ASIGNATURA SALUD PUBLICA Y EPIDEMIOLOGIA

UNIDAD I “Conceptos básicos en salud pública: salud-enfermedad,

teorías y métodos para su conocimiento”

CONTENIDOS

1. Concepto salud – enfermedad/evolución

La Real Academia de la Lengua Española (RAE) define el concepto de persona en su

primera acepción como "individuo de la especie humana".

La Organización Mundial de la Salud define la Salud como "estado de completo

bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o
enfermedades" (1948).
La Real Academia Española define el concepto de Salud como "estado en el que el
ser orgánico ejerce normalmente todas sus funciones" y "conjunto de las condiciones
físicas en que se encuentra un organismo en un momento determinado ", según la
primera y segunda acepción.

En 1974, M. Lalonde desarrolló el modelo de Laframbiose, el cual explicaba la

necesidad de establecer elementos dentro del campo de la Salud que permitiera
analizar los problemas de Salud de la persona y la población en general. Lalonde
identificó y describió los elementos que conforman el campo de la salud del
individuo y la comunidad, los determinantes de salud, entendiendo como tal a
"aquellos mecanismos que la determinan, son aquellos factores que condicionan la
Salud de una persona". Los cuatro elementos son la Biología Humana, el Medio
Ambiente, los Estilos de Vida y los Sistemas Sanitarios.

En 1975, Milton Terris, propuso una nueva definición, donde salud es un estado de
bienestar físico, mental y social y la capacidad para funcionar y no meramente la
ausencia de enfermedad o discapacidad.

La OMS define enfermedad como "Alteración o desviación del estado fisiológico en

una o varias partes del cuerpo, por causas en general conocidas, manifestada por
síntomas y signos característicos, y cuya evolución es más o menos previsible".
Klemperer, señala "La enfermedad es el experimento de la naturaleza. Sólo vemos
sus resultados, ignorando las condiciones en que se realizó el experimento".
La Organización Mundial de la Salud indica en la Carta de Ottawa que la Promoción
de la Salud constituye un proceso político y social global que abarca acciones
dirigidas a fortalecer las habilidades y capacidades de los individuos y de las
comunidades y, aún más importante, acciones dirigidas a fortalecer las habilidades
y capacidades de los individuos y de las comunidades y, aún más importante,
acciones dirigidas a modificar las condiciones sociales, ambientales y económicas,
con el fin de favorecer su impacto positivo en la salud individual y colectiva.

Aunque la salud es un concepto dinámico, habitualmente se aborda desde la visión

de pérdida (enfermedades o factores de riesgo). La promoción de la salud reconoce
la salud como un concepto positivo y se centra en los factores que contribuyen a
ella. Tiene como objetivo que todas las personas desarrollen su mayor potencial de
salud tomando en cuenta los activos de la comunidad y las condiciones sociales
subyacentes que determinan una mejor o peor salud - los Determinantes Sociales
de la Salud - sabiendo que para alcanzar la equidad es necesario una redistribución
del poder y los recursos.

Los determinantes no influyen de igual manera en el estado de salud de las personas,

siendo el más influyente de ellos los estilos de vida, es decir, los actos que cada
persona lleva a cabo mantenidos en el tiempo.

Es en este sentido, que los profesionales en salud requieren constantemente analizar

en profundidad lo que se entiende por salud; contextualizándola con el escenario
económico, político y social, renovando el pensamiento crítico a favor del desarrollo
de una investigación que beneficie a la sociedad en su conjunto, más allá de intereses
individuales o de otro tipo que no aminoran los problemas en salud de nuestra
sociedad.

Es importante considerar, que los conocimientos al ser producto del pensamiento

de los hombres, son productos históricos y transitorios, o sea que no son eternos ni
absolutos, por ejemplo, los conceptos de salud enfermedad y por extensión los de
sano y enfermo, han variado a través del tiempo y en el espacio histórico, es decir
varían en función a una complejidad de procesos histórica y socialmente
determinados (Claros Bustillo, 2000).

En este mismo contexto, es que diversos autores han trazado un plano global con
los antecedentes asociados al concepto de salud, para establecer una línea de
desarrollo conceptual.
Es relevante considerar la evolución histórica para contar con bases solidas en cuanto
a diversos conceptos y áreas disciplinares que guían el quejar de un profesional en
pro de la salud y por ende de la calidad de vida de población en general, desde el
enfoque de la salud pública.

Evolución social /Salud características

En la formación social primaria El concepto de salud tuvo básicamente un
significado de sobrevivencia frente a las
agresiones del medio natural.
En la sociedad esclavista. La conceptualización de salud-enfermedad
correspondía a la clase dominante.
Asociando salud con fortaleza física, lo que
conocemos como mente sana en cuerpo
sano. Por el contrario, la enfermedad se
asociada a hombres débiles.
En la sociedad feudal La salud será entendida como resultado del
acatamiento de los mandatos divinos. La
enfermedad será entendida como un
castigo a consecuencia del pecado.
En la sociedad capitalista La salud se desplaza del espacio religioso
político al económico. Se pone un costo y
precio a la salud.
A mediados del siglo XIX La teoría germinal de Luis Pasteur,
reemplazo a la teoría miasmática y a la
teoría de los cuatro humores. La teoría
germinal o teoría microbiana de la
enfermedad propone que los
microrganismos son los causantes de varias
enfermedades
 2. Determinantes sociales de la salud

Los determinantes sociales de la salud se entienden como las condiciones sociales

en que las personas viven y trabajan, que impactan sobre la salud. También se ha
señalado como “las características sociales en que la vida se desarrolla”.

En donde los determinantes sociales de la salud se refieren tanto al contexto social

como a los procesos mediante los cuales las condiciones sociales se traducen en
consecuencias para la salud.

Los determinantes sociales, objetos de políticas públicas son aquellos susceptibles

de modificación mediante intervenciones efectivas.

El concepto de determinantes sociales surge con fuerza desde hace dos décadas,
ante el reconocimiento de las limitaciones de intervenciones dirigidas a los riesgos
individuales de enfermar, que no consideraban el rol de la sociedad.

Los argumentos se basaban en la idea que las estructuras y patrones sociales forman
u orientan a los individuos en las decisiones y oportunidades de ser saludables. Así
una pregunta clave para las políticas de salud es: ¿Hasta qué punto es la salud una
responsabilidad social y no sólo una responsabilidad individual?

Esta pregunta es central al enfoque de determinantes sociales y amplia el foco de

los esfuerzos en salud pública más allá de las personas e incluso las comunidades
para analizar las causas sociales más estructurales.

Por otra parte, la atención de salud no es la principal fuerza que determina la salud
de las personas, sino que es otro determinante más; siendo más importantes los
factores que permiten a las personas mejorar o mantener su salud que los servicios
a los cuales acceden cuando se enferman.

Por lo tanto, es importante contextualizar la atención, según orden geográfico y sus

características político-administrativas que rigen cada país.
La superintendencia de salud de Chile, señala que la atención en salud es el proceso
por el cual los profesionales de la salud ven los problemas de las personas, y buscan
soluciones.

Según lo publicado el 2021, el Indice de Desarrollo Humano (IDH) de Chile fue 0,855
puntos, lo que supone una mejora respecto a 2020 (0,852). A recordar que el IDH es
un importante indicador de desarrollo humano que elabora cada año Naciones
Unidas. Se trata de un indicador que, a diferencia de los que se utilizaban
anteriormente que median el desarrollo económico de un país, analiza la salud,
educación e ingresos. IDH considera tres variables: vida larga y saludable,
conocimientos y nivel de vida digno. Por lo tanto, influyen en la esperanza de vida
que alcanza en Chile los 78,94 años, además en la tasa de mortalidad que
corresponde al 7,43% y la renta per cápita. De acuerdo al ranking de desarrollo
humano, Chile se encuentra en el puesto 42.

Comparándolo con los países de la OCDE (Organización para la Cooperación y

el Desarrollo Económico), Chile es uno de los países con mayor gasto en salud
del bolsillo (cerca del 40% del gasto total en salud vs 20% promedio de la
OCDE), mayor gasto privado (4.4% del PIB vs 2.7% promedio OCDE) y menor
gasto público (4% del PIB vs 6.8% promedio OCDE). Esto trae como
consecuencias que el gasto de bolsillo impacte principalmente a las familias
de menores recursos.

Es importante considerar que en Chile existen diferencias abismantemente altas en

cuanto a la prevalencia de algunas patologías según el nivel educacional, siendo
mayor a niveles educacionales menores. Según resultados de la Encuesta Nacional
de Salud 2009, alrededor del 17% de las personas con nivel educacional más
bajo tiene una percepción “mala” de su salud, en contraste, sólo el 2% de las
personas con un nivel educacional superior percibe eso.

