EL TRABAJO SOCIAL EN LA ATENCIÓN A LA

ENFERMEDAD MENTAL GRAVE Y PROLONGADA EN

CASTILLA Y LEÓN.
EL PROCESO DE ATENCIÓN SOCIO-SANITARIA A
PERSONAS CON DISCAPACIDAD POR ENFERMEDAD
MENTAL.

TRABAJO FIN DE GRADO

AUTORA: María Arlanza Terrazas Alturo

4ºGRADO TRABAJO SOCIAL 2013/14

TUTORA: María José Salvador Pedraza

FECHA ENTREGA: 01/07/2014

 AGRADECIMIENTOS

Mi más sincero agradecimiento a todos y todas los y las profesionales del Trabajo
Social DE LA RED DE ATENCION A LAS PERSONAS CON ENFERMEDAD MENTAL
GRAVE Y PROLONGADA que me han ayudado en la realización de este Trabajo de
Fin de Grado, tanto a los y las entrevistados/as como a los que me asesoraron y
ayudaron en diferentes momentos, y de manera especial a mi tutora, María José
Salvador Pedraza, has sido un gran apoyo y guía en todo el proceso.

También a Marimar Serrano Martín, persona por la que descubrí el TRABAJO

SOCIAL (así, con mayúsculas),
gracias por todo.

Y, cómo no, a mi familia, pareja y amigos,

que son los que me aguantan...
ÍNDICE GENERAL
ÍNDICE GENERAL ..........................................................................................................................2
RESUMEN .....................................................................................................................................5
1. INTRODUCCIÓN ....................................................................................................................6
2. FUNDAMENTACION TEÓRICA: ACERCAMIENTO A LA ENFERMEDAD MENTAL GRAVE
COMO ÁMBITO DE ACTUACIÓN DEL TRABAJO SOCIAL ..............................................................10
2.1. ESTUDIO CONCEPTUAL PREVIO SOBRE LOS TRASTORNOS MENTALES GRAVES Y DE
LARGA DURACIÓN ..................................................................................................................10
2.1.1. Duración de la enfermedad ................................................................................11
2.2. ENFERMEDAD MENTAL, DISCAPACIDAD Y DEPENDENCIA..........................................12
3. HERRAMIENTAS ESTRATÉGICAS PARA LA ATENCIÓN DE LA ENFERMEDAD MENTAL GRAVE,
Y DONDE EL TRABAJO SOCIAL INTEGRA SU INTERVENCIÓN PROFESIONAL. ..............................14
3.1. ESTRATEGIA EN SALUD MENTAL DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD. CARTERA DE
SERVICIOS COMUNES. ............................................................................................................14
3.1.1. Estrategia en Salud Mental del Sistema Nacional de Salud ................................14
3.1.2. Cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud: ...........................16
3.2. LA ARTICULACIÓN ASISTENCIAL EN CASTILLA Y LEÓN: ...............................................17
3.2.1. III Plan de Salud de Castilla y León ......................................................................17
3.2.2. II Plan de Atención Socio-sanitaria de Castilla y León .........................................18
3.2.3. Estrategia Regional de Salud Mental y Asistencia Psiquiátrica 2003-2007 y
situación posterior: ............................................................................................................20
3.2.4. Estrategia de Atención al Paciente Crónico en Castilla y León de 2013. .............21
4. ENFOQUE DE LA ENFERMEDAD MENTAL EN EL SISTEMA DE PROMOCIÓN DE LA
AUTONOMÍA Y ATENCIÓN A LA DEPENDENCIA: UNA MIRADA DESDE EL TRABAJO SOCIAL. .....24
4.1. UN GRAN PASO ADELANTE: LA LEY 39/2006, DE 14 DE DICIEMBRE, DE PROMOCIÓN
DE LA AUTONOMÍA Y ATENCIÓN A LAS PERSONAS EN SITUACIÓN DE DEPENDENCIA
(LAPAD).. ................................................................................................................................24
4.2. EL TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD MENTAL GRAVE DENTRO DEL MARCO DE LA
LEY 39/2006, Y VALORACIÓN REGLAMENTARIA DE LA SITUACIÓN DE DEPENDENCIA DESDE
LA PARTICIPACIÓN CUALIFICADA DEL TRABAJO SOCIAL.........................................................26
4.2.1. Repercusiones funcionales más significativas en personas con Trastorno Mental
Grave……. ...........................................................................................................................26
4.2.2. El Informe de Salud Mental como base de Valoración de situaciones de
dependencia y referente para posterior aplicación del Baremo de Valoración (BVD) .......28
4.2.3. Evaluación del entorno en personas con Enfermedad Mental Grave .................29
 4.2.4. Posibles repercusiones de los Trastornos Mentales Graves en el desempeño de
las tareas del Baremo de Valoración de Dependencia .......................................................29
4.3. LOS EQUIPOS DE PROMOCIÓN DE LA AUTONOMÍA PERSONAL (EPAP) ......................30
4.3.1. Condiciones organizativas de los Equipos de Promoción de la Autonomía
Personal… ...........................................................................................................................30
4.3.2. Perfil de los destinatarios del programa de acción del EPAP ..............................31
5. PROCESO INTEGRADO DE ATENCIÓN SOCIOSANITARIA A PERSONAS CON DISCAPACIDAD
POR ENFERMEDAD MENTAL EN CASTILLA Y LEÓN .....................................................................31
5.1. FASES DEL PROCESO DE ATENCIÓN SOCIO-SANITARIA A PERSONAS CON
DISCAPACIDAD POR ENFERMEDAD MENTAL .........................................................................32
1ª Fase: Detección. .............................................................................................................32
2ª Fase: Valoración de necesidades y propuesta de acceso a servicios o recursos sociales.
...........................................................................................................................................34
3ª Fase: Resolución y Notificación. .....................................................................................35
4ª Fase: Plan de Intervención Individualizada ....................................................................37
5ª Fase: Seguimiento. .........................................................................................................38
6. EL PERFIL Y FUNCIONES DEL TRABAJO SOCIAL EN LA ENFERMEDAD MENTAL .................39
6.1. FUNCIONES DEL PROFESIONAL DE TRABAJO SOCIAL SANITARIO EN EL SISTEMA DE
SALUD DE CASTILLA Y LEÓN ...................................................................................................39
6.1.1. Funciones generales del Trabajo Social Sanitario ...............................................39
6.1.2. Áreas de intervención del Trabajo Social Sanitario ............................................40
6.2. EL TRABAJO SOCIAL EN SALUD MENTAL .....................................................................42
7. PRODUCCIÓN DE DATOS: ESTUDIO CUALITATIVO SOBRE LOS DESAFÍOS SENTIDOS POR LOS
PROFESIONALES DE TRABAJO SOCIAL DE LA RED DE ATENCIÓN DE LA ENFERMEDAD MENTAL
EN CASTILLA Y LEÓN. ..................................................................................................................43
7.1. METODOLOGÍA CUALITATIVA DE INVESTIGACIÓN, PERTINENCIA DE SU ELECCIÓN,
OBJETIVOS Y PLAN DE TRABAJO. ............................................................................................43
7.1.1. Objetivos de la investigación ..............................................................................44
7.1.2. Hipótesis básicas de la investigación .................................................................44
7.1.3. Metodología y fases de desarrollo: ....................................................................44
7.1.4. Planificación del trabajo de investigación .........................................................46
7.1.5. Preparación y aplicación de las entrevistas en profundidad ...............................46
7.2. PRINCIPALES RESULTADOS OBTENIDOS SOBRE LA REALIDAD Y DESAFÍOS DEL
TRABAJO SOCIAL EN EL ÁMBITO DE LA EMG EN CASTILLA Y LEÓN........................................47
8. CONCLUSIONES: UNA MIRADA A LOS RETOS DE FUTURO DEL TRABAJO SOCIAL EN EL
ÁMBITO DE LA ENFERMEDAD MENTAL ......................................................................................51
8.1. EN LO REFERIDO AL TRABAJO SOCIAL EN LA RED ASISTENCIAL: .................................51
 8.2. EN LO RELATIVO A LA RED DE ATENCIÓN A LA EMG .................................................54
8.3. CON RESPECTO A LA COORDINACIÓN SOCIO-SANITARIA EN GENERAL, Y EL PROCESO
INTEGRADO EN PARTICULAR: .................................................................................................56
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: .................................................................................................61
ÍNDICE SIGLAS: ...........................................................................................................................65
ANEXOS: .....................................................................................................................................66
ANEXO 1: Desarrollo ESTRATEGIA NACIONAL SALUD MENTAL VIGENTE ...............................66
ANEXO 2: DIFICULTADES BAREMO DE VALORACIÓN DEPENDENCIA......................................70
ANEXO 3: PRESTACIONES Y SERVICIOS DEL SISTEMA DE ATENCIÓN A LA DEPENDENCIA EN
ESPAÑA ..................................................................................................................................73
ANEXO 4: FACTORES FACILITADORES/BARRERAS DEL ENTORNO ..........................................75
ANEXO 5: FUNCIONAMIENTO DE LOS EPAP, NIVELES DE INTERVENCIÓN Y METODOLOGÍA:
...............................................................................................................................................76
ANEXO 6: PERFIL USUARIOS EQUIPOS DE PROMOCIÓN AUTONOMÍA PERSONAL .................79
ANEXO 7: PROCESO INTERVENCIÓN EPAP .............................................................................81
ANEXO 8: FUNCIONES DEL EPAP ............................................................................................82
ANEXO 9: FASES DEL PROCESO DE ATENCIÓN SOCIO-SANITARIA A PERSONAS CON
DISCAPACIDAD POR ENFERMEDAD MENTAL .........................................................................84
ANEXO 10: DISPOSITIVOS DE CARÁCTER SOCIAL PARA LA ATENCIÓN DE PERSONAS CON
DISCAPACIDAD POR ENFERMEDAD MENTAL .........................................................................94
1. Equipos De Apoyo Comunitario (EPAP) ......................................................................94
2. Centro De Día .............................................................................................................94
3. Centro Residencial ......................................................................................................94
4. Viviendas Supervisadas ..............................................................................................95
ANEXO 11: FUNCIONAMIENTO Y ORGANIZACIÓN DE LAS ESTRUCTURAS IMPLICADAS EN EL
PROCESO DE ATENCIÓN SOCIO-SANITARIA A PERSONAS CON DISCAPACIDAD POR
ENFERMEDAD MENTAL: .........................................................................................................95
1. Comisión de Área Psiquiátrica (CAP) ..........................................................................95
2. Equipo Mixto Provincial (EMP): ..................................................................................97
3. Comisión Mixta Regional (CMR): ................................................................................98
ANEXO 12: RESUMEN RESULTADOS ENTREVISTAS .................................................................99
El Trabajo Social en la atención a la Enfermedad Mental Grave y Prolongada en
Castilla y León. El Proceso de atención socio-sanitaria a personas con discapacidad
por enfermedad mental.

RESUMEN

La Enfermedad Mental Grave y Prolongada (de ahora en adelante, EMGyP) entre otras
patologías, supone una prioridad en el Sistema de Salud, que precisa de una
intervención desde los diferentes niveles sanitarios y también un abordaje
intersectorial y de coordinación entre el Sistema de Salud y los Servicios Sociales, en
los que el papel del Trabajo Social se justifica debe aumentar su protagonismo.

Desde estas premisas los Trastornos Mentales Graves (TMG) son uno de los posibles
ámbitos de actuación para el Trabajo Social, tanto en el Sistema de Salud, como en el
de Servicios Sociales y en el marco de la coordinación socio-sanitaria. Por ello, es muy
importante, partiendo del derecho de atención, tanto de las personas que los padecen
como aquellas que las rodean, investigar esta temática, profundizando en sus
diferentes niveles de asistencia, para encontrar posibles debilidades o fortalezas, así
como estrategias que fomenten y desarrollen una mejora de la red de atención y de la
praxis profesional, siempre considerando con enfoque integral los derechos y
necesidades de las personas con enfermedad mental.

El estudio abordado en este trabajo, pretende, en una primera parte, desde una
metodología teórico-conceptual y utilizando fuentes documentales, una aproximación
hacia los perfiles de la EMGyP, así como profundizar en el conocimiento de las
estrategias establecidas para su atención y en el de las funciones/dificultades del
Trabajo Social en la red asistencial organizada. En una segunda parte, desde un
enfoque empírico, se plantea una investigación cualitativa, partiendo de las opiniones
de interés de los propios profesionales de Trabajo Social de distintos recursos de esa
red de atención1, para perfilar las propuestas de mejora y retos de futuro de la
intervención social de esta disciplina ante la EMGyP en el ámbito de Castilla y León.

1
Participantes del PROCESO INTEGRADO DE ATENCIÓN SOCIOSANITARIA A PERSONAS CON DISCAPACIDAD CON
ENFERMEDAD MENTAL.

5
María Arlanza Terrazas Alturo, 4º Grado de Trabajo Social
El Trabajo Social en la atención a la Enfermedad Mental Grave y Prolongada en
Castilla y León. El Proceso de atención socio-sanitaria a personas con discapacidad
por enfermedad mental.

PALABRAS CLAVE: Enfermedad mental, Estrategias de atención, Funciones del

Trabajo Social y Coordinación Socio- sanitaria.

1. INTRODUCCIÓN

La Salud Mental, ha tenido un largo recorrido en cuanto a su conceptualización y

abordaje desde el nacimiento de la psiquiatría en el Siglo XIX. El concepto que hoy día
barajamos emana del concepto de salud de la Organización Mundial de la Salud (OMS)
que en 1948 la define como un estado de completo bienestar físico, mental y social, y
no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades. 2

Con esta base, el movimiento de la reforma psiquiátrica, que contó con participación
activa de los trabajadores sociales, se inicia a mediados de los 70 en Europa, abogando
por el tratamiento comunitario de la Enfermedad mental, brindando así un nuevo
ámbito para la intervención social y la participación del Trabajo Social en los recursos
de atención. En España esa reforma psiquiátrica se inició en 1985, teniendo como
marco (además de la conceptualización de salud de la OMS), la LEY de SANIDAD de
1986, que supone la integración de la asistencia psiquiátrica en el sistema sanitario
general, como apunta Giménez Muñoz (2012):

Los principios generales de la política sanitaria en materia de salud mental se

iban a regular en la Ley General de Sanidad 14/1986, de 25 de abril. De esta
manera, el artículo 20 se equiparaba por primera vez en nuestra legislación al
enfermo mental con el enfermo somático poniendo así fin a una anacrónica
marginación sanitaria. (p.24)

2
La cita procede del Preámbulo de la Constitución de la Organización Mundial de la Salud, que fue adoptada por
la Conferencia Sanitaria Internacional, celebrada en Nueva York del 19 de junio al 22 de julio de 1946,
firmada el 22 de julio de 1946 por los representantes de 61 Estados (Official Records of the World
Health Organization, Nº 2, p. 100), y entró en vigor el 7 de abril de 1948. La definición no ha sido
modificada desde 1948.

6
María Arlanza Terrazas Alturo, 4º Grado de Trabajo Social
El Trabajo Social en la atención a la Enfermedad Mental Grave y Prolongada en
Castilla y León. El Proceso de atención socio-sanitaria a personas con discapacidad
por enfermedad mental.

Más tarde, en la Declaración de Helsinki (OMS, 2005), a nivel europeo, se considera la

Salud Mental como una prioridad sanitaria, económica y social. Esta declaración
internacional insta a los sistemas sanitarios a formular estrategias en SM que integren
la promoción y la prevención de los factores de riesgo asociados a los trastornos
mentales, las intervenciones terapéuticas, la rehabilitación, los cuidados y el apoyo
social, potenciando la atención comunitaria y las redes integrales de cuidados,
trabajando eficazmente para reducir el estigma asociado a la enfermedad, al enfermo
y su entorno familiar.

La actual Estrategia en SM del Sistema Nacional de Salud (SNS), como posteriormente

veremos, se basa en la filosofía y contenidos de esta declaración, que da pie a un
posible ámbito de intervención del Trabajo social.

Podemos definir un trastorno o enfermedad mental como una alteración de

tipo emocional, cognitivo y / o del comportamiento, en que quedan afectados
procesos psicológicos básicos como son la emoción, la motivación, la cognición,
la conciencia, la conducta, la percepción, la sensación, el aprendizaje, el
lenguaje, etc. lo que dificulta a la persona su adaptación al entorno cultural y
social en que vive y crea alguna forma de malestar subjetivo3.
Por otro lado, estudios sobre SM consideran que Salud y Enfermedad mental
no son condiciones que permitan definir a la una como la ausencia de la otra,
sino que son un continuo en el que se reflejan diferentes grados o niveles de
bienestar o deterioro psicológico.

Se ha tratado de identificar los componentes principales de la salud mental y se

asocian a: bienestar emocional, competencia, autonomía, aspiración, autoestima,
funcionamiento integrado, adecuada percepción de la realidad, etc.

La enfermedad por tanto, afectará tanto al espacio de la salud como al personal

(capacidades y habilidades) y al relacional, derivando en procesos de exclusión
(aislamiento, exclusión laboral, estigma…).

3
[Link]

7
María Arlanza Terrazas Alturo, 4º Grado de Trabajo Social
El Trabajo Social en la atención a la Enfermedad Mental Grave y Prolongada en
Castilla y León. El Proceso de atención socio-sanitaria a personas con discapacidad
por enfermedad mental.

Su abordaje tanto estratégico como operativo será integral, desde el ámbito sanitario
y el social y en función de los diferentes grados dentro de ese continuo salud-
enfermedad e Inclusión/exclusión social.

Eva Mª Garcés Trullenque (2010), dentro de la esfera sanitaria, diferencia entre los
usuarios de dispositivos de Salud Mental continuos y usuarios en situación de crisis,
que consultan en un momento dado de su vida. Las personas que nos conciernen en
este trabajo serían las que entran dentro de la primera categoría, o sea, aquéllas que
por la naturaleza de su trastorno y su cronicidad necesitan una continuidad de
asistencia a lo largo de su vida, es decir, personas con TMG.

Desde esas referencias previas, para la alumna autora de este Trabajo fin de Grado
(TFG), el estudio de esta temática supone un reto de interés, porque todo lo relativo a
la Enfermedad Mental, aún tiene cierto prejuicio social y en la realidad el Trabajo
Social en este ámbito, parece que en la práctica todavía, pese al gran potencial
implícito, se encuentra limitado.

En consecuencia, la finalidad de este trabajo va a responder a los siguientes objetivos

específicos:

1- Realizar un acercamiento conceptual a la realidad de la Enfermedad Mental

Grave y Prolongada (EMGyP), así como a las fortalezas y debilidades de las
estrategias de atención organizadas en nuestro contexto, donde los/las
profesionales del Trabajo Social encuentran un ámbito de intervención. Para
ello, se presentará un resumen de las principales líneas y recursos de atención
socio-sanitaria de las enfermedades mentales en el Estado Español y Castilla y
León.

2- Analizar la correspondencia entre los modelos teóricos asistenciales

establecidos en los Planes y normativas, con las prácticas reales realizadas
desde nuestro sistema socio-sanitario.

3- Detectar algunas sugerencias de mejora respecto a formas de intervención

basadas en los enfoques socio-comunitarios.

8
María Arlanza Terrazas Alturo, 4º Grado de Trabajo Social
El Trabajo Social en la atención a la Enfermedad Mental Grave y Prolongada en
Castilla y León. El Proceso de atención socio-sanitaria a personas con discapacidad
por enfermedad mental.

4- Perfilar los retos del Trabajo social, en este ámbito de acción, fundamentados
en la opinión cualitativa de profesionales expertos vinculados a la red
asistencial de atención a personas con TMG en Castilla y León.

Para alcanzar esos objetivos, la estructura que se plantea para el desarrollo del
presente estudio parte, en un primer momento, de una aproximación teórico-
conceptual a lo que son los denominados TMG, en referencia a su vez con relación a
las situaciones de discapacidad y dependencia, que frecuentemente llevan asociadas.

A continuación, por su pertinencia y como marco de referencia asistencial, se

aportarán datos relevantes sobre los mecanismos de atención, vinculados a la
Estrategia en Salud Mental del Sistema Nacional de Salud y la Cartera de Servicios
Comunes en todo el Estado español, así como sobre los respectivos Planes de Salud, de
Coordinación socio-sanitaria y correspondientes Estrategias de Salud Mental y de
atención a Pacientes Crónicos en el ámbito de Castilla y León.

