ANAMNESIS PSICOLÓGICA
I. DATOS DE FILIACION
Nombre: _____________________________________________Edad: ________
Sexo: __Lugar y Fecha de Nacimiento:
_____________________________________
Estado civil: _______ Grado de instrucción: ____________Ocupación: ___________
Domicilio:______________________________________Teléfono:______________
Informante:________________________ Derivado por: _______________________
Examinador: ___________________________________ Fecha: ____________
II. MOTIVO DE CONSULTA
¿Qué dificultad presenta Ud.?
Según usted ¿Cuál es la causa del problema?
¿Ha visitado algún profesional, quién?
¿De qué manera ha intentado solucionar este problema?
III. PROBLEMA ACTUAL
¿Cómo se presentó esta dificultad? ¿Qué siente? ¿Desde cuándo?
¿Cómo ha evolucionado desde que apareció por primera vez? ¿Qué cambios se
notaron primeramente?
¿Ha habido pérdida de interés o del gusto por las cosas, indiferencia, suspicacia,
delusiones o alucinaciones?
¿Se ha vuelto olvidadizo, confuso o delirante? ¿Ha tenido dolores de cabeza, fatiga,
preocupación exagerada por su salud, mal humor, etc.?
IV. HISTORIA PERSONAL
Pre natal: ¿Cómo fue su embarazo? ¿Fue planificado?
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dificultades y/o accidentes durante el embarazo: Nauseas, Mareos, Desmayos
Accidentes, caídas, golpes durante el embarazo
Intoxicaciones, Tomó medicamentos durante el embarazo,
Fue deseado: por la madre, por el padre, ambos.
Estado de ánimo recurrente: Triste, Alegre, Preocupada, Angustia, Cansada
Perinatal:
Tiempo que duro el embarazo. Parto: Normal, Cesárea
Peso y altura: ______________________. ¿Lloró al nacer? ____
Incubadora ____ ¿Por cuánto tiempo? ___________
Edad al nacer el niño del: Padre: _____ Madre: _____
Posnatal:
Desarrollo motor- A qué edad sostuvo su cabeza _____
Se sentó solo _____ Gateo _____ Se paró _____ Camino _____ Corrió _____
Le salió los dientes: _______ Tendencia a caerse o golpearse? SI / NO
Dominancia lateral. Derecha / Izquierda.
Desarrollo del lenguaje: Edad a la que balbuceo _____ Primeras palabras _____,
¿Cuáles? ____________________.
Dificultades para pronunciar
¿Tuvo problemas para relacionarse con otros niños? ¿Con sus familiares?
¿Usó biberón? SI / NO
Dificultad para respirar (Enfermedades a la vía respiratoria, alergias, resfriados
frecuentes, asma, etc.)
Tipo de lactancia recibida: ¿Materna? ¿Artificial? Duración ________ Tuvo
dificultades para mamar SI / NO Se le quito el pecho bruscamente SI / NO. Edad a
la que empezó a darle alimentos sólidos
Entrenamientos en hábitos urinarios y fecales: Edad de comienzo ______ Manera en
que se condujo _____________________________. Reacción del niño
_____________ Edad de control urinario: Diurno______ Nocturno _______
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Adolescencia:
Sentías que tus padres te comprendían?
¿Querías cambiar algunas cosas de ti?
Te agradaba reunirte con personas? De tu edad, Mayores o menores que tú?
Podías hacer amigos con facilidad?
Cómo te considerabas: ¿tímido, divertido, irritante, agresivo, Complaciente?
Tuviste deseo de irte de tu casa?
Te consideraste físicamente simpático (a) como los demás? Porqué?
V. HISTORIA FAMILIAR
Nombre del padre. ¿Vive su padre? ¿Cuántos años tiene? ¿Está sano? ¿En qué
trabaja? ¿Qué carácter tiene? ¿Bebe mucho?
Nombre de la madre. ¿Vive su madre? Si la respuesta es afirmativa. ¿Cuántos años
tiene? ¿Está sana? ¿En qué trabaja? ¿Qué carácter tiene? ¿Bebe mucho?
¿Tiene Ud. hermanos? En caso afirmativo interrogar por cada uno de ellos
cronológicamente y anotar los datos numerando los hermanos.