La estrategia global de la OMS para lograr una “Salud para Todos” está dirigida
fundamentalmente a la consecución de una mayor equidad en salud dentro de
las poblaciones y entre los países.
Dentro de las estrategias consideradas para disminuir las inequidades en salud,
están las intervenciones de promoción de salud.

Lalonde en 1974, identifica como determinantes claves a los estilos de vida, el

ambiente, la biología humana y los servicios de salud, en un enfoque que planteaba
explícitamente que la salud es más que un sistema de atención. Este mismo autor
destacó la discordancia entre esta situación y la distribución de recursos y los
esfuerzos sociales asignados a los diferentes determinantes. Las interacciones entre
los factores identificados por Lalonde y otros, en particular las condiciones sociales,
quedan diagramadas en un modelo planteado por Dahlgren y Whitehead y
adoptado por Acheson en su influyente informe sobre desigualdades en salud en
Gran Bretaña. Este modelo presenta a los principales determinantes de la salud como
capas de influencia.

En este modelo, al centro se encuentra el individuo y los factores constitucionales

que afectan a su salud pero que no son cambiables.
A su alrededor se encuentran las capas que se refieren a determinantes posibles de
modificar, comenzando por los estilos de vida individuales, objeto desde hace
décadas de los esfuerzos de promoción en salud. Pero los individuos y sus conductas
son influenciados por su comunidad y las redes sociales, las que pueden sostener o
no a la salud de los individuos; hecho que si se ignora dificulta la adopción de
conductas saludables.

Los determinantes considerados más amplios o profundos, en cuanto a su influencia,

tienen que ver con las condiciones de vida y trabajo, alimentos y acceso a servicios
básicos, además de las condiciones socioeconómicas, culturales y ambientales,
representadas en la capa más externa. El modelo intenta representar además las
interacciones entre los factores.

En Chile, la Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud plantea un marco

conceptual para actuar sobre ellos. Es una herramienta útil para estudiar los
impactos en salud más relevantes para la población chilena, identificar los
determinantes sociales más importantes y su relación entre sí, evaluar las
intervenciones existentes y proponer nuevas acciones.
Este marco traza el camino a partir de que el contexto social y político, incluyendo
las instituciones políticas y los procesos económicos, da origen a posiciones
socioeconómicas desiguales. Esta estratificación de los grupos sociales por ingreso,
educación, ocupación, género y otros factores, lleva a la creación de inequidades
sociales en condiciones de vida y de trabajo. Los mecanismos de estratificación
socioeconómica son los denominados determinantes estructurales de inequidades
en salud. Son estos mecanismos los que configuran mejores o peores oportunidades
para la salud, según diferencias en vulnerabilidades, exposiciones a agentes y acceso
a servicios básicos.

Es decir, la influencia de la posición socioeconómica del individuo sobre su salud no

es directa, sino producto del actuar de factores intermediarios: condiciones
materiales, tales como la calidad de vivienda, y circunstancias psicosociales,
incluyendo el estrés y los comportamientos o hábitos nocivos para la salud.

El marco conceptual incorpora al sistema de salud como un determinante social más

porque, por una parte, el deterioro o mejora del estado de salud tienen un efecto de
retroalimentación respecto a la posición socioeconómica, por ejemplo, el ingreso, y
por otra, el sector salud tiene un rol importante en promover y coordinar políticas
de acción sobre determinantes sociales.

A nivel nacional, un punto de partida debe ser la evaluación del cumplimiento de las
metas de equidad de los Objetivos Sanitarios, a la cual se aboca ahora el Ministerio
de Salud.

En Chile las definiciones de salud pública tienden a ser operativas, considerando

básicamente dos pilares: uno, el análisis de los problemas de salud de la población,
y otro relacionado con la organización de la respuesta para enfrentar esos
problemas. En el Plan de Salud Pública, el Ministerio de Salud, habla de la salud
pública como “la preocupación por el estado de salud alcanzado por el conjunto de
la población y su distribución.”
 3. Historia natural de la enfermedad

La historia natural de la enfermedad describe la evolución de la misma, sin

intervención médica, desde antes de que ésta se inicie (interacción entre el individuo
y su ambiente biopsicosocial), hasta su resolución en recuperación, cronicidad o
muerte.

El termino paradigma viene del griego que significa mostrar. Un paradigma es una
representación gráfica de un proceso. En la historia natural se distinguen los
períodos pre-patogénico (o período de riesgo) y patogénico; este último se inicia
con una etapa preclínica, caracterizada por cambios bioquímicos y tisulares, sin
síntomas ni signos propios de la condición patológica.

Le sigue la etapa clínica que es aquella con la cual el médico clínico habitualmente
se contacta. Desde el punto de vista de la salud colectiva, se ha demostrado que
mientras más precozmente se aborden los problemas a lo largo de esta historia
natural, más efectivas y de menor costo serán las intervenciones a nivel colectivo.
Una forma de ordenar las intervenciones colectivas, útil para la mayor parte del
problema de salud, es vincularlas a la historia natural de la enfermedad. Clásicamente
se han descrito 3 niveles de prevención (Leavell y Clark), cada uno con estrategias de
intervención propias: primario (asociado al período
prepatogénico), secundario y terciario (correspondientes al período patogénico).

Medidas de prevención

1) Nivel de prevención primario (periodo pre-patogénico): Acciones individuales

o comunitarias orientadas a la población con el fin de reducir la incidencia de
cierta enfermedad, para esto se debe actuar en disminuir los factores de
riesgo.
a. Promoción de la salud: control de los determinantes en población
presuntamente sana.
 b. Protección específica o prevención de la enfermedad: también en
población presuntamente sana pero orientada a evitar problemas
específicos de salud.
2) Nivel de prevención secundario (periodo patogénico): dirigida a la población
presuntamente sana y/o en etapas iniciales de enfermedad, incluye:
a. Diagnóstico precoz y tratamiento oportuno: búsqueda intencionada en
población general presuntamente sana o en grupos de alto riesgo y
consecuente tratamiento. IMPORTANTE: no modifica la incidencia real
de la enfermedad.
b. Limitación de la incapacidad: tratamiento de la enfermedad en
sintomáticos para acortar la enfermedad y evitar complicaciones y
secuelas.
3) Nivel de prevención terciario (periodo patogénico): Medidas destinadas a
reducir en el largo plazo las consecuencias de la enfermedad, dirigida a
enfermos avanzado, convalecientes o discapacitados. Incluye:
a. Tratamiento
b. Rehabilitación
c. Prevención de la discapacidad
A modo de ejemplo: historia natural enfermedad Influenza

La incubación típica de la influenza dura un periodo de 1 a 4 días (promedio 2 días).

Los adultos eliminan virus un día antes de que se presenten los síntomas y hasta 5 a
10 días después de haberse instalado el cuadro clínico. Presumiblemente la
infectividad decrece rápidamente entre el tercero y el quinto día según las
observaciones realizadas en modelos experimentales en humanos. Así mismo se ha
determinado que los niños pueden ser infecciosos por 10 días o más después de
haber empezado el cuadro clínico. Los pacientes severamente
inmunocomprometidos pueden diseminar virus por semanas o meses.

La influenza no complicada se caracteriza por un abrupto inicio de signos

respiratorios y síntomas (ej; fiebre, mialgia, dolor de cabeza, malestar, tos no
productiva, dolor de garganta, rinitis, acompañado a veces de vómitos. Esta
enfermedad típicamente se resuelve después de 3-7 días para la mayoría de
personas, pero algunas veces la tos y malestar general persiste por más de dos (2)
semanas. Los niños pequeños con infección con influenza virus puede tener síntomas
que simulen una sepsis bacteriana con alta fiebre, así como presentar convulsiones
secundarías por la fiebre, estas son reportadas con una frecuencia del 6% al 20% de
los niños hospitalizados con infecciones por influenza virus. Los estudios poblaciones
con niños confirmados con laboratorio de padecer de influenza se ha demostrado
que la mayoría de ellos tiene estancias cortas de hospitalización (2 días o menos).
Un 4%--11% de los niños hospitalizados confirmados con influenza por laboratorio
requieren tratamiento en unidades de cuidado intensivo y 3% de ellos requiere
ventilación mecánica.

La enfermedad respiratoria causada por el virus de la influenza es de difícil

diagnóstico, así como se hace difícil discriminar de otras enfermedades respiratorias
causadas por otros patógenos cuando se hace diagnostico únicamente con la base
de los signos y síntomas.

Signos y Síntomas:

• La gripe no complicada se caracteriza por su comienzo brusco tras un período de

incubación breve (24-48 h).

• Manifestaciones sistémicas como fiebre, cefalea, mialgias y decaimiento general.

La fiebre se sitúa entre los 38 a 39,5 ºC.

• La fiebre dura en promedio 3 días (1 y 8 días) o tener un comportamiento bimodal.

