CERTIFICADO ÚNICO DE SALUD (CUS)
A LLENAR POR PROFESIONAL MÉDICO MATRICULADO A NIVEL PROVINCIAL - VALIDEZ POR UN AÑO
PARA INGRESO ESCOLAR ACTIVIDAD EDUCACIÓN FÍSICA CURRICULARES Y EXTRACURRICULARES
Fecha: ______/________/________ DNI Nº:___________________
Apellido y Nombre: ________________________________________________________________________________
Fecha de nacimiento: __________________________________________________Edad: _______Sexo: ____________
Lugar de nacimiento: ______________________ Domicilio: ________________________________________________ Localidad:
________________________________________________Teléfono: ________________________________
ANTECEDENTES: EXÁMEN FÍSICO
1. Vacunaciones Peso ________ Talla ____________ IMC _________________
Diagnóstico antropométrico____________________________
SI NO
Carnet EXÁMEN OFTALMOLÓGICO
Completo Agudeza Visual:
Debe completar esquema con_______________________ Derecho:_________________ Izquierdo: __________________
_______________________________________________
Usa anteojos ………….. SI NO
2. Antecedentes Patológicos Otros ……………………… SI NO
Enfermedades importantes: ________________________
_______________________________________________ EXÁMEN FONOAUDIOLOGICO__________________________
Cirugías:________________________________________ ___________________________________________________
Cardiovasculares: ________________________________ EXÁMEN PIEL Y TCSC__________________________________
Trauma con alternación funcional: __________________ ___________________________________________________
Alérgicos (Especificar): ____________________________ EXÁMEN ODONTOLÓGICO_____________________________
Oftalmológicos: _________________________________ ___________________________________________________
Auditivos: ______________________________________ EXÁMEN CARDIOVASCULAR:
Auscultación________________________________________
Diabetes Asma Arritmia____________________________________________
Chagas Hipertensión Soplos _____________________________________________
Neurológico Tensión arterial______________________________________
Otras___________________________________________ EXÁMEN RESPIRATORIO ______________________________
3. Condiciones de riesgo: ________________________ ___________________________________________________
___________________________________________ EXÁMEN DE ABDOMEN _______________________________
4. Medicamentos prescriptos: ____________________ ___________________________________________________
___________________________________________ EXÁMEN GENITOURINARIO
5. Delante actividad física previa sufrió: Menarca____________________________________________
SI NO Tourner_____________________________________________
Cansancio extremo ………………………………………….. EXÁMEN ENDOCRINOLOGICO___________________________
Falta de aire …………………………………………………….. ___________________________________________________
Pérdida de conocimiento…………………………………. EXÁMEN OSTEOAURICULAR
Nor. Cif. Lord. Esc.
Palpitaciones……………………………………………………. Columna
Precordialgias…………………………………………………… Miembros Superiores:
Cefaleas……………………………………………………………. Miembros Inferiores: _________________________________
Vómitos……………………………………………………………. EXÁMEN NEUROLÓGICO
Otros:_______________________________________________ Se indican exámenes complementarios y/o derivaciones
____________________________________________________ (adjuntar informes)___________________________________
____________________________________________________ Se recomienda_______________________________________
Hago constar que______________________________________________________, se encuentra en condiciones para el ingreso
escolar, la realización de actividades físicas curriculares y lo establecido en la Resolución M.E. 57 de acuerdo al examen clínico actual y
en reposo practicado en la fecha.
ESTA DOCUMENTACIÓN ORIGINAL DEBE PERMANECER EN CUSTODIA Y CONSERVACIÓN LEGAL DE LA DIRECCIÓN DEL CENTRO EDUCATIVO Y LA COPIA
EN PODER DEL RESPONSABLE LEGAL DEL ALUMNO.
NOTIFICADO …………………………………………………………… ……………………………………………………………
FIRMA EL PADRE MADRE O TUTOR FIRMA Y SELLO DEL MÉDICO
