RED DE SALUD ASCOPE
Programa de Vigilancia de la Calidad del Agua para Consumo Humano - PVICA
FORMULARIO PVICA-3
FORMULARIO PARA EVALUAR EL ESTADO SANITARIO DE LA INFRAESTRUCTURA DE
ABASTECIMIENTO DE AGUA
1. Ubicación.
Centro poblado: ____________________________ Sector: __________________________________
Distrito: _____________________ Provincia: __________________ Departamento: ______________
Población total: _________________ Población servida: ________________
2. Del sistema de agua potable.
Antigüedad _________________ Ente Ejecutor ______________________
Rehabilitación: Si No Año _________________________________
Funcionamiento: Continuo Restringido Inoperativo
El sistema es único en el sector Si No
3. Tipo de sistema de abastecimiento.
Gravedad sin tratamiento Gravedad con tratamiento Bombeo sin tratamiento
Bombeo con tratamiento Sistema no convencional _____________________________
Observaciones: _____________________________________________________
4. Fuente.
TIPO DE FUENTE CAPTADO
Manantial Responder pregunta 4.1
Agua superficial (galería filtrante) Responder pregunta 4.2
Agua superficial * Responder pregunta 4.3
Pozo profundo ** Responder pregunta 4.4
*Ríos, Lagos, Embalses, Arroyos, Canales de riego
** Subterráneas: Manantiales , Galerías filtrantes , Pozo Excavados , Pozo Tubulares
Nº de fuentes de abastecimiento: _________ Caudal Total Qt = ______ L/s
Nombre fuente Nº 1: ________________________________ Q1= ______L/s
Nombre fuente Nº 2: ________________________________ Q2= ______L/s
Nombre fuente Nº 3: ________________________________ Q3= ______L/s
Existen otras fuentes alternas en tiempo de sequía y/o emergencia Sí No
Nombre fuente Nº1: _________________________________Q1= ______L/s
4.1 Captaciones y cámara de reunión.
Número de: captaciones: ________Número de cámaras de reunión: ________
Coordenadas UTM C1: Este ____________ Norte _____________Altitud (m.s.n..m.): __________
Coordenadas UTM C2: Este ____________ Norte ____________ Altitud (m.s.n..m.): __________
Coordenadas UTM C3: Este ____________ Norte _____________ Altitud m.s.n..m.): __________
Coordenadas UTM CR1: Este ____________ Norte _____________ Altitud (m.s.n..m.): _________
Coordenadas UTM CR2: Este ____________ Norte _____________ Altitud (m.s.n..m.): _________
Cámaras de
Captaciones
Reunión
Características 1 2 3 1 2
Si No Si No Si No Si No Si No
¿Existe cerco de protección?
¿Existe cuneta de coronación?
¿Cuenta con tapa sanitaria?
¿La tapa tiene seguridad? ( llave maestra o candado )
¿La estructura está en buen estado? (libre de rajaduras y fugas de agua)
¿El interior de la estructura está libre de material extraño?
Ausencia de excremento y charcos de agua en un radio de 25 metros?
¿Ausencia de actividad agrícola o minera en las inmediaciones?
¿AUSENCIA de residuos sólidos (basura) en las inmediaciones?
¿Existe cámara húmeda?
¿Existe cámara de válvulas?
¿Las válvulas están operativas?
¿Las válvulas NO presentan fugas?
¿Tiene tubería de limpia y rebose?
¿Tiene canastilla de salida?
¿Está pintado en el exterior?
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4.2 Galería filtrante y Cámaras de reunión Número de cámaras de reunión __________
Coordenadas UTM G: Este ____________ Norte ____________ Altitud (m.s.n..m.): _________
Coordenadas UTM CR1: Este ____________ Norte ____________ Altitud (m.s.n..m.): ________
Coordenadas UTM CR2: Este ____________ Norte ____________ Altitud (m.s.n..m.): ________
Coordenadas UTM CR3: Este ____________ Norte ____________ Altitud (m.s.n..m.):________
Cámara de reunión
Galería
Características 1 2 3
Si No Si No Si No Si No
¿Existe cerco de protección?
¿Cuenta con tapa sanitaria en buen estado y con seguridad?
¿La estructura está en buen estado y libre de rajaduras y fugas de agua?