La cefalea suele ser intensa y posterior al inicio de la fiebre
• Las manifestaciones digestivas ocurren en el 2-3% de los casos confirmados de
gripe, siendo los vómitos el síntoma más frecuente

• La diarrea se refiere en menor proporción, y los dolores abdominales rara vez

• Generalmente hay constipación.

La enfermedad respiratoria causada por el virus de la influenza es de difícil

diagnóstico, así como se hace difícil discriminar de otras enfermedades respiratorias
causadas por otros patógenos cuando se hace diagnostico únicamente con la base
de los signos y síntomas. La sensibilidad y el valor predictivo de los signos clínicos
varía dependiendo de la prevalencia de otras enfermedades respiratorias y
patógenos, así como de la actividad viral de la influenza estacionaria. El mejor
modelo predictor de influenza después del análisis multivariado fue tos y fiebre.

Evolución histórica

En los pasados 400 años, las epidemias de influenza han sido reportadas en muchos
países. Las epidemias desde el siglo XVI en Inglaterra y la del siglo XVIII en USA, son
reconocidas como influenza, aun con la ausencia del conocimiento preciso del
agente causal. La pandemia de influenza de 1918 fue la más grande en la historia
actual, causando 20 millones de muertes en todo el mundo. En los tiempos
modernos desde 1957 y 1968 las pandemias de influenza han matado cerca de un
millón de personas. Mientras que la relación entre el cambio antigénico y epidemia
es algo complejo, involucrando numerosos factores atribuibles al huésped y a los
virus. Los cambios "drift" y giros "shift" antigénicos, son los marcadores que mejor
se pueden identificar con potencial pandémico.
Antecedentes históricos

La altamente contagiosa enfermedad respiratoria aguda conocida ahora como

influenza, parece que ha afectado a los humanos desde los tiempos antiguos. La
súbita aparición de enfermedades respiratorias que persisten por pocas semanas e
igualmente desaparecen, son características suficientes para identificar un número
de epidemias mayores en el pasado.

Estudios de biología molecular apuntan a que los virus humanos pueden tener su
origen en aves acuáticas. Los virus aviarios crecen difícilmente en el hombre y
viceversa, pero ambos (de origen aviar o humano) se desarrollan bien en el cerdo.

En Asia es muy frecuente la convivencia de cerdos, patos y hombre. El traspaso de

virus entre las especies facilita los cambios antigénicos propios de este virus. Se
piensa que en la naturaleza la infección de cerdos con cepas provenientes de aves y
humanos convierte al cerdo en un escenario propicio para la producción de cambios
y generación de virus con diferentes características antigénicas.

Esto ha hecho necesario estar monitoreando los cambios antigénicos de los virus
aislados, especialmente los cambios de la hemaglutinina (H) una glicoproteína
importante en el virus, ya que su división en dos partes es importante para la
infectividad del virus. Cambios en la hemaglutinina y en la neuroaminidasa (N) se
observaron en las distintas epidemias:

1933: H1N1
1957: H2N2 (gripe asiática)
1968: H3N2 (gripe de HongKong)
1977: reaparición de H1N1 (gripe rusa)

Todos estos cambios hacen que el virus no sea adecuadamente detectado y

neutralizado por los mecanismos inmunitarios, y que la vacuna que protege contra
determinado tipo de virus no sea eficaz para uno diferente. Por ello es necesario
inmunizar anualmente a la población en mayor riesgo de complicaciones y al
personal de salud. La vacuna de la influenza no tiene la efectividad de otras vacunas
virales.

Todos estos cambios hacen que el virus no sea adecuadamente detectado y

neutralizado por los mecanismos inmunitarios, y que la vacuna que protege contra
determinado tipo de virus no sea eficaz para uno diferente.
Por ello es necesario inmunizar anualmente a la población en mayor riesgo de
complicaciones y al personal de salud. La vacuna de la influenza no tiene la
efectividad de otras vacunas virales.

Desafíos

La producción de la vacuna anti-influenza obliga cada año a un esfuerzo coordinado

de los países para mantener una alerta epidemiológica, estudiar las variaciones
antigénicas de los virus circulantes y luego en poco tiempo desarrollar una vacuna
apropiada.

Obesidad enfoque global

En otra esfera la historia natural de la obesidad reviste importancia para el análisis

de diversas acciones y estrategias desde la prevención.

La obesidad es una enfermedad compleja que aumenta el riesgo de padecer muchas

otras enfermedades y problemas de salud.

La obesidad es una enfermedad crónica de alta prevalencia en Chile y en la mayoría

de los países del mundo. Se caracteriza por un mayor contenido de grasa corporal,
lo cual -dependiendo de su magnitud y de su ubicación topográfica va a determinar
riesgos de salud que limitan las expectativas y calidad de vida. En adultos, la obesidad
se clasifica de acuerdo al Índice de Masa Corporal (IMC), por la buena correlación
que presenta este indicador con la grasa corporal y riesgo para la salud a nivel
poblacional. La fuerte asociación existente entre la obesidad abdominal y la
enfermedad cardiovascular ha permitido la aceptación clínica de indicadores
indirectos de grasa abdominal como la medición de circunferencia de cintura. La
definición de los puntos de corte de IMC y de circunferencia de cintura ha sido
controversial en poblaciones de diferentes etnias y grupos etarios.
 4. Salud pública y disciplinas asociadas

La Organización Mundial de la Salud (OMS), 1946 en relación a la salud, señala “salud

no es solamente la ausencia de enfermedad, sino el estado de completo bienestar
físico, mental y social del individuo» y determina que una buena parte del quehacer
de la salud pública se expanda hacia áreas nuevas y emergentes en las sociedades
contemporáneas.

Las definiciones de Salud Pública son múltiples, la OMS establece que son las
acciones colectivas e individuales del estado y la sociedad civil, dirigidas a mejorar la
salud de la población, pero otros autores han acentuado de manera distinta ciertos
aspectos de acuerdo a su contexto político y social.

• Ciencia (en latín scientia de scire, conocer’) es un término que en su

sentido más amplio se emplea para referirse al conocimiento
sistematizado en cualquier campo, pero que suele aplicarse sobre todo
a la organización de la experiencia sensorial objetivamente verificable.
• Proceso es un método y habilidades para desarrollar teorías.
• Producto es un conjunto de conocimientos.
• Disciplina es un conocimiento riguroso y sistemático que hace
referencia a una materia u objeto concreto.

El desarrollo del paradigma disciplinar, como forma de entender y abordar el

conocimiento científico, se desarrolló con la convergencia de bases filosóficas,
metodológicas y empíricas desarrolladas por Francis Bacon, René Descartes e Isaac
Newton respectivamente.

El hecho de compartimentar el saber en disciplinas ha permitido un desarrollo

importante de algunas áreas del conocimiento, en particular de las ciencias básicas
y, de este modo, desarrollos tecnológicos significativos, al mismo tiempo que la
delimitación de objetos de estudio ha permitido niveles importantes de
profundización con el consecuente desarrollo metodológico y teórico.

La complejidad de “el objeto” de la salud pública, debido a sus conceptualizaciones

y los enfoques requeridos para su estudio, implican la participación de varias
disciplinas. Hay consenso en la literatura que señala la importancia de un enfoque
interdisciplinario, que va desde el llamado por un esfuerzo de integración entre
disciplinas científicas alrededor de problemas, la suposición de la conexión de la
salud pública en todas las disciplinas, hasta definir su carácter multidisciplinario
como un aspecto crucial del concepto y su dimensión interdisciplinaria como su
esencia epistemológica “donde puede trascender a veces a las disciplinas que están
a su servicio pero sin llegar a constituir una disciplina especifica.

La disciplinariedad implica procesos cada vez de mayor especialización y, por lo

tanto, de mayor fragmentación de los objetos de conocimiento.

En este mismo sentido diversos autores establecen diversas líneas de interés desde
el ámbito disciplinar entre los cuales se encuentran las siguientes posturas:

• Winslow, 1920: “la salud pública es la ciencia y el arte de prevenir las

enfermedades, prolongar la vida y fomentar la salud y la eficiencia física
mediante esfuerzos organizados de la comunidad para sanear el medio
ambiente, controlar las infecciones de la comunidad y educar al individuo en
cuanto a los principios de la higiene personal; organizar servicios médicos y
de enfermería para el diagnóstico precoz y el tratamiento preventivo de las
enfermedades, así como desarrollar la maquinaria social que le asegure a cada
individuo de la comunidad un nivel de vida adecuado para el mantenimiento
de la salud”.

• Hanlon, 1974: “La salud pública se dedica al logro común del más alto nivel
físico, mental y social de bienestar y longevidad, compatible con el
 conocimiento y recursos disponibles en un tiempo y lugar determinados; con
el propósito de contribuir al desarrollo de la vida del individuo y de la
sociedad”.

