DOCUMENTOS ESPECIALES / Rev Osteoporos Metab Miner 2009 1;1:41-51 DOCUMENTOS ESPECIALES / Rev Osteoporos Metab Miner 2009

steoporos Metab Miner 2009 1;1:41-51

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1. Introducción 4. La lesión se presenta de forma espontá-

La osteonecrosis es una entidad clínica poco frecuen- nea o, más frecuentemente, tras un antece-
te, asociada a una alteración del aporte sanguíneo o dente de cirugía dento-alveolar (especialmen-
Sosa Henríquez M1,2, Gómez de Tejada Romero MJ2, Bagán Sebastián JV2, Díaz Curiel M2, Díez Pérez A2, Jódar Gimeno E2, a una inhibición de la osteoblastogénesis e incremen- te exodoncias).
to de la apoptosis de los osteocitos. En el pasado, la 5. Ausencia de cicatrización durante un
Junquera Gutiérrez L2, del Pino Montes J2, Vicente Barrero M2 osteonecrosis se ha relacionado con enfermedades periodo de, al menos, 6 semanas.
1 Coordinador como el lupus, la anemia de células falciformes o la La elaboración de estos criterios es muy impor-
2 Miembros del Comité Científico enfermedad de Caisson, o con algunos tratamientos tante, ya que permite resolver uno de los princi-
como los corticoides o la radioterapia1. pales problemas de la ONM: su identificación o
(Ver Anexo 1) diagnóstico.
En 2003 y 2004 se publicaron los primeros
casos de un proceso que fue denominado osteo-
necrosis de los maxilares (ONM) en pacientes que 3. Etiopatogenia
tomaban bifosfonatos2,3. Los bifosfonatos son un La etiopatogenia de la ONM se desconoce. No

Osteonecrosis de los maxilares: grupo de fármacos que se utilizan ampliamente en

un gran número de enfermedades metabólicas
óseas, algunas de ellas muy frecuentes entre la
obstante, se ha descrito una serie de factores rela-
cionados con esta enfermedad, que describiremos
a continuación:

Documento de consenso población anciana, como la osteoporosis. Los

casos inicialmente descritos de ONM se produje-
ron en pacientes que recibieron dosis muy eleva-
3.a. Alteración de la inmunidad y de los meca-
nismos reparadores, debidos a la neoplasia.
3.b. Compromiso vascular.
das de bifosfonatos, en un contexto de enferme- 3.c. Bajo recambio óseo.
dad neoplásica con metástasis, siendo muy esca- 3.d. Toxicidad ósea de los bifosfonatos.
sos los casos descritos entre los pacientes que 3.e. Toxicidad de los bifosfonatos en los tejidos
Documento de consenso de la Sociedad Española de Investigación Ósea y del Metabolismo Mineral (SEIOMM) reciben estos fármacos a dosis para la osteoporo- blandos.
conjuntamente con: Asociación Española para el Estudio de la Menopausia, Fundación Hispana de sis. Aún así, se generó alarma tanto en la comuni- 3.f. Otros.
Osteoporosis y Enfermedades Metabólicas Óseas, Sociedad Española de Cirugía Bucal, Sociedad Española dad científica como en la población en general. La
de Cirugía Oral y Maxilofacial, Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología, Sociedad ONM tiene una etiopatogenia multifactorial, y se 3.a. Alteración de la inmunidad y de los meca-
Española de Endocrinología y Nutrición, Sociedad Española de Fracturas Osteoporóticas, Sociedad ha observado también en pacientes que no toma- nismos reparadores, debidos a la neoplasia
Española de Geriatría y Gerontología, Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria, Sociedad ban bifosfonatos. Con el objetivo de intentar acla- En más del 95% de los pacientes con ONM existe
Española de Médicos de Atención Primaria, Sociedad Española de Medicina Interna, Sociedad Española rar los aspectos más controvertidos, hemos reali- una neoplasia como enfermedad de base7.