¿El interior de la estructura está limpio y libre de material extraño?
¿AUSENCIA de excremento y charcos de agua en un radio de 25 metros?
¿AUSENCIA de actividad agrícola o minera en las inmediaciones?
¿AUSENCIA de residuos sólidos (basura) en las inmediaciones?
4.3 Agua superficial con tratamiento
Coordenadas UTM: Este ____________ Norte ____________ Altitud (m.s.n..m.): _________
Fuente : Ríos Lagos Embalses Arroyos Canales de riego , Otro _______________
Suministro : Bombeo Gravedad
Proceso de tratamiento: Pre Cloración Coagulación Tipo de coagulante:___________________
Floculación Sedimentación Prefiltración Filtración lenta Filtración rápida
Características Pre Cog Flo S Pre Fil Si No
clo Fil
¿Existe cerco de protección?
¿Las estructuras de tratamiento están libres de inundaciones accidentales?
¿La estructura está en buen estado y libre de rajaduras y fugas de agua?
¿El interior de la estructura está limpio y libre de material extraño?
¿AUSENCIA de excremento y charcos de agua en un radio de 25 metros?
¿AUSENCIA de actividad agrícola o minera en las inmediaciones?
¿AUSENCIA de residuos sólidos (basura) en las inmediaciones?
¿Cuenta con registro de limpieza y mantenimiento de los filtros?
¿Ha realizado cambio y/o reposición de lecho filtrante en los últimos 2 años?
¿Se realiza la evacuación de lodos del sedimentador?
¿El flujo de ingreso de agua a las unidades es uniforme?
¿La adición de coagulante se realiza a todo lo ancho del canal?
Observaciones:________________________________________________________________
4.4 POZO PROFUNDO: Perforado Excavado Profundidad____metros
Coordenadas UTM P1: Este ____________ Norte ____________ Altitud (m.s.n..m.): _________
Coordenadas UTM P2: Este ____________ Norte ____________ Altitud (m.s.n..m.): _________
Pozos
Características 1 2
Si No Si No
¿Existe caseta de protección?
¿El piso NO presenta rajaduras?
¿La boca del pozo cuenta con sello sanitario y/o tapa sanitaria?
¿Está protegido contra lluvias e inundaciones?
¿La estructura está en buen estado? (libre de rajaduras y fugas de agua)
¿El interior de la estructura está libre de material extraño?
¿AUSENCIA de excremento y charcos de agua en un radio de 25 metros?
¿AUSENCIA de actividad agrícola o minera en las inmediaciones?
¿AUSENCIA de residuos sólidos (basura) en las inmediaciones?
¿La bomba NO es lubricada con aceite?
¿Cuenta con línea de purga?
¿Cuenta con punto de muestreo?
¿Está pintado en el exterior?
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5. LINEA DE CONDUCCIÓN
5.1 Línea de conducción/impulsión LC1 LC2
Características Si No Si No
AUSENCIA de fugas de agua?
¿La línea se encuentra enterrada en toda su extensión?
¿Los cruces aéreos están protegidos y en buen estado?
¿Existen y están operativas las válvulas de aire?
¿Existen y están operativas las válvulas de purga?
C.R.P – 6
5.2 Cámara rompe presión en línea de conducción ( CRP- 6 ) 1 2 3
Coordenadas UTM: Este : ___________________Norte:____________________
Altitud (m.s.n..m.):
Características Si No Si No Si No
¿Existe cerco de protección?
¿Cuenta con tapa sanitaria en buen estado y con seguridad?
¿La estructura está en buen estado y libre de rajaduras y fugas de agua?
¿AUSENCIA de excremento y charcos de agua en un radio de 25 m?
¿AUSENCIA de actividad agrícola o minera en las inmediaciones?
¿AUSENCIA de residuos sólidos (basura) en las inmediaciones?
6. Sistema de Distribución
6.1 Reservorio 1 2 3
Tipo: Apoyado ( ) Elevado ( )
Volumen Reservorio (m3)
Coordenadas UTM: Este : ___________________ Norte:_________________
Altitud (m.s.n..m.):
Características Si No Si No Si No
¿Existe cerco de protección?
¿Cuenta con tapa sanitaria?