• Milton Terris, 1990: “La ciencia y el arte de prevenir las dolencias y las
discapacidades, prolongar la vida y fomentar la salud y la eficiencia física y
mental, mediante esfuerzos organizados de la comunidad para sanear el
medio ambiente, controlar las enfermedades infecciosas y no infecciosas, así
como las lesiones; educar al individuo en los principios de la higiene personal,
organizar los servicios para el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades
y para la rehabilitación, así como desarrollar la maquinaria social que le
asegura a cada miembro de la comunidad un nivel de vida adecuado para el
mantenimiento de la salud”.

La salud pública requiere para su adecuado desarrollo de la colaboración activa de

un conjunto de disciplinas.

Por tanto, su objeto de estudio son los procesos salud-enfermedad y sus

determinantes, y la respuesta social a esas condiciones de salud; referidos a un nivel
de agregación poblacional.

Desde sus inicios como materia de estudio y durante el transcurso de este siglo, la
salud pública se ha visto como una ciencia social (Virchow R.) a la que concurren un
conjunto de disciplinas.

Como eje central de estos aportes se encuentran las disciplinas médico biológicas y
particularmente la epidemiología, que tiene un rol central para la comprensión de
una gran parte de los fenómenos de Salud.

Entre estas disciplinas pueden señalarse algunas ligadas directamente al ámbito

biomédico, a las que se han sumado necesariamente otras provenientes de otras
áreas del conocimiento, particularmente las del campo de las ciencias sociales,
postergadas inexplicablemente por largo tiempo.

Un obstáculo importante para lograr la integración de estas diferentes disciplinas ha

sido la tendencia a identificar cada nivel de análisis con alguna de estas disciplinas.
A modo de ejemplo, existe la confusión de que las ciencias básicas son sólo
aplicables a los niveles individuales y subindividual, mientras que el poblacional es
patrimonio absoluto de las ciencias sociales.

Cabe señalar que todas las poblaciones humanas se organizan en sociedades, de ahí
que las Ciencias Sociales sean indispensables para una cabal comprensión de la salud
de las poblaciones, es decir, de la salud pública. En este ámbito, las Ciencias Sociales
han ejercido notable influencia en el estudio de algunos determinantes psicosociales
de salud que comenzaron siendo explorados en forma muy reduccionista en el
ambiente epidemiológico.

Para contextualiza, en estos últimos años la contribución de estas disciplinas en el

estudio de determinantes socioeconómicos y desigualdades en salud han abierto la
mirada a un mundo nuevo en la comprensión de interacciones entre factores
biológicos y sociales. Sin embargo, también existe una dimensión biológica de las
poblaciones humanas, expresada en sus características genéticas, la inmunidad
grupal y la interacción de la población humana con otras poblaciones, como por
ejemplo la interacción microbiológica (dimensión que da origen a la
seroepidemiología, bioepidemiología y a la epidemiología genética).

Aportes de las disciplinas

• Microbiología con la identificación de los primeros microorganismos

patógenos implicados casualmente en las enfermedades
infecciosas/búsqueda de sustancias que pudieran actuar contra los gérmenes
causantes.
• Genética: aporta elementos para la comprensión de la salud y la enfermedad
a nivel colectivo, no solo en lo que atañe a padecimientos congénitos sino
también a las enfermedades crónicas no transmisibles, donde la herencia
juega un papel importante.
• Inmunología: considera los procesos en que interviene la inmunidad natural
en los grupos humanos lo que constituye una barrera natural en la
propagación de algunas enfermedades en la población. Denominada
protección especifica que se adquiere mediante la vacunación.
• Ecología: contribuye al estudio de la interacción del hombre físico, biológico,
social que ponen en riesgo la salud.
• Estadística: se ocupa de la recopilación, organización, síntesis, análisis e
interpretación de datos numéricos. (Bioestadística)
 • Demografía: estudia la distribución geográfica y la dinámica de la población,
así como las leyes que rigen estas variaciones.
• Antropología: contribuye a la comprensión del significado que atribuyen las
culturas a la salud y enfermedad, así como las diversas practicas que las
colectividades generan en defensa de la salud y de la vida y de los sentidos
que se dan dichas prácticas.
• Sociología: es la ciencia que estudia las regularidades del desarrollo y
funcionamiento de los sistemas sociales, tanto globales como particulares.
• Psicología social: aborda los aspectos psicológicos que intervienen en el
proceso salud-enfermedad, desde la promoción de estilos de vida saludables,
la adopción de conductas preventivas, la optimización del diagnóstico y
tratamiento, la rehabilitación hasta problemas relacionados con el cuidado
del paciente (en todos sus procesos, salud, enfermedad y desenlace).
• Epidemiologia: es un sólido pilar de apoyo fundamental para la salud pública,
es el instrumento con el cual se fundamenta la toma de decisiones para
preservar la salud de la población. Es el brazo operativo de la salud pública.

La pirámide de Max-Neef

Al analizar las relaciones que establecen las disciplinas en los enfoques

interdisciplinares y transdisciplinares, propone una “pirámide transdisciplinaria” en
la que se presentan algunos niveles de jerarquía, lo que permite establecer una
direccionalidad en los propósitos desde los niveles superiores (normativo y
valorativo) hacia los niveles inferiores (pragmático), de modo que “se define una
imagen jerárquica, en la que el propósito de cada nivel está dado por el nivel
inmediatamente superior”.

Cada uno de estos niveles respondería a preguntas diferentes en el proceso de

conocimiento e investigación.

• Las disciplinas del nivel inferior de la pirámide responden a la pregunta ¿qué

existe?
• El siguiente nivel responde a la pregunta ¿qué somos capaces de hacer?
• El nivel superior debería responder a la pregunta ¿qué debemos hacer?
De acuerdo con esta propuesta piramidal, existe un nivel propositivo, uno normativo
y otro valorativo respectivamente. Finalmente, concluye afirmando que la
interdisciplinariedad se organiza en dos niveles jerárquicos y la transdisciplinariedad
se da cuando existe una coordinación entre todos los niveles

La Globalización

Globalizar la salud, literalmente, significa poner la salud en una «dimensión global».

La globalización se asocia a mundialización, globalismo, globalidad. Beck diferencia

tres términos: globalidad (relativo a la sociedad mundial, multidimensional,
multicéntrica y política), globalización (en referencia a la intensificación de la
transnacionalización de fenómenos de diferente orden) y globalismo (que designa
la ideología liberal de expansión del mercado único).
La globalización incluye procesos que contribuyen a intensificar la interacción
humana en un amplio rango de esferas a través de las fronteras espaciales,
temporales y cognitivas que separan a los individuos y a las sociedades. En general,
se acepta que la globalización es una combinación de procesos económicos,
sociales, políticos, ideológicos, ambientales y culturales

Es relevantes no perder de vista como la globalización influye en el mundo y por

tanto en la salud pública.

La Globalización incluye aquellos procesos que contribuyen a intensificar la

interacción humana en un amplio rango de esferas (económica, política, social,
ambiental) a través de las fronteras espacial, temporal y cognitiva que han separado
a individuos y sociedades.

En ese entorno, la globalización de la salud se entenderá como un problema global

alrededor de un bien esencial, un bien indivisible, un objetivo social deseable,
centrado en los valores humanos, enfrentado a la inequidad y apoyado en una
conciencia ambientalista y sanitaria de tipo planetario.

Se plantea a nivel de expertos del área, que existen fuertes conexiones de la salud
con el globalismo económico en una relación de doble sentido que debe investigarse
más a fondo.

La idea de globalizar la salud se viene construyendo poco a poco de acuerdo con las
principales declaraciones mundiales de salud. La Asamblea Mundial de la Salud, en
1995, reconoce que la globalización puede rendir ciertos beneficios para la salud,
pero supeditada a valores ineludibles, como el derecho a la salud, la ética política, la
equidad, la solidaridad y la perspectiva de género.

En consecuencia, la Declaración de Yakarta, en la IV Conferencia Internacional de

Promoción de la Salud, convoca a enfrentar los determinantes sociosanitarios,
fundamentalmente la pobreza, principal amenaza, y a atender los requisitos previos
para la salud: paz, educación, seguridad social, alimentación, ingresos,
empoderamiento de las mujeres, protección, justicia social, uso de recursos
sostenibles, respeto a los derechos humanos y equidad.

Siguiendo a Yakarta y a Ottawa, para globalizar la salud se deben combinar

efectivamente todas las estrategias: participación en promoción de la salud, acción
intersectorial de la sociedad para potenciar la salud, nuevas alianzas de todos los
actores sociales, inversión en desarrollo humano, nuevas infraestructuras de salud e
implementación de planes y políticas públicas saludables.
Ámbitos de desarrollo salud publica

El plano mundial sitúa la actualmente a la Salud Pública, acuñando y consolidando

los logros del pasado y proyectando su quehacer en propuestas para el futuro.

