INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NUMERO SE SEGURIDAD SOCIAL AGREGADO
SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL
DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS NOMBRE DEL PACIENTE
PATERNO MATERNO NOMBRE (S)
VIGILANCIA PRENATAL CURP
RIESGO REPRODUCTIVO Y RIESGO OBSTETRICO UNIDAD DE ADSCRIPCION
NO. DE CONSULTORIO TURNO
1 EDAD ( EN AÑOS) 7 GESTA 12 ANTECEDENTES OBSTETRICOS
20 A 29 0 2A4 0 NINGUNO 0
15 A 19 4 PRIMIGESTA 1 PREECLAMPSIA-ECLAMPSIA 4
30 A 34 1 MAS DE 4 4 POLIHIDRAMNIOS
SANGRADO 4
MENOS 15 o MAS DE 34 4 8 PARA SANGRADO 3er TRIMESTRE 4
2 PESO HABITUAL (KILOS) 9 ABORTOS PARTO PRETERMINO 4
A 50 o MAS 0 0 a 1 0 BAJO PESO AL NACER MENOS DE 2,500 G 4
N MENOS DE 50 1 2 2 MALFORMACION CONGENITA 4
T 3 TALLA (CENTIMETROS) 3 o MAS 4 MUERTE TARDIA FETAL 4
E 150 o MAS 0 10 CESAREA No. MACROSOMIA MAS DE 4,000 G 4
C MENOS DE 150 1 NO 0 CIRUGIA PELVICO-UTERINA 4
E 4 ESCOLARIDAD MATERNA SI 4 OTROS
D SECUNDARIA O MAS 0 13 ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
E PRIMARIA o MENOS 0.5 11 INTERVALO ENTRE EL ULTIMO NINGUNO 0
N 5 F. U. M. PARTO Y EMBARAZO ACTUAL HIPERTENSION ARTERIAL 4
T 25 A 60 MESES 0 DIABETES MELLITUS 4
E DIA MES AÑO MENOS DE 25 MESES 0.5 CARDIOPATIA 4
S MAS DE 60 MESES 0.5 OTRA ENFERMEDAD CRONICA Y/O GRAVE
6 F. P. P. EL ULTIMO EMBARAZAO SISTEMICA GRAVE 4
¿FUE PREMATURO? SI NO CESAREA TABAQUISMO
DIA MES AÑO ¿EL PARTO FUE NORMAL? SI NO CESAREA 1 A 9 CIGARRILLOS DIARIOS 1
10 O MAS CIGARRILLOS DIARIOS 4
VIDA SEXUAL ACTIVA SI NO ¿HUBO MORTALIDAD PERINATAL SI NO ALCOHOLISMO SI NO
No. DE HIJOS VIVOS OTRA TOXICOMANIA SI NO
VALORACION RIESGO REPRODUCTIVO FECHA DE VALORACION
DIA MES AÑO
FECHA CONSULTA SEMANAS DE PESO T. A. T. A. SIND. VASC FRECUENCIA
PRENATAL GESTACION KILOS SISTOLICA Y DIASTOLICA MEDIA EDEMA A.F.U ESPASMODICO C. FETAL
DIA MES AÑO SI NO
1 /
2 /
3 /
4 /
5 /
6 /
7 /
8 /
9 /
10 /
11 /
MAYOR = 4 MAS DE MAS DE 105 0 MAS X X o MAS MAYOR = 4 PRESENTO MENOS 120 4
MENOR = 4 140 = 4 90 = 4 = 4 = 4 MENOR = 4 4 MAS DE 160 4
L FECHA DE B. H. GENERAL DE ORINA UROCULTIVO GLUCEMIA
A INTERPRETACION HEMOGLOBINA PROTEINURIA ERITROCITURIA LEUCOCITURIA BACTERIURIA POSITIVO mg/dl %
B DIA MES AÑO GRAMOS GRAMOS/L No. POR CAMPO No. POR CAMPO No. POR CAMPO SI NO
O .
R .
A .
T .
O 8.5 o MENOS 2 300 MGS 2 o MAS = 2 10 o MAS = 2 10 o MAS = 2 POSITIVO MAS DE 110 = 4
R VDRL POSITIVO = 4 DESPUES DE LA O MAS = 4 DOS VECES DOS VECES DOS VECES 4 NEGATIVO 0
I FACTOR RH INCOMPATIBLE SEMANA 34 4 CONSECUTIVAS = 4 CONSECUTIVAS = 4 CONSECUTIVAS. = 4
O SI 4 NO 0
D NO. RIESGO MATRICULA
I CONS DIAGNOSTICO OBSTETRICO TRATAMIENTO MEDICO
A 1
G 2
3
N 3
O 4
S 5
T 6
I 7
C 8
O 9
Y 10
T ENVIO A TOXOIDE TETANICO
X E.M.I. TRABAJO SOCIAL
DIA MES AÑO DIA MES AÑO DIA MES AÑO
INTERCONSULTA AL SERVICIO DE GINECOOBSTETRICIA CONTESTACION DE LA CONSULTA EXTERNA DEL HOSPITAL
HOSPITAL DELEGACION DIAGNOSTICO DE ALTA
RESUMEN DE ENVIO
C
FECHA DE ALTA DE SERVICIO
O DIA MES AÑO
DIAGNOSTICO:
FECHA DE ENVIO N RECOMENDACIONES AL MED. FAM.
DIA MES AÑO
INCAPACIDAD FECHA T INCAPACIDAD FECHA
RAMO ( ) RAMO ( )
FOLIO DIAS DIA MES AÑO R FOLIO DIAS DIA MES AÑO
FIRMA MATRICULA FIRMA MATRICULA
MEDICO A MEDICO
MEDICO DIRECTIVO QUE AUTORIZA MEDICO DIRECTIVO QUE AUTORIZA
R CONTESTACION DEL HOSPITAL DESPUES DEL PARTO
ATENCION DEL PARTO ENFERMERA PRENATAL HOSPITAL
R E PARTO VAGINAL CESAREA FECHA
E RESUMEN DE ENVIO:
F F DIA MES AÑO
E COMPLICACIONES:
R E
E METODO DE PPF OTORGADO
N R CONDICONES DEL NIÑO AL NACER VIVO APGAR A 5¨'
C DIAGNOSTICO PESO TALLA SEM. GES. MUERTO
I E PATOLOGIA EN EL RECIEN NACIDO
A FECHA DE ENVIO FECHA DE ENVIO
DIA MES AÑO N DIA MES AÑO
INCAPACIDAD PRENATAL FECHA INCAPACIDAD PRENATAL FECHA
FOLIO C FOLIO
DIAS DIA MES AÑO DIAS DIA MES AÑO
FIRMA I FIRMA
MATRICULA MATRICULA
MEDICO DIRECTIVO QUE AUTORIZA A MEDICO DIRECTIVO QUE AUTORIZA