de Medicina Oral, Sociedad Española de Rehabilitación y Medicina Física, Sociedad Española de zado el presente documento de posición. Cuando existen metástasis, la enfermedad neoplá-
Reumatología, Sociedad Iberoamericana de Investigación Ósea y Metabolismo Mineral. sica por sí misma incrementa el riesgo de infec-
2. Definición ción y se asocia a una alteración en la curación
El primer problema con que nos encontramos a la de los tejidos8. Por otra parte, los pacientes con
hora de estudiar la ONM es la ausencia de una defi- neoplasia suelen recibir medicación con efecto
nición clara y universalmente aceptada. Un panel inhibidor sobre la inmunidad, como los inmuno-
de expertos de la Sociedad Americana para la supresores o los corticoides; y todo ello, en su
Resumen Investigación Ósea y Mineral (American Society for conjunto, predispone a los pacientes oncológicos
Nuestro objetivo ha sido elaborar un documento de posición sobre el riesgo de desarrollar una osteone- Bone and Mineral Research - ASBMR)4 reciente- a desarrollar osteomielitis oral o a sufrir infeccio-
crosis de maxilares (ONM) en los pacientes que reciben bifosfonatos para el tratamiento de la osteopo- mente recomendó utilizar la definición de “un área nes en los lugares donde se realizan extracciones
rosis, identificando y valorando el grado de evidencia que apoyan las recomendaciones. de hueso expuesto que persiste durante más de 8 dentales. De hecho, en la ONM existe un impor-
Para ello se revisaron los estudios publicados sobre la definición, epidemiología, fisiopatología, clínica, semanas en ausencia de radiación previa y/o tante componente infeccioso, sobre todo por el
diagnóstico y tratamiento de la ONM, elaborándose tras su análisis las presentes recomendaciones. Éstas metástasis en la mandíbula”. La Academia Actinomyces9. Sin embargo, debe tenerse en
se efectuaron tras un proceso pre-especificado y reproducible, que incluyó un modelo aceptado para la Americana de Cirujanos Orales y Maxilofaciales cuenta que todos estos factores han estado pre-
evaluación y la cita de la evidencia que las apoyaban. El documento, una vez elaborado por los coordi- (AAOMS) publicó una definición muy similar: los sentes durante décadas atrás, y, por lo tanto, por
nadores, fue revisado y discutido por todos los miembros del panel, elaborándose las recomendaciones pacientes pueden tener una ONM si reúnen estos sí mismos no explican la emergencia de la ONM
provisionales que finalmente fueron estudiadas y aprobadas por los expertos de las sociedades médicas tres requisitos: 1) uso actual o previo de un bifos- en los últimos años, aunque puedan contribuir a
relacionadas con el metabolismo mineral óseo, que se muestran en el Anexo 2. fonato; 2) presencia de hueso expuesto o necrótico ella.
en la región maxilofacial que ha persistido durante
8 semanas; y 3) ausencia de radioterapia de los 3.b. Compromiso vascular
maxilares5. En España, un panel de expertos reco- Dado que a la enfermedad se le ha denominado
mienda la utilización de los siguientes criterios para ONM, se ha estipulado que el compromiso vascu-
Osteonecrosis of the Jaw la definición de ONM en pacientes neoplásicos tra- lar era una de las claves en su etiopatogenia.
tados con bifosfonatos intravenosos6: Aunque no conocemos la etiología de la ONM, sí
Summary 1. Paciente que recibió o está recibiendo sabemos que en la reducción de la vascularización
Our objective has been to write a position statement on the risk of developing maxillary osteonecrosis tratamiento con bifosfonatos intravenosos. que existe en mayor o menor medida no es el
(ONJ) in patients receiving bisphosphonates for the treatment of osteoporosis, and identifying and eva- 2. Presencia de una o varias lesiones ulce- único factor etiopatogénico. Así, Hansen9 ha infor-
luating the extent of the evidence which supports the recommendations. In order to do this we have radas en la mucosa de los procesos alveola- mado de la normalidad del patrón vascular en 7
reviewed the published studies on the definition, epidemiology, physiopathology, clinical manifestation, res, con exposición del hueso maxilar o man- de 8 biopsias de pacientes con ONM, hallazgos
diagnosis and treatment of ONJ, producing, after their analysis, the current recommendations. These have dibular. También pueden existir casos sin similares a los descritos por otros autores10. Por
been developed after a pre-agreed and reproducible process, which included an accepted model for the exposición ósea, con dolor o fístulas, que alguna razón que se nos escapa, ha habido ten-
evaluation and citing of the evidence which supports them. The document, once produced by the co- deben ser considerados como candidatos dencia a equiparar la ONM a la necrosis avascular
ordinators, was reviewed and discussed by all the members of the panel, who produced draft recommen- para realizar un estudio más detallado. del hueso en otros lugares, como en la cadera,
dations which were finally studied and approved by the experts of the medical societies concerned with 3. El hueso expuesto presenta un aspecto cuando no existe ningún paralelismo clínico ni
bone mineral metabolism, listed in Annex 2. necrótico. fisiopatológico entre ambas entidades7,11,12.
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Puesto que en los pacientes con ONM se produce trado la existencia de lagunas osteocíticas vacías9, las ulceraciones orales observadas el chupar los ONM se asocian a este fármaco, sobre todo des-
una alteración en la mucosa, mostrándose en la osteocitos necróticos10, pero también lagunas con- comprimidos de bifosfonatos30. pués de su comercialización y empleo casi siste-
mayoría de ellos el hueso expuesto, se ha investi- teniendo osteocitos sanos. Incluso existen estu- mático en los pacientes afectos de neoplasias en
gado el posible efecto de los bifosfonatos sobre la dios que indican que los bifosfonatos reducen la 3.f. Otros los que clínicamente existe un elevado riesgo de
proliferación celular. Existe alguna evidencia de apoptosis de los osteocitos20. Por otra parte, Kamaishi y cols.31 publicaron en hipercalcemia y/o metástasis óseas, como ocurre
que los bifosfonatos a dosis elevadas, por ejemplo Como la ONM se ha observado sobre todo con 2007 una serie de 31 casos de los cuales 18 (58%) en el mieloma múltiple, el cáncer de próstata, el
el zoledronato, inhiben dicha proliferación13, pero los bifosfonatos más potentes, administrados por eran diabéticos o tenían una alteración de la glu- cáncer de mama y los linfomas4.
