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HISTORIA CLÍNICA
CORAXON SAS, 900425272-6
Sede: PRINCIPAL - CORAXON Id: 129944-464968
Dirección: CALLE 56 46 42, MEDELLIN, ANTIOQUIA Fecha: 2024-07-31 08:55:40
Teléfono: 4447663
Datos Generales del Paciente
Paciente: CC : 3602322, FRANCISCO FABIO MONSALVE MONSALVE
Fecha de Nacimiento: 1946-09-13 Género: Edad: 78 Teléfono: 3006007431 3206770157
Dirección: maria auxiliadora Ciudad residencia:
Estado civil: SOLTERO
Correo electrónico:
[email protected] Convenio: 4 IPS : 1
Riesgo de caída: NO Tipo de riesgo de caída: No aplica
Profesional: DANIEL ANDRES JIMENEZ LEIVA | CARDIOLOGIA | 72343785
Tipo de Evaluación: 4-
Tipo de seguimiento: CARDIOLOGIA
* Anamnesis
Motivo de consulta:
Control cardiologia
Enfermedad actual:
FRANCISCO FABIO MONSALVE MONSALVE 78 años casada 3 hijos R en Sabaneta REVISIÓN POR SISTEMAS: - Refiere
palpitaciones ocasionales - Niega disnea de esfuerzo y/o dolor torácico desencadenado con esfuerzos. - Niega: disnea
en reposo y/o dolor torácico en reposo, palpitaciones, disnea paroxística nocturna, bendopnea, ortopnea, sincope,
síntomas neurovegetativos. - Niega hospitalizaciones o acudir al servicio de urgencias durante el último mes por
patologías cardiovasculares. Paraclinicos 21/05/2024 Creat: 1.09; TFG 65 CKD EPI Glucosa: 96; HbA1C: 5.9% Colesterol
total: 127; HDL: 44.9 TG: 69.57; LDL: 68.19 K: 4.23; 17/06/2024 Polisomnografia: Apnea obstructiva del sueño severa
24/04/2024 Prueba de esfuerzo maximal del 105% negativa electricamente para isquemia miocardica, capacidad
funcional buena para la edad *** MAPA 10.01.24 Registro de monitoreo de presión arterial durante 24hr y 20min. 89% de
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tomas válidas durante el registro. Hipertensión sistólica en el 9% de las tomas durante vigilia. Hipertensión diastólica en
el 2% de las tomas durante vigilia. Hipertensión sistólica en el 81% de las tomas durante el sueño. Hipertensión diastólica
en el 87% de las tomas durante sueño. Carga sistólica elevada durante el período de sueño Carga diastólica elevada
durante el período de sueño. Presión arterial con patrón circadiano non dipper Mapa 11/07/2023 Registro de monitoreo
de presión arterial durante 20hr y 10min. 90% de tomas válidas durante el registro. Hipertensión sistólica en el 0% de las
tomas durante vigilia. Hipertensión diastólica en el 0% de las tomas durante vigilia. Hipertensión sistólica en el 31% de
las tomas durante el sueño. Hipertensión diastólica en el 31% de las tomas durante sueño. Carga sistólica elevada
durante el período de sueño Carga diastólica elevada durante el período de sueño. Presión arterial con patrón
circadiano non dipper Eco TT 08/07/2023 Ventrículo izquierdo de tamaño y espesor parietal normal, función sistólica
conservada de forma global y segmentaria, fracción de eyección estimada en un 64 %. Disfunción diastólica por
trastorno en la relajación. Aurícula izquierda de tamaño normal, sin trombos. Ventrículo derecho de tamaño normal,
motilidad y función sistólica conservada. Aurícula derecha de tamaño normal, sin trombos. Válvula mitral de
morfología y movimiento valvular normal apertura conservada e insuficiencia grado I/IV. Válvula aórtica esclerosis de
sus valvas, apertura conservada y flujo normal. Válvula tricúspide de morfología y movimiento valvular normal, no se
registra insuficiencia por lo cual no se calcular la presión sistólica pulmonar. Válvula pulmonar de morfología y
movimiento valvular normal, flujo normal. Vena Cava Inferior: Calibre normal, con adecuado colapso inspiratorio. Drena
normalmente. Pericardio: Normal. Aorta: Raíz, aorta ascendente normal, cayado y parte proximal de aorta
descendente, visualizadas de diámetros normales. Arteria Pulmonar: normal Tabiques: Íntegros. Holter 22/07/2023
RITMO SINUSAL DE BASE. PROMEDIO BAJO DE LA FRECUENCIA CARDIACA, RESPUESTA CRONOTROPICA DISMINUIDA.
