PACIENTE ADULTO MADURO, CON LOS ANTECEDENTES DESCRITOS, PRESENTA LOS
SIGUIENTES PROBLEMAS:
P1: SINTOMATICO RESPIRATORIO: PACIENTE DESDE HACE15 DIAS CON TOS Y EXPECTORACION,
SUDORACION NOCTURNA, CONTACTO EPIDEMIOLOGICO DE FAMILAR (PAREJA) CON TB
PULMONAR QUE NO TERMINÓ ESQUEMA, ADEMAS VIH DE RECIENTE DIAGNOSTICO, PUNTAJE
DE STEGEN, KAPLAN Y TOLEDO DE 4 PUNTOS COMO PRIMERA POSIBILIDAD TUBERCULOSIS
PULMONAR (SOSPECHA), PARA LO CUAL SE REQUIERE CONFIRMAR CON GNEXPERT EN
ESPUTO Y TAC DE TORAX. EN PARACLINICOS SIN LEUCOCITOSIS NI NEUTROFILIA, PCR ELEVADO
, PCT NEGATIVO.
P2: B24: PAREJA CON DIAGNOSTICODE HIV DESDE HACE 2 AÑOS SINTRATAMIENTO, PACIENTE
CON PERDIDA DE PESO, ADENOPATIAS CERVICALES, SECONFIRMA HIV CON ELISA DE 4TA
GENERACION, PENDIENTE CARGA VIRALY CD4, SE SOSPECHA DEENFERMEDAD OPORTUNISTA
A NIVELPULMONAR.
P3: TROMBOCITOPENIA MODERADA: NO SE CUENTA CON VALORES PREVIOS, EN CONTEXTO
DE PACIENTE CON CONSUMO IMPORTANTE DE ALCOHOL, ULTIMA INGESTA HACE 1 MES, A
DESCARTAR HEPATOPATICA CRONICA; EN PARACLINICOS ALTERACION DEL PERFIL HEPATICO,
HIPERTRANSAMINASEMIA A EXPENSAS DE AST, RELACION AST/ALT 2.1 PROBABLE RELACION A
ENFERMEDAD HEPATICA ALCOHOLICA, ADEMAS AUMENTO DE ENZIMAS DE COLESTASIS (GGT
EN RELACION A CONSUMO DE ALCOHOL), SIN HIPERBILIRRUBINEMIA, INR EN LSN, NO CUMPLE
CRITERIOS PARA HEPATITIS ALCOHOLICA, FIB 4 10.34 (F3-F4), APRI 4.56 (F3 – F4) A
COMPLEMENTAR CON ECO DE ABDOMEN SUPERIOR Y DOPPLER PORTAL DEL EJE PORTO-
ESPLENICO.
P4: HIPONATREMIA SEVERA, NO SECUENTA CON VALORES DE UREA PARA CALCULO DE
OSMOLARIDAD
P5: ANEMIA LEVE NORMOCITICA NORMOCROMICA, PROBABLE RELACION A TRASTORNOS
CRONICOS, AL MOMENTO SIN REQUERIMIENTO DE HEMOTRANSFUSION, SE SOLICITA
COMPLEMENTARIOS D ESTUDIO DE ANEMIA.
PACIENTE FEMENINA DE 47 AÑOS DE EDAD, NACIDA Y RESIDENTE EN QUITO (TUMBACO),
DIVORCIADA, INSTRUCCION SUPERIOR INCOMPLETA, OCUPACIÓN ACTUAL NINGUNA,
ANTERIOR VENDEDORA, LATERALIDAD DIESTRA, RELIGION CATOLICA, GRUPO SANGUÍNEO O +,
TRANSFUSIONES ACEPTA EN CASO DE SER NECESARIO.