es improbable que este efecto sea en sí mismo el vía intravenosa21 y a dosis muy elevadas, todo esto, cosa en ayunas, mientras que en el grupo control, El grupo de trabajo en ONM de la American
principal agente etiológico en la ONM. unido a los hallazgos histológicos, ha permitido ela- constituido por pacientes oncológicos tratados Society for Bone and Mineral Research (ASBMR)
borar la hipótesis de la toxicidad directa de los con bifosfonatos y sin ONM, la prevalencia de dia- realizó una revisión de los casos de ONM publica-
3.c. Bajo recambio óseo bifosfonatos sobre el hueso. Sin embargo, en con- betes fue del 12% y en la población general del dos en el PubMed y Medline y encontraron un
Se ha sugerido que un recambio óseo bajo pudie- tra de la misma va el hecho de la afectación exclu- 16%. De estos pacientes, en 2 casos (6,4%) no total de 57 casos de ONM en pacientes tratados
ra ser un factor etiopatogénico que contribuiría al siva de los maxilares y no de otros huesos, en los existía neoplasia como enfermedad de base (1 con bifosfonatos para la osteoporosis y 7 casos en
desarrollo de la ONM. De esta forma se postula la que los bifosfonatos actuarían por igual. Por otra osteoporosis y 1 artritis reumatoide). Los autores pacientes afectos de enfermedad de Paget. De los
hipótesis de que los bifosfonatos, que actúan inhi- parte, no se ha descrito una disminución de la concluyen que la diabetes puede ser un factor de 57 casos de osteoporosis, la mayor parte de los
biendo la resorción ósea, al utilizarse a dosis muy capacidad de reparación de las fracturas ni en los riesgo para la ONM y sugieren posibles mecanis- pacientes habían recibido alendronato, 2 risedro-
elevadas en los pacientes neoplásicos (precisa- pacientes afectos de ONM ni en los diferentes ensa- mos fisiopatológicos por los que la diabetes puede nato, 1 una combinación de alendronato y risedro-
mente en los que más frecuentemente se han des- yos realizados con bifosfonatos18,22-25 aunque un incrementar el efecto de los bifosfonatos. nato, y 2 pamidronato y/o zoledronato i.v. La con-
crito los casos de ONM) favorecen el desarrollo de reciente estudio de cohortes demuestra una asocia- Estos factores etiopatogénicos no son exclu- clusión del grupo de trabajo fue que el riesgo de
la enfermedad maxilar; pero es difícil consolidar ción significativa entre el uso de bifosfonatos y la yentes entre sí. De hecho, posiblemente la ONM ONM asociado a la terapia con bifosfonatos para
una hipótesis en la que la reducción del recambio pseudoartrosis en fractura de húmero, si bien la sea una enfermedad cuya etiopatogenia sea multi- la osteoporosis era de entre 1/10.000 y 1/100.000
óseo conduzca a una alteración en la curación de incidencia en términos absolutos es ínfima92. En factorial7,11,12,32. Por otra parte, también debe tener- pacientes/tratamiento y año70.
los tejidos blandos después de una intervención otro estudio, Abrahamsen y cols.93 describen que se en cuenta que hasta en un 70% de los casos
dental. más de 6 años de tratamiento con alendronato no existe una manipulación dental en estos pacientes: 4.b. Estudios de prevalencia basados en la
En los estudios histopatológicos óseos de aumenta el riesgo de fractura de fémur. exodoncias, implantes, etc.2,3,7,10-12,21,32-34, pero que en población
pacientes con ONM no se ha observado “hueso un 30% se observa la ONM sin esta manipulación. Se han publicado dos amplios estudios en pacien-
congelado”. Varios autores han descrito la existen- 3.e. Toxicidad de los bifosfonatos en los teji- tes que reciben bifosfonatos y ambos han confir-
cia de resorción activa en más de la mitad de los dos blandos 4. Epidemiología mado que el riesgo de sufrir una ONM en pacien-
pacientes con ONM9,10. Buscando similitud con Otra teoría que se ha publicado recientemente es Disponemos de cierta información sobre la epide- tes que no tienen cáncer es muy baja:
otras enfermedades óseas, en el hipoparatiroidis- que los bifosfonatos se acumularían en el hueso mología de la ONM que hemos podido obtener - En un estudio realizado en Alemania, que
mo primario (en el que existe un bajo recambio alveolar, ya sea en la mandíbula como en el maxi- por diferentes vías: a) descripción de casos y revi- incluyó a 780.000 pacientes que recibían bifosfo-
óseo) no se han descrito casos de ONM, pero en lar, produciendo toxicidad del tejido blando cir- sión de las series; b) estudios de prevalencia basa- natos para la osteoporosis, se encontraron 3 casos
la osteopetrosis sí se han publicado algunos casos cundante32. Los bifosfonatos no sólo actúan sobre dos en la población; y c) datos obtenidos de los de ONM, con una prevalencia estimada de
de osteomielitis y osteonecrosis14. En estos casos el hueso (aunque es en el tejido óseo donde fun- estudios pivotales. 0,00038%, lo que equivale a un riesgo de 1 caso
se ha atribuído el desarrollo de estas lesiones a la damentalmente ejercen su acción), sino también por cada 100.000 pacientes y año71. Este estudio
obliteración de la médula ósea por el hueso escle- en otras células. Por una parte, la reacción de fase 4.a. Descripción y revisión de casos tiene la limitación de que los diagnósticos de
rótico15,16. aguda que habitualmente ocurre tras la adminis- La primera publicación de casos de ONM se pro- ONM no pudieron ser verificados.