La salud pública tiene la gran responsabilidad social de promover el desarrollo pleno

y sano de los individuos y las comunidades en las que ellos se insertan (promoción
de la salud).

La actual realidad desafía a la salud pública para que ésta señale los rumbos a seguir
en la sociedad en materia de atención y cuidado de la salud en un escenario de
extraordinaria complejidad.

En las actuales comunidades se suceden situaciones muy heterogéneas, en las que

coexisten enfermedades infecciosas con otras crónicas, debiendo adaptarse los
sistemas de salud para poder abarcar el control de ellas. Los problemas de salud del
medio ambiente ofrecen otro campo de interés y desafío para esta disciplina. El
estudio y manejo de la salud ambiental constituye una especialidad de la Salud
Pública. Finalmente, la introducción del componente social en el análisis de la
situación de salud y de las condiciones de vida de la población requiere de una salud
pública versátil y creativa para poder enfrentar estos y otros desafíos futuros.

Enfoque de salud publica

La salud y la salud pública han estado históricamente caracterizadas por una visión
positivista, marcadamente biológica y medicalizada, centrada en la enfermedad y no
en la salud, bajo el denominado “pensamiento hegemónico en salud”, que simplifica
y reduce la compleja determinación social de la salud y la enfermedad a los clásicos
factores de riesgo.

La salud es un objeto polisémico en tanto objeto real, objeto pensado (de modo
intersubjetivo) y campo de praxis.

El conocimiento científico en cualquier

disciplina se mueve entre el sujeto y objeto
en un campo de praxis; ninguna de los tres
elementos define el método de manera
absoluta. Al enfocar el objeto debemos
apreciar que éste no existe como un “en sí”
puro sin sujeto, ni tampoco existe un
sujeto “en sí” puro sin objeto. El movimiento del conocimiento surge en la relación
de los dos y esa relación se encuentra determinada por el movimiento práctico y
momento histórico en el que se realiza

La Salud colectiva aborda la salud-enfermedad de los sujetos a partir de una

perspectiva histórica. Por lo tanto, considera los sujetos en grupos sociales y cómo
esos son determinados por las formas particulares de inserción social de sus
miembros, es decir, según su participación en procesos de producción y
reproducción social.

Nunes, el 2006, con base en Foucault, afirma que las bases para construir la medicina
social se establecieron en la segunda mitad del siglo XIX, época en que por primera
vez se consideró el cuerpo del trabajador como un problema social y fecha en que
se fijaron sus principios básicos, que se tornaron parte integrante del discurso
salubrista:

a) La salud de las personas como tema de interés social y la sociedad como

responsable de proteger y asegurar la salud de sus miembros.
b) Las condiciones sociales y económicas tienen impacto definitivo sobre la
salud y enfermedad, por tal motivo deben ser objeto de cuidado científico.
c) Las medidas para proteger la salud deben tener carácter médico y social.

En la segunda mitad de los años cincuenta del siglo XX, el proyecto de carácter
preventivo fue ampliamente debatido, con apoyo de la Organización Panamericana
de la Salud, recolocando la salud pública y, principalmente, la atención primaria,
como frente para mejorar las condiciones de salud de las poblaciones. Tal proceso
fue robustecido al asociarse al período de crisis por la que atravesaba el modelo
biomédico, con relación a la teoría y a la práctica.

La Salud colectiva emerge como campo de conocimientos y de prácticas en salud, y

también surge como forma de lucha, como proyecto para defender las igualdades
sociales y de salud, y como forma de contestar las profundas desigualdades sociales
a nivel mundial.

Amé Everardo Duarte Nunes registra que el término Salud colectiva es introducido
en Brasil, en 1979, cuando un grupo de profesionales, salubristas y docentes del área
de medicina preventiva y social buscaron crear un campo científico con orientación
teórica, metodológica y política que privilegiase lo social como categoría analítica.
De este modo, la Salud colectiva surge como término vinculado a un esfuerzo de
transformación, como “(…) vehículo de una construcción alternativa de la realidad,
que es el objeto de la acción, de métodos para estudiarla y de formas de praxis que
se requieren”.

Diversos autores, señalan que la Salud colectiva puede ser interpretada como un
mosaico: como un conjunto formado por partes separadas, que se aproximan
cuando la comprensión de los problemas o de las prácticas propuestas van más allá
de los límites de cada campo disciplinar, lo que exige asociaciones interdisciplinares.

La Salud colectiva plantea la determinación social del proceso colectivo de pro- 29

Salud. (Areandina, Bogotá (Colombia).

Salud colectiva: fundamentos conceptuales de la salud, es decir, articula la salud-

enfermedad a los procesos generales/estructurales de la sociedad y a los procesos
particulares y singulares.

En el siglo XX la medicina social resurge con personas y experiencias concretas para

la Atención Primaria de Salud. En el marco de la Medicina preventiva y de la corriente
de pensamiento de la Medicina social, que orientaban los cambios de las prácticas
hacia las necesidades de salud, impulsaron las interpretaciones de la salud-
enfermedad bajo la perspectiva materialista-histórica.

5. Determinación social

La Organización Mundial de la Salud denomina” Determinantes Sociales de la Salud”,

definiéndoles como las circunstancias en las que las personas nacen, viven, trabajan
y mueren, las cuales están definidas por la distribución de recursos y el poder.

A nivel mundial y de acuerdo a lo que establecía la declaración del Alma-Ata (1978)

“Salud para todos” para el año 2000 además el reconocimiento de las condiciones
sociales y económicas en la configuración del estado de salud de los países y el
cuidado de la salud es obligación de los gobiernos (OMS, 1978), se establecen las
bases de considerar la “determinación de la salud”.

Es así que la concepción de la influencia, el condicionamiento, o la determinación de

las condiciones sociales sobre la salud y la enfermedad representan una idea nueva.
Este referente de la OMS, cimienta la determinación social de la salud, en una
propuesta formulada desde los años setenta del siglo pasado en algunos países
latinoamericanos (Breilh, 2013) con la denominada “Epidemiologia Critica
Latinoamericana”.
Es importante considerar que la dimensión social corresponde a los cambios de
transformación geopolítica, económica y cultural de manera dinámica y propositiva
por parte de diversos actores sociales (Quevedo, Hernández, 1994).

Lo anterior considerando la vida de forma dinámica y no estática en constante

transformación.

A su vez la determinación social, se puede interpretar a partir de la propuesta de la

existencia de niveles de mayor complejidad, es decir estructurada, en donde lo social
es un fenómeno de mayor jerarquía que contienen al componente psíquico y
biológico. Es decir, lo social impacta los procesos psíquicos y biológicos.

Laurell (1989), establece el planteamiento del desgaste “Perdida de capacidad

efectiva y/o potencial biológica y psíquica”. En este mismo concepto, Salazar (1982)
plantea que desgaste “como el proceso a partir del cual se pierden sustancias vitales
y se acumulan materiales nocivos, se distorsionan las estructuras biológicas y se
produce un deterioro de las funciones psicofisiológicas”.
Lo anterior presupone un desgaste que puede manifestarse como dolencia, malestar
o sufrimiento, no necesariamente como enfermedad que puede presentarse como
un cuadro patológico.

Por lo tanto, la salud y enfermedad desde el marco conceptual de la salud colectiva

se entiende como “momentos diferenciados del proceso vital humano, en constante
cambio y expresión de la corporeidad humana del modo especifico de apropiación
de la naturaleza, bajo determinada forma de relaciones y organización social” (Lopez,
Escudero y Carmona, 2008).

El incremento de problemas de salud-enfermedad a nivel mundial, en donde

Latinoamérica expone su situación critica a nivel salud, es que la OMS en el 2005
crea la comisión especial con la misión de poner en el centro del análisis la
importancia de las relaciones sociales y diversos aspectos relacionados con la
influencia en la salud de las poblaciones y en los sistemas de salud.

La comisión de determinantes sociales de la salud (CDSS) de la OMS, creada el 2005,

señala que los determinantes sociales de la salud son en esencia, la conjunción de:

• Determinantes estructurales: conjunto de condiciones políticas, económicas,

sociales y medioambientales que determinan la salud
 • Determinantes intermedios: son las condiciones del a vida, las circunstancias
psicosociales, los factores conductuales o biológicos y el propio sistema de
salud.