ALERGIAS: NO REFIERE
ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES
ANTECEDENTES CLINICOS:
- HIPERTENSION ARTERIAL DIAGNOSTICADO HACE 4 AÑOS EN TRATAMIENTO CON
IRBESARTAN/AMLODIPINO 300/5 MG CADA DIA 7 AM
ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS:
- SEPTOPLASTIA HACE 2 AÑOS
ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES:
- PADRE CON HIPERTENSION
ANTECEDENTES GINECO OBSTETRICOS:
MENARQUIA: 17 AÑOS, CICLOS MENSTRUALES IRREGULARES POR 5 DIAS, FUM: 17/03/2025,
GESTAS: 4 PARTOS: 3 ABORTOS: 1 HIJOS VIVOS: 3, ETS: NO REFIERE, PAPTEST: SI, ENERO 2025
NORMAL, MAMOGRAFIA: HACE 3 AÑOS, NORMAL
HÁBITOS NO TÓXICOS:
ALIMENTARIO: 2-3 VECES AL DIA
MICCIONAL: 2 VECES AL DIA
DEFECATORIO: 1 VEZ AL DIA
HÁBITOS TÓXICOS:
ALCOHOL: NO REFIERE
TABACO: NO REFIERE
DROGAS: NO REFIERE
HERBOLARIAS: CEDRON, MANZANILLA
BIOMASA: NO REFIERE
TATUAJES: NO REFIERE
PERFORACIONES: NO REFIERE
VIAJES: DICIEMBRE 2024, MANTA
VACUNACIÓN: SARS COV2: 2 DOSIS
ANTECEDENTES SOCIO ECONOMICOS:
- VIVE CON SUS HIJOS, CASA PROPIA, CUENTA CON TODOS LOS SERVICIOS BASICOS, ANIMALES
INTRADOMICILIARIOS: 1 PERRO Y 1 HAMSTER
MOTIVO DE CONSULTA: DISURIA
ENFERMEDAD ACTUAL: PACIENTE REFIERE CUADRO DE 20 DIAS DE EVOLUCION DE DOLOR
ABDOMINAL LOCALIZADO EN HIPOGASTRIO QUE SE ACOMPAÑA DE DISURIA, TENESMO
VESICAL Y POLAQUIURIA QUE HACE 48 HORAS SINTOMATOLOGIA SE EXACERBA Y SE
ACOMPAÑA DE MALESTAR GENERAL, ALZA TERMICA NO CUANTIFICADA Y NAUSEAS QUE
LLEGAN AL VOMITO POR 2 OCASIONES POR LO QUE ACUDE A ESTA CASA DE SALUD.
RAS: NO REFIERE
EXAMEN FÍSICO:
PACIENTE CONSCIENTE, ORIENTADA EN TIEMPO, ESPACIO Y PERSONA. OJOS: PUPILAS
ISOCÓRICAS, REACTIVAS A LUZ Y ACOMODACIÓN. BOCA: MUCOSAS ORALES HUMEDAS,
OROFARINGE NO ERITEMATOSA, PIEZAS DENTALES COMPLETAS EN REGULAR ESTADO. TÓRAX:
EXPANSIBILIDAD CONSERVADA, NO USO DE MUSCULATURA ACCESORIA. PULMONES:
MURMULLO ALVEOLAR CONSERVADO, NO RUIDOS SOBREAÑADIDOS. CORAZON: RÍTMICO, NO
SOPLOS. ABDOMEN: SUAVE, DEPRESIBLE, DOLOROSO A LA PALPACION EN HIPOGASTRIO, RHA
PRESENTES, PUÑO PERCUSION POSITIVA DERECHA. EXTREMIDADES: SIMETRICAS, NO EDEMAS,
PULSOS DISTALES PRESENTES, LLENADO CAPILAR 2 SEGUNDOS, FUERZA Y SENSIBILIDAD
CONSERVADA.
EXAMEN NEUROLOGICO
ESCALA DE COMA DE GLASGOW: 15 (O: 4 V: 5 M: 6)
PACIENTE FEMENINA DE 47 AÑOS DE EDAD, NACIDA Y RESIDENTE EN QUITO (TUMBACO),
DIVORCIADA, INSTRUCCION SUPERIOR INCOMPLETA, OCUPACIÓN ACTUAL NINGUNA,
ANTERIOR VENDEDORA, LATERALIDAD DIESTRA, RELIGION CATOLICA, GRUPO SANGUÍNEO O +,
TRANSFUSIONES ACEPTA EN CASO DE SER NECESARIO.