Seguidamente, se abordará un análisis de enfoque teórico–práctico sobre las

actuaciones profesionales que se llevan a cabo, en el ámbito del Sistema de Atención a
situaciones de Dependencia, con especial mención de lo relativo a los instrumentos
para su mejor valoración en los casos de EMG y con detalle, asimismo, de los
dispositivos asistenciales específicos, como, entre otros, los Equipos de Promoción de
la Autonomía Personal (EPAP).

Se continuará planteando, en un mayor nivel de concreción y en el plano más

operativo, las fases del proceso de atención socio-sanitaria a personas con
discapacidad por Enfermedad mental y el funcionamiento u organización, tanto de
diversas estructuras socio-sanitarias, como de los dispositivos de carácter social
implicados en el proceso de atención a las mismas.

9
María Arlanza Terrazas Alturo, 4º Grado de Trabajo Social
El Trabajo Social en la atención a la Enfermedad Mental Grave y Prolongada en
Castilla y León. El Proceso de atención socio-sanitaria a personas con discapacidad
por enfermedad mental.

Después se reflejará una síntesis relevante de la información obtenida, a partir de una

investigación teórica fundamentada, sobre las funciones más frecuentes y áreas de
intervención del Trabajo Social con las personas con EMGyP, en los distintos
dispositivos de atención. Finalmente, se expondrán los datos resultantes de un estudio
cualitativo que, fundamentado en entrevistas en profundidad a profesionales de
Trabajo Social de la red de atención, ha sido desarrollado para este TFG. El objeto
principal de dicha investigación es plantear debilidades y fortalezas, así como
propuestas de futuro para la mejora de las intervenciones profesionales en este
ámbito, siempre para facilitar una mayor calidad asistencial integral.

El resultado final de este trabajo, con todo ese contenido pretende, disponer de una
visión más completa sobre el posible marco de referencia para la actuación del Trabajo
Social en el ámbito de la Enfermedad mental en Castilla y León, y realizar algunas
propuestas para un avance significativo de esas funciones, a partir de los datos del
estudio cualitativo a profesionales clave de la red de atención.

2. FUNDAMENTACION TEÓRICA: ACERCAMIENTO A LA ENFERMEDAD

MENTAL GRAVE COMO ÁMBITO DE ACTUACIÓN DEL TRABAJO SOCIAL

2.1. ESTUDIO CONCEPTUAL PREVIO SOBRE LOS TRASTORNOS MENTALES

GRAVES Y DE LARGA DURACIÓN
Es importante empezar centrando el objeto al que se refiere el análisis pues existen
diversas formas de definir el TMG. Para este trabajo, siguiendo la Guía de Práctica
Clínica de intervenciones psicosociales ante el TMG del Ministerio de Sanidad y Política
Social (2009), la definición de mayor consenso en la bibliografía 4 contempla tres
dimensiones: diagnóstico clínico, duración del trastorno (cronicidad) y el nivel de
discapacidad social, familiar y laboral de la persona afectada.

4
Schinnar AP, Rothbard AB, Kanter R, Jung YS. An empirical literature review of definitions of severe and persistent
mental illness. Am J Psychiatry. 1990;147(12):[Link] C, Arias P, Camps C, Cifre A, Chicharro F, Fernández J,
et al. Rehabilitación psicosocial del trastorno mental severo: situación actual y recomendaciones. Madrid:
Asociación Española de Neuropsiquiatría; 2002. Cuadernos Técnicos, n. 6. Citado por la Guía de Práctica Clínica de
intervenciones psicosociales ante el TMG.

10
María Arlanza Terrazas Alturo, 4º Grado de Trabajo Social
El Trabajo Social en la atención a la Enfermedad Mental Grave y Prolongada en
Castilla y León. El Proceso de atención socio-sanitaria a personas con discapacidad
por enfermedad mental.

Incluye los trastornos psicóticos (excluyendo los orgánicos). Todas las categorías
diagnósticas incluidas en TMG tienen la consideración de psicóticas, en sentido amplio.
Se entiende por tal no sólo la presencia de síntomas positivos y negativos, sino
también un patrón de relaciones gravemente alterado, un comportamiento
inadecuado al contexto o una afectividad inapropiada grave, que impliquen una
percepción distorsionada de la realidad.
Se incluirá a las personas que cumplen los criterios diagnósticos de por lo menos una
de las siguientes categorías diagnósticas de la Clasificación Internacional de
Enfermedades CIE-10 (OMS, 1992)5:
 Trastornos esquizofrénicos (F20.x)
 Trastorno esquizotípico (F21)
 Trastornos delirantes persistentes (F22)
 Trastornos delirantes inducidos (F24)
 Trastornos esquizoafectivos (F25)
 Otros trastornos psicóticos no orgánicos (F28 y F29)
 Trastorno bipolar (F31.x)
 Episodio depresivo grave con síntomas psicóticos (F32.3)
 Trastornos depresivos graves recurrentes (F33)
 Trastorno obsesivo compulsivo (F42)

2.1.1. Duración de la enfermedad

Se ha utilizado como criterio para establecer el TMG una evolución de trastorno de 2
años ó más, o deterioro progresivo y marcado en el funcionamiento en los últimos 6
meses (abandono de roles sociales y riesgo de cronificación), aunque remitan los
síntomas.

5
CIE-10 Clasificación estadística internacional de enfermedades y problemas relacionados con la salud. 10ª ed. rev.
Washington: Organización Mundial de la Salud; 2003 . Citado por la Guía de Práctica Clínica de intervenciones
psicosociales ante el TMG.

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María Arlanza Terrazas Alturo, 4º Grado de Trabajo Social
El Trabajo Social en la atención a la Enfermedad Mental Grave y Prolongada en
Castilla y León. El Proceso de atención socio-sanitaria a personas con discapacidad
por enfermedad mental.

El criterio de duración del trastorno intenta discriminar al grupo de personas que

presentan trastornos de duración prolongada y descartar los casos que, aunque
puedan presentar síntomas o diagnósticos de gravedad, aún tienen un tiempo corto de
evolución y por tanto un pronóstico todavía no muy claro.

2.2. ENFERMEDAD MENTAL, DISCAPACIDAD Y DEPENDENCIA

La EMGyP, produce limitaciones funcionales que afectan tanto a capacidades y
habilidades personales como a la interrelación con otras personas y, a veces la
desaparición de la deficiencia no hace desaparecer la discapacidad debido a factores
perpetuadores que la cronifican (Garcés, 2010. p.344). Esto lleva a que los TMG tengan
la doble consideración de enfermedad y discapacidad, y que una parte de esta última
pueda ser valorada como dependencia.

La Convención sobre los derechos de las personas con discapacidad de las Naciones
Unidas (2.006), adopta un modelo social de la discapacidad, y entre ellos se describe la
discapacidad como:

Un concepto que evoluciona y que resulta de la interacción entre las personas

con deficiencias y las barreras debidas a la actitud y al entorno que evitan su
participación plena y efectiva en la sociedad, en igualdad de condiciones con las
demás.

Definida la discapacidad, por otra parte, mediante la afectación de moderada a severa

del funcionamiento personal, laboral, social y familiar, y que se mide a través de
diferentes escalas, como la Escala de Evaluación de la Actividad Global (EEAG), con
puntuaciones <50; y la escala de evaluación de la discapacidad de la OMS (DAS-I), con
puntuaciones >3 en todos sus ítems.

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María Arlanza Terrazas Alturo, 4º Grado de Trabajo Social
El Trabajo Social en la atención a la Enfermedad Mental Grave y Prolongada en
Castilla y León. El Proceso de atención socio-sanitaria a personas con discapacidad
por enfermedad mental.

Siguiendo la definición del NIMH6, citada por el Ministerio de Sanidad y Política Social
(2009), esta discapacidad produce limitaciones funcionales en actividades importantes
de la vida y al menos incluye dos de los siguientes criterios de forma continua o
intermitente:
• Desempleo, o empleo protegido o apoyado, habilidades claramente
limitadas o historia laboral pobre.
• Necesidad de apoyo económico público para mantenerse fuera del hospital
y es posible que precise apoyo para procurarse dicha ayuda.
• Dificultades para establecer o mantener sistemas de apoyo social personal.
• Necesidad de ayuda en habilidades de la vida diaria, como higiene,
preparación de alimentos o gestión económica.
• Conducta social inapropiada que determina la intervención del Sistema de
Salud Mental o del Sistema Judicial.

Muchas veces estos obstáculos suponen una traba para estas personas que pueden
afectar a su autonomía, presentando graves dificultades en el funcionamiento
personal, laboral y social y derivando en situaciones de dependencia. La Ley 39/2006
de promoción de la Autonomía y atención a la Dependencia contempla las situaciones
de los enfermos mentales, especialmente de los trastornos más graves. Esto se
consiguió mediante “la redefinición del concepto de dependencia resaltando mucho
más los componentes de autonomía personal y de necesidades de apoyo, creando una
Escala específica para la valoración de situaciones de dependencia de las personas (…)
con enfermedad mental” (García Martín,2012; p.29).

La consideración de la Enfermedad Mental como Discapacidad (Estrategia Nacional

2012-2020 y planes sectoriales de discapacidad) y como Dependencia, abre las puertas
de las personas afectadas a ciertos beneficios del Sistema de Servicios Sociales,
sobrepasando los límites de la intervención sanitaria y extendiendo los derechos de
estas personas.

6
National Institute of Mental Health. Towards a model for a comprehensive community based mental health
system. Washington DC: NIMH; 1987. Cita de la Guía de orientación en valoración reglamentaria dependencia
personas con TMG.

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María Arlanza Terrazas Alturo, 4º Grado de Trabajo Social
El Trabajo Social en la atención a la Enfermedad Mental Grave y Prolongada en
Castilla y León. El Proceso de atención socio-sanitaria a personas con discapacidad
por enfermedad mental.

3. HERRAMIENTAS ESTRATÉGICAS PARA LA ATENCIÓN DE LA

ENFERMEDAD MENTAL GRAVE, Y DONDE EL TRABAJO SOCIAL
INTEGRA SU INTERVENCIÓN PROFESIONAL.

Continuando con el marco de referencia y para una mejor aproximación a la

implementación del Trabajo Social en los distintos niveles de desarrollo, es importante
un análisis pormenorizado de las Estrategias relacionadas con la Enfermedad Mental,
tanto en la planificación estatal, como en la autonómica. Por ello, a continuación por
su importancia destacaremos las siguientes:

– La Estrategia en Salud Mental del Sistema Nacional de Salud y la Cartera de

Servicios comunes en todo el Estado español.

- La Planificación en Salud, las Estrategias de Salud Mental y de Coordinación

Socio-sanitaria en el ámbito de Castilla y León.

- La Estrategia de Atención a Pacientes Crónicos en Castilla y León.

- Las Actuaciones en el ámbito del Sistema de Atención a situaciones de

Dependencia, con especial mención de las relativas a la valoración de la
Enfermedad Mental y dispositivos asistenciales específicos en Castilla y León
para las personas con discapacidad por EMG crónica.

3.1. ESTRATEGIA EN SALUD MENTAL DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD.

CARTERA DE SERVICIOS COMUNES.

3.1.1. Estrategia en Salud Mental del Sistema Nacional de Salud

Esta Estrategia para el periodo 2.009–2.013, que sigue vigente, es una herramienta
muy importante que los y las profesionales de Trabajo Social deben conocer para
trabajar en este ámbito, ya que dicha Estrategia se formula para promover mejoras en
la Salud Mental de las personas y de las poblaciones, compatible con los planes
vigentes en las Comunidades Autónomas.

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María Arlanza Terrazas Alturo, 4º Grado de Trabajo Social
El Trabajo Social en la atención a la Enfermedad Mental Grave y Prolongada en
Castilla y León. El Proceso de atención socio-sanitaria a personas con discapacidad
por enfermedad mental.

Se basa en la filosofía y principios de la declaración de Helsinki de la OMS, de 2005,

que adopta un enfoque integrado que combina la promoción de la Salud Mental, la
prevención de los trastornos mentales, el diagnóstico y el tratamiento de los pacientes,
la coordinación inter e intra-institucional, así como adopción de medidas que
fomenten la inserción laboral y social de personas que padecen trastornos mentales, y
constituye un texto de apoyo para la coordinación en todo el país de los planes o
programas de Salud Mental . Establece la Salud Mental, asimismo, como prioridad
transversal en las políticas a nivel europeo.

Fruto de la evaluación de una anterior estrategia de 2006, conjuntamente y en

consenso entre el Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad y las Sociedades
científicas y de Pacientes, se planteó la estrategia de 2009-2013, que incluyó avances
científicos y normativos, ampliación de objetivos y ejemplos de buenas prácticas, amén
de una serie de indicadores para facilitar su evaluación.

La Estrategia proporciona ciertas bases, tanto en metodología, provisión de recursos y

servicios, como de direccionalidad en las actuaciones estratégicas y operativas en
Salud Mental, que faciliten la atención integral, continuada y de calidad a las personas
con afecciones mentales y la cohesión entre los Sistemas de Salud de las diferentes
Comunidades Autónomas en materia de Salud Mental.

Se prevé su evaluación y actualización para este año, contando con un “grupo de

trabajo específico sobre TDAH, según ha anunciado Sonia García de San José,
subdirectora de Calidad y Cohesión del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e
Igualdad, durante la presentación del informe El TDAH en España del Proyecto
PANDAH”.7

7
[Link]
sobre-tdah

15
María Arlanza Terrazas Alturo, 4º Grado de Trabajo Social
El Trabajo Social en la atención a la Enfermedad Mental Grave y Prolongada en
Castilla y León. El Proceso de atención socio-sanitaria a personas con discapacidad
por enfermedad mental.

3.1.2. Cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud:

El Real Decreto 1030/2006 de 15 de septiembre, es una referencia importante porque
supone la materialización del artículo 3.2 de la Ley 14/1986 de 25 de abril, General de
Sanidad, que señala que el acceso y las prestaciones sanitarias se realizarán en
condiciones de igualdad efectiva, al amparo del artículo 43 de la Constitución
Española.8

La Cartera de Servicios Comunes, es relevante para el Trabajo Social y la intervención

de cualquier otra disciplina o equipo en la Enfermedad mental, ya que establece los
mínimos que los diferentes Sistemas de Salud de las CCAA deben proveer a sus
ciudadanos en materia de Salud Mental, dentro de la Atención Especializada y
definiendo dichos servicios de la siguiente forma:

A) Diagnóstico y seguimiento clínico de los trastornos mentales, de la

psicofarmacoterapia, las psicoterapias individuales, de grupo o familiares, la
terapia electro convulsiva y, en su caso, la hospitalización.

B) La atención a la Salud Mental, que garantizará la necesaria continuidad

asistencial, donde se incluye:

 Actuaciones preventivas y de promoción de la Salud Mental en coordinación

con otros recursos sanitarios y no sanitarios.

 Diagnóstico y tratamiento de trastornos mentales y de las reagudizaciones de

trastornos mentales crónicos, comprendiendo en tratamiento ambulatorio, las
intervenciones individuales y familiares y la rehabilitación.

 Diagnóstico y tratamiento de conductas adictivas, incluidos alcoholismo y

ludopatías.

8
Artículo 43 C.E.: 1.-Se reconoce el derecho a la protección de la salud. 2.-Compete a los poderes públicos organizar
y tutelar la salud pública a través de medidas preventivas y de las prestaciones y servicios necesarios. La ley
establecerá los derechos y deberes de todos al respecto. 3.-Los poderes públicos fomentarán la educación sanitaria,
la educación física y el deporte. Asimismo facilitarán la adecuada utilización del ocio.

16
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El Trabajo Social en la atención a la Enfermedad Mental Grave y Prolongada en
Castilla y León. El Proceso de atención socio-sanitaria a personas con discapacidad
por enfermedad mental.

 Diagnóstico y tratamiento de los trastornos psicopatológicos de la infancia/

adolescencia, incluida la atención a los niños con psicosis, autismo y con
trastorno de conducta en general y alimentaria en particular
(anorexia/bulimia), comprendiendo el tratamiento ambulatorio, las
intervenciones psicoterapéuticas en hospital de día, la hospitalización cuando
se precise y el refuerzo de las conductas saludables.

 Atención a los trastornos de Salud Mental derivados de las situaciones de

riesgo o exclusión social.

 Información y asesoramiento a personas vinculadas al paciente, especialmente

al cuidador/a principal.

3.2. LA ARTICULACIÓN ASISTENCIAL EN CASTILLA Y LEÓN:

En Castilla y León esta articulación de los recursos asistenciales se realiza a través de El
Tercer Plan de Salud de esta Comunidad autónoma, la Estrategia Regional de Salud
Mental y la Estrategia de Atención al Enfermo Crónico.

Conocer esta planificación de referencia es fundamental para cualquier profesional o

dispositivo que preste servicios en relación a personas con Enfermedad Mental y por lo
tanto también para los y las profesionales del Trabajo Social implicados. Por ello
exponemos a continuación un resumen de los aspectos más significativos:

3.2.1. III Plan de Salud de Castilla y León

El III Plan de Salud de Castilla y León, marco de referencia para el desarrollo de la
política de planificación sanitaria de la Comunidad, fue aprobado por Acuerdo
116/2008, de 30 de octubre.

Este Plan recoge un total de 52 objetivos generales, 198 objetivos específicos y 350
medidas y recomendaciones, que dan respuesta a los principales problemas de salud
de la Comunidad Autónoma a lo largo del periodo 2008-2012 (y aún hoy), y que se
marca como objetivos:

17
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El Trabajo Social en la atención a la Enfermedad Mental Grave y Prolongada en
Castilla y León. El Proceso de atención socio-sanitaria a personas con discapacidad
por enfermedad mental.

 La reducción de la mortalidad por causas evitables.

 Seguir incrementando la esperanza de vida.
 Prevenir y reducir la aparición de las enfermedades, en particular de las
crónicas.
 Establecer las condiciones para que los ciudadanos desarrollen una vida más
sana y extender a toda la red sanitaria las iniciativas que han demostrado
mejores resultados.

El Plan de Salud se configura como un plan global de mejora, y constituye un marco de

referencia para desarrollar las líneas innovadoras por las que se pretende que avance
el sistema. Se utilizan las mejores experiencias, las mejores prácticas y el mejor
conocimiento que aporta la evidencia científica.

Entre otras incluye intervenciones dirigidas a los estilos de vida y a la prevención de

factores de riesgo que son comunes a varias áreas prioritarias.

En cuanto a enfermedad mental, el Plan recoge objetivos dentro de las líneas de

trabajo número 7 y 16, que corresponden a Trastornos del humor (afectivos) y
Dependencia asociada a la enfermedad.

3.2.2. II Plan de Atención Socio-sanitaria de Castilla y León

Tiene sus antecedentes en el primer Plan Socio-sanitario de Castilla y León, aprobado

por el Decreto 16/1998, de 29 de enero, que estableció una estructura de coordinación
y creó órganos conjuntos de políticos y técnicos procedentes de los sistemas de salud y
los de acción social, de ámbito regional y de las áreas de salud.

Dicho II Plan socio-sanitario de Castilla y León se aprobó por el Decreto 59/2003, de 15

de mayo, para favorecer la coordinación de actuaciones, la integración de culturas y la
creación de lenguajes comunes entre los profesionales de ambos sistemas. Los
objetivos planteados son:

18
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El Trabajo Social en la atención a la Enfermedad Mental Grave y Prolongada en
Castilla y León. El Proceso de atención socio-sanitaria a personas con discapacidad
por enfermedad mental.

 Mejorar la calidad de vida de las personas y contribuir a la mejora de la

esperanza de vida tanto en buena salud como la libre de incapacidad.
 Mejorar la accesibilidad a los servicios de salud y sociales.
 Mejorar la efectividad y la eficiencia de ambos sistemas de atención.
 Mejorar la calidad de los servicios prestados y la satisfacción del usuario,
incrementando la competencia y la implicación profesional con una orientación
bio-psico-social de la atención.

Para caminar hacia la consecución de los objetivos se establecen 4 líneas estratégicas:

1.-Potenciar la coordinación socio-sanitaria mediante: un marco normativo común,

la creación de estructuras de coordinación socio-sanitaria operativas y cercanas a la
atención directa, el desarrollo de la gestión por procesos y la gestión de
casos, la implantación de sistemas de información compartidos y la formación de
los profesionales para la coordinación socio-sanitaria.

2.-Garantizar la prestación integrada de servicios en el ámbito comunitario, y

prevenir la dependencia, a través de: la mejora de los cuidados a domicilio, la
capacitación del cuidador familiar, el refuerzo de los recursos intermedios para
mantener a la persona en el domicilio familiar y el fortalecimiento de las medidas
preventivas de la dependencia.