¿La estructura está en buen estado? y libre de rajaduras y fugas de agua?
¿El interior de la estructura está limpio y libre de material extraño?
¿AUSENCIA de excrementos y charcos de agua en un radio de 25 m?
¿AUSENCIA de actividad agrícola o minera en las inmediaciones?
AUSENCIA de residuos sólidos (basura) en las inmediaciones?
¿Tiene tubería de limpia y rebose?
¿A la salida de las tuberías de limpia y rebose existe rejilla de protección?
¿Existe caseta de válvulas?
¿Las válvulas están operativas?
¿Cuenta con la tubería de ventilación?
¿Cuenta con punto de muestreo?
6.2 Red de Distribución Si No
¿AUSENCIA de fugas de agua?
¿La línea se encuentra enterrada en toda su extensión?
¿Las cajas de válvulas se encuentran secas?
¿Cuenta con válvulas de purga?
¿Cuenta con un plan de purgado de redes?
6.3 Cámara rompe-presión en red de distribución (CRP-7) 1 2 3 4
Cuenta: Si ( ) No ( ) pasar 6.4
Coordenadas UTM: Este : _________________ Norte:________________
Altitud (m.s.n..m.):
Características Si No Si No Si No Si No
¿Cuenta con tapa sanitaria en buen estado y con seguridad?
¿La estructura está en buen estado y libre de rajaduras y fugas de agua?
¿Cuenta con tubería de ventilación?
¿AUSENCIA de excrementos y charcos de agua en un radio de 25 m?
¿Cuenta con válvula de control operativa?
¿Funciona la válvula flotadora?
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PP1 PP2 PP3 PP4 PP5
6.4 Piletas públicas
Si No Si No Si No Si No Si No
¿La estructura está en buen estado y libre de rajaduras y fugas de agua?
¿Está limpia la estructura?
¿Están los accesorios y el grifo completos y en buen estado?
¿AUSENCIA de excremento y charcos de agua en un radio de 25 metros?
Cuenta con pozo percolador funcionando
7. Cloración
El agua se clora en forma: Permanente Eventual Nunca
Tipo de cloración:
1) Hipoclorador por difusión 6) Por embalse goteo inverso
2) Dosificador por goteo o flujo constante c/bomba 7) Cloro gas
3) Dosificador por goteo o flujo constante s/bomba 8) Manual
4) Dosificador por erosión de tabletas 9) Otro. __________________
5) Clorinador automático
Insumo utilizado: ________________________ Concentración (%): __________________________
Características Si No
¿Está el equipo en buen estado?
¿Está el equipo en uso en el momento de la visita?
¿Existe stock de cloro?
¿El cloro residual en el reservorio es mayor o igual a 1.0 mg/L?
¿El cloro residual en las redes es mayor o igual a 0.5 mg/L?
¿Cuenta con registro de control de cloro residual?
¿Cuenta con comparador de cloro residual?
¿Cuenta con insumos DPD 1 para medir cloro residual?
¿El personal que opera ha recibido capacitación sobre limpieza y desinfección de agua?
8. Tipo de almacenamiento de agua en las viviendas:
Recipiente Cilindros metálicos Bidones Otros ____________
Desinfección intradomiciliaria:
Cloro Hervido Otros __________________
9. Enfermedades relacionadas a la Calidad de Agua en la localidad (proporcionadas por el EESS)
Nº de casos de EDAs en menores de 5 años: (trimestral) __________________________________
Nº de EDAs totales en la localidad: (trimestral) _________________________________________
Nº de casos de enfermedades parasitarias: _____________________________________________
Nº de casos de ANEMIA en menores de 5 años: (trimestral) ______________________________
Nº de casos de DCI en menores de 5 años: (ANUAL) ____________________________________
Cinco primeras causas de Morbilidad: Cinco primeras causas de Mortalidad:
1. ___________________________________ 1. ___________________________________
2.____________________________________ 2.____________________________________
3.____________________________________ 3.____________________________________
4.____________________________________ 4.____________________________________
5.____________________________________ 5.____________________________________
Fecha________________
Nombre del Inspector: ____________________________________
Firma y/o Sello: ___________________
V°B° Administración del Sistema ___________________________
Firma y/o Sello: ___________________
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