La ONM se ha descrito cuando los bifosfonatos tración intravenosa de bifosfonatos produce una dujo en 2003 por Marx y cols2. Estos autores reco- - Por otro lado, investigadores australianos reali-
ya estaban comercializados y utilizándose en la inhibición del enzima farnesil-pirofosfato-sintetasa gieron un total de 36 casos de ONM. Todos ellos zaron una encuesta postal buscando casos de ONM
práctica clínica diaria. Durante el desarrollo de los (FPP), que en los monocitos inducen la activación recibieron bifosfonatos por vía i.v., pamidronato relacionados con los bifosfonatos. Obtuvieron 154
ensayos clínicos no se describieron casos de esta de las células Tγ,δ26. Se han descrito efectos simi- y/o zoledronato, a dosis elevadas. En todos los casos, de los cuales 114 tenían una neoplasia, 8
enfermedad. Tan sólo recientemente con el ácido lares en otras células, como macrófagos, células casos existía una neoplasia como enfermedad de enfermedad de Paget y 36 osteoporosis. Todos los
zoledrónico, en el estudio HORIZON17-19, se cons- endoteliales, células tumorales y osteoblastos27. base, con la excepción de un caso de osteoporo- pacientes del grupo de osteoporosis habían recibi-
tató que no existía aumento en el riesgo de ONM, Estos efectos están relacionados con la potencia sis (2,7%). Al tratarse de una carta al editor, no se do alendronato. Se estimó una frecuencia de ONM
ya que, al final del estudio, se recogieron en el de los bifosfonatos y el tiempo de exposición de especificó ni la dosis de bifosfonato ni el tiempo de entre el 0,04% y el 0,01% aumentando entre el
estudio 2 casos, uno en la rama que recibió el fár- las células a estos fármacos, lo que sugiere que se que lo recibió el paciente afecto de osteoporosis. 0,09% y el 0,34% entre los antecedentes al peciente
maco y otro en la rama que recibió placebo. produzca una acumulación gradual de este fárma- Un año después, en 2004, Ruggiero y cols.3 reco- se había realizado una exodoncia. El estudio tenía
Finalmente, si la lesión es por una inhibición co en las células con el paso del tiempo7,11,12. En gieron un total de 63 casos de ONM, que hasta el muchas limitaciones metodológicas, como, por
de la resorción ósea, debe tenerse en cuenta que otro estudio se demostró que la proliferación de momento constituye una de las series de pacientes ejemplo, que la información fuese facilitada por
se están estudiando nuevos fármacos para el trata- los osteoblastos existentes en el ligamento perio- más importantes. De estos 63 casos, la enfermedad correo sin poderse confirmar la existencia o no de
miento de la osteoporosis, como el denosumab o dontal disminuía a medida que aumentaba la con- de base fue la osteoporosis en 7 pacientes (11,1%), ONM, y sin poderse asimismo excluir la posibilidad
los inhibidores de la catepsina K, que también centración de alendronato en el medio de culti- siendo los restantes pacientes oncológicos. de duplicación de casos; además, sólo se recogieron
reducen de forma importante el recambio óseo y vo28. En los macrófagos y otras células, los bifosfo- Desde entonces, se ha publicado un gran los casos de la medicina pública y ninguno de la
en los que, al menos de momento, no se han des- natos penetran en las mismas por un proceso de número de artículos, la mayoría conteniendo des- medicina privada22-24,72-74.
crito casos de ONM. endocitosis29 que es unidireccional, y que al no cripciones de casos aislados o series más o menos
existir un mecanismo para eliminar este fármaco, cortas35,36-66. En estas publicaciones, los factores de 4.c. Estudios clínicos aleatorizados
3.d. Toxicidad ósea de los bifosfonatos conduciría a su acumulación. riesgo más frecuentemente encontrados son la Dado que la ONM era una enfermedad que no se
Los bifosfonatos son fármacos cuya acción sobre Por último, debe tenerse también en cuenta presencia de una neoplasia de base, que se reco- asociaba a ellos cuando se realizaron los estudios
el remodelado óseo es inhibir la actividad de los que se ha documentado muy bien la posibilidad ge en más del 95% de los casos, y la administra- pivotales con los diferentes bifosfonatos, no se
osteoclastos. Por ello se ha pensado que la ONM de inflamación gastrointestinal, esofagitis y úlce- ción de bifosfonatos potentes por vía i.v.67,68. El dispone de información sobre casos que pudieran
podría constituir una manifestación ósea de esta ras, que se observaban con mayor frecuencia zoledronato es un bifosfonato de 3ª generación haberse producido en estos estudios ni con etidro-
supresión del remodelado óseo, máxime cuando cuando los bifosfonatos se administraban por vía que se administra por vía i.v., siendo en estos nato, alendronato, risedronato o ibandronato18. En
se utilizan a dosis muy elevadas. Estudios histoló- oral a diario. Este efecto secundario probablemen- momentos el bifosfonato más potente de que dis- su diseño tampoco se recogieron efectos secunda-
gicos realizados en pacientes con ONM han mos- te representa una toxicidad por contacto similar a ponemos69. Por ello, la mayor parte de casos de rios adversos en la cavidad oral.
