ENSAYO

CIRUGÍA ORTOGNÁTICA EN SECUELAS DE LPH

INTRODUCCIÓN
Toda cirugía en niños y adultos con hendiduras de labio y/o paladar tiene como
objetivo reconstruir la anatomía y la función normal en la medida de lo posible. La
evolución de la reparación del labio y el paladar lo demuestra bien. En
consecuencia, los cirujanos especializados en hendiduras anticiparon la necesidad
de reparar la hendidura alveolar mucho antes de que fuera posible hacerlo
clínicamente, así como las secuelas propias que impactan en el desarrollo y
crecimiento facial.

DESARROLLO
La práctica clínica actual se ha centrado en lo que suele denominarse injerto óseo
alveolar "secundario" (IOAS), que se refiere a la colocación de un injerto en el
momento de la erupción de la dentición secundaria y específicamente poco antes
de la erupción del diente canino maxilar permanente en el lado de la hendidura. El
término injerto de hueso de hendidura alveolar secundaria es en realidad anómalo
porque se trata de una operación de hendidura primaria. El niño, por ejemplo, con
una hendidura completa unilateral del labio y el paladar requerirá tres operaciones
primarias: reparación del labio, el paladar y el alvéolo.
Las deformidades esqueléticas en pacientes con labio y paladar hendido reparado
presentan un desafío quirúrgico interesante aunque difícil. La evaluación
cuidadosa del paciente en los años posteriores a la reparación primaria debe tener
en cuenta el habla, la audición, el crecimiento facial, el desarrollo dental y, por
supuesto, los deseos del paciente. La presencia de fístulas, cicatrices en los labios
y una pobre función labial, así como la deformidad nasal residual y la resistencia
nasal deben ser consideradas y a menudo el paciente querrá que sean corregidas.
Los defectos alveolares y la oclusión deben considerarse junto con el apiñamiento
dental; los dientes perdidos, malformados y mal posicionados; las caries; y la
salud periodontal. Es necesario determinar y tener en cuenta el deseo y la
capacidad del paciente (y, en el caso de los niños, de su familia) de someterse y
cumplir lo que a menudo puede ser un tratamiento prolongado. Esta
heterogeneidad de problemas requiere la cooperación de varias especialidades
diferentes, entre las que destacan el cirujano, el ortodoncista, el logopeda, los
dentistas pediátricos y restauradores además del psicólogo clínico, y todas ellas
con un interés especial en los problemas de fisuras. Es particularmente útil tratar
de identificar a la edad más temprana posible a los niños con hipoplasia
significativa en el tercio medio de la cara el cual requiera una corrección quirúrgica
posterior. Si la cirugía ortognática se va a retrasar hasta aproximadamente los 16
años de edad, cuando la mayor parte del crecimiento de la mandíbula se haya
completado, la identificación temprana de esos niños es útil porque puede salvar a
ese niño de una prolongada ortodoncia.
Tiempo: Una evaluación clínica de la forma facial entre los 10 y 12 años de edad,
observando la presencia o ausencia de hipoplasia del tercio medio de la cara, una
maloclusión de clase III y una compensación dental, puede llevar al equipo a la
conclusión de que las osteotomías de la mandíbula están indicadas a su debido
tiempo. Esto a su vez permite decidir que la ortodoncia debe limitarse en esa
etapa al maxilar/arco dental superior y a la alineación ortopédica de los segmentos
y tal vez a la corrección de las discrepancias incisales menores del maxilar
anterior. La ortodoncia definitiva prequirúrgica de banda fija en ambos arcos puede
retrasarse entonces hasta los 15 años de edad, si el paciente lo desea, se pueden
hacer preparativos para la corrección ortognática mediante osteotomías a partir de
los 16 años de edad. Esto tiene el mérito de salvar al niño de 6 a 8 años de
tratamiento ortodóntico continuo.
Apariencia, psicología y habla: La principal herramienta en el diagnóstico de la
deformidad facial es la evaluación clínica. Es útil para documentar aquellas partes
del tercio superior, medio e inferior que muestran deficiencias o excesos
anteroposteriores (AP), verticales y transversales. La dismorfología y la
anormalidad deben observarse en todas las áreas y en particular en los huesos
nasales, el tabique, la punta, la columela y las bases alares, así como en el filtrum
y el labio superior. En todos los casos, también debe realizarse una evaluación
psicológica detallada por un psicólogo clínico. La cuidadosa evaluación del habla
también permite al equipo tratar de aconsejar sobre el riesgo de empeoramiento