ALERGIAS: NO REFIERE
ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES
ANTECEDENTES CLINICOS:
- HIPERTENSION ARTERIAL DIAGNOSTICADO HACE 4 AÑOS EN TRATAMIENTO CON
IRBESARTAN/AMLODIPINO 300/5 MG CADA DIA 7 AM
ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS:
- SEPTOPLASTIA HACE 2 AÑOS
ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES:
- PADRE CON HIPERTENSION
ANTECEDENTES GINECO OBSTETRICOS:
MENARQUIA: 17 AÑOS, CICLOS MENSTRUALES IRREGULARES POR 5 DIAS, FUM: 17/03/2025,
GESTAS: 4 PARTOS: 3 ABORTOS: 1 HIJOS VIVOS: 3, ETS: NO REFIERE, PAPTEST: SI, ENERO 2025
NORMAL, MAMOGRAFIA: HACE 3 AÑOS, NORMAL
HÁBITOS NO TÓXICOS:
ALIMENTARIO: 2-3 VECES AL DIA
MICCIONAL: 2 VECES AL DIA
DEFECATORIO: 1 VEZ AL DIA
HÁBITOS TÓXICOS:
ALCOHOL: NO REFIERE
TABACO: NO REFIERE
DROGAS: NO REFIERE
HERBOLARIAS: CEDRON, MANZANILLA
BIOMASA: NO REFIERE
TATUAJES: NO REFIERE
PERFORACIONES: NO REFIERE
VIAJES: DICIEMBRE 2024, MANTA
VACUNACIÓN: SARS COV2: 2 DOSIS
ANTECEDENTES SOCIO ECONOMICOS:
- VIVE CON SUS HIJOS, CASA PROPIA, CUENTA CON TODOS LOS SERVICIOS BASICOS, ANIMALES
INTRADOMICILIARIOS: 1 PERRO Y 1 HAMSTER
MOTIVO DE CONSULTA: DISURIA
ENFERMEDAD ACTUAL: PACIENTE REFIERE CUADRO DE 20 DIAS DE EVOLUCION DE DOLOR
ABDOMINAL LOCALIZADO EN HIPOGASTRIO QUE SE ACOMPAÑA DE DISURIA, TENESMO
VESICAL Y POLAQUIURIA QUE HACE 48 HORAS SINTOMATOLOGIA SE EXACERBA Y SE
ACOMPAÑA DE MALESTAR GENERAL, ALZA TERMICA NO CUANTIFICADA Y NAUSEAS QUE
LLEGAN AL VOMITO POR 2 OCASIONES POR LO QUE ACUDE A ESTA CASA DE SALUD.
RAS: NO REFIERE
EXAMEN FÍSICO:
PACIENTE CONSCIENTE, ORIENTADA EN TIEMPO, ESPACIO Y PERSONA. OJOS: PUPILAS
ISOCÓRICAS, REACTIVAS A LUZ Y ACOMODACIÓN. BOCA: MUCOSAS ORALES HUMEDAS,
OROFARINGE NO ERITEMATOSA, PIEZAS DENTALES COMPLETAS EN REGULAR ESTADO. TÓRAX:
EXPANSIBILIDAD CONSERVADA, NO USO DE MUSCULATURA ACCESORIA. PULMONES:
MURMULLO ALVEOLAR CONSERVADO, NO RUIDOS SOBREAÑADIDOS. CORAZON: RÍTMICO, NO
SOPLOS. ABDOMEN: SUAVE, DEPRESIBLE, DOLOROSO A LA PALPACION EN HIPOGASTRIO, RHA
PRESENTES, PUÑO PERCUSION POSITIVA DERECHA. EXTREMIDADES: SIMETRICAS, NO EDEMAS,
PULSOS DISTALES PRESENTES, LLENADO CAPILAR 2 SEGUNDOS, FUERZA Y SENSIBILIDAD
CONSERVADA.
EXAMEN NEUROLOGICO
ESCALA DE COMA DE GLASGOW: 15 (O: 4 V: 5 M: 6)
**
PACIENTE FEMENINA DE 47 AÑOS DE EDAD, NACIDA Y RESIDENTE EN QUITO (TUMBACO),
DIVORCIADA, INSTRUCCION SUPERIOR INCOMPLETA, OCUPACIÓN ACTUAL NINGUNA,
ANTERIOR VENDEDORA, LATERALIDAD DIESTRA, RELIGION CATOLICA, GRUPO SANGUÍNEO O +,
TRANSFUSIONES ACEPTA EN CASO DE SER NECESARIO.