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Por el contrario, en el estudio HORIZON, que indicarían una recuperación del remodelado óseo, lo 9. Documentos de posición y guías clíni- La Asociación Canadiense de Cirujanos Orales y
es el pivotal para el ácido zoledrónico, sí se reco- cual se producía cuando el bifosfonato se suspendía. cas de sociedades médicas, quirúrgicas y Maxilofaciales (CAOMS) publicó un documento de
gieron los posibles casos de ONM. Este estudio Además, estratificaron el riesgo relativo de sufrir odontológicas sobre la ONM posición en 200889. En este documento se presta
fue realizado en 7.736 mujeres y se administraron ONM, de tal manera que valores inferiores a 100 Los expertos autores de documentos de posición mucha atención al estado previo de la higiene bucal
5 mg de zoledronato al grupo tratado y placebo al pg/ml representarían un riesgo elevado, entre 100 y las guías clínicas han coincidido por lo general del paciente. En los pacientes con una adecuada
grupo control con un suplemento de calcio y vita- pg/ml y 150 pg/ml un riesgo intermedio y valores en dos hechos: por una parte, reconocen la esca- salud oral, los autores indican que no existe ningun
mina D en ambos grupos. Al finalizar el estudio se superiores a 150 pg/ml un riesgo bajo. Los niveles sez de evidencia científica y la necesidad, por lo problema para que se inicie un tratamiento con bifos-
recogieron 2 casos de ONM uno en cada grupo, séricos de CTX aumentaron entre 25,9 pg/ml y 26,4 tanto, de realizar recomendaciones basadas en las fonatos, ya sean orales o intravenosos, debiendo rea-
por lo que se concluyó que el ácido zoledrónico pg/ml por cada mes de vacaciones terapéuticas, opiniones de expertos; y por otra parte, en que lizarse un seguimiento semestral89. Si el cuidado pre-
a la dosis que se utiliza para el tratamiento de la indicando, según los autores, una recuperación del han publicado en un corto periodo de tiempo ventivo de la boca no se ha realizado o si existe una
osteoporosis (5 mg i.v. anuales) no incrementa el remodelado óseo. Los valores elevados de CTX séri- actualizaciones en las que, mayoritariamente, vie- urgencia dental, estos problemas deben resolverse
riesgo de ONM5,17. cos por encima de 150 pg/ml podrían utilizarse nen a coincidir en que el riesgo de ONM con antes de comenzar el tratamiento con bifosfonatos. Si
como guía para los procedimientos quirúrgicos ora- bifosfonatos utilizados a las dosis empleadas en el los pacientes ya están recibiendo bifosfonatos y pre-
5. Estadíos clínicos de la ONM les, ya que los autores observaron una curación de tratamiento de la osteoporosis es muy bajo, cuan- sentan una verdadera emergencia dental, la cirugía
La AAOMS ha descrito los siguientes estadíos clí- las lesiones bucales, ya fuese de forma espontánea o do previamente alertaban al respecto. invasiva no debe retrasarse, aunque debe considerar-
nicos de la ONM75: después de recibir el correspondiente tratamiento, o, La Asociacion Americana de Medicina Oral se suspender el bifosfonato durante el periodo de
Estadío I: Presencia de hueso expuesto o de otra manera, retrasando las intervenciones quirúr- publicó en diciembre de 2005 un documento de cicatrización. Para los pacientes que requieren un tra-
necrótico en pacientes asintomáticos sin evidencia gicas en la boca en aquellos pacientes que tenían posición en el que indicaba que los pacientes que tamiento invasivo dental no urgente, debe interrum-
de infección. valores séricos de CTX inferiores a 150 pg/ml. Este tenían riesgo de desarrollar una ONM eran aqué- pirse el bifosfonato varios meses antes de la interven-
Estadío II: Presencia de hueso expuesto o estudio ha sido posteriormente criticado por otros llos que sufrían un mieloma múltiple o pacientes ción hasta que se produzca la cicatrización. Sin
necrótico en pacientes con dolor y signos eviden- autores, quienes no están de acuerdo en las reco- con cáncer metastático en los que se utilizaban embargo, no disponemos de estudios clínicos que
tes de infección. mendaciones realizadas por Marx y cols.4,77,78. Incluso bifosfonatos intravenosos, pero también en orienten sobre la conveniencia o no, o sobre la dura-
Estadío III: Presencia de hueso expuesto o el grupo de trabajo de la ASBMR, que había publica- pacientes que recibían bifosfonatos para la osteo- ción, de esta interrupción del tratamiento.