3.- Mejorar la atención integral en los centros de carácter social y la continuidad de

cuidados en los hospitales, para ello se plantea: mejorar la atención integral en los
centros de carácter social, impulsar el uso racional del medicamento en los centros
de Servicios Sociales, poner en marcha unidades hospitalarias de continuidad
asistencial, atender al cuidador familiar del enfermos hospitalizado, disponer de
recursos de convalecencia hospitalaria suficientes.

19
María Arlanza Terrazas Alturo, 4º Grado de Trabajo Social
El Trabajo Social en la atención a la Enfermedad Mental Grave y Prolongada en
Castilla y León. El Proceso de atención socio-sanitaria a personas con discapacidad
por enfermedad mental.

4.- Atender las necesidades específicas de determinados colectivos como personas

mayores, menores, personas con discapacidad, personas con problemas derivados
de las drogas y otras en situación o riesgo de exclusión social. 9

3.2.3. Estrategia Regional de Salud Mental y Asistencia Psiquiátrica 2003-2007

y situación posterior:
La Estrategia Regional de Salud Mental 2.003-2.007, aprobada por Acuerdo 58/2003,
de 24 de abril, de la Junta de Castilla y León, comprende cinco líneas estratégicas,
encaminadas a la promoción de la Salud Mental, la ordenación asistencial, la
accesibilidad y desarrollo de programas específicos, la integración y soporte de las
personas con Enfermedad mental y sus familias y la mejora de la formación,
información e investigación en este ámbito.10

En 2009 se elaboró un borrador de la nueva Estrategia para 2008-2012 que no se hizo

público ni pasó la fase para ser dotado económicamente. Hasta ahora mismo no se
prevé renovación de la Estrategia 2.003-2.007, cuya prórroga se ha realizado de facto.

Las Líneas Estratégicas y los objetivos de la Estrategia Regional son las siguientes:

LÍNEA ESTRATÉGICA 1: Salud Mental. Mejorar el bienestar psíquico de la población y

evitar la Enfermedad mental impulsando actuaciones preventivas y de promoción de la
Salud Mental.

LÍNEA ESTRATÉGICA 2: Ordenación asistencial. Establecer un modelo integrado y

completar el mapa regional.

- Implantar un modelo integrado que garantice la continuidad de cuidados

para las personas con Enfermedad mental.

9
[Link]
estrategias/planes-sociosanitarios/ii-plan-atencion-sociosanitaria-castilla-leon
10
[Link]
asistencia-psiquiatrica

20
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El Trabajo Social en la atención a la Enfermedad Mental Grave y Prolongada en
Castilla y León. El Proceso de atención socio-sanitaria a personas con discapacidad
por enfermedad mental.

- Desarrollar el mapa de Asistencia Psiquiátrica y Desarrollar las estructuras

intermedias.

LÍNEA ESTRATÉGICA 3: Asistencia psiquiátrica. Mejorar la accesibilidad y desarrollar

programas específicos.

- Incrementar la accesibilidad a los Recursos de Salud Mental y Asistencia

Psiquiátrica.
- Desarrollar Programas específicos de Asistencia Psiquiátrica.
- Fomentar la inserción laboral de las personas con Enfermedad mental.

LÍNEA ESTRATÉGICA 4: Rehabilitación e integración de las personas con Enfermedad

Mental. Hacia una integración social y laboral plena.
- Promover el respeto a los derechos de las personas con Enfermedad
mental.
- Dar soporte y respiro a las familias de personas con EMGyP.
- Fomentar la inserción laboral de las personas con Enfermedad mental.

LÍNEA ESTRATÉGICA 5: Actuaciones transversales. Potenciar la gestión del

conocimiento y la mejora de la calidad.
- Mejorar la formación de los profesionales en materia de Salud Mental y
Asistencia psiquiátrica.
- Potenciar los Sistemas de Información y la Investigación.
- Impulsar la mejora de la calidad en la Atención Psiquiátrica.

3.2.4. Estrategia de Atención al Paciente Crónico en Castilla y León de 2013.

En España, aparte de Castilla y León, otras Comunidades Autónomas también han
desarrollado estrategias específicas y pioneras de atención a la cronicidad, como es el
caso del País Vasco, Andalucía y Valencia.

21
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El Trabajo Social en la atención a la Enfermedad Mental Grave y Prolongada en
Castilla y León. El Proceso de atención socio-sanitaria a personas con discapacidad
por enfermedad mental.

Existen algunos matices y diferencias entre ellas, por eso, el Ministerio de Sanidad,
Servicios Sociales e Igualdad ha elaborado la Estrategia Nacional para hacer frente a la
cronicidad con el fin que todas las Comunidades Autónomas pongan en marcha la
integración de los cuidados y la continuidad con los Servicios Sociales.
El objetivo central es disminuir la prevalencia de las condiciones de salud de carácter
crónico, reducir la mortalidad prematura, prevenir el deterioro de la capacidad
funcional y las complicaciones asociadas y mejorar la calidad de vida de las personas
afectadas y de las personas cuidadoras.

En las líneas estratégicas se destaca la función de los y las profesionales de Trabajo

Social Sanitario como responsables de las funciones de diagnóstico y tratamiento de la
problemática social y de facilitar y coordinar el acceso a otros recursos socio-sanitarios
Asimismo, se destaca la importancia de los/as trabajadores/as sociales en el desarrollo
de instrumentos y cauces de coordinación entre los diferentes niveles y servicios
sanitarios y sociales, con el objetivo de lograr la continuidad asistencial y una atención
integral.

En el caso de nuestra Comunidad Autónoma la estrategia de Atención al Paciente

Crónico fue aprobada por Acuerdo 1/2013, de 10 de enero, de la Junta de Castilla y
León, y pretende el abordaje de las enfermedades crónicas más prevalentes en Castilla
y León, debido a que, en general, este tipo de pacientes requieren tratamiento médico
y cuidados de forma continuada. Padecer una enfermedad crónica no significa
necesariamente sufrir discapacidad, pero una parte de la discapacidad es secundaria a
estas enfermedades, pudiendo llevar a situaciones de vulnerabilidad que deben ser
abordadas y ante las que los profesionales de Trabajo Social en la red de atención a
menudo adquieren un papel significativo.

Partiendo de esta base, la Estrategia se alinea, entre otros documentos estratégicos,

con el III Plan de Salud, el Plan de Calidad del Sistema Público de Salud de Castilla y
León (2012), y los planes de coordinación socio-sanitaria.

22
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El Trabajo Social en la atención a la Enfermedad Mental Grave y Prolongada en
Castilla y León. El Proceso de atención socio-sanitaria a personas con discapacidad
por enfermedad mental.

Dentro del plan de Calidad, entre los proyectos que afectan a la atención al paciente
crónico, merecen especial mención: Avanzar en la coordinación socio-sanitaria y en
Salud Mental, avanzar en el desarrollo de sistemas de información, facilitar la mejora
de la efectividad y traslación de la evidencia científica a la práctica diaria y favorecer la
participación del paciente en el auto-cuidado de su enfermedad.

El objetivo principal de la Estrategia es “mejorar los resultados en salud y en calidad

de vida en las personas con enfermedades crónicas a través de una atención integral
de calidad, ajustada al nivel de necesidades de cuidados y en coordinación con los
servicios sociales”, bajo la visión de disponer de un servicio de salud que proporcione
una atención integrada y continuidad de cuidados, con capacidad de innovación y
adaptación a las necesidades del entorno, garantizando la calidad de la atención y la
eficiencia.

Para ello se propone la gestión eficaz de la enfermedad crónica (prevención, selección

de procesos y patologías crónicas más relevantes, identificación niveles de cuidados
necesarios e implicación de la persona enferma y sus familias en el auto-cuidado de su
enfermedad), la gestión eficaz de los recursos (revisión roles profesionales y
formación, puesta en marcha de unidades específicas de atención y facilitación de
continuidad y coordinación entre niveles y con los servicios sociales) y generar una
cultura de evaluación de resultados y mejora continua (gestión del cambio,
intercambio de experiencias y buenas prácticas, innovación, mecanismos de
evaluación y canales de comunicación ágiles).

Esto plantea un cambio en la organización actual del sistema, una adaptación

funcional, promoviendo la gestión compartida de los procesos asistenciales y el trabajo
en equipos multidisciplinares, que facilitará la continuidad asistencial y la participación
de los pacientes en sus procesos de salud. También se pretende la motivación de la
innovación y gestión del conocimiento, con base en la formación e investigación.

Las diferentes actuaciones se orientan hacia lo anterior, tomando gran relevancia la

Coordinación socio-sanitaria mediante Comisiones mixtas y Equipos de Base y la
creación de un sistema de información conjunto.

23
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El Trabajo Social en la atención a la Enfermedad Mental Grave y Prolongada en
Castilla y León. El Proceso de atención socio-sanitaria a personas con discapacidad
por enfermedad mental.

La Enfermedad mental (trastornos psicóticos y depresión mayor crónica) se erige como

una de las patologías prioritarias para este plan, lo que supone una oportunidad en la
atención de esta problemática de manera integral, en colaboración entre el Sistema de
Salud y el de Sistema de Servicios Sociales Así como señalan Zafra Aparicio y Abt Sacks
(2014) parece que:

Están surgiendo nuevas propuestas desde el ámbito público que coinciden en la

necesidad de una transformación estructural del sistema de atención al
paciente crónico y en la inclusión del entorno más inmediato que se encarga de
sus cuidados. En ellas, la figura del/la trabajador/a social resulta esencial. Se
apuesta por una gestión de la enfermedad proactiva y se prioriza la promoción
y la prevención de la salud potenciando el papel activo del ciudadano y se
apunta a una asistencia continuada a través de propuestas interdisciplinares,
coordinadas e integradas entre los diferentes servicios, niveles de atención y
sectores públicos, privados, individuales y comunitarios de la población.

4. ENFOQUE DE LA ENFERMEDAD MENTAL EN EL SISTEMA DE

PROMOCIÓN DE LA AUTONOMÍA Y ATENCIÓN A LA DEPENDENCIA:
UNA MIRADA DESDE EL TRABAJO SOCIAL.

4.1. UN GRAN PASO ADELANTE: LA LEY 39/2006, DE 14 DE DICIEMBRE, DE

PROMOCIÓN DE LA AUTONOMÍA Y ATENCIÓN A LAS PERSONAS EN
SITUACIÓN DE DEPENDENCIA (LAPAD)
Con esta Ley, se incorpora al sistema público de protección social, la atención a la
dependencia que es definida como:

El estado de carácter permanente en que se encuentran las personas que, por

razones derivadas de la edad, la enfermedad o la discapacidad, y ligadas a la
falta o la pérdida de autonomía física; mental, intelectual o sensorial, precisan

24
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El Trabajo Social en la atención a la Enfermedad Mental Grave y Prolongada en
Castilla y León. El Proceso de atención socio-sanitaria a personas con discapacidad
por enfermedad mental.

de la atención de otra u otras personas o ayudas importantes para realizar

actividades básicas de la vida diaria.

O, en el caso de las personas con discapacidad intelectual o enfermedad

mental, de otros apoyos para su autonomía personal.11

Mediante esta Ley se crea un nuevo Sistema (SAAD) que garantice las condiciones
básicas y el contenido común al que se refiere la ley, siendo un cauce para la
colaboración y participación de las Administraciones Central y Autonómicas para
garantizar la igualdad en el ejercicio del derecho subjetivo que provee esta Ley y
optimización de recursos públicos y privados disponibles para la mejora de las
condiciones de vida de los ciudadanos.

Es decir, no supone un sistema independiente en sí, sino que corresponde a una acción
coordinada y cooperativa de la Administración General del Estado y las CCAA
(coordinación interadministrativa), imbricándose en el Sistema de Servicios Sociales
Paralelamente se plantea la creación de un sistema de información (SISAAD) que
garantice la disponibilidad de la información relativa al SAAD y la comunicación
recíproca entre las administraciones públicas.

Se establecen prestaciones aparejadas al derecho, tanto de servicio como económicas,

que se incluyen con los demás servicios y prestaciones del Sistema de Servicios sociales
dentro del Catálogo de Referencia de Servicios Sociales, que, aprobado por acuerdo del
Consejo Territorial de Servicios Sociales y del Sistema para la Autonomía y Atención a
la Dependencia el 16 de enero de 2013, reúne en un único documento las prestaciones
a las que pueden acceder las personas en todo el territorio estatal, bajo principios de
calidad y buen uso comunes.

Las prestaciones y Servicios del SAAD se garantizan en un marco de derechos y serán

de aplicación en función de las respectivas situaciones, el Plan individual de atención y
la respectiva capacidad de elección de las personas (Véase ANEXO3).

11
Artículo 2.2 de LAPAD

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El Trabajo Social en la atención a la Enfermedad Mental Grave y Prolongada en
Castilla y León. El Proceso de atención socio-sanitaria a personas con discapacidad
por enfermedad mental.

4.2. EL TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD MENTAL GRAVE DENTRO DEL

MARCO DE LA LEY 39/2006, Y VALORACIÓN REGLAMENTARIA DE LA SITUACIÓN DE
DEPENDENCIA DESDE LA PARTICIPACIÓN CUALIFICADA DEL TRABAJO SOCIAL.
El reconocimiento de los derechos a las personas con TMG dentro del marco de
LAPAD, supone una oportunidad excepcional para dar respuesta a las necesidades
sociales derivadas de su situación de vulnerabilidad, al reconocer que precisan apoyos
para el desarrollo de las actividades de la vida diaria (AVD) e incremento de su
autonomía personal.

La dependencia relacionada con el TMG tiene algunas características especiales que

pueden dificultad la valoración de las necesidades de apoyo de estas personas como
puede ser la no estabilidad de su repercusión funcional y la sintomatología negativa
(apatía, abulia, restricción de intereses, aspectos cognitivos). Por ello fue necesario la
creación de una Escala específica, introduciéndose una actividad nueva Toma de
decisiones, haciendo más hincapié en los componentes cognitivo y volitivo a la hora de
valorar el desempeño de las diferentes tareas12.

4.2.1. Repercusiones funcionales más significativas en personas con Trastorno

Mental Grave13

 La repercusión funcional a menudo no es estable, sino oscilante, y muy

dependiente de factores externos. Esto implica que las valoraciones de dicha
discapacidad deben entenderse como un proceso flexible y continuado a lo
largo del tiempo.

12
Baremo de Valoración aprobado por RD 174/2011, de 11 de febrero.
13
Guía de orientación en la práctica profesional de la valoración reglamentaria de la situación de dependencia
en personas con TMG del Mº de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad en colaboración con el IMSERSO.

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El Trabajo Social en la atención a la Enfermedad Mental Grave y Prolongada en
Castilla y León. El Proceso de atención socio-sanitaria a personas con discapacidad
por enfermedad mental.

 La discapacidad resultante puede depender no solo de las capacidades más o

menos intactas de la persona afectada, sino de factores más sutiles y
relacionados con la sintomatología negativa: la apatía, la abulia, la restricción
de intereses, el aislamiento, suponen barreras al funcionamiento psicosocial
imposibles de superar sin ayuda y soporte. Otras capacidades afectadas, por
ejemplo las de tipo cognitivo, pueden ser difíciles de valorar y relacionar con el
funcionamiento sin una evaluación específica y pormenorizada.

 A diferencia de otros colectivos con discapacidad, algunas de las personas

afectadas pueden no ser conscientes, total o parcialmente, del grado de sus
dificultades y necesidades de ayuda. En ocasiones pueden mostrarse, de hecho,
llamativamente despreocupados de las mismas, minimizarlas y negar la
necesidad de ayuda.

 Puede ser frecuente que sobrevaloren sus capacidades de auto-cuidados,

organización vital, seguimiento del tratamiento, etc., y que muestren sólo una
conciencia parcial de su enfermedad y necesidad de tratamiento.

 Existen numerosos prejuicios sociales entorno a la enfermedad, conocidos

como estigma. Esto hace más dificultosa la comunicación relacionada con la
Enfermedad mental, su curso y sus consecuencias. Incluso, puede llegar a
dificultar el propio reconocimiento de padecer la propia enfermedad.

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El Trabajo Social en la atención a la Enfermedad Mental Grave y Prolongada en
Castilla y León. El Proceso de atención socio-sanitaria a personas con discapacidad
por enfermedad mental.

4.2.2. El Informe de Salud Mental como base de Valoración de situaciones de

dependencia y referente para posterior aplicación del Baremo de
Valoración (BVD)
Se trata de un informe específico de Salud Mental para disposición del equipo de
valoración de la dependencia, expedido por los profesionales especialistas que
atienden a la persona en los que figuran datos objetivos de la enfermedad,
tratamiento y sus resultados, así como dificultades y limitaciones que se traducen en la
vida diaria de la persona.

Los objetivos del informe específico de Salud Mental son los siguientes:

o Proporcionar datos diagnósticos que dan lugar a la consideración de TMG.

También informe de salud primaria con otras condiciones de salud afectadas.
o Recoger la evaluación individualizada de necesidades y limitaciones detectadas
en la evaluación y tratamiento de la persona (CSM o recursos Rehabilitación
Psicosocial).
o Reflejar la realidad clínica (salud física, social y de su entorno)
o Identificación de necesidades de atención, orientando a los recursos
terapéuticos.
o Indicar el nivel de acceso a los recursos comunitarios normalizados, de
rehabilitación, sanitarios y sociales incluidos en el tratamiento integral
necesario y exigible en la atención a personas con TMG.
o Proporcionar una guía de apoyo para el desarrollo de la entrevista de
valoración.
o Establecer el grado de apoyo con que cuentan la persona con TMG, su/s
cuidador/es, familia…

Áreas del informe específico de Salud Mental:

o Área clínica
o Área de evaluación funcional
o Área de evaluación del entorno.
o Propuestas terapeúticas de soporte.

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Castilla y León. El Proceso de atención socio-sanitaria a personas con discapacidad
por enfermedad mental.

4.2.3. Evaluación del entorno en personas con Enfermedad Mental Grave

Independientemente de que se haya aportado evaluación, bien en el Informe específico o bien
por parte de los equipos de trabajo social, el equipo de valoración de situación de dependencia
a debe identificar las barreras y facilitadores que afectan al desempeño de las tareas del BVD.

Para analizar la relación de la persona con el entorno, se deben tener en cuenta los siguientes
factores, dentro de la perspectiva de la Rehabilitación psicosocial, detectando los que pueden
estar actuando como barreras y facilitadores (véase ANEXO 4):

1. Factores personales: Actitudinales y asociados a la enfermedad.

2. Vivienda.
3. Recursos económicos.
4. Soportes sociales básicos: Carga del cuidado y factores socio-demográficos cuidador/a.
5. Acceso a servicios.
6. Factores del entorno para la protección y participación.
7. Protección legal.

4.2.4. Posibles repercusiones de los Trastornos Mentales Graves en el

desempeño de las tareas del Baremo de Valoración de Dependencia
Cuando nos referimos al colectivo de personas con TMG, nos estamos refiriendo a un conjunto
de personas muy heterogéneo, pero que tienen tres elementos comunes:

 El diagnóstico (patologías dentro del grupo de las psicosis, trastornos del estado de
ánimo, depresivos, ansiedad y algunos Trastornos de la Personalidad);
 La persistencia en el tiempo (2 ó más años).
 Graves dificultades en el funcionamiento personal laboral y social debidas a estos
diagnósticos.

Dentro de esta guía se incluyen en cada actividad posibles preguntas orientativas que aportan
un enfoque positivo de la entrevista asociada al baremo.

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Castilla y León. El Proceso de atención socio-sanitaria a personas con discapacidad
por enfermedad mental.

Por último se recuerda que las personas con TMG tienen peor salud que la población general,
por lo que pueden presentar otros problemas de salud graves que comporten necesidad de
apoyo personal en las actividades incluidas14.

4.3. LOS EQUIPOS DE PROMOCIÓN DE LA AUTONOMÍA PERSONAL (EPAP)

Como indica el Manual de funcionamiento (2012), el EPAP es un equipo multidisciplinar de alta
cualificación en materia de dependencia y/o discapacidad (psicólogo y dos técnicos medios)
cuya intervención se centra en la atención domiciliaria. (Puede consultarse el funcionamiento,
niveles de intervención y metodología de los EPAP en el ANEXO 4).