CONDUCCIÓN AV NORMAL. ESCASAS EXTRASISTOLES ATRIALES Y VENTRICULARES. EPISODIOS CORTOS DE TAQUICARDIA
ATRIAL. BRADICARDIA SINUSAL DIURNA Y NOCTURNA. REPOLARIZACION NORMAL
Medicamentos:
Enalapril 10 mg cada 12 horas ASA 100 mg día Atorvastatina 40 mg día Dutasteride/ Tamsulosina 0.4 mg cada 24 horas
Antecedentes
Personales: - Patológicos: a. Enfermedad ectasica severa que compromete los 3 vasos + flujo lento intracoronario
(13/03/2018 IAM no ST // TCI: corto - ADA: Ectasia proximal con remaznamiento muy importante del medio de contraste
a dicho nivel flujo distal lento - ACx: Moderado calibre, no lesiones, en su tercio medio zona ectasica severa con
remanzamiento severo del medio de contraste y flujo lento - ACD: Ectasia en todo su recorrido eco presencia de flujo
distal lento), b. dislipidemia, c. sincope vasovagal (Tilt test ya realizado) d. Prediabetes e. SAHOS severo f. Quistes
renales - Alérgicos: Niega - Quirúrgicos: Cx plástica en MID por quemadura, Cx quiste piramidal #5, toracotomía
derecha - Toxicológicos: Niega tabaquismo, no enolismo. Familiares: no sabe .
Examen Físico
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* Signos vitales
Cintura P.A P.A
Edad Peso Talla IMC cadera F.R Temp Pulso F.C P.A S.Corp sistólica diastólica
77 86 1.72 29.07 0 0 64 1.98 120 70
Aspecto general:
Aceptables condiciones generales. Alerta, orientado, euproséxico. Sin signos de dificultad respiratoria. Isocórico,
anictérico y mucosa oral húmeda. Sin ingurgitación yugular, sin bocio y sin adenomegalias. Ruidos cardíacos rítmicos
alejados, sin soplos, sin auscultación de S3 o S4. Murmullo vesicular conservado y sin auscultación de estertores. Sin
signos de focalización, sin signos meníngeos y Glasgow 15/15. Piel sin lesiones.
* Agudeza visual
Ojo derecho : Ojo izquierdo :
0-0 0-0
Análisis y plan de manejo:
Paciente de 78 años de eda, con comorbilidades anotadas, en seguimiento por cardiología por enfermedad ectasica
severa que compromete los 3 vasos + flujo lento intracoronario (13/03/2018 IAM no ST // TCI: corto - ADA: Ectasia
proximal con remaznamiento muy importante del medio de contraste a dicho nivel flujo distal lento - ACx: Moderado
calibre, no lesiones, en su tercio medio zona ectasica severa con remanzamiento severo del medio de contraste y flujo
lento - ACD: Ectasia en todo su recorrido eco presencia de flujo distal lento), ademas sincope vasovagal (Tilt test ya
realizado). Trae prueba de esfuerzo maximal del 105% negativa electricamente para isquemia miocardica, capacidad
funcional buena para la edad. Polisomnografia con Apnea obstructiva del sueño severa Paciente refiere palpitaciones
ocasionales, clase funcional adecuada. A la evaluación frecuencia cardiaca y presión arterial dentro de metas, sin
signos de sobrecarga hídrica o de bajo gasto. Paciente de muy alto riesgo cardiovascular por enfermedad
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ateroesclerótica establecida se establecen metas de colesterol LDL <55mg/dL) según guías ESC. Se revisan
paraclinicos, potasio normal, perfil lipidico fuera de metas, glucosa y hemoglobina glicosilada en rangos de
prediabetes. se dan recomendaciones de estilos de vida saludable y continuar con estatina. Dado resultados de
polisomnografia se indica estudio con titulacion de dispositivo. Trae ecografia de vias urinarias que reporta quistes
renales de 3 a 4 cm, a la espera de valoracion por urologia, se solicita. Se solicita ecocardiograma TT para valorar
parámetros morfológicos y funcionales cardiaco actuales. Se solicita holter para valorar respuesta cronotrópica,
descartar aumento de automatismo supraventricular ni ventricular y descartar arritmias de alto grado. Cita de control
por cardiología en 3 meses. Cotinua con tratamiento establecido. PLAN: - ECOTT, holter de 24 horas - polisomnografia
con titulacion de dispositivo. - Nueva valoración por cardiología en 3 meses - Se solicita valoracion a urologia
Diagnóstico Principal Tipo de diagnóstico
I255 - CARDIOMIOPATIA ISQUEMICA Confirmado Repetido
Causa Externa Finalidad
13,Enfermedad General 10,NO APLICA
Diagnóstico(s) relacionado(s) Tipo de diagnóstico
I10X - HIPERTENSION ESENCIAL PRIMARIA Confirmado Repetido
DANIEL ANDRES JIMENEZ LEIVA | CARDIOLOGIA 72343785
Fecha y hora de impresión: 2025/04/21 | 12:46:10 PM Usuario imprime:
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