necrótico en pacientes con dolor, infección y uno do recientemente un documento de posición sobre porosis. Reconocían la ausencia de guías clínicas En España se han publicado algunos documentos
o más de los siguientes signos: fractura patológi- la ONM79, publicó un addendum en el que aclaraba basadas en la evidencia y que las existentes se de consenso, promovidos por el Prof. Bagan6,81 y
ca, fístula extra-oral u osteolisis que se extiende al que los valores de CTX séricos no podían tomarse habían basado en las opiniones de los expertos84. otros por diferentes sociedades como la Sociedad
borde inferior. como un “patrón oro” que permitiera predecir o no Recientemente, en diciembre de 2008, la Española de Cirugía Oral y Maxilofacial83. En el pri-
el desarrollo de la ONM tras una intervención quirúr- Asociación Dental Americana (ADA) publicó una mero, de 200682, centrado en pacientes con neoplasia
6. Diagnóstico gica dental80. actualización de las recomendaciones para el y bifosfonatos i.v., se recogen las recomendaciones
El primer problema que tenemos a la hora de manejo de los pacientes que reciben bifosfonatos tanto para la prevención como específicamente el tra-
diagnosticar la ONM es la ausencia de una única 7. Tratamiento de la ONM ya establecida por vía oral. Este documento actualiza las reco- tamiento de la ONM ya establecida, proponiendo
definición universalmente aceptada. Por ello, El tratamiento médico y quirúrgico de la ONM ya mendaciones realizadas por esta asociación en incluso una hoja para la recogida de datos de mane-
debemos optar por aquélla que mejor se adapte a establecida se encuentra recogido en numerosas 2006. Tras una revisión detallada de la literatura ra uniforme. En este primer documento se recomien-
nuestras circunstancias clínicas. guías de práctica clínica, tanto nacionales6,81-83 disponible, la ADA indica que el riesgo de des- da que, cuando un paciente recibe bifosfonatos i.v. y
El panel de expertos de la ASBMR recomienda como internacionales4,75,84-86, a las que se remite al arrollar ONM aparentemente permanece bajo. a dosis utilizadas en las neoplasias, sea controlado
diferenciar entre caso confirmado que se define lector interesado, ya que se aleja del objetivo del Además, refiere que no disponemos de pruebas por el odontólogo/estomatólogo al menos una vez al
como un área de hueso expuesto en la región maxi- presente documento. dirigidas a identificar a los pacientes con elevado año, para detectar y, en su caso, tratar las caries y la
lofacial que no cura después de 8 semanas tras la riesgo de desarrollar esta complicación. En otro enfermedad periodontal en estadíos iniciales.
identificación por facultativo, en un paciente en tra- 8. ONM como complicación del tratamien- documento publicado por la misma ADA, especí- Con un trabajo ulterior, Bagán y cols.6 promo-
tamiento con bifosfonatos y que no ha recibido to de la osteoporosis ficamente sobre el manejo dental de los pacientes vieron un protocolo para que aquellos pacientes
radioterapia en la región craneofacial. Estas 8 sema- La mayor parte de casos de ONM se han observa- que reciben bifosfonatos, los autores concluyen que van a iniciar un tratamiento intravenoso con
nas, es el periodo de tiempo en el que curan la do en pacientes que tienen de base una neopla- que no existe evidencia de ningun tipo y, por lo ácido zoledrónico por su patología neoplásica,
mayor parte de los traumas, exodoncias y procedi- sia, siendo las más frecuentemente descritas el tanto, indican que los estomatólogos y odontólo- fueran previamente evaluados y tratados por un
mientos quirúrgicos orales que han podido generar mieloma múltiple, el cáncer de mama, el cáncer gos actúen “siguiendo su propio criterio”88. profesional de la salud oral.
daño en los tejidos blandos. En el caso de que la de próstata y otros4.
lesión haya aparecido espontáneamente o se desco- En los escasos estudios de que disponemos, se
nozca el tiempo de evolución de la misma, el perio- ha confirmado que el riesgo de ONM en pacien- ANEXO 1
do de 8 semanas comienza en el momento en que tes que reciben bifosfonatos para la osteoporosis Coordinador
el facultativo (médico, odontólogo) haya documen- es muy bajo, del orden de 1 caso por cada 100.000 Manuel Sosa Henríquez
tado la lesión. Un caso sospechoso sería cuando prescripciones de bifosfonato. Así, el grupo de tra-
existen las mismas circunstancias anteriores pero en bajo de la ASBMR estima que el riesgo de ONM Miembros del Comité Científico
el que no han transcurrido aún las 8 semanas. Estos asociado a la terapia con bifosfonatos para la oste- - Manuel Sosa Henríquez, Presidente SEIOMM
casos sopechosos deben seguir bajo control hasta oporosis era de entre 1/10.000 y 1/100.000 pacien- - María Jesús Gómez de Tejada Romero, Secretaria SEIOMM
que se confirme o no la existencia de la ONM76. tes/tratamiento y año87. Como mencionamos en un - Esteban Jódar Gimeno, Tesorero SEIOMM
apartado anterior, en el trabajo publicado en - Javier del Pino Montes, Vicepresidente SEIOMM
6.a. Marcadores bioquímicos de remodelado Alemania se obtuvo un riesgo de 1 caso por cada - Adolfo Díez Pérez, Ex presidente SEIOMM, Vicepresidente SEFRAOS
óseo y ONM 100.000 pacientes y año71 y en el de Australia fue - Manuel Díaz Curiel, Ex tesorero SEIOMM, Presidente FHOEMO
En un estudio publicado por Marx y cols.76, los auto- de entre 1-4 casos cada 10.000 pacientes17-19. - Mario Vicente Barrero, Profesor Asociado de Cirugía Maxilofacial, Universidad de Las Palmas de Gran
res determinaron el marcador bioquímico de remo- Por otra parte, en el estudio HORIZON, único Canaria
delado óseo “telopéptido C-terminal del colágeno de estudio en el que se ha documentado la aparición - Luis Junquera Gutiérrez, Profesor Titular Vinculado de Cirugía Maxilofacial, Universidad de Oviedo,
tipo I” en suero (CTX) y en ayunas, y observaron de ONM como efecto adverso, no se obtuvo un Hospital Universitario Central de Asturias
que existía una correlación entre sus niveles y la incremento del riesgo de ONM en los pacientes - José Vicente Bagán Sebastián, Catedrático de Medicina Bucal, Universidad de Valencia, Jefe de
duración del uso de los bifosfonatos orales, sugirien- que recibieron bifosfonatos, en esta ocasión por Servicio de Estomatología, Hospital General Universitario de Valencia
do que un incremento en los valores de CTX séricos vía i.v.86.