4.3.1. Condiciones organizativas de los Equipos de Promoción de la

Autonomía Personal
 Integración del equipo en la red de atención de los Servicios Sociales. Dependerán del Área
de [Link]. de la Corporación Local (Atención a la Dependencia).
 Organización funcional de los profesionales de Servicios Sociales en dos niveles de
intervención, correspondiendo el primer nivel a los profesionales de CEAS y el segundo
nivel a los equipos interdisciplinares para la valoración, diagnostico, intervención,
coordinación y seguimiento de los casos que requieran una atención especializada.
 Complementariedad de la metodología de planificación centrada en la persona y la
metodología de intervención de caso.
 Tiempo para la intervención directa en el territorio y para el trabajo en equipo.
 Disponibilidad de espacios formales para la planificación y coordinación interna y externa.
 Proximidad entre los profesionales del primer y segundo nivel que intervienen en el mismo
territorio.
 Todos las personas objeto de Intervención tendrán un Coordinador de caso.

14
Las dificultades planteadas por esta guía en las diferentes tareas se pueden consultar en el ANEXO 2.

30
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El Trabajo Social en la atención a la Enfermedad Mental Grave y Prolongada en
Castilla y León. El Proceso de atención socio-sanitaria a personas con discapacidad
por enfermedad mental.

4.3.2. Perfil de los destinatarios del programa de acción del EPAP15

 Personas con más de tres años de edad, en situación de dependencia o
discapacidad.
 Que viven en un hogar familiar.
 Que presentan dificultades o carencias importantes en la atención de sus
necesidades o en su integración social.
 Por causas psicosociales: las causas de esas carencias o dificultades tienen que
tener un origen psicológico y/o social.
 Y para las que otros recursos han resultado o se consideran insuficientes,
inadecuados o no están disponibles.
 O que necesitan apoyo en las transiciones cuando concluye la intervención de
otros dispositivos.

5. PROCESO INTEGRADO DE ATENCIÓN SOCIOSANITARIA A PERSONAS CON

DISCAPACIDAD POR ENFERMEDAD MENTAL EN CASTILLA Y LEÓN

Para la atención de personas con discapacidad por TMG y en consonancia con los
Planes de Salud Mental de la Comunidad, se desarrolla este procedimiento-guía que
establece el modelo de integración asistencial y de coordinación socio-sanitaria, ya
pilotado, evaluado e implantado en todas las Áreas de Salud de Castilla y León.

Se establece la metodología de gestión por procesos y el modelo de excelencia EFQM

(Fundación Europea para la Gestión de la Calidad, en sus siglas en inglés), de tal
manera que la Persona con TMG, sea atendida simultáneamente como paciente y
beneficiario de los dos sistemas, con la mayor Calidad posible, al mismo tiempo que se
evita la fragmentación de intervenciones y el fenómeno de la puerta giratoria.

15
Perfil completo en ANEXO 6.

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Castilla y León. El Proceso de atención socio-sanitaria a personas con discapacidad
por enfermedad mental.

De esta manera, la continuidad de la atención sanitaria y de soporte social dirigida a

personas con discapacidad por trastorno mental de la Comunidad Autónoma,
mediante la coordinación y desarrollo de recursos específicos por parte de los Sistemas
de Salud y de Servicios Sociales, supone el objetivo general, cuyos objetivos específicos
son:

 Favorecer la vida autónoma y la integración en la comunidad.

 Proporcionar soporte social, incluido alojamiento.
 Garantizar la atención, aún cuando el recurso idóneo no esté disponible.
 Coordinar las atenciones sociales y sanitarias.

5.1. FASES DEL PROCESO DE ATENCIÓN SOCIO-SANITARIA A PERSONAS CON

DISCAPACIDAD POR ENFERMEDAD MENTAL16
El proceso de atención comprende cinco fases: detección de la persona con EMGP,
valoración de sus necesidades, resolución y notificación de recursos y servicios
concedidos, realización del Plan de intervención y seguimiento. Todas deben
completarse siempre para garantizar la calidad de la atención, independientemente
del nivel asistencial donde se encuentre el enfermo o de los recursos que se vayan a
utilizar.

1ª Fase: Detección.

a) En el domicilio
La detección de la persona con EMGP se realiza normalmente desde los niveles
comunitarios de intervención, ya sean de la red sanitaria y/o social, los cuales, por
proximidad con la persona afectada y su entorno, serán quienes primero observen la
situación o reciban la demanda de ayuda. 17

16
Se puede consultar el proceso completo, copiado textualmente del Proceso integrado de atención socio-sanitaria
a personas con TMG, en el ANEXO nº 9.
17
Importante iniciar trámites de valoración de dependencia y discapacidad para el acceso de algunos recursos y
prestaciones.

32
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El Trabajo Social en la atención a la Enfermedad Mental Grave y Prolongada en
Castilla y León. El Proceso de atención socio-sanitaria a personas con discapacidad
por enfermedad mental.

Con carácter general, cuando el CEAS o el EAP realicen la detección de un caso

contactarán con el ESM correspondiente para verificar la atención psiquiátrica y en su
caso promover el inicio de la asistencia sanitaria normalizada.

Puede ocurrir que en este fase ya se detecte que la persona tiene una escasa
conciencia de enfermedad y existen dificultades para que reciba la atención
psiquiátrica que necesita, por lo que es necesario un abordaje previo para su
incorporación a la red sanitaria18.

En este caso la intervención inicial podrá plantearse en el ámbito de trabajo del ECB y
con la utilización de recursos sociales básicos, o por el contrario, si la atención sanitaria
está normalizada, se iniciará el proceso de valoración e intervención, orientada desde
el ESM para la utilización de los recursos específicos.

b) Cuando la persona se encuentra en un centro sanitario

En este caso serán los profesionales responsables de la persona los que, en relación
con el ESM correspondiente y previamente al alta, realizarán la valoración de las
necesidades que se van a generar para iniciar los trámites de inserción en el proceso
de atención, incluida la necesidad o no del apoyo del EPAP en la fase inicial de
integración en el domicilio, enviando a la Comisión de Área Psiquiátrica, los informes
complementarios necesarios.

c) Cuando la persona se encuentra en un recurso social

Como regla general la atención sanitaria de la persona que se encuentra en un recurso
social de ámbito provincial se prestará a través de la red de salud del área.

En caso de que la persona no mantuviera contacto con su ESM, es imprescindible

incorporar al paciente a la red de asistencia psiquiátrica y normalizar la atención, por lo
que los profesionales del centro previamente al alta, enviaran al ESM correspondiente
la información necesaria sobre la situación socio-sanitaria de la persona, así como la
valoración profesional y la propuesta de atención.

18
El ESM propondrá el EPAP a Comisión Mixta para trabajar este aspecto, tratando de que la persona llegue a
adquirir adherencia al tratamiento. Aunque, normalmente lo propone el CEAS.

33
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El Trabajo Social en la atención a la Enfermedad Mental Grave y Prolongada en
Castilla y León. El Proceso de atención socio-sanitaria a personas con discapacidad
por enfermedad mental.

2ª Fase: Valoración de necesidades y propuesta de acceso a servicios o

recursos sociales.

1.)- la valoración de necesidades

a) SI la persona a valorar está en su domicilio, y la necesidad socio-sanitaria requiere
recursos comunitarios básicos, será suficiente la convocatoria del ECB, que garantizará
la participación tanto del EAP y CEAS-EPAP como del ESM, e incluso otros actores que
pudieran estar interviniendo con la persona.

Cuando es necesario el concurso de recursos sociales específicos, especializados, o

para personas mayores, los informes técnicos necesarios para la intervención se
derivarán al ESM que realizará la valoración integral del caso, que, expondrá la
valoración y propuesta de intervención de cada caso en la Comisión de Área
Psiquiátrica.

b) Cuando la persona se encuentre ingresado en un dispositivo de la red de asistencia

psiquiátrica de área el expediente lo realizará, el equipo técnico de dicha unidad, de
común acuerdo con el ESM de referencia de la persona, remitiéndolos directamente a
la Comisión de Área Psiquiátrica (CAP).

c) Si la persona se encuentra EN UNA UNIDAD DE REFERENCIA REGIONAL DE LA RED

DE ASISTENCIA PSIQUIÁTRICA, la valoración y propuesta inicial así como el expediente
será también realizado por el equipo de la unidad que lo trata, que previamente al alta
lo remitirá al ESM de procedencia que corresponda al paciente, para que lo informe y,
en su caso, lo tramite a través de la Comisión de Área Psiquiátrica.

d) Si la persona se encuentra EN UN DISPOSITIVO DE LA RED DE Servicios Sociales. La

propuesta de traslado la realizará el equipo del centro en el que reside la persona, que
lo remitirá al ESM responsable, manteniendo contacto periódico y coordinación. El
ESM completará el expediente, llevando el caso a la Comisión de Área Psiquiátrica.

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El Trabajo Social en la atención a la Enfermedad Mental Grave y Prolongada en
Castilla y León. El Proceso de atención socio-sanitaria a personas con discapacidad
por enfermedad mental.

e) Cuando las personas con trastornos mentales NECESITEN RECURSOS LOCALIZADOS

FUERA DE LA PROVINCIA DE RESIDENCIA HABITUAL. La Comisión Mixta Provincial
(CMP), o en su defecto la Comisión de Área Psiquiátrica, enviarán un informe completo
a la Comisión Mixta Regional (CMR), que evaluará el caso 19.

2.)-Puesta en común de los casos en la Comisión de Área Psiquiátrica

La Comisión de Área Psiquiátrica, es el único cauce para centralizar todos los
expedientes de solicitud de acceso a recursos de carácter social específico y
especializado, que se le remitan desde los distintos dispositivos de la red de salud de
su área.

Una vez tratados, y aprobadas las propuestas de solicitud se ordenarán y priorizarán

los expedientes para la toma de decisión conjunta sobre la adjudicación del recurso
solicitado en el EMP.

Los casos derivados de otras áreas, previo estudio por la CMR se enviarán al Jefe de
Servicio de Psiquiatría del Área al que se asignen, para que los incorpore a la Comisión
de Área Psiquiátrica dentro del conjunto de los tratados.

3ª Fase: Resolución y Notificación.

El EQUIPO MIXTO PROVINCIAL: SALUD MENTAL–SERVICIOS SOCIALES (GERENCIA
TERRITORIAL Y CORPORACIONES LOCALES)

Reunido el EMP hará una valoración global de los casos, teniendo en cuenta la
prioridad, los recursos de carácter social aplicables y los dispositivos y programas de
salud mental vinculados a los mismos. Para ello aplicará los criterios definidos para
cada recurso y aquellos otros que se pudieran establecer por la CMR en la resolución
de discrepancias y consultas.

19
EL EXPEDIENTE individual a cumplimentar en cada caso consta de una solicitud, el informe social y sanitario
normalizados en la red de servicios sociales para la valoración de dependencia, y un informe psiquiátrico propio de
la red de asistencia psiquiátrica, también normalizado. A este expediente se le podrá añadir otra documentación o
informes que en cada caso se consideren necesarios para facilitar la valoración y resolución del caso.

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Castilla y León. El Proceso de atención socio-sanitaria a personas con discapacidad
por enfermedad mental.

Con el resultado definitivo el EMP elaborará un dictamen escrito para cada caso que
contendrá el recurso social asignado, la forma de acceso al mismo y la continuidad de
cuidados sanitarios en caso de que deba cambiar de domicilio. Señalará los aspectos
que deban tenerse en cuenta en el acceso a los recursos propuestos.

En los casos que la persona proceda de un recurso residencial, sea desde el sistema
Servicios Sociales o del sistema de Salud Mental, y vuelva a un hogar familiar y se
requiera una continuidad de cuidados en el sistema de Servicios Sociales, se
considerará la asignación del recurso EPAP.

En caso de no disponer de recurso idóneo se optará por definir un plan de atención

alternativo de carácter provisional que será revisado de oficio por la propia Comisión
de Área Psiquiátrica.

El dictamen individual de cada caso, se notificará el acuerdo en un plazo máximo de 48

horas desde su adopción, al responsable del dispositivo que realizó la derivación, para
que informe a la persona interesada del contenido y recabe su acuerdo/aceptación, en
relación con las medidas y recursos propuestos, mediante la firma de la solicitud.

Se indicará la documentación que el interesado tenga que aportar a la Gerencia

Territorial de Servicios Sociales, o a la Corporación Local para tramitar su incorporación
al recurso en caso de que fuera preciso. Sólo se ofertarán aquellos servicios, centros
residenciales y/o centros de día de las corporaciones locales que estén integrados en la
red unificada de Servicios Sociales.

Aceptada la asignación, Gerencia Territorial de Servicios Sociales y/o en su caso la

Corporación Local correspondiente, lo notificará al órgano directivo del recurso social
propuesto y se le remitirá copia de los informes y documentación relativa al caso.

El responsable del recurso asignado comunicará a la Gerencia Territorial de Servicios

Sociales el día de ingreso de la persona asignada, para que la Gerencia Territorial de
Servicios Sociales o la CCLL puedan emitir resolución con esa fecha.

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El Trabajo Social en la atención a la Enfermedad Mental Grave y Prolongada en
Castilla y León. El Proceso de atención socio-sanitaria a personas con discapacidad
por enfermedad mental.

4ª Fase: Plan de Intervención Individualizada

a) Personas con discapacidad por Enfermedad mental que permanecen en su

entorno
El plan de intervención será definido bien por el ESM-ECB, cuando los recursos sociales
sean de la red de servicios sociales básicos, o bien, por el ESM y el equipo responsable
del recurso social específico asignado.

Cuando el plan de intervención sea para una persona que el EPAP tenga como usuaria,
la coordinación del ESM y EPAP será suficiente para garantizar la continuidad de
cuidados, y no se precisará que estos casos se deriven al EMP20.

b) Personas con discapacidad por enfermedad mental que deben abandonar su

entorno domiciliario.
Si conforme al dictamen del EMP, la persona se debe trasladar fuera de su entorno
habitual, el ESM deberá contactar con el recurso de la red de Asistencia Psiquiátrica de
recepción para remitirle la información relativa al caso, junto con la propuesta de
atención.

El ESM de recepción, será a partir de entonces responsable de la atención y

seguimiento psiquiátrico de la persona y el que, en base a los informes y propuesta
recibida, elaborará el plan de atención en coordinación con los responsables del
recurso social.

c) El programa individual de atención (PIA).

En todos los casos, deberá existir constancia escrita en la historia y/o expediente de
cada persona del Programa Individual de Atención (P.I.A.) que será compartido entre
los dispositivos sociales y sanitarios responsables de garantizar la continuidad de
cuidados y la atención en crisis, debiéndose establecer con carácter periódico un
sistema de comunicación y seguimiento conjunto de cada caso.

20
Sí que se le informe.

37
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El Trabajo Social en la atención a la Enfermedad Mental Grave y Prolongada en
Castilla y León. El Proceso de atención socio-sanitaria a personas con discapacidad
por enfermedad mental.

Igualmente es necesario que exista un profesional de referencia, entre los

responsables de la intervención directa, que será quien tenga la iniciativa en la
coordinación de recursos y quien sirva de interlocutor con la persona afectada, su
familia y la red asistencial. Con carácter general este profesional de referencia será el
gestor de caso del ESM del distrito, aunque podrá designarse a un profesional
responsable del recurso social específico, si el caso conlleva una intervención
primordialmente social.

5ª Fase: Seguimiento.
Si se produjera cualquier cambio en la situación, que motivara la modificación de los
recursos o servicios aplicados, los profesionales implicados en el PIA, incluido el ESM a
través de su Gestor de Caso, definirán la nueva propuesta para su revaloración en el
EMP.

La Gerencia Territorial de Servicios Sociales mantendrá reuniones de coordinación

trimestrales con las entidades responsables para el seguimiento de los programas, la
evaluación de resultados y el planteamiento de propuestas de mejora.

El funcionamiento y organización de estructuras se pueden encontrar en el ANEXO 11.

Todo este proceso de atención asistencial se encuentra a su vez relacionado y siempre

en articulación con los correspondientes dispositivos establecidos en el ámbito de las
personas con discapacidad por enfermedad mental, los de carácter social se pueden
consultar en el anexo 10.

38
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El Trabajo Social en la atención a la Enfermedad Mental Grave y Prolongada en
Castilla y León. El Proceso de atención socio-sanitaria a personas con discapacidad
por enfermedad mental.

6. EL PERFIL Y FUNCIONES DEL TRABAJO SOCIAL EN LA ENFERMEDAD

MENTAL

6.1. FUNCIONES DEL PROFESIONAL DE TRABAJO SOCIAL SANITARIO EN EL

SISTEMA DE SALUD DE CASTILLA Y LEÓN
Las nuevas tendencias en la normativa Sanitaria en nuestra Comunidad plantean el
Modelo de atención centrada en la persona como mejor respuesta a las exigencias
actuales tanto de atención como de eficiencia en el uso de los recursos que revierta en
el bienestar de las personas atendidas.

En este contexto, en el que la coordinación, tanto intra como inter-institucional se

erige como respuesta a las carencias y fragmentación de la atención, la Profesional del
Trabajo Social se entiende como elemento clave en este modelo, favorecedor del
trabajo entre niveles asistenciales (atención primaria y atención especializada) y como
agente directo en la coordinación con el sistema de Servicios Sociales.

De esta manera los objetivos del Profesional de Trabajo Social Sanitario, se insertan en
los objetivos de la institución sanitaria de la que forman parte, aportando la dimensión
social y comunitaria de la salud y aplicando métodos propios de Trabajo Social.

Existe un Documento de Consenso referido a las funciones del Trabajador Social en el

Sistema Sanitario, que son las que siguen:

6.1.1. Funciones generales del Trabajo Social Sanitario

1. Incorporar y favorecer la inclusión de la perspectiva social en todas las actividades,
ámbitos asistenciales y profesionales de los centros sanitarios.
2. Identificar los factores y situaciones de riesgo social relacionados con la salud en
individuos, familias y comunidad.
3. Realizar el estudio y elaborar el plan de intervención social que complete la atención
integral del proceso de salud-enfermedad como parte del trabajo en equipo.
4. Participar en la elaboración, desarrollo, implantación y evaluación de los procesos
asistenciales, así como en los programas de salud y la cartera de servicios, aportando la
dimensión social.

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El Trabajo Social en la atención a la Enfermedad Mental Grave y Prolongada en
Castilla y León. El Proceso de atención socio-sanitaria a personas con discapacidad
por enfermedad mental.

5. Proporcionar orientación, apoyo psicosocial y asesoramiento a la persona enferma,

a la familia y a la comunidad.
6. Promover la utilización adecuada de los recursos del Sistema de Salud tanto en su
gestión como en la cooperación con otros sistemas asistenciales, con el fin de
garantizar la continuidad de cuidados y la sostenibilidad de los recursos públicos.
7. Fomentar la participación de profesionales de salud en actividades comunitarias que
corresponsabilizan a la ciudadanía en la creación de entornos más saludables.
8. Facilitar la comunicación y coordinación con el Sistema de Servicios Sociales y con
otros sistemas que garanticen una atención integral, evitando la prestación de
servicios inconexos.
9. Participar y fomentar actividades de promoción y prevención de la salud, dirigidas a
individuos, familias y comunidad, así como a colectivos específicos por causa de
enfermedad o exclusión social.
10. Participar en los planes de formación continuada, de la formación pregrado y
posgrado, así como diseñar y colaborar en proyectos de investigación relativos a la
salud y factores psicosociales.
11. Registrar la actividad realizada y emitir cuando sea preciso el correspondiente
informe social.

6.1.2. Áreas de intervención del Trabajo Social Sanitario

A. ÁREA DE ATENCIÓN DIRECTA:

Responde a la atención de individuos o grupos como consecuencia de sus necesidades
de salud:

1.- Información y orientación general sobre recursos sanitarios y sociales a

usuarios.
2.- Intervención individual y familiar.
3.- Trabajo con Grupos.
5.- Intervención comunitaria en el ámbito de la salud.

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Castilla y León. El Proceso de atención socio-sanitaria a personas con discapacidad
por enfermedad mental.

B. ÁREA DE COORDINACIÓN Y PARTICIPACIÓN

1.- Coordinación.
a. Coordinación entre niveles asistenciales dentro del sistema de salud,
Atención Primaria y Atención Especializada para el seguimiento de la
continuidad de cuidados en aspectos sociales.
b. Coordinación socio-sanitaria.
- El profesional de trabajo social sanitario es la referencia entre el equipo
sanitario y los servicios sociales, pues conoce los recursos y los
procedimientos de ambas redes, a la vez que participa en el desarrollo de
los procesos y los protocolos de actuación conjunta.
c. Coordinación con otros recursos de la comunidad.
- Es el profesional de enlace entre el equipo asistencial y la comunidad,
especialmente frente a situaciones o problemáticas socio-sanitarias o que
precisan la intervención intersectorial: educativa, laboral, jurídica, etc.
- Lidera la coordinación del centro sanitario con las organizaciones y
asociaciones de la comunidad.