¿Ha habido enfermos mentales en su familia? ¿Tíos, primos, etc.? ¿Suicidas?
¿Ha vivido siempre con sus padres?
¿Cómo ha sido Ud. criado? ¿Engreído o educado severamente? ¿Ha sido
castigado? ¿Mucho? ¿Por qué? ¿Por quién? ¿Cómo reaccionaba Ud. ante los
castigos?
¿Quién lo engreía más? ¿A quien quería más? ¿Cómo se llevaba Ud. con sus
hermanos? ¿A cuál prefería, por qué?
¿Cómo se llevaban sus padres?
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VI. EDUCACIÓN
¿A qué edad fue al colegio?
Nombre del colegio:
¿Presentaste alteraciones de conducta? tuviste dificultades con la maestra?
Compañeros? ¿Dificultades de aprendizaje?
¿Es surdo? ¿Diestro?
¿Conducta en el salón de clase? En el recreo?
Ha repetido algún año? Cuál? Tiene dificultades en algún curso? Cuál?
Tiene muchos amigos?
Historia de la actitud de los padres y familia hacia la conducta escolar del hijo.
VII. TRABAJO
¿Cuál fue su primer trabajo? ¿Le gustaba? ¿Por qué lo eligió? ¿Cuánto tiempo
estuvo en él? ¿Por qué lo abandono?
Averígüese lo mismo de las sucesivas ocupaciones del paciente hasta la actualidad.
¿Le gusta su trabajo actual? ¿Por qué? ¿Esta Ud. contento con él? ¿Por qué?
¿Cuáles son sus aspiraciones?
VIII. ANTECEDENTES Y ENFERMEDADES
¿Qué enfermedades ha sufrido desde su nacimiento hasta la actualidad?
¿Qué accidentes tuvo? ¿Con que frecuencia? ¿Tuvo caídas? ¿Roturas de cabeza?
¿Estrés psicológico? ¿Ha tenido enfermedades contagiosas? ¿En la familia?
¿Alguna operación? ¿Cuál?
IX. VIDA SEXUAL
En hombres: ¿Se considera Ud. mujeriego? ¿Cuándo tuvo Ud. los primeros
conocimientos sexuales?
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¿Fue su primera relación sexual con un hombre o con una mujer? ¿Había tenido Ud.
prácticas sexuales con hombres? ¿Las ha tenido Ud. después?
¿Cuándo tuvo Ud. esa primera relación sexual? ¿Con quién fue? ¿Cómo fue?
¿Cómo le pareció?
¿Cómo ha continuado Ud. sus prácticas sexuales? ¿Cómo son ellas en la
actualidad?
¿Cada cuánto tiempo tiene Ud. relaciones sexuales? ¿Cómo se siente Ud. después
de cada relación sexual?
¿Ha sido muy “enamoradizo”? ¿Cuál ha sido su primer amor? ¿Por qué se
enamoró? ¿Cuánto tiempo duro ese episodio? ¿Hasta dónde llegaron en sus
relaciones? ¿Por qué y cómo terminaron?
¿Qué piensa Ud. de las mujeres?
X. HABITOS E INTERESES
¿Qué hace Ud. cuando no trabaja? ¿En que ocupa sus días libres?
¿Tiene Ud. amigos? ¿Íntimos? ¿Qué hace en compañía de ellos?
¿Es Ud. religioso?
¿Bebe Ud. Mucho
¿Fuma mucho? ¿Otras drogas? ¿Qué opinan tus padres o familia de las actividades
que realiza?
XI. ACTITUD PARA CON LA FAMILIA
¿Con quién vive Ud.?
¿Vive Ud. tranquilo en su casa?
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¿Qué relaciones tiene Ud. con el resto de su familia?
XII. ASPECTOS DE LA VIVIENDA
¿Casa? ¿Departamento? ¿Cuarto? Alquilada, Propia, Otros, ¿Cuál?
Adobe, Material noble, Otros,
¿Cuál? N° de habitaciones
N° de miembros de la familia,
¿Con qué servicios básicos cuenta?: Agua, Desagüe, Luz, Teléfono.
¿Animales domésticos? ¿Cuál/es?
¿Se siente cómodo en su casa?
¿Qué piensa de su hogar y su familia?
Observaciones.
XIII. CONCLUSIONES
