EDITORIAL
A medida que incrementa la población octogenaria, nonagenaria y mayor, los médicos deberán enfrentarse a la
decisión de realizarles o no pruebas de tamizaje. Debido a que pocos estudios clínicos de prevención y screening
han enrolado pacientes de 70 ó más años, una respuesta basada en la evidencia es improbable en un futuro
cercano. Mientras tanto las medidas seguirán basadas en las opiniones de los expertos, pero desafortunada-
mente las guías actuales reflejan las dudas que existen al respecto.
Tomar la decisión de tamizar o no, está basada en el balance entre el beneficio, el costo y los posibles daños:
a medida que aumenta la prevalencia de una enfermedad las bondades de hacer el tamizado incrementan
rápidamente, en relación a los daños. Es por esto que para optimizar los resultados debe aplicarse a los
individuos con mayor probabilidad de padecer una patología dada. Basados en lo anterior, y ya que el riesgo
de muchas enfermedades aumenta con la vejez, pruebas de tamizado en este grupo etáreo deberían producir
mayores beneficios, si se compara con realizarlas en jóvenes. Sin embargo existen otras condiciones en la
vejez que podrían disminuir las ventajas de hacer screening: primero el que ellos mueren de otras enfermeda-
des antes de experimentar los beneficios (la mayoría de los estudios al comparar el grupo control con el de
prueba, o sea al que se le hizo tamizaje, tiene la misma mortalidad, por lo menos en los cuatro años siguien-
tes); segundo, el riesgo de morir de otras causas es tan grande que disminuir la probabilidad de una sola
entidad empieza a ser insignificante.
Aquellos autores que están en contra del uso rutinario de screening en los viejos, refieren que mientras sus
beneficios disminuyen en la medida que la edad avanza, los efectos nocivos aumentan, entre otras razones por
las dificultades para conseguir las muestras. Por tanto ya que los aspectos negativos del screening son más
rápidos que los beneficios, y teniendo en mente que los viejos dan mayor crédito al placer actual que al futuro
beneficio, podrían derivar en menores ventajas para las pruebas de tamizaje. Finalmente debido a que el valor
de las pruebas en el anciano es estable o incrementa, mientras que los bienes decrecen, el costo-beneficio del
tamizaje en el anciano es relativamente pobre.
Las guías de recomendación para la detección, manejo y seguimiento de la hipercolesterolemia en adultos han
sido establecidas en respuesta a grandes estudios de seguimiento mostrando que la disminución de los niveles
reduce la incidencia de enfermedades cardiovasculares. De acuerdo con lo anterior si esos preceptos fueran
aplicados a los ancianos, 80% de aquellos mayores de 70 años podrían ser candidatos a algún tipo de interven-
ción y sin embargo también existen indicios que muestran que extrapolar los resultados de adultos de edad
media a los viejos no es buena idea.
Datos epidemiológicos sugieren que el colesterol sérico elevado no está asociado con mortalidad cardiovascular
en los viejos y que la relación de su nivel total con la mortalidad, tiene una curva en forma de J, con mayor
mortalidad ocurriendo en pacientes con niveles bajos. En consecuencia, la reducción del colesterol puede no
tener un efecto benéfico, y además ser nocivo. Otros plantean la teoría de daño, arguyendo que bajos niveles de
colesterol en el anciano son el resultado, más que la causa de una enfermedad fatal.
El Estudio de Salud Cardiovascular (Cardiovascular Health Study) de tipo longitudinal, tuvo en cuenta cerca de
6000 ancianos y evaluó los factores de riesgo para desarrollar enfermedad cardiovascular. Algunas de las con-
clusiones reportadas es que aun los ancianos sin eventos cardiovasculares previos tienen gran componente
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subclínico de enfermedad vascular que puede ser modificable por control de factores de riesgo; segundo, algu-
nos factores de riesgo cardiovascular tradicionales pierden validez en los viejos, pero otros como los niveles de
glicemia y de presión sistólica tienen implicaciones pronósticas; nuevos factores de riesgo cardiovascular pue-
den tener mayores alcances en los ancianos, tales como activación hemostática, fibrinógeno, actividad de factor
VIII y proteina C-reactiva. Queda pendiente por clarificar cuál combinación de los factores de riesgo tradicionales
y los nuevos, tiene papel preponderante durante la vejez.