2.- Participación.
a. Participa tanto en las sesiones clínicas como en las reuniones del Equipo
de Atención Primaria, Servicio Clínico o Unidad Asistencial correspondiente.
b. Es miembro del Consejo de Salud de Zona y de Área de Salud.
c. Forma parte de las comisiones existentes tanto de Atención Primaria
como de Atención Hospitalaria.

C. ÁREA DOCENTE Y DE INVESTIGACIÓN

1.- Colaboración en actividades formativas
En este apartado se engloban las actividades de formación para la mejora y
el avance de las disciplinas relacionadas con el trabajo social sanitario.

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El Trabajo Social en la atención a la Enfermedad Mental Grave y Prolongada en
Castilla y León. El Proceso de atención socio-sanitaria a personas con discapacidad
por enfermedad mental.

2.- Investigación
Esta actividad comprende aquellas actuaciones que exploren los
determinantes sociales que tienen mayor relación en el proceso de salud-
enfermedad, así como las intervenciones sociales más eficaces en los
diferentes procesos.

D. ÁREA DE GESTIÓN:
Son aquellas actividades de planificación, organización y evaluación orientadas a la
consecución de objetivos de mejora en la calidad de la asistencia.

6.2. EL TRABAJO SOCIAL EN SALUD MENTAL

Siguiendo a Garcés Trullenque (2010, p.346), la intervención del Trabajo Social en Salud
Mental, siempre dentro del equipo multidisciplinar, se centra sobre el individuo
principalmente, sobre lo que la persona es capaz de hacer o podría llegar a hacer, tratando de
que la persona alcance los más altos niveles de funcionamiento e integración posibles.

Para alcanzar este objetivo la intervención se articula a través de un proyecto individualizado

que combine el entrenamiento y desarrollo de Habilidades y competencias personales y
actuaciones sobre el ambiente, tanto familiar como en el contexto social.

De esta manera, el/la profesional de Trabajo Social dentro del equipo rehabilitador realizará
intervenciones tanto específicamente rehabilitadoras como de integración social, aunque con
mayor peso específico en la segunda, con el objetivo de:

 Realizar un diagnóstico de la situación psicosocial del paciente: personal (recursos

propios y capacidades conservadas), contexto (redes y apoyos sociales, recursos del
entorno) y malestar psicosocial generado en la interacción del individuo y el contexto
(existencia de alta emoción expresada en el contexto familiar y/o abandono,
marginación, problemas judiciales, económicos, laborales…).
 Diseñar una propuesta de intervención para mejorarla, integrada dentro del PIR.

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El Trabajo Social en la atención a la Enfermedad Mental Grave y Prolongada en
Castilla y León. El Proceso de atención socio-sanitaria a personas con discapacidad
por enfermedad mental.

 Disminuir las situaciones de desventaja o discapacidad detectadas y proporcionar los

soportes sociales necesarios para mejorar su adaptación social y favorecer su
integración en la comunidad.
 Promover valores relacionados con la adquisición de hábitos sociales saludables,
tolerantes, que reduzcan el impacto y los fenómenos de exclusión del colectivo en
situación de riesgo.
 Favorecer la adquisición de hábitos saludables y conductas socialmente competentes,
como prevención de los efectos adversos de la discapacidad.

7. PRODUCCIÓN DE DATOS: ESTUDIO CUALITATIVO SOBRE LOS

DESAFÍOS SENTIDOS POR LOS PROFESIONALES DE TRABAJO SOCIAL
DE LA RED DE ATENCIÓN DE LA ENFERMEDAD MENTAL EN CASTILLA
Y LEÓN.

7.1. METODOLOGÍA CUALITATIVA DE INVESTIGACIÓN, PERTINENCIA DE SU

ELECCIÓN, OBJETIVOS Y PLAN DE TRABAJO.
Desde el análisis cualitativo del propio discurso, la palabra de los trabajadores/as
sociales como actores y parte imprescindible del sistema en el que se hallan insertos,
se recoge su voz y su sentir cotidiano, nacido de la praxis y del contacto diario con los
dispositivos de atención de la EMG. Ello pretende ser un intento de sistematización
sobre la necesidad y realidad de la intervención social, en la práctica cotidiana,
terreno donde discurso y realidad se apoyan mutuamente en el avance, crecimiento y
adaptación de la profesión. La presentación de resultados permitirá una reflexión que
ayudará a desvelar el sentido de la acción profesional y dará pistas para elaborar
recomendaciones que supongan un avance en nuestra profesión.

La utilización de la técnica de Entrevistas en profundidad como método de recolección

de información se sustenta, al igual que otras técnicas cualitativas, en la capacidad de
obtención de una riqueza informativa contextualizada y holística, elaborada por los
entrevistados, en sus palabras y posturas.

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El Trabajo Social en la atención a la Enfermedad Mental Grave y Prolongada en
Castilla y León. El Proceso de atención socio-sanitaria a personas con discapacidad
por enfermedad mental.

En ese sentido, esta técnica facilita la comodidad e intimidad de los profesionales de

Trabajo social entrevistados, favoreciendo la transmisión de información no
superficial, pudiendo acceder a información difícil de obtener sin la mediación de la
persona entrevistadora o de un contexto grupal de interacción.

Se trata en un marco de interacción más directo, personalizado, flexible y espontáneo

y partiendo de un cuestionario previo para el mejor tratamiento de respuestas, de
generar puntos de vista, enfoques e hipótesis que complementan los intereses de la
investigación.

7.1.1. Objetivos de la investigación

- Conocer la realidad las principales fortalezas y debilidades que los
trabajadores /as sociales en Castilla y León, encuentran en sus intervenciones
en el ámbito de la red de atención a personas con EMG.
- Analizar las principales reflexiones de mejora propuestas respecto de su tarea.
- Proponer medidas y apoyos a implementar.

7.1.2. Hipótesis básicas de la investigación

- Más de la mitad de los/las trabajadores sociales creen posible ampliar las
posibilidades de su ejercicio profesional en el ámbito de la EMG.
- La mayor parte de los profesionales de Trabajo Social de los dispositivos de
atención a la EMG considera debiera darse mayor protagonismo a su
intervención, así como mejorar la coordinación para una mejor calidad de la
atención.

7.1.3. Metodología y fases de desarrollo:

El objeto de estudio de la investigación lo constituye la población de profesionales de
Trabajo Social en Castilla y León, y más concretamente, los de las provincias de
Valladolid y Palencia, que trabajan en distintos dispositivos de la red de atención a la
Enfermedad Mental crónica.

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María Arlanza Terrazas Alturo, 4º Grado de Trabajo Social
El Trabajo Social en la atención a la Enfermedad Mental Grave y Prolongada en
Castilla y León. El Proceso de atención socio-sanitaria a personas con discapacidad
por enfermedad mental.

La metodología a emplear se ha centrado sobre el objetivo final de asegurar la

rigurosidad y la calidad global de la información reflejada a lo largo de toda la
investigación. Para ello, y dado los objetivos fijados en la investigación, el método de
recaudación de la información a utilizar es por técnicas de naturaleza cualitativa. Las
fases de desarrollo son las siguientes:

- FASE O: Fase preparatoria:

Esta fase previa e inicial se corresponde con el diseño del proyecto, planificación de
los tiempos y distribución de responsabilidades y tareas.

- 1º FASE: Aplicación de la Metodología Cualitativa.

La finalidad de este tipo de investigación analítica, que es más flexible que la

cuantitativa, consiste en las descripciones detalladas de situaciones, interacciones y
comportamientos que son observables, incorporando técnicas para recoger creencias,
actitudes, experiencias personales, pensamientos y reflexiones de los individuos que
ejercen un determinado control, tanto desde el punto de vista profesional como
vivencial, sobre el tema a analizar y constituyen un marco de referencia válido. Lo que
interesa es lo subjetivo por lo que se incorpora lo que los participantes refieren, tal y
como lo expresan.

Se estudia a las personas entrevistadas, desde una perspectiva hólistica y

multidimensional, en el contexto de su presente, en los espacios y tiempo que
protagonizan e interactúa con los informantes en un modelo de conversación normal
y comprensivo, explorando situaciones que puedan ser significativas respecto de la
temática objeto de estudio.

Con tal fin se utilizaron en el proyecto de investigación las siguientes técnicas:

- Entrevistas en profundidad a cinco profesionales de Trabajo social de

reconocida trayectoria en los servicios de atención a la EMG, dos de
Valladolid y tres de Palencia.
-2º FASE: Análisis de Resultados.

De los resultados extraídos en las anteriores fases, se ha realizado un análisis objetivo

y profesional de cara al logro de las metas planteadas
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María Arlanza Terrazas Alturo, 4º Grado de Trabajo Social
El Trabajo Social en la atención a la Enfermedad Mental Grave y Prolongada en
Castilla y León. El Proceso de atención socio-sanitaria a personas con discapacidad
por enfermedad mental.

-3º FASE: Elaboración de Conclusiones.

Tras el análisis se procede a la plasmación de los resultados y los análisis en un

informe, en el cual se recogen a su vez las conclusiones extraídas que servirán de
herramienta útil y eficaz en la determinación de la realidad y retos de mejora de la
praxis del Trabajo social, en el ámbito de la EMG en Castilla y León.

7.1.4. Planificación del trabajo de investigación

La realización del estudio ha tenido una duración aproximada de 2 meses y medio,
desde 15 de marzo de 2014 hasta 30 de mayo de 2014, ambos inclusive, con resultado
final del trabajo en junio de 2.014 y con una secuencia de fases y tareas que quedan
distribuidas de la siguiente forma:

FASES TAREAS TEMPORALIZACIÓN

0. Diseño y Planificación 1. Diseño del proyecto. Marzo
2. Planificación de tiempos. Marzo
2. Metodología 1. Muestreo Abril( 1ª semana)
Cualitativa
2. Elaboración de guión entrevista Abril ( 2ª semana)
3. Realización Entrevistas en Abril ( 3ª semana)
profundidad
4. Recopilación de Resultados Abril (4ª semana)
3. Análisis Resultados 1. Análisis de datos e informaciones Mayo
extraídas
4. Elaboración 1. Redacción de conclusiones y Mayo
Conclusiones propuestas

7.1.5. Preparación y aplicación de las entrevistas en profundidad

1) Elaboración del Guión de la entrevista: que contiene los temas que deben cubrirse,
a partir de los objetivos de la investigación. Es un esquema abierto, con puntos a
tratar, cuyo orden no tiene que seguirse necesariamente, que recoge el flujo particular
de información del entrevistado/a y que capta aspectos no previstos en el guión.

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María Arlanza Terrazas Alturo, 4º Grado de Trabajo Social
El Trabajo Social en la atención a la Enfermedad Mental Grave y Prolongada en
Castilla y León. El Proceso de atención socio-sanitaria a personas con discapacidad
por enfermedad mental.

De este modo, se crea una relación dinámica en la que se van generando los temas de
acuerdo al entrevistado, sin regirse a un orden prefijado.

2) Selección de personas entrevistadas:

La selección puede apoyarse en la clasificación de los entrevistados en grupos y su
determinación se basa en cuatro preguntas criterio, correspondientes a:
-¿Quiénes tienen la información relevante?
-¿Quiénes son más accesibles físicamente y socialmente? (entre los informados)
-¿Quiénes están más dispuestos a informar?
-¿Quiénes son más capaces de comunicar la información con precisión?

3) Aplicación de la entrevista y recogida de información.

7.2. PRINCIPALES RESULTADOS OBTENIDOS SOBRE LA REALIDAD Y DESAFÍOS

DEL TRABAJO SOCIAL EN EL ÁMBITO DE LA EMG EN CASTILLA Y LEÓN 21
En este punto se presenta una síntesis de los resultados obtenidos en las diferentes
entrevistas realizadas a Trabajadores Sociales participantes en el Proceso Integrado de
Atención a personas con discapacidad por Enfermedad Mental, son cinco profesionales
que responden a los siguientes perfiles:

-Expert@ nº 1: Trabajadora Social, Jefe de Sección de Discapacidad, miembro de

Equipo Mixto Provincial.

-Expert@ nº2: Trabajador Social de Unidad de Atención Residencial.

-Expert@ nº3: Trabajadora Social, Valoradora de Dependencia.

-Expert@ nº4: Trabajadora Social Ceas.

-Expert@ nº5: Trabajadora Social, profesional EPAP.

21
Los resultados y la tabla-resumen de los resultados obtenidos en las entrevistas a los diferentes
expertos se pueden consultar en el anexo nº 11.

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María Arlanza Terrazas Alturo, 4º Grado de Trabajo Social
El Trabajo Social en la atención a la Enfermedad Mental Grave y Prolongada en
Castilla y León. El Proceso de atención socio-sanitaria a personas con discapacidad
por enfermedad mental.

La síntesis de resultados es la que sigue:

1º) Impacto de la Atención Socio-sanitaria en general y Proceso integrado en

particular en la construcción de la identidad del Trabajo Social:
- Imagen positiva.
- Mejora de estatus.
- Papel Importante.
- No refuerzo normativo del Trabajo Social.

2º) Legitimación de los Servicios Sociales:

- Favorecimiento vertebración de los dos sistemas.
- Mejora estatus del sistema.
- Visibilización del trabajo que se realiza desde los Servicios Sociales.

3º) Funcionamiento del Proceso Integrado y Metodología de Gestión de Casos:

- Avance en la coordinación Socio-sanitaria, reducción de los tiempos de
espera, suplencia falta de recursos.
- Más lento que la coordinación anterior (informal).
- Paso importante en la Atención a personas con EMG.
- Insuficiente/disolución del trabajo coordinado de manera formal. Regreso a
prácticas originales.
- En general los dos sistemas siguen estando parcelados. Depende de la
motivación de los profesionales. A veces más fácil la coordinación informal
que siguiendo el proceso.

4ª) Facilitación en la atención a personas con EMGyP:

- Sí, en general. Necesidad de estructurar el proceso. La obligatoriedad y nº
de reuniones dificulta la rapidez en la toma de soluciones.
- Teóricamente sí.
- Sí, supone más eficacia y éxito en las intervenciones.

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María Arlanza Terrazas Alturo, 4º Grado de Trabajo Social
El Trabajo Social en la atención a la Enfermedad Mental Grave y Prolongada en
Castilla y León. El Proceso de atención socio-sanitaria a personas con discapacidad
por enfermedad mental.

- Depende de la voluntad de coordinación de los profesionales implicados o

de la gravedad del caso. Carácter anecdótico de los casos tratados por ECB.
Salud Mental no participa directamente en las reuniones del ECB.
- Si la coordinación fluye sí, totalmente. Donde funciona.

5º) Papel de cada experto dentro del proceso integrado (véase ANEXO 12)
- La función del Trabajo Social de recurso asistencial, más asumida, es como
recurso informador.

6º) Puntos fuertes y dificultades en Coordinación de los diferentes dispositivos en

la Gestión de Casos:
- Puntos fuertes:
 Decisiones más colegiadas/amplias.
 Única forma eficaz para tratar estas problemáticas.
 Facilita el trabajo e intervenciones, aporta conocimiento completo
de los casos y evita duplicidades.
- Dificultades:
 Lentitud de los procesos.
 Dificultad de coordinación con profesionales sanitarios, y mayor con
atención especializada.
 Falta de concienciación de algunos profesionales.

7º) Coordinación con estructuras de otros niveles:

- Poco a poco se van facilitando los cauces y flexibilizando estructuras. La
lentitud del proceso se debe a que los mismos recursos humanos participan
en varios procesos, lo que supone un aumento de la carga de trabajo.
- Cada vez menor.

8º) Principales dificultades de atención a personas con EMGyP:

- Falta de recursos, tanto de atención a personas con EMG como a sus
familiares, además del Estigma.

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El Trabajo Social en la atención a la Enfermedad Mental Grave y Prolongada en
Castilla y León. El Proceso de atención socio-sanitaria a personas con discapacidad
por enfermedad mental.

- Falta de proactividad en la atención y anticipación a las demandas.

9º) Estancia en Recurso Asistencial, quién ejerce de Gestor de Casos:

- No existe la figura en el centro, se trabaja en equipo. Cada profesional
informa de lo suyo.

10º) Valoración BVD específico:

- Positiva. Aunque el criterio de valoración en el entorno habitual no favorece
a personas institucionalizadas.
- No favorece a las personas con EMGyP.

11ª) Valoración dependencia de personas con TMGyP y dificultades:

- Abre interesantes opciones de atención.

12º) Mapa de Recursos, puntos fuertes y debilidades:

- Puntos fuertes:
 Mejora y aumento del número y diversidad de recursos.
 EPAP.
 Recursos de media estancia.
 Centro intervención comunitaria.
 Movimientos, como la Revolución Delirante.
 Modelos comunitarios y el tercer sector.
- Debilidades:
 Estigma de la Enfermedad Mental.
 Falta de estructuras comunitarias/ambulatorias y de trabajo grupal.
 Falta de recursos como por ejemplo mini-residencias.
 Falta de coherencia en requisitos de acceso.
 Lentitud del proceso de asignación de recursos.

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El Trabajo Social en la atención a la Enfermedad Mental Grave y Prolongada en
Castilla y León. El Proceso de atención socio-sanitaria a personas con discapacidad
por enfermedad mental.

13º) Posibilidad de mejora en la intervención en ámbito comunitario (Prevención,

detección y promoción de la Salud Mental):
- En el nivel comunitario estas funciones siguen dependiendo del Tercer
Sector, a veces muy desconectado de Salud Mental.
- Concienciación y normalización en la sociedad, también en el uso de
Servicios Sociales y sanitarios.

14º) Mapa de recursos, derivaciones desde recurso residencial a otros recursos:

- Dificultades y alargamiento de estancias constante por no existencia de
recursos adecuados o porque no llegan a tiempo. Falta de decisión, falta de
plazas, falta de acuerdo en diagnósticos… y falta de recursos en el entorno.

15º) Potencial de la Estrategia de Atención al Enfermo Crónico:

- Tener en cuenta que la modificación de pautas y recursos debe revertir en
beneficio del usuario, no para recortar a cualquier precio.
- Positivo, aunque aún echando a rodar. Puede suponer una mejora.
- Desconocimiento de la estrategia.
- En Castilla y León, normativa demasiado proclamativa y poco efectiva: falta
de desarrollo y de implantación territorial.

8. CONCLUSIONES: UNA MIRADA A LOS RETOS DE FUTURO DEL

TRABAJO SOCIAL EN EL ÁMBITO DE LA ENFERMEDAD MENTAL

8.1. EN LO REFERIDO AL TRABAJO SOCIAL EN LA RED ASISTENCIAL:

Si entendemos por el ejercicio profesional el conjunto de prácticas y representaciones
desarrolladas en diferentes áreas de intervención.

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María Arlanza Terrazas Alturo, 4º Grado de Trabajo Social
El Trabajo Social en la atención a la Enfermedad Mental Grave y Prolongada en
Castilla y León. El Proceso de atención socio-sanitaria a personas con discapacidad
por enfermedad mental.

En el estudio desarrollado en este TFG se ha detectado que en la Enfermedad Mental,

este ejercicio profesional es muy diverso ya que nos encontramos profesionales de
Trabajo Social incorporados en ESM, Unidades de Psiquiatría, Centros de Atención
primaria de Salud, CEAS, ECB, en Centros Residenciales de carácter social y en Equipos
de valoración de la dependencia, entre otros.
Para un mejor análisis de los resultados obtenidos, parece oportuno señalar, por
haber comprobado su coincidencia con otros trabajos previos, lo siguiente:

Siguiendo a Garcés Trullenque (2010, pp. 347-350), pese a la diversidad de dispositivos

en los que se trabaja, se entiende que existe una forma común de entender el Trabajo
Social ante la Enfermedad Mental, aunque es imprescindible resaltar cómo todavía
existen trabajadores sociales que se sienten más cómodos en su papel de gestores y de
administradores de recursos, y que por tanto, siguen desempeñando ese rol
profesional que es necesario superar. Esta situación perjudica seriamente a la imagen
de nuestra profesión y dificulta el reconocimiento de nuestras competencias
profesionales como colectivo.

Partiendo de esta base, según esta autora, las claves para el desarrollo del Trabajo
Social en la EMGyP, que se plantean son la especialización, la formación continuada y
la definición de un Perfil Profesional:

1) ESPECIALIZACIÓN: El saber especializado es una construcción intelectual que

reelabora y sintetiza la experiencia profesional y su referencia, en un cuerpo
teórico y metodológico que se fundamenta en concepciones doctrinarias,
políticas y científicas. Se requiere tener una base teórica sólida para el ejercicio
eficaz de la profesión. Los elementos básicos del saber especializado en el
Trabajo Social se fundamentan en:
 Un marco normativo en donde se incluyen los planes de Salud Mental,
las instituciones en que se trabaja y sus objetivos.
 Un marco propio de referencia conceptual, que definan una
metodología propia apoyada en diferentes modelos de intervención.