ALERGIAS: NO REFIERE
ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES
ANTECEDENTES CLINICOS:
- HIPERTENSION ARTERIAL DIAGNOSTICADO HACE 4 AÑOS EN TRATAMIENTO CON
IRBESARTAN/AMLODIPINO 300/5 MG CADA DIA 7 AM
ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS:
- SEPTOPLASTIA HACE 2 AÑOS
ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES:
- PADRE CON HIPERTENSION
ANTECEDENTES GINECO OBSTETRICOS:
MENARQUIA: 17 AÑOS, CICLOS MENSTRUALES IRREGULARES POR 5 DIAS, FUM: 17/03/2025,
GESTAS: 4 PARTOS: 3 ABORTOS: 1 HIJOS VIVOS: 3, ETS: NO REFIERE, PAPTEST: SI, ENERO 2025
NORMAL, MAMOGRAFIA: HACE 3 AÑOS, NORMAL
HÁBITOS NO TÓXICOS:
ALIMENTARIO: 2-3 VECES AL DIA
MICCIONAL: 2 VECES AL DIA
DEFECATORIO: 1 VEZ AL DIA
HÁBITOS TÓXICOS:
ALCOHOL: NO REFIERE
TABACO: NO REFIERE
DROGAS: NO REFIERE
HERBOLARIAS: CEDRON, MANZANILLA
BIOMASA: NO REFIERE
TATUAJES: NO REFIERE
PERFORACIONES: NO REFIERE
VIAJES: DICIEMBRE 2024, MANTA
VACUNACIÓN: SARS COV2: 2 DOSIS
ANTECEDENTES SOCIO ECONOMICOS:
- VIVE CON SUS HIJOS, CASA PROPIA, CUENTA CON TODOS LOS SERVICIOS BASICOS, ANIMALES
INTRADOMICILIARIOS: 1 PERRO Y 1 HAMSTER
MOTIVO DE CONSULTA: DISURIA
ENFERMEDAD ACTUAL: PACIENTE REFIERE CUADRO DE 20 DIAS DE EVOLUCION DE
SINTOMATOLOGIA URINARIA CARACTERIZADA POR DISURIA, POLAQUIURIA, TENESMO
VESICAL Y DOLOR ABDOMINAL LOCALIZADO EN HIPOGASTRIO POR LO QUE ACUDE A MEDICO
PARTICULAR QUE PREESCRIBE FOSFOMICINA 3 GR Y FLAVOXATO (BLADURIL) POR 3 DIAS QUE
CEDE PARCIALMENTE, SIN EMBARGO SINTOMATOLOGIA PERSISTE Y SE INDICA TRIMETROPIN
SULFAMETOXAZOL POR 2 DIAS, SIN MEJORIA, Y FINALMENTE CEFUROXIMA, HACE 72 HORAS
SINTOMATOLOGIA SE EXACERBA Y SE ACOMPAÑA DE ALZA TERMICA NO CUANTIFICADA Y
NAUSEAS QUE LLEGAN AL VOMITO POR 6 OCASIONES POR LO QUE ACUDE A HOSPITAL PADRE
CAROLO QUE POR ANTECEDENTES PREVIOS SE INICIA CARBAPENEMICOS, PERO PACIENTE POR
FALTA DE RECURSOS ECONOMICOS SOLICITA EL ALTA VOLUNTARIA Y ACUDE A ESTA CASA DE
SALUD.
RAS: NO REFIERE
EXAMEN FÍSICO:
PACIENTE CONSCIENTE, ORIENTADA EN TIEMPO, ESPACIO Y PERSONA. OJOS: PUPILAS
ISOCÓRICAS, REACTIVAS A LUZ Y ACOMODACIÓN. BOCA: MUCOSAS ORALES HUMEDAS,
OROFARINGE NO ERITEMATOSA, PIEZAS DENTALES COMPLETAS EN REGULAR ESTADO. TÓRAX:
EXPANSIBILIDAD CONSERVADA, NO USO DE MUSCULATURA ACCESORIA. PULMONES:
MURMULLO ALVEOLAR CONSERVADO, NO RUIDOS SOBREAÑADIDOS. CORAZON: RÍTMICO, NO
SOPLOS. ABDOMEN: SUAVE, DEPRESIBLE, DOLOROSO A LA PALPACION EN HIPOGASTRIO, RHA
PRESENTES, PUÑO PERCUSION POSITIVA DERECHA. EXTREMIDADES: SIMETRICAS, NO EDEMAS,
PULSOS DISTALES PRESENTES, LLENADO CAPILAR 2 SEGUNDOS, FUERZA Y SENSIBILIDAD
CONSERVADA.
