Colecistectomía
Historia
✔ John Stoungh Bobbss, pionero de la Cole. 1867.
✔ Carl Johann August Langenbuch realizó la primera colecistectomía el
15 de julio de 1882.
✔ Ludwig Georg Courvoisier, la practicó por primera vez en Suiza en
1885.
✔ Ohoge en los EEUU en 1887.
✔ Jean Marie Charcot (Colangitis), 1887.
✔ Halsted fue operado de Colecistectomía, 1919.
✔ Caso de Anthony Eden, 1953. Dr. Richart Cattell Dr. John Braasch
✔ Thiriar en Francia la realizó en 1985.
✔ Phillipe Mouret, primera Colecistectomía Laparoscópica en Francia,
1987.
Anatomía
VESÍCULA BILIAR
✔ Receptáculo musculo membranoso.
✔ L: 7-10 cm 30-50 ml.
✔ Fondo, cuerpo, infundíbulo y cuello.
✔ Revestimiento peritoneal.
✔ Arteria cística.
✔ Inervación parasimpática, simpática y
sensorial.
Anatomía
CONDUCTOS BILIARES
✔ Conductos hepáticos derecho e izquierdo, el
conducto hepático común, el conducto cístico y
el colédoco.
✔ La irrigación de los conductos biliares procede
de las arterias gastroduodenal y hepática
derecha.
Anatomía
VARIACIONES DEL RIEGO ARTERIAL DE LA
VESÍCULA BILIAR.
✔ La arteria cística procede de la arteria
hepática derecha (80 a 90%).
✔ La arteria cística proviene de la arteria
hepática derecha (accesoria o
reemplazada) de la arteria mesentérica
superior (10%).
Topografía QX
✔ Colelitiasis sintomáticas
✔ Dolor/Cólico biliar recurrente
✔ Colecistitis aguda
✔ Pancreatitis aguda
Indicaciones ✔ Ictericia obstructiva (Sx de Mirizzi)
✔ Pólipos vasculares con un tallo vascular (>1cm)
✔ Vesícula en porcelana
✔ ¿Colelitiasis asintomática? (Colesistectomía
profiláctica)
• La colecistitis es la
inflamación de la
vesícula biliar que
ocurre con mayor
frecuencia debido a
la presencia de
cálculos en la vesícula
biliar o una
obstrucción del
conducto cístico por
cálculos biliares que
surgen de la vesícula
biliar (colelitiasis)
El síntoma de presentación
Signos y más común de la colecistitis
aguda es el dolor abdominal
síntomas superior. Se pueden informar
las siguientes características:
El dolor comienza con
El dolor puede irradiarse al frecuencia en la región
hombro derecho o a la epigástrica y luego se localiza
escápula. en el cuadrante superior
derecho (RUQ)
El dolor inicialmente puede
Las náuseas y los vómitos
ser "cólico" (NO es un
generalmente están presentes,
verdadero cólico) pero casi
y se puede notar fiebre.
siempre se vuelve constante
El examen físico puede revelar lo siguiente:
Fiebre, taquicardia y signos de irritación peritoneal (p. ej., sensibilidad en el
RUQ o región epigástrica, a menudo con defensa o rebote)
Vesícula biliar sensible y palpable o plenitud del RUQ (30%-40% de los
pacientes)
Ictericia (~15% de los pacientes)
Sin embargo, la ausencia de hallazgos físicos no descarta el diagnóstico de
colecistitis.
DIAGNOSTICO
Puede observarse leucocitosis con desviación a la izquierda.
Los niveles de alanina aminotransferasa (ALT) y aspartato aminotransferasa (AST) pueden estar
elevados en la colecistitis o con obstrucción del conducto biliar común (CBD)
Los ensayos de bilirrubina pueden revelar evidencia de obstrucción del CBD
Los ensayos de amilasa/lipasa se utilizan para evaluar la pancreatitis aguda; la amilasa también
puede estar levemente elevada en la colecistitis
El nivel de fosfatasa alcalina puede estar elevado (25% de los pacientes con colecistitis)
El análisis de orina se utiliza para descartar pielonefritis y cálculos renales.
La colecistitis acalculosa está relacionada con afecciones
asociadas con la estasis biliar e incluyen las siguientes:
Enfermedad crítica
Cirugía mayor o traumatismos/quemaduras graves
Septicemia
Nutrición parenteral total (NPT) a largo plazo
ayuno prolongado
CPRE (Colangiopancreatografía
Retrógrada Endoscópica)
Las complicaciones se
presentan en un 10-12% y son:
sangrado,
perforación duodenal,
desgarros del
colédoco,
pancreatitis y
colangitis.
Procedimientos
intervencionistas para la
enfermedad por cálculos biliares
Tubos de colecistostomía
percutánea transhepática
✔ Descomprimir vesícula biliar dilatada,
inflamada, hidrópica o purulenta.
✔ Se debe considerar la colesistectomía por
intervalos.
Intervenciones endoscópicas
Y CEPRE
✔ Establecimiento de cálculos o anomalías en el
conducto biliar común.
✔ Uso de un endoscopio de visión lateral de 90°.