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El Trabajo Social en la atención a la Enfermedad Mental Grave y Prolongada en
Castilla y León. El Proceso de atención socio-sanitaria a personas con discapacidad
por enfermedad mental.

 Un conjunto de capacidades y habilidades para las relaciones humanas,

para poder relacionarse adecuadamente con los pacientes, ya que se
trabaja directamente con el sufrimiento humano y el malestar
emocional.

2) FORMACIÓN CONTINUADA: que permita superar la variabilidad de la práctica

profesional y se realicen intervenciones estandarizadas y basadas en la
evidencia.

3) DEFINICIÓN DEL PERFIL PROFESIONAL, de una Cartera de Servicios propia, una

definición marco de la actividad profesional, una especie de documento de
referencia para todos los profesionales del Trabajo Social de Salud Mental.

En la línea expuesta y ya en relación con la investigación cualitativa llevada a cabo en

este TFG, otras conclusiones en el tema del papel del Trabajo Social en la red
asistencial, aparte de las coincidentes con lo anteriormente expuesto, serían las
siguientes:

Es necesario explotar nuestro potencial, dando soporte a las estructuras de niveles

superiores, elevando nuestro conocimiento técnico, y dando valor a nuestra labor, con
especial insistencia en nuestro rol de nexo entre los diferentes elementos (usuarios,
profesionales, terceros interesados…), instituciones/organizaciones y niveles
jerárquicos en las mismas.

Para ello sería interesante un esfuerzo investigador y sistematizador desde el Trabajo

Social, para poder comprender y comprehender las intervenciones, las buenas
prácticas y posibilidades de mejora, y poder compartirlas mejorando la calidad de los
servicios e incrementando el reconocimiento y reforzando la identidad del Trabajo
Social, tanto en la atención a la Salud Mental como en cualquier otro ámbito.

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El Trabajo Social en la atención a la Enfermedad Mental Grave y Prolongada en
Castilla y León. El Proceso de atención socio-sanitaria a personas con discapacidad
por enfermedad mental.

8.2. EN LO RELATIVO A LA RED DE ATENCIÓN A LA EMG

Como en el caso anterior también en este aspecto se han observado coincidencias
entre los resultados de la investigación cualitativa de este TFG, respecto de referencias
previas consultadas en este sentido y hemos podido concluir en la misma línea que
Zafra Aparicio E.y Abt Sacks A. (2.014), que:

Las propuestas socio-sanitarias y de atención a pacientes crónicos, reconocen

la necesidad de articular los abordajes y servicios del ámbito de la salud de
forma integral, global y proactiva, pero, por otra parte, estos aspectos no se
han trasladado totalmente a la práctica, tal y como se ha demostrado en los
resultados de las entrevistas a expertos.

Los nuevos modelos de salud que reclaman terapias holísticas , se están

trasladando lenta y progresivamente a la práctica profesional, lo que conlleva
que todavía persista una compartimentación de la respuesta clínica-asistencial
,cuyos efectos más visibles y preocupantes son la falta de coordinación entre
los diferentes servicios, el aumento de la fragmentación de la atención médica
y sanitaria con la social, así como la falta de articulación y coordinación entre
los profesionales y los distintos niveles de atención a los que asisten.

Por otro lado, el tratamiento integral de la enfermedad mental grave y

prolongada o crónica, precisa de una interconexión y coordinación entre los
diferentes servicios y profesionales que atienden estos usuarios que no
siempre es efectiva en la práctica. En este sentido, en lugar de
interdisciplinariedad lo que parece que existe verdaderamente es una
multidisciplinariedad que no logra recuperar la actuación coordinada a la que
aspira.

Por todas estas razones, y siguiendo con las conclusiones coincidentes con los
resultados de la investigación de este TFG, nuevamente en consonancia con lo
deducido por Zafra Aparicio E. y Abt Sacks A. (2.014), interesa destacar lo siguiente:

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El Trabajo Social en la atención a la Enfermedad Mental Grave y Prolongada en
Castilla y León. El Proceso de atención socio-sanitaria a personas con discapacidad
por enfermedad mental.

Más allá de la visión político-económica imperante en nuestro contexto actual

donde priman criterios de costo-efectividad legitimadora de medidas de
“recorte” y pérdida de derechos a la salud, consideramos que la presente
situación de crisis puede constituir una oportunidad para recuperar, pensar y
activar acciones y propuestas socio-comunitarias que a partir de una mirada
creativa y crítica al modelo actual, movilicen nuevas formas de co-construcción
hacia la salud autónoma y colectiva.

Desde otra perspectiva, y en conexión con la investigación cualitativa de este TFG, en

relación con la red de atención a la EMG, se puede añadir otros aspectos específicos de
relevancia como son los siguientes:

- Se observa que existen ciertas carencias en la red, tanto en términos de coordinación

(que se tratarán en el siguiente punto) como de disposición de recursos.

- Existe una clara carencia de recursos, sobre todo residenciales (integrados en

comunidad) y ambulatorios, y muchas veces aunque existan y se concedan las plazas
oportunas para una persona, no suelen encontrarse en su entorno, lo que supone
cierto desarraigo (en diferentes niveles según el caso concreto) que puede afectar a la
evolución de la enfermedad.

Otro asunto que se deduce de los resultados de las entrevistas, es que el proceso de
asignación de recursos es muy lento, y que a veces existen recursos e intervenciones
en la comunidad del Tercer Sector o movimientos sociales con gran potencial si se
optimizasen las relaciones de coordinación y colaboración con ellos.

La valoración del EPAP como punto fuerte en el mapa de recursos, indica que a veces
no es tan importante el despliegue de recursos como el trabajo con las personas con
EMGyP y sus familias.

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El Trabajo Social en la atención a la Enfermedad Mental Grave y Prolongada en
Castilla y León. El Proceso de atención socio-sanitaria a personas con discapacidad
por enfermedad mental.

La atención proactiva, anticipación a las demandas y la intervención en la comunidad

desde el sistema socio-sanitario en colaboración con el Tercer Sector y Sociedad Civil
en general, siguiendo modelos que sigan estas líneas (recuperación, modelo asertivo
comunitario, Trieste…), mejorarían en gran medida la atención a los problemas
concernientes a la Salud Mental.

Es necesario ahondar más en este tipo de aspectos para conseguir el desarrollo y

mejora de la red, conociendo las necesidades en torno a esta problemática y las
posibilidades y potencialidades de lo ya establecido, contando con la participación de
afectados, familiares (y sus agrupaciones) y profesionales de las diferentes
instituciones y organizaciones.

8.3. CON RESPECTO A LA COORDINACIÓN SOCIO-SANITARIA EN GENERAL, Y

EL PROCESO INTEGRADO EN PARTICULAR:
El establecimiento de este tercer sistema se produce en Castilla y León de manera
bastante precoz en el año 1998 con la publicación del I Plan Socio-Sanitario, a partir de
ahí se establecen las bases, estructuras y cauces de coordinación.

La coordinación socio-sanitaria es aceptada ampliamente por los profesionales y se

valora positivamente, tanto desde el Sistema Sanitario como el de los Servicios
Sociales y por sus profesionales, se considera la mejor, incluso la única respuesta a las
situaciones en que es necesaria la atención tanto sanitaria como social, y
especialmente en la atención a la EMGyP.

Además, la normativa, planes y estrategias, tanto a nivel estatal como autonómico,

apoyan y potencian el desarrollo y mantenimiento de esta metodología.

Así, los resultados de las respuestas a las entrevistas muestran que la insatisfacción o
la no adecuación de los procesos no emanan de la inadecuación o teórica inefectividad
del Sistema socio-sanitario, si no de otro tipo de dificultades que se exponen a
continuación:

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El Trabajo Social en la atención a la Enfermedad Mental Grave y Prolongada en
Castilla y León. El Proceso de atención socio-sanitaria a personas con discapacidad
por enfermedad mental.

 1ª ) Dificultades en la coordinación:

a) -Entre los dos sistemas:

Aunque establecido normativa y estratégicamente, el abordaje socio-sanitario
sigue dependiendo de la motivación y buena disposición de los profesionales,
sobre todo en niveles más operativos. Se detecta cierta falta de implicación en
los profesionales sanitarios, probablemente por diferente evolución y
naturaleza del sistema.

b)-Entre los diferentes niveles de atención de los sistemas:

En el sistema sanitario, y más concretamente en Salud Mental, es manifiesta la
dificultad en la coordinación entre los profesionales especializados y los de
atención básica. (Hornillos, Jerez, González y Fernández, A., 2009).
Como se muestra en los resultados de las entrevistas, los ESM no participan
directamente en los ECB, y la no existencia de Trabajador Social o el gran
número de áreas asignadas para el mismo dificultan la coordinación.

c)-Entre los diferentes niveles de estructuras socio-sanitarias:

El proceso es muy rígido en este aspecto, los procesos de decisión lentos, y en
ocasiones no se recibe réplica en sentido descendente.

d)-Con recursos del Tercer Sector y público-privados:

A veces el papel de los Trabajadores Sociales de los diferentes recursos,
máxime si no son públicos, se limitan al de meros informadores.

 2ª Falta de flexibilidad en los procesos:

a)-Obligatoriedad y número de reuniones:

A veces el establecer un proceso de manera tan estricta puede ser
contraproducente para el funcionamiento del mismo, obligando a realizar
reuniones innecesarias.

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Castilla y León. El Proceso de atención socio-sanitaria a personas con discapacidad
por enfermedad mental.

b)-Vuelta a la coordinación informal:

Puede ser debido a lo que se apuntaba antes, o que los cauces no son los más
apropiados, o incluso se puede deber a la falta de motivación de los
profesionales.

 3º Carga de trabajo, falta de recursos humanos:

-Se asignan muchas funciones y tareas a un mismo número (o incluso en

ocasiones, menor) de profesionales. Esto puede suponer que se reduzca la
motivación de los profesionales a la hora de aplicar el proceso.

 4º Dificultades en el trabajo de la problemática:

-El estigma que sufre la Enfermedad Mental, entorpece el abordaje de estas

situaciones, siendo necesario un mayor esfuerzo para poder intervenir. Además
de que empeora la situación de estas personas y la evolución de su
enfermedad.

 5º Falta de recursos adecuados:

Tanto a las necesidades reales de las personas como en el entorno próximo.

También la falta de refuerzo de estos recursos con otras acciones de intervención
comunitaria (véase punto anterior).

En coherencia con las anteriores dificultades, es necesario un trabajo de impulso en la

coordinación, para dar respuesta a todas estas cuestiones, podemos enunciar las
siguientes propuestas:

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El Trabajo Social en la atención a la Enfermedad Mental Grave y Prolongada en
Castilla y León. El Proceso de atención socio-sanitaria a personas con discapacidad
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 1ª En cuanto a la dificultad en la coordinación:

a)-Un trabajo de concienciación con los diferentes profesionales, poniendo en

valor la potencialidad y logros conseguidos por la atención socio-sanitaria en
general y del proceso integrado en particular.

b)-Mejora en los cauces de comunicación y coordinación entre diferentes

niveles, promoviendo las réplicas y feedback entre los diferentes niveles.

c)-Añadir en el desarrollo de todas las acciones de mejora a los diferentes

recursos/instituciones/organizaciones implicados en el proceso.

 2ª En relación con la falta de flexibilidad:

-Adaptar el proceso a la realidad, tanto en número de reuniones como en otros

aspectos, teniendo en cuenta los procedimientos informales a los que se
vuelve.

 3ª En referencia con la carga de trabajo y falta de recursos humanos:

-Racionalizar la carga de trabajo de los diferentes implicados, sondeando y

fundamentando la necesidad de más profesionales.

 4ª En respuesta a la dificultad en el trabajo de la problemática:

-Paralelamente, realizar acciones de sensibilización y concienciación sobre la

Enfermedad Mental.

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 5ª A cerca de la falta de recursos adecuados:

-Aunque se está realizando un gran esfuerzo y es importante el despliegue de

recursos, como el aprovechamiento de los ya existentes y la colaboración con
movimientos, asociaciones y otros que intervienen en el ámbito comunitario y
asistencial.

En conclusión, se trata de aprovechar las potencialidades y tratar de salvar las

dificultades y carencias, mediante diferentes acciones de mejora que conlleven el
acercamiento de la realidad de la atención con el ideal de la normativa y planificación,
aprovechando las buenas prácticas de los equipos y procesos que funcionan,
preguntarnos: donde funciona la coordinación… ¿por qué funciona? Y tratar de
extrapolar y generalizar esos hallazgos, en pro de la integración y la mejora de la
calidad de vida de las personas con EMGyP y sus familias, a lo largo de todo su ciclo
vital.

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El Trabajo Social en la atención a la Enfermedad Mental Grave y Prolongada en
Castilla y León. El Proceso de atención socio-sanitaria a personas con discapacidad
por enfermedad mental.

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María Arlanza Terrazas Alturo, 4º Grado de Trabajo Social
El Trabajo Social en la atención a la Enfermedad Mental Grave y Prolongada en
Castilla y León. El Proceso de atención socio-sanitaria a personas con discapacidad
por enfermedad mental.

ÍNDICE SIGLAS:

 BVD: Baremo de Valoración de Dependencia.

 CAP: Comisión de Área Psiquiátrica.
 CCAA: Comunidades Autónomas.
 CEAS: Centro de Acción Social.
 [Link].: Corporaciones Locales.
 CMR: Comisión Mixta Regional.
 CSM: Centro de Salud Mental.
 EAP: Equipo de Atención Primaria.
 ECB: Equipo de Coordinación de Base.
 EMG/yP: Enfermedad Mental Grave/y Prolongada.
 EMP: Equipo Mixto Provincial.
 EPAP: Equipo de Promoción de la Autonomía Personal.
 ESM: Equipo de Salud Mental.
 GTSS: Gerencia Territorial de Servicios Sociales.
 J/CyL: Junta/Castilla y León.
 LAPAD: Ley de promoción de la Autonomía Personal y Atención a la Dependencia.
 PIA: Proyecto Individualizado de Atención.
 PIR: Proyecto Individualizado de Rehabilitación.
 SM: Salud Mental.
 SNS: Sistema Nacional de Salud.
 SSSS: Servicios Sociales.
 TFG: Trabajo Fin de Grado.
 TMG/yP: Trastorno Mental Grave/y Prolongado.

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por enfermedad mental.

ANEXOS:

ANEXO 1: Desarrollo ESTRATEGIA NACIONAL SALUD MENTAL VIGENTE

Estrategia Nacional de Salud Mental [Tabla]. Elaboración propia.

DESARROLLO LÍNEAS ESTRATÉGICAS ESTRATEGIA NACIONAL S.M.

LÍNEA ESTRATÉGICA 1: promoción de la S.M., prevención de la enfermedad mental
y erradicación del estigma.
OBJETIVO OBJETIVOS ESPECÍFICOS
GENERAL
1.1- Intervenciones promoción en Salud Mental (S.M.), diferentes
1.-Promover la grupos de edad.
S.M. de 1.2- Asesorar e informar a responsables institucionales de
población diferentes Administraciones.
general y grupos 1.3-Desarrollo por Ministerio de Sanidad y Política Social y
específicos. Comunidades Autónomas ([Link].) de intervenciones de S.M. a
través de medios de comunicación.
1.4-Desarrollo en [Link]. intervenciones de promoción y
prevención según criterios de calidad.
1.5-Realización evaluación del impacto en salud, (normas, planes,
proyectos) en cuanto impacto ambiental.
1.6-Generación corriente sanitaria y social crítica que promueva
modelos de relación igualitaria y sana entre hombres y mujeres.
1.7-Sensibilización a profesionales S.M., sectores líderes de
comunidad y medios de comunicación sobre la perspectiva de
género.
2.1-Realización plan “intervención comunitaria” en áreas alto
2.-Prevenir riesgo exclusión social.
Enfermedad 2.2-Plan intervención en relación Plan Nacional sobre Drogas y
Mental (E.M.), [Link].
suicidio y 2.3-Acciones específicas disminución tasas de depresión y
adicciones en la suicidios en grupos de riesgo.
población 2.4-Intervenciones desde Atención Primaria (Att.P.) en materia de
general. apoyo a familias.
2.5-Acciones apoyo servicios de prevención y comités de salud
laboral prevención estrés y Trastornos Mentales ([Link].)
asociados al trabajo.

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Castilla y León. El Proceso de atención socio-sanitaria a personas con discapacidad
por enfermedad mental.

2.6-Intervenciones dirigidas a profesionales, prevenir desgaste

profesional.
2.7-Incluir en planes prevención la depresión y el consumo de
sustancias.
2.8-Estimular creación recursos grupales de prevención de
[Link].
2.9-Favorecer creación de Recursos para el cuidado de enfermos
mentales y aplicación efectiva Ley de Promoción de la Autonomía
y Atención a la Dependencia.
3.1-Ministerio de Sanidad y Política Social y [Link]. incluirán en
3.-Erradicar el planes y programas el fomento de la integración y reducción
estigma y estigmatización (también laboral).
discriminación 3.2-Revisión y actuaciones sobre barreras normativas que afecten
asociados a al pleno ejercicio de ciudadanía de las personas con [Link].
personas con 3.3-Normas específicas de centros asistenciales en protocolos y
[Link]. procedimientos, encaminadas al fomento de la integración y
evitar estigma y discriminación.
3.4-Ingreso de Personas con [Link]. en fase aguda en unidades
de psiquiatría de Hospitales Generales.
3.5-El Ministerio de Sanidad y Política Social promoverá iniciativas
de coordinación con la OMS, UE y otros organismos.
OBJETIVO OBJETIVOS ESPECÍFICOS
GENERAL
4.1-Implantar en [Link]. prestaciones de Cartera de Servicios del
4.-Mejorar la S.N.S.
calidad, equidad 4.2-Procedimientos apoyo desde atención especializada en S.M. a
y continuidad de Att. P. para detección y tratamiento precoz de [Link].
la atención a los 4.3-Establecimiento pautas atención a urgencias psiquiátricas y
problemas de situaciones de crisis, incluyendo atención domiciliaria.
S.M. 4.4-Aumentar porcentaje de pacientes con trastorno mental que
reciben psicoterapia.
4.5.-Aumentar porcentaje de pacientes con Trastorno Mental
Grave (TMG) incluidos en programa de rehabilitación.
4.6-Aumentar porcentaje de familiares de pacientes con TMG que
reciben programa intervención familiar específico para mejora
capacidad afrontamiento crisis y prevención recaídas.
4.7-Desarrollar protocolos intervención específicos mejora
cuidados de salud general.
4.8-Las [Link]. contemplarán en planes de S.M. las necesarias
especifidades para atención a personas con discapacidad
intelectual y trastorno mental.
[Link]. dispondrán y adecuarán unidades/programas
específicos para dar respuesta a necesidades de niños/as y
adolescentes en S.M.
4.10- Ministerio de Sanidad y Política Social y [Link].
desarrollarán modelo colaboración con órganos de Justicia

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El Trabajo Social en la atención a la Enfermedad Mental Grave y Prolongada en
Castilla y León. El Proceso de atención socio-sanitaria a personas con discapacidad
por enfermedad mental.