El Informe de CDSS señala como objetivo prioritario es lograr la equidad en la

políticas, sistemas y programas sanitarios y en detalle expone lo siguiente:

“Los fundamentos para actuar sobre los determinantes sociales de la salud se basan
en tres temas amplios. En primer lugar, es un imperativo moral reducir las
inequidades en salud. En segundo lugar, es fundamental mejorar la salud y el
bienestar, promover el desarrollo y alcanzar las metas en salud en general. En tercer
lugar, es necesario actuar sobre una serie de prioridades sociales (además de la
misma salud) que dependen de una mayor equidad en salud” (OMS, 2011)
La determinación social es un concepto central de la Medicina Social
Latinoamericana (MSL). En relación con el conocimiento, la MSL reflexiona sobre la
determinación en general usando como marco la tipología de Bunge. Desde esta
perspectiva, en el análisis de los procesos de salud-enfermedad pueden ser
importantes la determinación causal, la determinación probabilística, la
determinación funcional, la determinación estructural, y la determinación dialéctica.
Entre estas sobresalen la determinación dialéctica por ser la preferida por los
seguidores de la MSL, como veremos más adelante, y la determinaciones causal y
probabilística usadas por la epidemiología moderna.

Para los seguidores de la MSL la determinación social de los procesos de salud-

enfermedad surge como propuesta alterna, en un sentido conciliador, o como una
propuesta superior al de la causalidad en epidemiología. Sus argumentos recurren a
los desarrollos epidemiológicos clásicos de la tríada epidemiológica, los llamados
"criterios" de causalidad de Bradford Hill, los modelos de causa suficiente, causa
necesaria y causa contribuyente, entre otros. Todos esos son conceptos
epidemiológicos, sí, pero del siglo pasado; no de la epidemiología del siglo XXI.

La epidemiología moderna parte de los contrafactuales, o hechos contrarios no

sucedidos, para entender las causas; lo cual ha servido para hacer una crítica
profunda al pensamiento epidemiológico clásico e incorporar nuevos conocimientos
matemáticos y estadísticos para su exploración y validación.
 6. Campos aplicación de la Epidemiologia
L a epidemiología es la rama de la salud pública que tiene como propósito describir y explicar la
dinámica de la salud poblacional, identificar los elementos que la componen y comprender las
fuerzas que la gobiernan, a fin de intervenir en el curso de su desarrollo natural.

Para la epidemiología, el término condiciones de salud no se limita a la ocurrencia de enfermedades

y, por esta razón, su estudio incluye todos aquellos eventos relacionados directa o indirectamente
con la salud, comprendiendo este concepto en forma amplia.

En consecuencia, la epidemiología investiga, bajo una perspectiva poblacional:

a) la distribución, frecuencia y determinantes de la enfermedad y sus consecuencias

biológicas, psicológicas y sociales

b) la distribución y frecuencia de los marcadores de enfermedad

c) la distribución, frecuencia y determinantes de los riesgos para la salud

d) las formas de control de las enfermedades, de sus consecuencias y de sus riesgos

e) las modalidades e impacto de las respuestas adoptadas para atender todos estos eventos.

Para su operación, la epidemiología combina principios y conocimientos generados por las ciencias
biológicas y sociales y aplica metodologías de naturaleza cuantitativa y cualitativa.

El nacimiento de las estadísticas sanitarias coincide con un extraordinario avance de las ciencias
naturales (que en ese momento hacían grandes esfuerzos por encontrar un sistema lógico de
clasificación botánica) y que se reflejó en las cuidadosas descripciones clínicas de la disentería, la
malaria, la viruela, la gota, la sífilis y la tuberculosis hechas por el inglés Thomas Sydenham, entre
1650 y 1676.

La búsqueda de “leyes de la enfermedad” fue una actividad permanente hasta el final del siglo XIX,
y contribuyó al desarrollo de la estadística moderna. Durante este proceso, la incursión de la
probabilidad en el estudio de la enfermedad fue casi natural.

La investigación realizada en el campo de la epidemiología experimentó durante el siglo XIX un

extraordinario avance, especialmente con los trabajos de Robert Storrs (1840), Oliver Wendell
Holmes (1842) e Ignaz Semmelweis (1848) sobre la transmisión de la fiebre puerperal; los de P.L.
Panum (1846) sobre la contagiosidad del sarampión; los de Snow (1854) sobre el modo de
transmisión del cólera, y los de William Budd (1857) sobre la transmisión de la fiebre tifoidea.

El método utilizado por los epidemiólogos del siglo XIX para demostrar la transmisibilidad y
contagiosidad de los padecimientos mencionados (que, en resumen, consiste en comparar, de
múltiples formas, la proporción de enfermos expuestos a una circunstancia con la proporción de
enfermos no expuestos a ella) se reprodujo de manera sorprendente y con él se estudiaron, durante
los siguientes años, prácticamente todos los brotes epidémicos.
Con el establecimiento definitivo de la teoría del germen, entre 1872 y 1880, la epidemiología, como
todas las ciencias de la salud, adoptó un modelo de causalidad que reproducía el de la física, y en el
que un solo efecto es resultado de una sola causa, siguiendo conexiones lineales.

En 1914 y 1923 por Joseph Goldberger (demostró el carácter no contagioso de la pelagra) rebasaron
los límites de la infectología y sirvieron de base para elaborar teorías y adoptar medidas preventivas
eficaces contra las enfermedades carenciales, inclusive antes de que se conociera el modo de acción
de los micronutrimentos esenciales

En 1936, Frost afirmaba que la epidemiología “en mayor o menor grado, sobrepasa los límites de la
observación directa”, asignándole la posibilidad de un desarrollo teórico propio y, en 1941, Major
Greenwood la definió simplemente como “el estudio de la enfermedad, considerada como
fenómeno de masas”.

El incremento en la incidencia de enfermedades crónicas ocurrido a mediados del siglo XX también

contribuyó a ampliar el campo de acción de la disciplina, la que desde los años cuarenta se ocupó
del estudio de la dinámica del cáncer, la hipertensión arterial, las afecciones cardiovasculares, las
lesiones y los padecimientos mentales y degenerativos. Como resultado, la epidemiología desarrolló
con mayor precisión los conceptos de exposición, riesgo, asociación, confusión y sesgo, e incorporó
el uso franco de la teoría de la probabilidad y de un sinnúmero de técnicas de estadística avanzada.

El incesante descubrimiento de condiciones asociadas a los procesos patológicos ha llevado a la

identificación de una intrincada red de “causas” para cada padecimiento, y desde los años setenta
se postula que el peso de cada factor presuntamente causal depende de la cercanía con su efecto
aparente. La epidemiología contemporánea ha basado sus principales acciones en este modelo,
denominado “red de causalidad” y formalizado por Brian MacMahon, en 1970.

El modelo, conocido como “caja negra”, es la metáfora con la que se representa un fenómeno cuyos
procesos internos están ocultos al observador, y sugiere que la epidemiología debe limitarse a la
búsqueda de aquellas partes de la red en las que es posible intervenir efectivamente, rompiendo la
cadena causal y haciendo innecesario conocer todos los factores intervinientes en el origen de la
enfermedad.

Una de sus principales ventajas radica en la posibilidad de aplicar medidas correctivas eficaces, aun
en ausencia de explicaciones etiológicas completas. Esto sucedió, por ejemplo, cuando en la década
de los cincuenta se identificó la asociación entre el cáncer pulmonar y el hábito de fumar. No era
necesario conocer los mecanismos cancerígenos precisos de inducción y promoción para abatir la
mortalidad mediante el combate al tabaquismo.

Una desventaja del modelo, empero, es que con frecuencia existe una deficiente comprensión de
los eventos que se investigan, al no ser necesario comprender todo el proceso para adoptar medidas
eficaces de control. También tiene como limitación la dificultad para distinguir entre los
determinantes individuales y poblacionales de la enfermedad (es decir, entre las causas de los casos
y las causas de la incidencia).

En las últimas décadas, recientes corrientes intentan desarrollar un paradigma opuesto al de la caja
negra multicausal, denominado modelo histórico-social.
Este modelo señala que es engañoso aplicar mecánicamente un modelo que concede el mismo peso
a factores que, por su naturaleza, deben ser diferentes.

La expansión del concepto de salud con sus determinantes y la creciente complejidad

epidemiológica de la situación de salud de las poblaciones requiere de una mirada global de la
problemática.

La importancia de las actividades de promoción de la salud se suma la expansión de la vigilancia,

prevención y control de problemas de salud, que incluyen no sólo enfermedades transmisibles sino
estilos de vida, factores de riesgo y desórdenes genéticos, eventos de salud ocupacional, riesgos
ambientales, discapacidad y enfermedades crónicas, entre otros.

La evaluación sistemática de las condiciones de salud y de enfermedad requiere de la disponibilidad

de datos recolectados por sistemas de vigilancia en salud pública. Por su carácter emergente,
severidad y potencial de diseminación, muchos de estos problemas, en determinadas
circunstancias, demandan información complementaria y, por tanto, métodos de investigación
rápidos, específicos y apropiados.

La identificación de los factores de riesgo, individuales y colectivos, que participan en la ocurrencia

de enfermedad en la población es la base para el desarrollo de intervenciones dirigidas a la
promoción de la salud y la prevención y control de la enfermedad.