Esfintererotomia endoscópica
Técnicas
Colecistectomía
Laparoscópica
Contraindicaciones Cole Lapa
o Las contraindicaciones absolutas para el procedimiento son inestabilidad hemodinámica,
coagulopatía no controlada, hepatopatía en etapa final o una franca peritonitis.
o Los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva grave o insuficiencia cardiaca
congestiva (p. ej., fracción de expulsión del corazón < 20%), pueden no tolerar el
neumoperitoneo con dióxido de carbono.
o Los padecimientos que antes eran contraindicaciones relativas, como colecistitis aguda,
gangrena y empiema de la vesícula biliar, fístulas bilioentéricas, obesidad, embarazo,
derivación ventriculoperitoneal, cirrosis y procedimientos previos en abdomen alto, ahora
se consideran factores de riesgo de una colecistectomía laparoscópica.
Preoperatorio
o Ayuno. Dieta baja en grasa.
o No debe haber infecciones de vías
respiratorias.
o Profilaxis ATB: Cefazolina 2 gramos IV
DU. Clindamicina + Gentamicina.
o Profilaxis antitrombótica: Heparina vía
subcutánea.
Anestesia
o Anestesia general con
intubación endotraqueal. +
Relajante muscular.
o Sujetos con daño hepático:
Evitarse Barbitúricos.
Posición
Posición Francesa Posición Americana
Preparación operatoria Incisión
o Inserta trocar de 5 a 10 mm en incisión supraumbilical Laparoscopio .
o Se colocan 3 partes adicionales: un puerto de 10 a 12 mm en el epigastrio, un puerto
de 5 mm en la línea medio clavicular derecha y un puerto de 5 mm en el flanco
derecho.
Técnica cerrada
Aguja de Veress
Técnica abierta
Trocar de Hasson
Trabajo
Trabajo
Óptico
Tracción
Posición de Trendelenburg
¿Convertir a cirugía abierta?
Visión critica de Strasberg
¿Convertir a cirugía abierta?
Ayudante mete dedo*
Pasos seguros en Lap-C en colecistitis
aguda
▪ Paso 1:
▪ Si la vesícula biliar distendida
interfiere el campo visual,
descomprimir con aspiración
por aguja.
Pasos seguros en Lap-C en colecistitis
aguda
▪ Paso 2:
▪ Retracción efectiva de la
vesícula para formar un plano
adecuado del triángulo de
Calot y determinar sus bordes.
Pasos seguros en Lap-C en colecistitis
aguda
▪ Paso 3:
▪ Iniciar la disección por el
peritoneo que recubre el
cuello vesicular, exponiendo el
cuerpo arriba del surco de
Rouviere (entre lóbulo derecho
y cuadrado).
Pasos seguros en Lap-C en colecistitis
aguda
▪ Paso 4:
▪ Mantener el plano de
disección en la superficie de la
vesícula biliar durante la
cirugía.
Pasos seguros en Lap-C en colecistitis
aguda
▪ Paso 5:
▪ Diseccionar la parte baja de la
vesícula para obtener un punto
de vista de seguridad.
Pasos seguros en Lap-C en colecistitis
aguda
▪ Paso 6:
▪ Crear el punto de vista de
seguridad.
Cuidados
posoperatorios
Antes de salir del quirófano se extrae la sonda
bucofaríngea.
Prescripción analgésica.
Paciente Nauseas transitorias, Líquidos a partir
de las 6 y 8 hrs, alta en el transcurso del día.
Conversión a colecistectomía abierta
✔ Presencia de inflamación profunda No permite reconocer el
triangulo de Calot.
✔ Hemorragia de difícil control.
✔ Dificultad de en la disección.
✔ Pared vesicular de mas de 7 mm.
✔ Leucocitosis de mas de 15 mil.
✔ Derrame biliar inexplicado.
✔ Neoplasia ¿? maligna/benigna
Criterios que presiden la conversión a la
cirugía abierta
✔ Edad mayor de 60 años.
✔ Sexo masculino.
✔ Peso mayor de 65 kg.
✔ Antecedentes de cirugía epigástrica.
✔ Estado del paciente.
✔ Valores altos de hemoglobina glucosilada (entre los pacientes
diabéticos).
✔ Experiencia del Cirujano.
Colecistectomía
Abierta
Indicaciones
Pacientes con enfermedad comprobada de vesícula biliar
sintomática.
Material necesario, Instalaciones.
Mayoría de los enfermos extirpación laparoscópica.
Operación secundaria a laparoscópica por problemas técnicos
complejos como: vesícula biliar tumefacta gangrenada
anatomía confusa, colangiogramas anormales, complicaciones
mayores (lesión ductal de vaso sanguíneo o intestino), etc.
Preoperatorio
*Estudiar en su totalidad el tubo
digestivo.
• Ayuno. Dieta baja en grasa.
• No debe haber infecciones de vías respiratorias.
• Profilaxis ATB: Cefazolina 2 gramos IV DU.
Clindamicina + Gentamicina.
• Profilaxis antitrombótica: Heparina vía
subcutánea.
Anestesia
o Anestesia general- Anestesia
raquídea de inyección única o
continua.
o Intubación endotraqueal. +
Relajante muscular.
o Sujetos con daño hepático:
Evitarse Barbitúricos.
Preparación del paciente
Incisión
Infiltración fisiológica para facilitar maniobras
Visión critica de Strasberg
Maniobra de
Pringle
Cierre
Complicaciones
Gracias