Instituciones Penitenciarias.
4.11-Establecer estrategias territoriales sanitarias de acceso a
dispositivos /programas terapia.
4.12-Plan individual de atención.
4.13-Disponer en los Equipos de Salud Mental en el ámbito
comunitario en relación con TMG y Prolongado, de sistema
organizativo para evitar abandonos y facilitar adherencia.
4.14-Definir e implantar ([Link].) protocolos clínicos de procesos
atención más prevalentes y/o complejos de asistencia en
diferentes etapas de vida.
4.15-Uso guías integradas de práctica clínica.
4.16-Estrategias mejora calidad, efectividad, seguridad y uso
farmacéutico racional.
4.17-Adecuación Servicios a necesidades específicas,
especialmente personas edad avanzada.
4.18-Acciones de identificación e intervención precoz personas
con psicosis.
4.19-Medidas para garantizar el derecho de atención sanitaria
población inmigrante.
4.20-Coordinación [Link]. e Instituciones Penitenciarias, selección
recurso más adecuado pronta atención personas con trastorno
mental con dictamen de ingreso penitenciario.
4.21-Incorporar análisis desigualdades sociales y género en
detección, evaluación y tratamiento TTMM.
4.22-Detectar, evaluar y eliminar desigualdades sociales y de
género en acceso a asistencia.
4.23-Adecuación servicios y programas atención necesidades.
[Link]. modelo asertivo, intervenciones integrales-atención
necesaria.
4.25-Adecuar servicios con programas específicos Patología Dual.
4.26-Protocolos clínicos procesos Patología Dual.
5.1-Guía general de buenas prácticas, aspectos éticos y legales
5.-Implantar práctica asistencial de cualquier modalidad de intervención en
procedimientos contra de la voluntad del paciente.
de contención 5.2-Definir/actualizar ([Link].) protocolo traslado y
involuntaria que hospitalización involuntaria.
garanticen el 5.3-Regular (protocolos) procedimientos para contención física,
uso de buenas tratamiento involuntario de pacientes y cualquier medida
prácticas y restrictiva-ordenamiento jurídico.
respeto de los
derechos y
dignidad de
los/las pacientes
6.1-Implantar ([Link].) mecanismos eficaces
6.-Promover coordinación/cooperación a nivel institucional e interinstitucional
cooperación y para la atención integral a personas.

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Castilla y León. El Proceso de atención socio-sanitaria a personas con discapacidad
por enfermedad mental.

corresponsabilid [Link]. marco general LAPAD, dependencia-enfermedad

ad de todos los mental.
departamentos 6.3-Implantar en el marco de competencias [Link]., mecanismos
y agencias eficaces de coordinación asistencial en cada estructura territorial,
involucrados en entre los diversos dispositivos sanitarios y sociales implicados en
la mejora de la la atención T.M.G.
S.M. 6.4-Aumentar nº personas con T.M. que reciben servicio de
empleo con apoyo.
6.5-Favorecer representación igualitaria hombres/mujeres
profesionales en espacios de decisión de la red S.M.
6.6-Considerar la perspectiva género como herramienta de
calidad en ámbitos de decisión.
6.7-Procedimientos de apoyo desde S.M. a dispositivos
asistenciales-pacientes con trastorno por consumo de sustancias
para detección y tratamiento precoz de Patología Dual.

[Link]. estrategia información a personas con T.M. y de sus

7.-Potenciar la familiares sobre derechos y obligaciones, recursos y Servicios, y
participación de procedimientos administrativos para sugerencias y
las personas con reclamaciones.
T.M. y de sus 7.2-Implantar mecanismos y vías para la participación de las
familiares y personas con [Link]. y sus familiares en todos ámbitos S.M.,
profesionales en incluyendo planificación y evaluación de servicios.
el Sistema 7.3-Establecer mecanismos y vías participación de sociedades
Sanitario científicas y profesionales relacionados con S.M. en planificación
Público de su y evaluación de servicios.
comunidad
autónoma.
8.-Potenciar la 8.1-Disponer en las [Link]. de un plan de formación continuada
formación de para profesionales Att.P., S.M. y aquellos otros de atención
l@s especializados relacionados, en un marco de modelo de atención
profesionales bio-psico-social.
del sistema 8.2-Incorporar la perspectiva género en los diversos programas
sanitario para la formativos.
atención
adecuada de
necesidades de
la población en
S.M.
9.1-El Ministerio de Sanidad y Política Social y [Link].,
9.-Potenciar promoverán mediante inclusión en convocatorias de proyectos
investigación en de investigación, líneas de investigación interdisciplinar
S.M. prioritarias en S.M.
[Link]. y Ministerio de Sanidad y Política Social
implementarán medidas que potencien la creación de redes
acreditadas de centros de investigación y grupos de excelencia en

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El Trabajo Social en la atención a la Enfermedad Mental Grave y Prolongada en
Castilla y León. El Proceso de atención socio-sanitaria a personas con discapacidad
por enfermedad mental.

S.M.
9.3-Impulsar introducción metodologías investigación sensibles al
género.
9.4-Promover líneas investigación sobre todas las categorías de
análisis de género en S.M.

ANEXO 2: DIFICULTADES BAREMO DE VALORACIÓN DEPENDENCIA22

Las dificultades planteadas por esta guía en las diferentes tareas son (pp. 26-33):
1) Valoración en “comer y beber”:
o Ingesta inadecuada (por exceso o por defecto).
o Comer de forma ansiosa o con demasiada lentitud.
o Falta de iniciativa (apatía, desgana, falta de motivación…).
o Beber muchos líquidos (agua, refrescos…).
o Abuso de sustancias excitantes (cafés, Coca-cola…).
o Falta de horarios y desestructuración de los mismos.
o Problemas de salud asociados a la alimentación como obesidad, colesterol,
anemia, diabetes…
o Dieta poco equilibrada.
o La iniciativa para ir a comer y beber, organización o planificación para ello
se considera en tomar decisiones: “decidir sobre la alimentación cotidiana.
2) Valoración en “higiene personal relacionada con la micción y defecación”
Problemas de incontinencia.
o Necesidad de utilizar métodos de contención.
o Con determinados tratamientos farmacológicos tienen la necesidad de ir
frecuentemente al baño.
o Dejar el baño en buenas condiciones y limpiarse correctamente.
o Somatizar la ansiedad.
o Problemas de estreñimiento.

22
Fragmento textual de la Guía de orientación en la práctica profesional de la valoración reglamentaria de la
situación de dependencia en personas con trastornos mentales graves. Ministerio de Sanidad, Política Social e
Igualdad/IMSERSO.

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3) Valoración en “lavarse”:
o Falta de iniciativa.
o Necesidad de adquisición de hábitos de higiene adecuados y supervisión de
los mismos.
o Necesidad de utilizar productos adecuados.
o Lavado y cuidado de zonas íntimas.
o Manías y obsesiones con el lavado.
o Falta de hábito.
4) Valoración en “otros cuidados corporales”:
o Falta de iniciativa.
o Necesidad de supervisión en las tareas.
o Higiene bucal inadecuada o ausencia de la misma.
o Corte y limpieza de uñas.
5) Valoración en “vestirse”:
o Apatía y desgana generalizada.
o Uso de ropa no adecuado al tiempo o la actividad a realizar.
o Necesidad de cambiarse diariamente de ropa interior y exterior.
o Problemas para detectar si su vestimenta presenta mal estado.
o No adecuación a las condiciones climáticas.
o Dormir con la ropa puesta.
o Estar en pijama todo el día.
6) Valoración en “mantenimiento de la salud”:
o Asistir a las consultas médicas en exceso o por defecto.
o Abandono de controles médicos.
o Evitar situaciones que entrañen riesgos (contagios, embarazos…) y
utilización de medidas preventivas.
o Automedicación.
o Toma de alcohol con el tratamiento farmacológico.
o Consumo de sustancias tóxicas.
o Supervisión en la toma de medicación y administración de la misma.

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por enfermedad mental.

o Si no toma la medicación, saber si es por olvido, porque piensa que no la

necesita o le hace daño, por efectos secundarios que le molestan o por el
contrario si tiende a abusar de la misma.
7) Valoración de “cambiar y mantener la posición del cuerpo”:
o Generalmente la persona con TMG no tiene dificultades físicas en este
sentido, aunque en casos severos puede presentar pérdida del control físico
o situaciones de inactividad o movimientos anormales involuntarios…
o La permanencia en posición tumbada o acostada es frecuente, aunque no
significa necesariamente una alteración en este punto, podría expresar falta
de decisión en “disponer de su tiempo y actividades cotidianas.
8) Valoración de “desplazarse dentro del hogar”:
o Aislamiento, pérdida de contacto con la realidad que provoque la necesidad
de apoyo en más de una actividad.
o Reconocimiento de las habitaciones para el uso adecuado.
o No interacción con otros miembros.
o Dependencia física o emocional del cuidador.
o Deambulación: nerviosismo/hiperactividad.
o Necesidad de acompañamiento.
9) Valoración de “desplazarse fuera del hogar:
o Dificultades para tomar la iniciativa de salir.
o Dificultades para realizar nuevos itinerarios.
o Precisa de otra persona para salir, viajar o hacer gestiones.
o Desorientación.
o Pérdida de contacto con la realidad.
o Problemas a la hora de utilizar transportes públicos.
o Idoneidad o no de los lugares que frecuentan y actividades que realizan.
o Salir a la calle en ocasiones supone el aumento o magnificación de cierta
sintomatología.
o Deambular.
10) Valoración de “tareas domésticas”:

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Castilla y León. El Proceso de atención socio-sanitaria a personas con discapacidad
por enfermedad mental.

o Si la persona vive sola, observar el estado de limpieza general de la casa,

aspecto de la nevera e higiene de su ropa personal.
o Si reside en alojamiento supervisado, si realiza o no estas tareas, capacidad
y necesidad de ayuda para las mismas.
11) Valoración de “tomar decisiones”:
o Tutela o curatela.
o Áreas de toma de decisiones limitadas vinculada a la situación de
dependencia.
o Grado de participación, relaciones con familia, amigos y conocidos.
o Apatía y desgana generalizada.
o Vestimenta.

ANEXO 3: PRESTACIONES Y SERVICIOS DEL SISTEMA DE ATENCIÓN A LA

DEPENDENCIA EN ESPAÑA

Ley 39/2006 de 14 de diciembre, de Promoción de la Autonomía Personal y Atención a las

Personas en situación de Dependencia.

a) PRESTACIONES:
Prestaciones económicas dirigidas a la promoción de la autonomía de las personas en
situación de dependencia y establecidas de forma específica en la Ley 39/2006, de 14
de diciembre, de Promoción de la Autonomía Personal y Atención a las personas en
situación de dependencia. Comprende las siguientes prestaciones:
— Vinculada al servicio.
— Para cuidados en el entorno familiar y apoyo a cuidadores no profesionales.
— De asistencia personal.

b) SERVICIOS :

1 Servicios de Prevención de las situaciones de dependencia con el objeto de prevenir

el agravamiento de su grado y nivel de dependencia.

73
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Castilla y León. El Proceso de atención socio-sanitaria a personas con discapacidad
por enfermedad mental.

1.1. Promoción de condiciones de vida saludables.

1.2. Programas específicos de prevención o de rehabilitación.

2. Servicios de promoción de la autonomía personal, que tienen por finalidad

desarrollar y mantener la capacidad de la persona en el control de su propia vida y
facilitar la ejecución de las ABVD.
2.1. Habilitación y terapia ocupacional.
2.2. Atención temprana.
2.3. Estimulación cognitiva.
2.4. Recuperación autonomía funcional.
2.5. Habilitación psicosocial.
2.6. Apoyos personales / viviendas tuteladas.
2.7. Otros: asesoramiento, acompañamiento activo,…

3. Servicio de teleasistencia ante situaciones de emergencia, o de inseguridad, soledad

y aislamiento con el fin de favorecer la permanencia de las personas usuarias en su
medio habitual.
3.1. Apoyo inmediato y seguimiento permanente a través de llamadas telefónicas.
3.2.- Movilización de recursos comunitarios ante situaciones de emergencia.

4. Servicio de Ayuda a Domicilio con el fin de atender las necesidades de la vida diaria e
incrementar su autonomía, posibilitando la permanencia en su domicilio.
4.1. Atención personal en ABVD.
4.2. Servicios domésticos
4.3. Atención y apoyo psicosocial.

5. Servicios de Centro de Día y de Noche, que se adecuarán a las peculiaridades y

edades de las personas en situación de dependencia.
5.1. Servicios básicos: de asistencia AVD, transporte y manutención.
5.2. Servicios especializados: atención social, atención psicológica, terapia ocupacional,
programas de intervención y cuidados de salud.

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Castilla y León. El Proceso de atención socio-sanitaria a personas con discapacidad
por enfermedad mental.

5.3. Programas con familias: información, formación, promoción de la autoayuda.

6. Servicios de atención residencial que ofrecen una atención integral y continuada de

naturaleza social y sanitaria.
6.1. Programa de preingreso y acogida al centro.
6.2. Servicios básicos de alojamiento, manutención, asistencia ABVD.
6.3. Servicios especializados: atención médica y de enfermería, atención psicológica y
social, programas de intervención, asesoramiento y apoyo a familias.

ANEXO 4: FACTORES FACILITADORES/BARRERAS DEL ENTORNO

Para analizar la relación de la persona con el entorno, se deben tener en cuenta los
siguientes factores, dentro de la perspectiva de la Rehabilitación psicosocial,
detectando los que pueden estar actuando como barreras y facilitadores (Ministerio
de Sanidad y Politica Social e IMSERSO, en col. FEARP, pp.28-30)23:

1) Factores personales
o Actitudinales: actitud personal (responsabilidad, conciencia de enfermedad,
proyecto vital, expectativa de mejorar, relación con profesionales).
o Asociados a la enfermedad: síntomas o efectos secundarios del tratamiento.
2) Vivienda:
3) Recursos económicos:
o Disponibilidad: si son propios y suficientes.
o Administración: necesidad o no de supervisión.
4) Soportes sociales básicos (red de soporte social donde la persona habita y resuelve
sus necesidades cotidianas):
o Factores relacionados con la carga del cuidado: fenómenos asociados a
sobrecarga, no aceptación de la situación.

23
Fragmento literal Guía aplicación BVD personas TMG.

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Castilla y León. El Proceso de atención socio-sanitaria a personas con discapacidad
por enfermedad mental.

o Factores socio-demográficos relacionados con las personas cuidadoras: Edad,

factores culturales, factores protectores de la comunidad (otros apoyos
informales significativos).
5) Acceso a servicios:
o Servicios sanitarios.
o Servicios especializados en Rehabilitación psicosocial.
o Servicios sociales.
o Deportes, ocio y actividades culturales.
6) Factores del entorno para la protección y participación:
o Participación social espontánea: red apoyo.
o Participación social organizada: asociaciones.
7) Estigma social:
o Atribución social injustificada de estereotipos.
8) Protección legal:
o En caso de medidas legales de protección que restrinjan su capacidad de obrar,
adecuación operativa de la medida, diligencia de los tutores/curadores,
garantías para el respeto de los derechos del usuario, de protección y defensa
jurídica en situaciones de litigio.

ANEXO 5: FUNCIONAMIENTO DE LOS EPAP, NIVELES DE INTERVENCIÓN Y

METODOLOGÍA:

Los EPAP tienen los siguientes Objetivos Generales y Específicos, respecto de su

intervención:
OBJETIVOS GENERALES
 Mejorar la calidad de vida de las personas con discapacidad y/o dependencia que
presentan dificultades o carencias importantes en la atención de sus necesidades o
su integración social.

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Castilla y León. El Proceso de atención socio-sanitaria a personas con discapacidad
por enfermedad mental.

 Promover la permanencia en el domicilio a través de una atención integral en el

entorno habitual o en su defecto, retrasar el mayor tiempo posible la
institucionalización.
 Aproximar y reforzar la intervención social en el ámbito domiciliario y comunitario
con personas en situación de dependencia y/o discapacidad y sus cuidadores.
 Potenciar la máxima autonomía en su entorno personal previniendo el deterioro.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS
 Apoyar la continuidad de cuidados y la rehabilitación funcional
 Promover el proceso de integración comunitaria mediante el apoyo y
acompañamiento cercano y flexible que permita su acceso a los recursos generales
y específicos de carácter social, sanitario, formativo, ocupacional, de empleo
protegido y de ocio
 Asegurar el acceso a recursos básicos y especializados para la discapacidad y
dependencia.
 Proporcionar el apoyo necesario al cuidador, para garantizar una atención
adecuada a las personas con Discapacidad y/o Dependencia y a sí mismo.
 Desarrollar intervenciones en los entornos de convivencia de la persona (familiar y
comunitario) que contribuyan a establecer relaciones interpersonales satisfactorias
y formas de participación significativas, previniendo o disminuyendo situaciones de
conflictividad o de riesgo.
 Impulsar la creación de grupos y redes sociales de apoyo de personas con
discapacidad /
 dependencia y/o familiares.
 Que las personas con discapacidad y/o dependencia tomen conciencia de sus
capacidades.

1. NIVELES DE INTERVENCIÓN

-La persona destinataria.

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Castilla y León. El Proceso de atención socio-sanitaria a personas con discapacidad
por enfermedad mental.

-Sus cuidadores no profesionales.24

-El sistema familiar y de apoyo informal.
-Otros profesionales (Auxiliar de ayuda a domicilio, centro de día, etc.…).
-La Comunidad.

2. METODOLOGÍA SEGUIDA EN LA ACTUACIÓN DEL EPAP:

Complementaria entre la metodología de planificación centrada en la persona (dando

poder efectivo a la persona, garantizando su autodeterminación) y la metodología de
intervención de caso (mediante la designación de un coordinador de caso, que
garantice la continuidad en la atención en los diferentes recursos, tanto sanitarios
como sociales).

DERIVACIÓN AL EQUIPO:

La intervención siempre requerirá una derivación previa de alguna de las siguientes

estructuras:
 CEAS
 EQUIPO MIXTO PROVINCIAL (EMP) de SM
• GERENCIA TERRITORIAL (GTSS)
Con carácter general las derivaciones se realizarán a través de CEAS.

PROCESO DE INTERVENCIÓN EPAP25:

 La toma de decisión de la baja la tomará el equipo en colaboración con el
CEAS:
 Por la consecución de objetivos.
 Por no avance en la consecución de objetivos en un tiempo razonable.
 Por haberse agotado los plazos máximos previstos para la intervención sin
haber logrado los objetivos (especialmente cuando existe lista de espera).
 Por imposibilidad material de continuar la intervención.

24
Este apartado se desarrolla en el Anexo 3 de este documento y en el manual de la Prestación
Económica de Cuidados en el entorno familiar.
25
Se puede consultar en gráfico de Proceso de intervención de EPAP en el ANEXO nº6.

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por enfermedad mental.

• Cuando sea preciso dar de baja en el EPAP por no haberse cumplido los objetivos,
este elaborará un Plan Alternativo en colaboración con el CEAS.

3. FUNCIONES de los EPAP

A. ASESORAMIENTO.
B. VALORACIÓN Y DIAGNÓSTICO DE DEPENDENCIA Y DISCAPACIDAD.
C. CONTENIDO DE LA INTERVENCIÓN.
- Trabajo en Red y coordinación con otros sistemas de protección social, salud,
educación...
- Entrenamiento en diferentes Habilidades.
D. COORDINACIÓN EXTERNA DEL EPAP
En la coordinación se utilizarán las estructuras y mecanismos de coordinación creados
para tal fin.

ANEXO 6: PERFIL USUARIOS EQUIPOS DE PROMOCIÓN AUTONOMÍA

PERSONAL

 Personas con más de tres años de edad, en situación de dependencia o

discapacidad: Las dificultades en su autonomía personal pueden estar certificadas
o no. Si no lo están deben haber sido contrastadas con los instrumentos existentes
a tal fin y un objetivo fundamental es que se certifiquen oficialmente mediante la
declaración de dependencia y la de discapacidad en su caso. No obstante, si se
trata de un menor de edad en situación de desprotección, la intervención debe
realizarse desde los equipos de intervención familiar.
 Que viven en un hogar familiar: Se excluyen a las personas que tengan atención
residencial en sus diversas modalidades.
 Que presentan dificultades o carencias importantes en la atención de sus
necesidades (en sentido amplio) o en su integración social.

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Castilla y León. El Proceso de atención socio-sanitaria a personas con discapacidad
por enfermedad mental.

 Por causas psicosociales: Pero las causas de esas carencias o dificultades tienen
que tener un origen psicológico y/o social, excluyéndose por ejemplo las que
residan únicamente en factores como la salud, o en la carencia de medios
económicos, etc., en cuyo caso las intervenciones deben proceder desde otros
ámbitos.
Causas psicosociales más relevantes:
o Aislamiento.
o Riesgo de desprotección.
o Conflictividad familiar o con el entorno.
o Situaciones de desamparo.
o Situaciones de crisis.
o Nula o baja adherencia al tratamiento.
o Rechazo a la ayuda social.
o Reunificación familiar después de un periodo de atención residencial.
o Desorganización en las actividades básicas e instrumentales de la vida
diaria.
o Riesgo de exclusión social por necesidad de apoyo emocional e
inestabilidad psicopatológica.
 Y para las que otros recursos han resultado o se consideran insuficientes,
inadecuados o no están disponibles: Para que estos equipos intervengan
deben haberse puesto previamente en funcionamiento los recursos habituales
disponibles en el sistema de servicios sociales, y deben haberse demostrado
como inadecuados o insuficientes, dentro de una estrategia de coordinación en
el nivel comunitario con otros sistemas (ej. coordinación sociosanitaria de
base).
La intervención de los equipos puede darse simultáneamente con la aplicación
de otros servicios y prestaciones que se consideren adecuados aunque
insuficientes (ayuda a domicilio, centro de día, prestación económica de
cuidados en el entorno familiar…)
 O que necesitan apoyo en las transiciones cuando concluye la intervención de
otros dispositivos: Apoyan los procesos de retorno a una vivienda familiar

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El Trabajo Social en la atención a la Enfermedad Mental Grave y Prolongada en
Castilla y León. El Proceso de atención socio-sanitaria a personas con discapacidad
por enfermedad mental.

desde un centro residencial, o continúan con intervenciones cuando concluye

la actuación de otros equipos especializados si existen riesgos importantes de
exclusión o de deficiente atención.