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poder predictivo de cada uno de estos factores no c) El CV determina el cambio mínimo significati-
ANEXO 2 Revisor: Adolfo Díez Pérez, Presidente: Antonio está establecido y es extremadamente bajo en tér- vo o diferencia crítica, que es el cambio mínimo (en
Coordinadora Herrera Rodríguez mino de riesgo absoluto. %) del valor del marcador entre dos determinacio-
Fundación Española de Investigación Ósea y del - Sociedad Española de Geriatría y Gerontología El panel considera que, entre los pacientes tra- nes consecutivas que indica un cambio real y signi-
Metabolismo Mineral (FEIOMM) (SEGG) tados con bifosfonatos a las dosis utilizadas en la ficativo en la actividad del proceso. El cambio míni-
Sociedad Española de Investigación Ósea y del Revisor: Carmen Navarro Ceballos, Presidente: osteoporosis, tienen un mayor riesgo de desarro- mo significativo del sCTX no está bien establecido,
Metabolismo Mineral (SEIOMM) Pedro Gil Gregorio llar una ONM aquéllos con antecedentes de ONM ya que oscila del 30 al 60%, según los estudios.
- Sociedad Española de Medicina Familiar y previa, tratamiento inmunosupresor y tratamiento d) Diferentes kits comerciales del sCTX dan
Sociedades científicas Comunitaria (SEMFyC) prolongado con bifosfonatos. resultados dispares. Es necesario establecer protoco-
Sociedades que participan en el presente docu- Revisor: José San Félix Genovés / Vicente Giner 3. El tratamiento odontológico conservador se los de laboratorio estandarizados, determinar los
mento de posición: Ruiz podrá realizar en cualquier momento sin precisar CV, calcular el cambio mínimo significativo y esta-
- Asociación Española para el Estudio de la Presidente: Luis Aguilera García supresión del tratamiento con bifosfonatos. Por blecer rangos de referencia bien definidos del sCTX.
Menopausia (AEEM) - Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI) otro lado: e) No disponemos de estudios controlados que
Revisor y Presidente: Javier Ferrer Barriendos Revisor: José Antonio Blázquez Cabrera, 3.a. En los pacientes que están tomando bifos- avalen la utilización del sCTX como marcador pre-
- Fundación Hispana de Osteoporosis y Presidente: Pedro Conthe Gutiérrez fonatos a dosis para el tratamiento de osteoporo- dictivo de ONM. La capacidad predictiva del sCTX
Enfermedades Metabólicas Óseas (FHOEMO) - Sociedad Española de Medicina Oral (SEMO) sis durante menos de 3 años y no tengan factores para la ONM debería ser explorada mediante curvas
Revisor y Presidente: Manuel Díaz Curiel Revisor y Presidente: Antonio Bascones Martínez de riesgo sobreñadidos, no hay que cambiar ni ROC para identificar sensibilidad, especificidad,
- Sociedad Española de Cirugía Bucal (SECIB) - Sociedad Española de Médicos de Atención demorar la cirugía, si ésta es necesaria. Esto inclu- valor predictivo positivo y valor predictivo negativo.
Revisor y Presidente: José Mª Martínez-González Primaria (SEMERGEN) ye toda la cirugía odontoestomatológica. Estos
- Sociedad Española de Cirugía Oral y Revisor: Carmen Valdés Llorca, Presidente: Julio pacientes deben acudir a revisiones periódicas.