En situaciones de alerta epidemiológica, las medidas de control deben ser implementadas en forma
rápida y eficiente y deben dirigirse a suprimir o eliminar las fuentes de infección o exposición,
interrumpir la transmisión en la población y reducir la susceptibilidad.

Los principios y métodos de la epidemiología descriptiva y analítica son de gran valor para la
investigación y el control de tales situaciones de alerta epidemiológica, sean éstas brotes de
enfermedades infecciosas u otros incidentes de naturaleza aguda.

• La epidemiología descriptiva clásica, usando la triada de tiempo, espacio y persona, es

esencial para detectar y caracterizar la ocurrencia de una situación epidémica.
• La epidemiología analítica, por su lado, proporciona el enfoque básico para generar
hipótesis, inferencias y predicciones sobre el modo de transmisión y las probables
exposiciones asociadas a mayor riesgo de adquirir la enfermedad o evento de salud en
cuestión y proponer las correspondientes intervenciones dirigidas a controlar el problema
de salud en la población.

La fuerza de la asociación entre los posibles factores de riesgo y la presencia de la enfermedad,

particularmente en el caso de brotes de enfermedades transmisibles, puede proporcionar evidencia
biológicamente plausible y suficiente para tomar oportunas y efectivas medidas de control, aún en
ausencia de confirmación microbiológica causal específica. Así, el enfoque epidemiológico analítico
representa una contribución cada vez más relevante para la acción en salud pública.

A su vez, los métodos de la investigación epidemiológica de campo también deben y pueden ser
aplicados para identificar las posibles razones por las cuales las medidas de control de enfermedad
puestas en marcha no están siendo efectivas.
La investigación epidemiológica de campo tiene su marco de referencia general en el amplio
espectro de las investigaciones en salud. Cualquier clasificación de la investigación en salud es un
intento por delimitar áreas de estudio y campos de acción diferenciados para ubicar mejor el
quehacer y la contribución de las diversas disciplinas de las ciencias de la salud, a fin de facilitar su
abordaje y la integración de conocimientos desde cada enfoque particular. Desde una perspectiva
amplia, la investigación en salud puede ser diferenciada según su nivel de análisis (poblacional o
individual) y su objeto primario de estudio (necesidades o respuestas de salud).

Cabe señalar que la investigación epidemiológica también puede ser clasificada en función de las
estrategias metodológicas particulares que aplica para el estudio de la frecuencia, distribución y
determinantes de la salud en la población.

Para ello, como en todo proceso científico, el paradigma es el experimento. En un sentido amplio,
el experimento científico es un conjunto de observaciones conducidas bajo circunstancias
controladas, intentando imitar lo que ocurre en condiciones naturales, donde se manipula
intencionadamente las condiciones para averiguar el efecto que tal manipulación produce sobre el
resultado.

Existen dos grandes clases de investigación epidemiológica:

• los estudios experimentales: ensayos clínicos (con individuos) y ensayos comunitarios (con
poblaciones)
• los no-experimentales u observacionales: aquellos que dejan que la naturaleza siga su curso,
no se manipulan las condiciones en las que se produce el resultado.
o Descriptivos: investigan la frecuencia y distribución de la enfermedad en tiempo,
espacio y persona y generan hipótesis, destacan los estudios de caso y serie de
casos, los ecológicos y los de prevalencia
o Analíticos o comparativos: investigan los determinantes de la enfermedad y evalúan
hipótesis, con los estudios de casos y control y los estudios de cohorte.

La investigación epidemiológica de campo puede ser definida como la aplicación de los principios y
métodos de la investigación epidemiológica para el estudio de problemas de salud inesperados,
para los cuales se demanda una respuesta inmediata y una intervención oportuna en la población.
La demanda por una respuesta inmediata implica que el estudio opera en el terreno donde ocurre
el problema; el imperativo por la intervención oportuna implica que esta investigación tiene
duración y extensión limitadas en el tiempo.

La investigación epidemiológica de campo utiliza una variedad de principios, métodos y aplicaciones

de las ciencias básicas, clínicas, sociales, estadísticas y epidemiológicas.

Entre estas últimas, la investigación de campo, incluyendo la investigación de brotes, suele aplicar
un diseño descriptivo (estudio de caso y serie de casos, estudio de prevalencia, o ambos), seguido
de un diseño analítico (en general un estudio caso-control), habitualmente de carácter exploratorio.
La investigación epidemiológica de campo, por su procedimiento ágil, riguroso, eficaz y
técnicamente sencillo, está diseñada para ofrecer las respuestas urgentes que requieren los que
toman las decisiones, especialmente los de nivel local, ante situaciones de brote o epidemia. Su
sencillez técnica no implica simpleza; por el contrario, el cumplimiento sistemático de sus diferentes
etapas requiere la aplicación racional de los principios de epidemiología para el control de
enfermedades. La investigación de brotes representa una de las actividades básicas del trabajo
epidemiológico de campo en cualquier sistema local de salud y es un excelente modelo para
estimular y ejercitar el desempeño de los equipos locales de salud. La incorporación de recursos
tecnológicos de computación, cuando se usan racional y oportunamente, resulta valiosa para la
investigación epidemiológica de campo.

La identificación del comportamiento epidemiológico de los padecimientos según la edad, el género

y la región que afectan ha contribuido a la elaboración de teorías generales sobre la dinámica
espacial y temporal de la enfermedad, considerada como un fenómeno social.
 7. Desarrollo del proceso salud, enfermedad y calidad de vida

Los orígenes del derecho a la salud se remontan a la antigüedad y los primeros

registros se inician en el siglo XVI, evolucionando desde no solo lo teórico hasta
nuestros días.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la calidad de vida como la

percepción del individuo de su posición en la vida, en el contexto de la cultura y
sistema de valores en que vive y en relación a sus objetivos, expectativas, valores e
intereses (Consiglio & Belloso, 2003).
La calidad de vida incluye el grado de adecuación del individuo a su entorno,
principalmente al entorno físico (condiciones de vida) y a la opinión que éste
tiene respecto al mismo.

Calidad de vida relacionada a la salud (CVRS), se introduce al campo de los

cuidados sanitarios con la mirada de que el bienestar de los pacientes es un
punto importante de ser considerado tanto en su tratamiento como en el
sustento de vida.

Por lo tanto y considerando las diversas definiciones y posturas de autores en

relación al tema que calidad de vida relacionada con la salud es el bienestar
derivado de la evaluación que la persona realiza de diversos dominios de su vida,
considerando el impacto que estos tienen en su estado de salud. Por lo cual es
importante establecer indicador de calidad del cuidado.

Ebrahim, señala que los propósitos de las mediciones en CVRS son monitorear
la salud de la población, evaluar el efecto de las políticas sociales y de salud,
focalizar los recursos con relación a las necesidades, diagnostico de la
naturaleza, severidad y pronostico de una enfermedad y evaluar los efectos de
un tratamiento. (idealmente un indicador de evaluación, fundamentalmente de
enfermedades crónicas, por ejemplo)

Wilson y Cleary elaboran un modelo que integra dos diferentes tipos de marco
comprensivos de la salud, unos desde el paradigma clínico, enfocados en
agentes etiológicos, procesos patológicos y resultados fisiológicos y clínicos, y
por otro lado desde el paradigma de las ciencias sociales, centrados en
dimensiones de funcionamiento y bienestar general.

En este contexto general de análisis, el estado de salud es usualmente

conceptualizado como una extensión del estado funcional, incluyendo
mediciones de actividades cotidianas, funciones corporales, estado emocional,
síntomas y funciones cognitivas.

Brown menciona que el estado de salud es considerado en distintas esferas como

uno de los mas importantes determinantes de calidad de vida general, pero a la
vez, la calidad de vida lo es también de la salud en general, siendo la relación
entre ambos constructos de un carácter complejo.

Kaplan y Anderson sugieren que calidad de vida y estado de salud son dos
conceptos diferentes, a menudo, se describe la salud como la ausencia de
enfermedad y síntomas y se define la CVRS como el efecto de las condiciones
de salud (o enfermedad) en el funcionamiento.

El concepto de calidad de vida se puede entender abarcando tres significados:

calidad del entorno en que vivimos, calidad de acción y disfrute subjetivo de la vida;
la felicidad estaría incluida en este último significado y se entiende como la
apreciación completa de la vida en su conjunto (Veenhoven, 2001).

La satisfacción de vida se refiere a la evaluación subjetiva de la condición de

un individuo, comparada con algún estándar externo de referencia o bien con
sus propias expectativas.
 8. Proceso salud-enfermedad individuo, familia y comunidad

La salud es derecho humano fundamental, en la Carta de Ottawa se destacan

determinados prerrequisitos para la salud, que incluyen la paz, adecuados recursos
económicos y alimenticios, vivienda, un ecosistema estable y un uso sostenible de
los recursos.