de la función velofaríngea. Con esto se podrá discutir con el paciente adolescente
con una hendidura los pros y los contras de la cirugía ortognática y el paciente
podrá decidir si desea proceder con este tratamiento. La medición de algunos
aspectos de la cara, tanto en vistas frontales como de perfil, y la comparación con
las normas es de suma importancia. Es necesario conocer la distancia interalar,
aunque sólo sea para evitar que empeore tras el avance del maxilar. La distancia
intercantal y el ángulo naso-frontal también pueden aumentar en las osteotomías.
La presencia de dientes perdidos en el paciente con hendidura puede hacer esto
particularmente difícil. Existen muchas formas de medición cefalométrica, algunas
de las cuales están especialmente diseñadas para el análisis del paciente con una
deformidad en la mandíbula. Aunque pueden ser útiles, es necesario tener en
cuenta los diferentes valores que se observan en los pacientes con hendiduras.
Hendidura unilateral completa: En la HUC, cuando se observa una discrepancia
maxilar, suele ser una deficiencia de AP del maxilar con falta de apoyo a la punta
nasal. A menudo hay una deficiencia vertical que produce una falta de exposición
de los dientes incisivos superiores en reposo, influenciada por cualquier distorsión
del labio superior. Puede haber un defecto alveolar en el lado de la hendidura, a
menos que se haya injertado previamente o que la hendidura esté incompleta.
También puede haber un colapso transversal de los segmentos alveolares,
especialmente un desplazamiento hacia palatino y hacia craneal. Varios estudios
han demostrado que la mandíbula a menudo carece de algún crecimiento hacia
adelante en el paciente reparado de una HUC. En relación con la cirugía, es
cuestionable si esto también requiere corrección. Sin embargo, a menudo hay una
falta de prominencia del mentón pero un exceso de altura del mismo. Esto
contribuye a un aspecto antiestético y a menudo ptótico del labio inferior y justifica
la intervención. Aunque las principales deformidades nasales secundarias son
predominantemente de tejido blando.
Hendidura bilateral completa: Las maloclusiones de clase III con deficiencia de
AP en el maxilar se observan en los pacientes de HBC y de manera similar
pueden ser corregidas. Esto se facilita en gran medida si se ha realizado con éxito
un injerto óseo alveolar bilateral y una reparación de fístula a la edad apropiada..
No obstante, el principal hallazgo en los pacientes con HBC, según el tipo de
reparación primaria, es la prominencia de la premaxila (y el prolabio),
especialmente en sentido vertical. En los casos en que no se ha hecho la
reparación, la premaxila suele ser móvil, a veces mal retroclinada. El paciente
tendrá a veces, o con la ayuda de la ortodoncia será capaz de tener, una relación
incisiva de clase I. Las deformidades de clase II con retrognatia mandibular y/o
retrogenia también se observan a veces en los pacientes con HBC, y este puede
ser el único defecto esquelético que requiere corrección. Ocasionalmente, se
indica el avance bimaxilar. Es común que los dientes de la premaxila de los
pacientes con hendiduras bilaterales estén mal formados y sean propensos a la
caries por lo tanto no ser candidatos para soporte ortodóntico. No obstante, la
mala posición de la premaxila y de los segmentos laterales puede ser corregida
normalmente por el ortodoncista antes del injerto del hueso de la hendidura. La
nariz del paciente con hendidura bilateral puede ser ancha en las bases alares y a
menudo también en el puente mostrando una columela corta.
Indicaciones para realizar cirugía ortognática: Las principales indicaciones para
llevar a cabo una cirugía ortognática en pacientes con labio y/o paladar hendido
son:
● Para mejorar la estética facial y en particular la apariencia de la parte media
de la cara, incluyendo el labio superior y la nariz.
● Para permitir la corrección completa del esqueleto basado en los dientes y
crear con ello una oclusión dental funcional
● Para mejorar las vías respiratorias nasales reduciendo la resistencia nasal
● Para mejorar el habla, especialmente los aspectos articulatorios
reconociendo el riesgo de una mayor resonancia.

CONCLUSION
La planificación en la cirugía ortognática es el proceso por el cual la evaluación, la
investigación y el diagnóstico resultante se traducen en un plan de tratamiento
coherente. Debe basarse predominantemente en una determinación clínica de los
objetivos de tratamiento, los cuales deben definirse en función de las necesidades
únicas del paciente.

Posnick, J. (2014). Orthognathic surgery. Elsevier Saunders.