Maxilofacial (SECOM) Zarco Rodríguez 3.b. En los casos en que los individuos estén Tabla 1. Relación de factores de riesgo descritos
Revisor y Presidente: Rafael Martín-Granizo López - Sociedad Española de Rehabilitación y tomando bifosfonatos a dosis para el tratamiento en asociación a ONM*91
- Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Medicina Física (SERMEF) de osteoporosis durante menos de 3 años y al
Traumatología (SECOT) Revisor: Elena Martínez Rodríguez / Andrés Peña mismo tiempo están con corticoterapia, se debería
Revisor: Fernando Marco Martínez, Presidente: Arrébola contactar con el médico prescriptor para valorar la - Quimioterapia
Enric Cáceres Palou Presidente: Inmaculada García Montes posibilidad de suspender el bifosfanato al menos 3 - Cáncer
- Sociedad Española de Endocrinología y - Sociedad Española de Reumatología (SER) meses antes de la cirugía oral, excepto si el riesgo - Immunoterapia
Nutrición (SEEN) Revisor: Javier del Pino Montes, Presidente: de fractura del paciente es alto (edad > 70 años, - Diabetes mellitus
Revisor: Manuel Muñoz Torres, Presidente: Rosario García de Vicuña presencia de fractura previa, densitometría con T- - Sexo femenino. Estrógenos
Tomas Lucas Morante - Sociedad Iberoamericana de Investigación score < -2,0), en cuyo caso no se debe suspender. - Alteraciones de la coagulación
- Sociedad Española de Fracturas Osteoporóticas Ósea y Metabolismo Mineral (SIBOMM) En caso de suspensión, este tratamiento se debe - Infecciones
(SEFRAOS) Revisor y Presidente: Daniel Salica reinstaurar en cuanto se produzca la cicatrización. - Tabaco
3.c. En los pacientes que estén tomando bifos- - Factores de riesgo dentales: patología periapi-
fonatos a dosis para el tratamiento de osteoporosis cal, enfermedad periodontal, abscesos dentales,
durante más de 3 años, que son los que están más procedimientos quirúrgicos que afecten al
necesitados del tratamiento para esta enfermedad, hueso, trauma por prótesis dentales desajusta-
Documento de posición de la Sociedad Española de Investigación Ósea y del se debe valorar especialmente el riesgo de fractura das, exóstosis traumatizantes
- Drepanocitosis
Metabolismo Mineral (SEIOMM) y las sociedades relacionadas con el meta- ósea y contrastar con el riesgo de ONM. Debe con-
tactarse con el prescriptor para considerar la sus- - Lupus eritematoso sistémico
bolismo mineral óseo sobre la osteonecrosis de maxilares y los bifosfonatos pensión del tratamiento al menos 3 meses antes de - Variaciones en la presión atmosférica
- Hemodiálisis
utilizados en el tratamiento de las osteoporosis la cirugía, excepto si el riesgo de fractura del
paciente es alto (edad > de 70 años, presencia de - Reacciones de hipersensibilidad
fracturas previas, T-score < -3,0), en cuyo caso no - Hipotiroidismo
Material y método un mayor riesgo de desarrollar una ONM, si va a se debe suspender. En caso de suspensión, este tra- - Enfermedades de depósito
La metodología que se ha seguido ha sido la del sufrir una manipulacion dental? tamiento debe reinstaurarse en cuanto se produzca - Corticoides
consenso de panel de expertos. El documento 3. ¿Se debe suspender el tratamiento con bifos- la cicatrización (Algoritmo pág. 49). - Hipertensión arterial
generado se ha remitido a las sociedades científi- fonatos ante cualquier manipulación dental? 4. El panel opina que ninguna prueba comple- - Artritis
cas indicadas en el Anexo 2. Las sugerencias o 4. ¿Existe alguna prueba complementaria que mentaria ha demostrado su sensibilidad y especifi- - Discrasias hemáticas
enmiendas documentadas han sido planteadas al permita establecer inequívocamente o con un ele- cidad en la predicción y diagnóstico precoz de la - Enfermedades vasculares
panel de expertos, que las ha aceptado o rechaza- vado margen de seguridad el riesgo de sufrir una ONM. Algunos autores han recomendado la utiliza- - Abuso de alcohol
do, siendo de nuevo remitidas para su reanálisis a ONM? ción del sCTX sérico como marcador de riesgo, - Malnutrición
las sociedades participantes. El documento final pero no existe en este momento evidencia científi- - Edad avanzada
recoge el resultado de todo este procedimiento. Recomendaciones del panel de expertos ca sólida que avale su utilización. Las razones son90: - Enfermedad de Gaucher
sobre el riesgo de ONM en pacientes que a) Los valores propuestos como de alto riesgo - Infección por el virus de la inmunodeficiencia
Preguntas realizadas por el panel de reciben bifosfonatos para el tratamiento de de padecer ONM están dentro de los rangos de humana
expertos la osteoporosis referencia del sCTX para mujeres premenopáusi- - Inactividad crónica
El panel de expertos reunido, una vez revisada la 1. Se estima que el riesgo de desarrollar una cas sanas y no tratadas, si bien hay una variación - Hiperlipidemia y embolia grasa
primera parte de este documento, se planteó las ONM en el contexto de un tratamiento para la importante en los rangos de referencia según los - Osteoporosis
siguientes preguntas: osteoporosis está alrededor de 1 caso cada diferentes estudios y métodos analíticos. - Daño neurológico
1. ¿Cuál es el riesgo de sufrir una ONM en un 100.000 pacientes/año. b) Para la interpretación de los valores del
paciente que está siendo tratado con bifosfonatos 2. Aunque el riesgo de ONM en los pacientes sCTX hay que tener en cuenta el coeficiente de * Factores relacionados en al menos una publica-
de su osteoporosis? tratados para la osteoporosis es muy bajo, se han variación (CV), que integra la variabilidad analíti- ción, sin que se haya diferenciado claramente a
2. ¿Existe un perfil de paciente en tratamiento descrito una serie de factores asociados a un ca y la variabilidad biológica. En el caso del sCTX los pacientes tratados con bifosfonatos tanto para
con bifosfonatos para su osteoporosis, que tenga mayor riesgo de desarrollar ONM (Tabla 1). El este CV es elevado. las neoplasias como para la osteoporosis.
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