Individuo

De acuerdo a lo que plantea la filosofía, el ser humano, considerado como individuo,

es una unidad indivisible, con alma y espíritu, en donde la mente es de carácter
racional es decir tiene conciencia de si mismo, capacidad para reflexionar sobre su
propia existencia, sobre su pasado, su presente y sobre aquello que proyecta en su
futuro, asi como discernir entre aquello que en una escala de valores se le presenta
como lo bueno y lo malo, lo correcto o incorrecto, lo justo o injusto.

Considerado por lo tanto las cuatro dimensiones del ser humano, las cuales actúan
de forma conjunta influyéndose entre si continuamente, conformando un ser con
características únicas.

Dimensiones

• Biológica
• Psicológica-emocional
• Sociocultura
• Espiritual

Familia

La Organización Mundial de la Salud (OMS), podemos definir a la familia como el

“conjunto de personas que conviven bajo el mismo techo, organizadas en roles fijos
(padre, madre, hermanos, etc.) con vínculos consanguíneos o no, con un modo de
existencia económico y social comunes, con sentimientos afectivos que los unen y
aglutinan”.

Por lo tanto, es esencial enfocar la salud de la persona no solo desde una esfera
(biológica) sino de las diversas dimensiones considerando en suma las características
sociales de los diversos grupos de edad.
Cabe mencionar las particularidades de las familias como son:

• Nuclear: formada por los progenitores y uno o más hijos (descendencia)

• Extensa: formada por la pareja o 1 de los con hijos y otros miembros
(consanguíneos o afines) o no (padres, abuelos, tíos, primos nietos, sobrinos)
• Monoparentales: formada por 1 solo progenitor se encarga de la crianza y
educación de los hijos (as)
• Homoparental: formada por una pareja (hombres y mujeres) progenitores de
uno o más hijos
• Compuesta: formada por padres de diferentes familias

La OMS, señala que la familia es una agrupación social que se basa en el parentesco
(según lo que expone la Declaración de los Derechos Humanos). Considerada bajo
protección de la sociedad y por ende del estado.

La familia como unidad social intermedia entre el individuo y la comunidad se

convierte en un medio que puede incidir favorable o desfavorablemente en el
proceso Salud-Enfermedad.

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) uno de los fines principales de

cada país debe ser incrementar el nivel de salud de la población haciendo referencia
a la "familia como uno de los grupos fundamentales en el terreno de la salud".

De acuerdo con la Clasificación Internacional de Enfermedades de la OMS, Smilkstein

elabora una tipificación de los problemas de morbilidad que reflejan la interacción
entre familia y salud. Agrupó los problemas de salud diferenciando:

• Problemas de salud física que afectan fundamentalmente al individuo

(bronquitis).
• Problemas de salud física individual que por sus características pueden alterar
el funcionamiento del grupo familiar (enfermedades crónicas, enfermedades
invalidantes o mortales).
• Problemas de salud mental o psicosomática, que afectan al individuo, pero
repercuten en la familia ya sea como causa o efecto (alcoholismo, neurosis,
drogadicción, etc.).
• Problemas de salud familiar: estos son propios del grupo familiar, ya sea de
funcionamiento familiar (conflictos conyugales, entre padres e hijos, etc.) o
socioeconómicos (desocupación, problemas de vivienda, etc).
En el ámbito de la educación y promoción de la salud, en 1974 Marc Lalonde publica
el modelo de “Campos de la Salud” en el que identifica cuatro áreas como
determinantes de la salud.

Entre los que se encuentra la biología humana que influye en un 27% en el desarrollo
de las enfermedades; el medio ambiente responsable del 19%; los servicios de salud
que interviene solamente en el 11%, y los estilos de vida y hábitos que tienen el
mayor peso con un 43% en la carga de enfermedad.

En este contexto de análisis, la familia aporta el primer nivel de educación para sus
miembros en relación a los hábitos y comportamientos saludables que deben
adoptarse, así como los perjudiciales que deben evitarse. Es en el ámbito familiar
donde se establecen las responsabilidades de cada integrante en esta tarea.

Comunidad

Diversos autores establecen planteamiento sobre el concepto de comunidad, donde

se destacan autores como Etzioni quien sugiere que las comunidades deben cumplir
mínimamente con dos características para denominarse como tal:

• Desarrollar relaciones afectivas

• Compartir valores, normas, significados, una historia e identidad común.

Por su parte, Brown resalta la importancia del entorno y su influencia sobre la salud.

La enfermería comunitaria es la parte de la enfermería que desarrolla y aplica de

forma integral, en el marco de la salud pública, los cuidados al individuo, la familia y
la comunidad en la salud-enfermedad. (OMS, 2002).
Además, se planea las diferentes dimensiones que puede adoptar una comunidad:

• Comunidad en términos geográficos

• Intereses comunes, perspectivas y valores compartidos
• Sentido de coherencia e identidad y acción conjunta
• Vínculos sociales
• Diversidad y complejidad social
 La OMS en cuanto a la participación comunitaria en la salud se apoya en los
siguientes acuerdos establecidos en:
• Asamblea Mundial de la Salud (1977) “Salud para todos en el año 2000”.
• La declaración de Alma – Ata (1978) “Atención primaria en la salud”.
• Carta de Ottawa (1986) “Hacia un nuevo concepto de salud pública”.
• Declaración de Adelaida-Australia (1988) “Políticas públicas favorables a la salud”.
• La declaración Sundsvall – Suecia (1991) “Entornos propicios para la salud”.
• La declaración de Yakarta-Indonesia (1997) “Nueva era, nuevos actores: adaptar
la promoción de la salud al siglo XXI.

Por lo tanto, diversas intervenciones de índole preventivas se direccionan a evitar la

aparición de enfermedades específicas y la promoción de la salud apunta a mejorar
la salud en general.

Promoción de la salud

La salud pública se ha considerado como responsable de la promoción de la salud,

sin embargo, sus intervenciones están muy frecuentemente orientadas hacia la
enfermedad, tal vez siendo víctima de una especie de encarcelamiento
epistemológico.

De acuerdo al mandato actual de promoción de la salud para la región de las

Américas, la estrategia y plan de acción sobre promoción de la salud en el contexto
de los objetivos de desarrollo (ODS) 2019-2030 del 2019 (del consejo directivo)
propone 4 líneas estratégicas de acción esenciales para promover la salud:

• Fortalecer entornos saludables

• Facilitar la participación y empoderamiento de la comunidad
• Fortalecer la gobernanza y la acción intersectorial y abordar los determinantes
sociales de la salud
• Fortalecer los sistemas y servicios de salud
 Salud comunitaria

De acuerdo con Gofin y Gofin(2), se puede definir la salud comunitaria como la salud
individual y de grupos en una comunidad definida, determinada por la interacción
de factores personales, familiares, por el ambiente socioeconómico-cultural y físico.
Por otra parte Restrepo-Vélez(3) comenta que la salud comunitaria incluye un
pensamiento social de la salud, que tiene en cuenta la esfera social en que se
producen los fenómenos de salud-enfermedad en los niveles microsocial y
macrosocial; por lo que debe integrar la participación de las comunidades,
instituciones y restante sectores en la toma de decisiones

La salud comunitaria se caracteriza principalmente por cinco pilares: enfocada a la

comunidad, abordaje multisectorial, participación comunitaria, modelos integrados
y equipos multidisciplinarios.

Salud pública a nivel país

En el año 2010 tuvo lugar en Santiago de Chile la XIX Reunión del Consejo Directivo
de la Asociación Latinoamericana de Academias de Medicina, de España y Portugal
(ALANAM), cuyo tema central fue: “Políticas de Salud para Latinoamérica”. En este
encuentro se caracterizó la situación socioeconómica de la población
latinoamericana, la educación, la reunión de ALANAM apuntó al corazón de factores
determinantes de la salud en América Latina.

Según la Comisión Económica para Latinoamérica y el Caribe (CEPAL), la pobreza en

la región es de 28,1%, afectando a 165 millones de habitantes.

A su vez el Gasto en Salud como porcentaje del Producto Interno Bruto (PIB) de los
países latinoamericanos, que refleja la importancia relativa que otorgan a salud en
sus respectivos presupuestos nacionales, es muy bajo comparativamente al de países
desarrollados de América y Europa.

Además, el porcentaje del gasto público en salud es variable entre los países
latinoamericanos.

En cuanto a los indicadores sanitarios más básicos, la situación en la mayoría de los

países latinoamericanos es compleja en cuanto a la tasa de mortalidad materna,
mortalidad infantil y mortalidad general.

Es relevante impulsar diversas estrategias de Promoción de la Salud para dar

respuestas a las constantes necesidades de la comunidad a nivel global con énfasis
en problemáticas que afectan tanto al mundo como a nivel local.