminuye la posibilidad de siembra tumoral
durante el acto quirúrgico
3. La administración simultánea de QT ∕ RT
aumenta la eficacia, por lo que al obtenerse
4. una reducción del tumor se favorece la
resecabilidad
5. Aumenta la proporción de pacientes en los que
es posible realizar una cirugía conservadora del
esfínter anal
Cancer colorrectal metastàsico
Aproximadamente 30 a 40% de los pacientes con cáncer colorrectal son diagnosticados en etapa IV
El hígado, el pulmón y la cavidad peritoneal El beneficio de la quimioterapia en el
son los sitios más comunes de metástasis, y al cáncer colorrectal metastásico es
sumar los casos con etapas II a III que recurren mejorar la calidad de vida, la
sugieren que, en general, el 60% de todos los supervivencia general y la
pacientes serán sometidos a un tratamiento supervivencia libre de progresión.
sistémico por enfermedad metastásica.
Se ha logrado mejoría de síntomas
hasta en 60% de los enfermos,
principalmente disminuyendo la
pérdida de peso, la astenia y el dolor.
Cancer colorrectal metastàsico
El medicamento estándar y único durante muchos
años fue el 5-FU, sin administración de
quimioterapia la supervivencia media era de 5 a 7
meses, pero con 5-FU∕AF se logró incrementar esa
supervivencia de 9 a 10 meses.
Después se demostró que la aplicación de 5-FU en
infusión continua aumentaba el porcentaje de
respuesta de 20 a 30%, y la supervivencia media a
12 meses.
Terapias blanco para enfermedad metastàsica
Respecto a las terapias blanco, se ha demostrado la
eficacia de dos medicamentos:
El bevacizumab, un anticuerpo inhibidor del
factor de crecimiento del endotelio vascular, y
cetuximab, un anticuerpo inhibidor del receptor del
factor de crecimiento epidérmico, en pacientes con
cáncer colorrectal metastático, tanto en primera
como en segunda línea y en diferentes
combinaciones de quimioterapia.
Terapias blanco para enfermedad metastàsica
El cetuximab es un anticuerpo monoclonal
quimérico humano∕murino tipo inmunoglobulina 1.
Su efecto antitumoral se logra gracias a que
cuenta con una afinidad más potente que el
ligando natural al dominio extracelular del EGFR.
Terapias blanco para enfermedad metastàsica
El panitumumab es un anticuerpo monoclonal
totalmente humano tipo IgG2 que se une al EGFR
con mayor afinidad que el ligando natural.
Aprobado por la FDA para el manejo de carcinoma
colorrectal metastásico en pacientes que expresan
EGFR que progresan después de regímenes de
quimioterapia con fluoropirimidinas, irinotecán y
oxaliplatino.
En México aún no se cuenta con este anticuerpo.
GRACIAS