EXAMEN NEUROLOGICO
ESCALA DE COMA DE GLASGOW: 15 (O: 4 V: 5 M: 6)
A: INGRESO A MEDICINA INTERNA I, CAMA
D:
- PIELONEFRITIS POR ESCHERICHIA COLI BLEE (N039)
- HIPERTENSION ARTERIAL (I10)
C: AMARILLO
A: NO REFIERE
V:
- CONTROL DE SIGNOS VITALES CADA 6 HORAS
- CURVA TERMICA
A:
- SEMIFOWLER
N:
- CUIDADOS GENERALES DE ENFERMERIA
- CONTROL DE INGESTA/ EXCRETA
D: DIETA GENERAL HIPOSODICA
I: SOLUCION SALINA AL 0.9% 1000 ML PASAR INTRAVENOSO A 60 ML/H
M: CREATININA 1.15 CKD-EPI 51.2 ML/MIN/1.73 M2
- MEROPENEM 1 GRAMO INTRAVENOSO CADA 8 HORAS (2) FI: 01/04/2025
- PARACETAMOL 1 GRAMO INTRAVENOSO CADA 8 HORAS
- TRAMADOL 50 MILIGRAMOS INTRAVENOSO PRN
- METOCLOPRAMIDA 10 MILIGRAMOS INTRAVENOSO PRN
E:
L:
- BIOMETRIA HEMATICA, QUIMICA SANGUINEA, ELECTROLITOS, PERFIL LIPIDICO, PERFIL
TIROIDEO, VIH, VDRL, HCV, HBAGS (03/04/2025)
- HEMOCULTIVO X2 (02/04/2025 PENDIENTE RESULTADO)
C:
O:
- NOVEDADES
DRA. GABRIELA NARANJO/ MT MEDICINA INTERNA
MD. PAOLA HERRERA/ MR MEDICINA INTERNA
ENFERMEDAD ACTUAL: PACIENTE REFIERE CUADRO DE 20 DIAS DE EVOLUCION DE
SINTOMATOLOGIA URINARIA CARACTERIZADA POR DISURIA, POLAQUIURIA, TENESMO
VESICAL Y DOLOR ABDOMINAL LOCALIZADO EN HIPOGASTRIO POR LO QUE ACUDE A MEDICO
PARTICULAR QUE PREESCRIBE FOSFOMICINA 3 GR Y FLAVOXATO (BLADURIL) POR 3 DIAS QUE
CEDE PARCIALMENTE, SIN EMBARGO SINTOMATOLOGIA PERSISTE Y SE INDICA TRIMETROPIN
SULFAMETOXAZOL POR 2 DIAS, SIN MEJORIA, Y FINALMENTE CEFUROXIMA, HACE 72 HORAS
SINTOMATOLOGIA SE EXACERBA Y SE ACOMPAÑA DE ALZA TERMICA NO CUANTIFICADA Y
NAUSEAS QUE LLEGAN AL VOMITO POR 6 OCASIONES POR LO QUE ACUDE A HOSPITAL PADRE
CAROLO QUE POR ANTECEDENTES PREVIOS SE INICIA CARBAPENEMICOS, PERO PACIENTE POR
FALTA DE RECURSOS ECONOMICOS SOLICITA EL ALTA VOLUNTARIA Y ACUDE A ESTA CASA DE
SALUD.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
02/04/2025 LEUCOCITOS 6.36 NEUTROFILOS 4.64 HEMOGLOBINA 13.4 HEMATOCRITO 39.4
PLAQUETAS 276 GLUCOSA 98 UREA CREATININA 0.79 PCR 0.6 EMO NO INFECCIOSO
29/03/2025 UROCULTIVO ESCHERICHIA COLI BLEE
ECO RENAL 01/04/2025: PIELONEFRITIS DERECHA
ANALISIS
-P1 PIELONEFRITIS: PACIENTE ADULTA MEDIA QUE INGRESA POR CUADRO DE
SINTOMATOLOGIA URINARIA MAS DOLOR ABDOMINAL Y ALZA TERMICA DE 20 DIAS DE
EVOLUCION, CON MULTIPLES TRATAMIENTOS FALLIDOS, EN EXAMENES DE LABORATORIO
UROCULTIVO REPORTA ESCHERICHIA COLI BLEE, SIN LEUCOCITOSIS NI NEUTROFILIA, EMO
ACTUAL NO INFECCIOSO, EN ECO RENAL SE EVIDENCIA CAMBIOS COMPATIBLES A
PIELONEFRITIS DERECHA, POR LO QUE SE CATALOGA COMO PIELONEFRITIS, Y SE CONTINUA
CON ANTIBIOTICOTERAPIA DIRIGIDA A BASE DE MEROPENEM, PENDIENTE HEMOCULTIVOS. AL
MOMENTO PACIENTE REFIERE MEJORIA DE SINTOMATOLOGIA.
-P2 HIPERTENSION ARTERIAL: CON ANTECEDENTE HACE 4 AÑOS EN TRATAMIENTO, AL
MOMENTO CON PRESIONES ARTERIALES DENTRO DE RANGO, SE MANTENDRA EN VIGILANCIA
Y SE VALORARA NECESIDAD DE ANTIHIPERTENSIVO.
PLAN:
- ANTIBIOTICOTERAPIA
- EXAMENES COMPLEMENTARIOS
