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Afiliacion Bancaria Mapfre (Editable)

El documento es una autorización para realizar cargos automáticos en una cuenta bancaria o tarjeta de crédito del titular, Alexis Jefferson Mercado Rojas, para el pago de primas de una póliza con MAPFRE Perú. Se especifican los datos de la cuenta y tarjeta, así como las condiciones para el cargo, incluyendo la responsabilidad del titular en caso de cambios en la tarjeta. Además, se menciona que las solicitudes de modificación o suspensión deben hacerse con al menos 72 horas de anticipación.

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El documento es una autorización para realizar cargos automáticos en una cuenta bancaria o tarjeta de crédito del titular, Alexis Jefferson Mercado Rojas, para el pago de primas de una póliza con MAPFRE Perú. Se especifican los datos de la cuenta y tarjeta, así como las condiciones para el cargo, incluyendo la responsabilidad del titular en caso de cambios en la tarjeta. Además, se menciona que las solicitudes de modificación o suspensión deben hacerse con al menos 72 horas de anticipación.

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AUTORIZACIÓN DE CARGO EN CUENTA BANCARIA 0 TARJETA DE CRÉDITO

1 1 6 2 5 1 0 1 0 0 7 6 8

4 4 6 3 3 3 1 5

DATOS DEL TITULAR DE LA CUENTA 0 TARJETA DE CRÉDITO

SOCIAL:

Mercado Rojas
Alexis Jefferson
DIRECTION: Mz E6 Lt 1 Urb. Angamos
[Link]@[Link]

9 5 9 6 6 5 0 8 5

CARGO EN CUENTA BANCARIA

ł40NEDA: SOLES ✔

N^ DE 1 9 2 0 8 6 7 4 1 8 0 7 8
CUENTA 7 8 ł0 12 13 1G I
0 9
Interbank Cta. Continental Cta.
Corriente Corriente
Interbank Cta. de Continental Cta. de
Ahorros Ahorros
BCP Cta. ✔
Corriente

CAROO EN TARJETA DE CRÉDITO

N^ DE TARJETA 4 5 5 7 8 8 1 3 2 3 1 3 5 4 3 6
l 4 l

✔ VISA |1ó
dígitosț

FECHA DE VENCII 0 2 0 2
IENTO 9
Como titular de la cuenta bancaria o tarjeta de crédito indicada en el presente formato autorizo a łflAPFRE Perú y
łñAPFRE Perú Yida a realizar los cargos automáticos de las primas que resulted de la contratación de la pólizä.

FIRI•IA DEL TITULAR DE LA CUENTA BANCARIA 0 TARJETA DE CRÉDITO

FECHA DE FIRNA DE SOLICITUD


Los cargos se realizarán de acuerdo a su cronograma de pagos. Si el cliente cuenta con cuotas atrasadas, MAPFRE Perú o MAPFRE Perú Vida podrán
reaüzar tantos intentos de cobra como considered neœsarios sin tener que informar previamente ésta acción. Elcargo se efectuará según el tipo de
cambio deldia de acuerdo a ß entidad bancaria. En caso de reemplazo de la tarjeta por pérdida, robo a vencimiento, el Banco emisor de la tarjeta
puede informar el nuevo número de la tarjeta a NAPFRE Perú o MAPFRE Perú Vida y continuar con el cargo automático, sin perjuicio de ello, es
obligación del tarjetahabiente informar elcambio del número de ß tarjeta, sino se realiza dicha comunicación. MAPFRE Perú o MAPFRE Perú Vida no
serón responsables por la falta de cargo de la prima, pudiendo quedar suspendida la œbertura del seguro. Las solicitudes de suspensión temporal,
modificación y/o desafiliación, deberán ser presentadas con una anticipación no menor de 72 horas a la fecha de cobra. El titular del seguro es
responsable delseguimiento de is pagœ delseguro a fin de evitar ß suspensión de la cobertura del mismo.

MAF*FRE

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