Aunque los niveles totales de colesterol en las personas de edad media se correlacionan bien con mortalidad a
largo plazo, esta asociación permanece controvertida en los viejos. El estudio GIFA, en casi 7000 personas
mayores de 65 años que fueron admitidas en diferentes centros hospitalarios evaluaba la relación entre el nivel
de colesterol y la mortalidad y ellos observaron que estaban inversamente relacionadas y se encontró como el
nivel bajo de colesterol era un predictor independiente de mortalidad a corto plazo. Otro estudio realizado en
gemelos mayores de 82 años, tuvo los mismos resultados (532 individuos). Mayor mortalidad se vio con niveles
altos de urea, uratos, tiroxina libre, homocisteína. En mujeres se relacionó además con bajos niveles de albúmina
y de colesterol.
¿Cómo resolver entonces la duda respecto al screening en viejos? En ausencia de datos concluyentes se sugie-
re tomar la decisión en forma individual para cada paciente, comparando el costo beneficio: si los factores de
riesgo son bajos y los controles previos han estado normales, no es necesario. De otro lado si el factor de riesgo
es sustancial o dudoso debe sopesarse la expectativa de vida, no basados únicamente en edad cronológica, sino
también fisiológica y en la funcionalidad.
Al hablar de pruebas de tamizaje, siempre se piensa en la importancia de la prevención de las enfermedades
cardiovasculares dadas las implicaciones en la morbimortalidad general y en costos para los sistemas de salud.
Sin embargo al hablar de la utilidad de realizar pruebas bioquímicas para evaluar el perfil lipídico aún persiste la
controversia respecto a si los viejos se benefician de monitoreo permanente. En los estudios de prevención
primaria son pocos los ancianos (mayores de 70 años), que han sido estudiados. De otro lado algunas investiga-
ciones epidemiológicas han encontrado que el peligro de tener el colesterol alto está atenuado en los viejos-
viejos, a pesar de que las personas ancianas tienen altos niveles de riesgo absoluto de eventos cardiovasculares,
sugiriendo que la terapia antilipídica pudiera ser efectiva sin importar la edad, siempre y cuando la expectativa de
vida sea suficiente para beneficiarse del tratamiento. Quienes son partidarios aconsejan que las estatinas deben
darse para prevención primaria, aun en octogenarios, basados en que existe un gran margen de enfermedad y
discapacidad en esta población que los medicamentos pueden disminuir. Según algunos estudios, por ejemplo el
PROSPER, este tipo de fármacos es seguro y efectivo, principalmente en población de alto riesgo, como los que
tienen altos niveles de proteína C-reactiva o bajos niveles de HDL.
En una revisión de la bibliografía existente (entre 1966 y 2000) se encuentra que sólo en 5 estudios se incluyeron
ancianos. Lo que se puede extractar es que se necesita tratar la hiperlipidemia en el anciano para prevención
secundaria de enfermedad coronaria, pero aún queda sin resolver la prevención primaria, el efecto sobre el
género y los beneficios en los viejos-viejos. Un estudio llevado a cabo en Yale con ancianos sobrevivientes de
eventos coronarios agudos, mostró que los niveles de colesterol total post infarto (altos o bajos) no se relaciona-
ban con un incremento en la mortalidad, hasta 6 años después.
Desde la publicación del ATP III (2001) se han realizado 5 estudios clínicos mayores usando estatinas como
terapia. Los cambios en el estilo de vida siguen siendo esenciales en el manejo. Sugieren en personas de alto
riesgo mantener un LDL-C por debajo de 100 mg/dl, pero si el riesgo es mucho mayor, se deben mantener los
niveles por debajo de 70. Ellos confirman que las personas ancianas se benefician de la terapia, pero no queda
claro a qué rangos de edad se refieren y bajo qué condiciones.
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