ANEXO 7: PROCESO INTERVENCIÓN EPAP

81
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Castilla y León. El Proceso de atención socio-sanitaria a personas con discapacidad
por enfermedad mental.

ANEXO 8: FUNCIONES DEL EPAP26

1. ASESORAMIENTO.
Destinatarios:
‐ A técnicos de CEAS.
‐ A Equipo Mixto de valoración de dependencia.
‐ A profesionales de otros servicios relacionados con discapacidad o dependencia.
‐ A personas con discapacidad o dependencia, y a sus cuidadores y familias.
Contenido:
‐ Orientación y asesoramiento sobre las características y necesidades de las personas
con discapacidad y/o dependencia.
‐ Recursos específicos para la atención a personas con discapacidad y/o dependencia.
‐ Asesoramiento sobre ayudas técnicas.
‐ Podrán colaborar en la formación y orientación grupal a cuidadores familiares
organizados por las Corporaciones Locales.

2. VALORACIÓN Y DIAGNÓSTICO DE DEPENDENCIA Y DISCAPACIDAD.

- Emisión de informes para dictamen inicial o de revisión de dependencia sobre las
personas que se interviene.
- Emisión de informes para dictamen inicial o de revisión de discapacidad de las
personas sobre las que interviene.
- Valoración propia y específica para el diseño de Plan de Caso.
- Valoración del entorno y condiciones de accesibilidad y propuesta de ayudas técnicas.
- Valoración para acceso a dispositivos específicos cuando sea necesario, y en los casos
y circunstancias que se determine.
- Otras valoraciones (detección riesgo de maltrato, cuidador….)

26
Manual procedimiento EPAP 2011.

82
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Castilla y León. El Proceso de atención socio-sanitaria a personas con discapacidad
por enfermedad mental.

3. CONTENIDO DE LA INTERVENCIÓN.
- Trabajo en Red y coordinación con otros sistemas de protección social, salud,
educación...
- Entrenamiento en Habilidades de:
 Carácter Social.
 Atención y cuidado.
 Organización doméstica.
 Instrumentales.
 Actividades Básicas de la vida diaria (ABVD).
 Solución de problemas.
 Estimulación cognitiva.
 Estimulación de la autonomía personal.
 Autocuidado.
 Autocontrol y manejo de estrés.
 Hábitos saludables.
 Estrategias de intervención en crisis.
 Resolución de conflictos familiares.
 Mediación.
 Activación de los recursos de Apoyo Formal e Informal.
 Orientación y asesoramiento.
 Derivación, acompañamiento y conexión con recursos de otros sistemas (salud,
educación, empleo, ocio, cultura, etc.), que favorezcan la continuidad en la
atención.
 Orientaciones básicas en cuestiones relacionadas con accesibilidad y prevención de
accidentes, y conocimiento de cuestiones especializadas relativas a apoyos básicos
para lo que recibirán formación en:
o Reeducación medioambiental.
o Estructuración medioambiental.
o Adaptación de la vivienda.

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Castilla y León. El Proceso de atención socio-sanitaria a personas con discapacidad
por enfermedad mental.

o Determinación, adaptación y entrenamiento en manejo de férulas, prótesis,

ortesis y ayudas técnicas.
o Educación y entrenamiento en ergonomía.

4. COORDINACIÓN EXTERNA DEL EPAP

En la coordinación se utilizarán las estructuras y mecanismos de coordinación creados
para tal fin.
‐ Gerencias Territoriales de Servicios Sociales:
• Centros Base de atención a personas con discapacidad.
• Secciones de personas mayores, personas con discapacidad y dependencia.
‐ Con equipo mixto provincial de Salud mental a través del representante de la
Entidad Local:
• Seguimiento de los casos derivados.
• Derivación de casos para que sean atendidos en la red integrada de centros.
‐ Con equipos de atención primaria, salud mental y equipos de coordinación de base
‐ Con otras entidades relacionadas con el sector:
• Asociaciones de afectados.
• Entidades tutelares.
• Equipos itinerantes de atención temprana.
• Programa Individualizado de Rehabilitación Integral (PIRI).
• Con otras Unidades Administrativas y departamentos: Educación, Empleo, Ocio, etc.

ANEXO 9: FASES DEL PROCESO DE ATENCIÓN SOCIO-SANITARIA A PERSONAS CON

DISCAPACIDAD POR ENFERMEDAD MENTAL

El proceso de atención comprende cinco fases: detección de la persona con EMGP,

valoración de sus necesidades, resolución y notificación de recursos y servicios
concedidos, realización del Plan de intervención y seguimiento.

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Castilla y León. El Proceso de atención socio-sanitaria a personas con discapacidad
por enfermedad mental.

Todas deben completarse siempre para garantizar la calidad de la atención,

independientemente del nivel asistencial donde se encuentre el enfermo o de los
recursos que se vayan a utilizar.

1ª Fase: Detección.

En el domicilio

La detección de la persona con EMGP se realiza normalmente desde los niveles

comunitarios de intervención, ya sean de la red sanitaria y/o social, los cuales, por
proximidad con la persona afectada y su entorno, serán quienes primero observen la
situación o reciban la demanda de ayuda.

La captación de la necesidad podrá realizarla cualquier profesional de atención directa

de los dispositivos normalizados: CEAS, EAP y Equipo de Salud mental (ESM), o de
forma conjunta en el Equipo de Coordinación de Base (ECB). El ESM aglutinará la
información sobre la persona con el fin de valorarla, completarla, y
responsabilizarse del proceso de atención individual.

Si de los primeros contactos entre los profesionales de las redes de atención, se

deduce la necesidad de algún recurso es conveniente iniciar el trámite de
reconocimiento de dependencia según el procedimiento administrativo regulado por
la Orden FAM 824/2007 de 30 de abril. Así como no debe olvidarse, el reconocimiento
de discapacidad, dado que este trámite es imprescindible para el acceso a otros
recursos como pensiones no contributivas, beneficios fiscales, etc. Con carácter
general, por otro lado, cuando el CEAS o el EAP realicen la detección de un caso
contactarán con el ESM correspondiente para verificar la atención psiquiátrica y en su
caso promover el inicio de la asistencia sanitaria normalizada.

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El Trabajo Social en la atención a la Enfermedad Mental Grave y Prolongada en
Castilla y León. El Proceso de atención socio-sanitaria a personas con discapacidad
por enfermedad mental.

Puede ocurrir que en este fase ya se detecte que la persona tiene una escasa
conciencia de enfermedad y existen dificultades para que reciba la atención
psiquiátrica que necesita, por lo que es necesario un abordaje previo para su
incorporación a la red sanitaria.

En este caso la intervención inicial podrá plantearse en el ámbito de trabajo del Equipo
de Coordinación de Base y con la utilización de recursos sociales básicos, o por el
contrario, si la atención sanitaria está normalizada, se iniciará el proceso de valoración
e intervención, orientada desde el Equipo Salud Mental para la utilización de los
recursos específicos.

No obstante pudiéramos encontrar casos en los que exista una escasa conciencia de la
enfermedad y por tanto la persona no recibe la atención psiquiátrica que necesita lo
que hace necesario un abordaje previo para su incorporación a la red sanitaria. En este
caso quien realiza la captación, aportando la información inicial, contactará con el ESM
que, a través de la EMP derivará al Equipo de Soporte Comunitario (ESC) 27, para iniciar
una intervención que acerque al sujeto a la red de asistencia psiquiátrica.

Cuando la persona se encuentra en un centro sanitario

En este caso serán los profesionales responsables de la persona los que, en relación
con el ESM correspondiente y previamente al alta, realizarán la valoración de las
necesidades que se van a generar para iniciar los trámites de inserción en el proceso
de atención, incluida la necesidad o no del apoyo del EPAP en la fase inicial de
integración en el domicilio, enviando a la Comisión de Área Psiquiátrica, los informes
complementarios necesarios.

Cuando la persona se encuentra en un recurso social

Como regla general la atención sanitaria de la persona que se encuentra en un recurso

social de ámbito provincial se prestará a través de la red de salud del área. En aquellas
situaciones en las que el recurso social contara con personal sanitario especializado,

27
EPAP

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por enfermedad mental.

éste deberá mantener un contacto periódico con el dispositivo de la red de salud

pública que corresponda, con el fin de favorecer una labor de coordinación continua.

En caso de que la persona no mantuviera contacto con su ESM, es imprescindible

incorporar al paciente a la red de asistencia psiquiátrica y normalizar la atención, por lo
que los profesionales del centro previamente al alta, enviaran al ESM correspondiente
la información necesaria sobre la situación socio-sanitaria de la persona, así como la
valoración profesional y la propuesta de atención. El ESM podrá solicitar al centro la
información necesaria para completar el historial mínimo del caso y en coordinación
con éste citará al paciente a una consulta de valoración inicial.

2ª Fase: Valoración de necesidades y propuesta de acceso a servicios o recursos

sociales.

1.)- la valoración de necesidades

a) SI LA PERSONA A VALORAR ESTÁ EN SU DOMICILIO, y la necesidad sociosanitaria

requiere recursos comunitarios básicos, será suficiente la convocatoria del ECB, que
garantizará la participación tanto del EAP y CEAS-EPAP como del ESM, e incluso otros
actores que pudieran estar interviniendo con la persona, mediante la cumplimentación
de la Guía de Gestión Compartida de Casos Sociosanitarios.

Cuando para la resolución de la situación, es necesario el concurso de recursos sociales

específicos, especializados, o para personas mayores, los informes técnicos necesarios
para la intervención se derivarán al ESM que realizará la valoración integral del caso,
siempre manteniendo la relación de coordinación con los dispositivos comunitarios
intervinientes. El ESM, a través de su responsable, expondrá la valoración y propuesta
de intervención de cada caso en la Comisión de Área Psiquiátrica.

El ESM de distrito, como conductor del proceso, deberá valorar y completar el

expediente y remitir toda la información sobre el caso a la Comisión de Área
Psiquiátrica (Servicio de Psiquiatría del Área de Salud correspondiente).

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por enfermedad mental.

b) CUANDO LA PERSONA SE ENCUENTRE INGRESADO EN UN DISPOSITIVO DE LA RED

DE ASISTENCIA PSIQUIÁTRICA de área el expediente lo realizará, como se ha dicho
anteriormente, el equipo técnico de dicha unidad que elaborará la evaluación
completa de las necesidades de la persona y emitirá los correspondientes informes, de
común acuerdo con el ESM de referencia de la persona, remitiéndolos directamente a
la Comisión de Área Psiquiátrica.

c) Si la persona se encuentra EN UNA UNIDAD DE REFERENCIA REGIONAL DE LA RED DE

ASISTENCIA PSIQUIÁTRICA, la valoración y propuesta inicial así como el expediente
será también realizado por el equipo de la unidad que lo trata, que previamente al alta
lo remitirá al ESM de procedencia que corresponda al paciente, para que lo informe y,
en su caso, lo tramite a través de la Comisión de Área Psiquiátrica.

d) Si la persona se encuentra EN UN DISPOSITIVO DE LA RED DE SERVICIOS SOCIALES.

La propuesta de traslado a otro recurso social la realizará el equipo del centro en el
que reside la persona, que lo remitirá al ESM responsable de su atención y
seguimiento psiquiátrico y con quien necesariamente deberán tener contacto
periódico y mantener una relación de coordinación. El ESM completará el expediente,
llevando el caso a la Comisión de Área Psiquiátrica.

En cualquier caso, las propuestas de necesidad de recursos sociales de nivel

específico o especializado, deberán responder a la inexistencia acreditada de
recursos en el ámbito comunitario o a la insuficiencia de los mismos.

e) Cuando las personas con trastornos mentales por necesidades terapéuticas o

sociales NECESITEN RECURSOS LOCALIZADOS FUERA DE LA PROVINCIA DE RESIDENCIA
HABITUAL. La Comisión Mixta Provincial, o en su defecto la Comisión de Área
Psiquiátrica, enviarán un informe completo de la situación sanitaria, psiquiátrica y
social del enfermo, a la Comisión Mixta Regional, que evaluará la situación de la
persona y la posibilidad de su integración en el recurso recomendado u otras
alternativas posibles.

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por enfermedad mental.

EL EXPEDIENTE individual a cumplimentar en cada caso consta de una solicitud, el

informe social y sanitario normalizados en la red de servicios sociales para la
valoración de dependencia, y un informe psiquiátrico propio de la red de asistencia
psiquiátrica, también normalizado. A este expediente se le podrá añadir otra
documentación o informes que en cada caso se consideren necesarios para facilitar la
valoración y resolución del caso.

Para aquellas situaciones en las que se resuelva que la persona va a residir en otro
área de salud diferente, es necesario, además de realizar las actuaciones necesarias
para normalizar la asistencia sanitaria, adjuntar un resumen del historial de salud del
paciente, destinado al ESM, que a partir de ese momento será responsable de su
tratamiento.

2.)-Puesta en común de los casos en la Comisión de Área Psiquiátrica

Realizada la valoración inicial, la propuesta asistencial sanitaria y las necesidades de

recursos sociales por los profesionales del ESM, éstas serán elevadas a la Comisión de
Área Psiquiátrica, que es el único cauce para centralizar todos los expedientes de
solicitud de acceso a recursos de carácter social específico y especializado, que se le
remitan desde los distintos dispositivos de la red de salud de su área.

Una vez tratados, y aprobadas las propuestas de solicitud del recurso social, en
consonancia con la garantía de atención psiquiátrica necesaria para cada caso, se
ordenaran y priorizarán los expedientes para la toma de decisión conjunta sobre la
adjudicación del recurso solicitado en el Equipo Mixto Provincial.

Los casos derivados de otras áreas, previo estudio por la Comisión Mixta Regional se
enviarán al Jefe de Servicio de Psiquiatría del Área al que se asignen, para que los
incorpore a la Comisión de Área Psiquiátrica dentro del conjunto de los tratados.

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por enfermedad mental.

La Comisión de Área Psiquiátrica es el único cauce para derivar casos al Equipo Mixto
Provincial, mediante el envío de la información completa de las personas con
trastornos mentales que necesitan acceder a recursos sociales específicos o
especializados, sin perjuicio de lo establecido en el apartado VII en relación con el
funcionamiento de los Equipos Mixtos provinciales.

3ª Fase: Resolución y Notificación.

El EQUIPO MIXTO DE VALORACIÓN PROVINCIAL: Salud Mental -Servicios Sociales

(Gerencia Territorial de Servicios Sociales y Corporaciones Locales)

Reunido el Equipo Mixto Provincial y a la vista de las solicitudes planteadas hará una
valoración global de los casos, teniendo en cuenta la prioridad de necesidades, los
recursos de carácter social aplicables y los dispositivos y programas de salud mental
vinculados a los mismos. Para ello aplicará los criterios definidos para cada recurso y
aquellos otros que se pudieran establecer con carácter general por la Comisión Mixta
Regional en la resolución de discrepancias y consultas que se le planteen.

Con el resultado definitivo el Equipo Mixto Provincial elaborará un dictamen escrito

para cada caso que contendrá el recurso social asignado, la forma de acceso al mismo
y la continuidad de cuidados sanitarios en caso de que deba cambiar de domicilio.
Señalará también aquellos aspectos que deban tenerse en cuenta en el acceso a los
recursos propuestos, como por ejemplo, el plazo más conveniente para hacer efectiva
la incorporación o el carácter temporal de la misma, etc.

En los casos que la persona proceda de un recurso residencial, tanto del sistema de
servicios sociales como del sistema de salud mental, y vuelva a un hogar familiar y se
requiera una continuidad de cuidados en el sistema de servicios sociales, se
considerará que la persona no está integrada en los servicios de la Corporación Local
correspondiente, y por tanto, la asignación del recurso EPAP se realizará mediante
Dictamen del Equipo Mixto Provincial en la que intervendrá la Corporación Local a la
que pertenezca el EPAP.

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por enfermedad mental.

En caso de no disponer de recurso idóneo se optará por definir en el dictamen una

propuesta de plan de atención alternativo de carácter provisional que será revisado
de oficio por la propia comisión con la periodicidad que se establezca en cada caso.

De lo tratado en la reunión del Equipo Mixto se levantará acta.

El Equipo Mixto Provincial es el responsable de emitir el dictamen en el que se

acuerde la asignación del recurso social y sanitario idóneo en cada caso o recurso
alternativo en su defecto.

Elaborado el dictamen individual de cada caso por el Equipo Mixto Provincial, se

procederá a notificar el acuerdo en un plazo máximo de 48 horas desde su adopción, al
responsable del dispositivo que realizó la derivación, a fin de que informe a la persona
interesada del contenido del mismo y recabe su acuerdo/aceptación, en relación con
las medidas y recursos propuestos, mediante la firma de la solicitud, asimismo se le
pedirá que formalice la solicitud de dependencia, en caso que no la tenga ya solicitada
previamente. A la vez se indicará la documentación que el interesado tenga que
aportar a la Gerencia Territorial de Servicios Sociales (GTSS), o a la Corporación Local
para tramitar su incorporación al recurso en caso de que fuera preciso. Sólo se
ofertarán aquellos servicios, centros residenciales y/o centros de día de las
corporaciones locales que estén integrados en la red unificada de servicios sociales.

Aceptada la asignación de recursos realizada, GTSS y/o en su caso la Corporación Local

correspondiente, se lo notificará al órgano directivo del recurso social propuesto y se
le remitirá en el mismo plazo copia de los informes y documentación relativa al caso.

El responsable del recurso asignado comunicará a la GTSS el día de ingreso de la

persona asignada, para que la GTSS o la CCLL puedan emitir resolución con esa fecha.

91
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por enfermedad mental.

Simultáneamente, el ESM o dispositivo de procedencia del enfermo se pondrá en

contacto con el responsable del recurso asignado para planificar la forma de
incorporación al nuevo recurso, el plan de acogida y seguimiento, así como la
actuación en crisis, si fuera de su competencia por zona territorial.

4ª Fase: Plan de Intervención Individualizada

Personas con discapacidad por enfermedad mental que permanecen en su entorno

El plan de intervención será definido bien por el ESM en colaboración con el resto de
dispositivos comunitarios de base a través del ECB, cuando los recursos sociales sean
de la red de servicios sociales básicos, o bien, por el ESM y el equipo responsable del
recurso social específico asignado.

Cuando el plan de intervención sea para una persona que el EPAP tenga como usuaria
por intervenciones anteriores y continúe en su entorno habitual sin que precise un
recurso específico adicional, la coordinación del ESM y EPAP será suficiente para
garantizar la continuidad de cuidados, y no se precisará que estos casos se deriven al
Equipo Mixto Provincial. No obstante, semestralmente la Corporación Local a la que
pertenezca el EPAP pasará información del número de casos atendidos al Equipo Mixto
Provincial.

Personas con discapacidad por enfermedad mental que deben abandonar su entorno
domiciliario.

Si conforme al dictamen sobre el recurso asignado por la Equipo Mixto, la persona se

debe trasladar fuera de su entorno habitual, el ESM deberá contactar con el recurso de
la red de Asistencia Psiquiátrica de recepción para remitirle la información relativa al
caso, junto con la propuesta de atención.

El ESM de recepción, será a partir de entonces responsable de la atención y

seguimiento psiquiátrico de la persona y él que, en base a los informes y propuesta
recibida, elaborará el plan de atención en coordinación con los responsables del
recurso social al que ha sido derivada la persona.

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por enfermedad mental.

c) El programa individual de atención (PIA).

En todos los casos, deberá existir constancia escrita en la historia y/o expediente de
cada persona del Programa Individual de Atención (P.I.A.) que será compartido entre
los dispositivos sociales y sanitarios responsables de garantizar la continuidad de
cuidados y la atención en crisis, debiéndose establecer con carácter periódico un
sistema de comunicación y seguimiento conjunto de cada caso.

Igualmente es necesario que exista un profesional de referencia, entre los

responsables de la intervención directa, que será quien tenga la iniciativa en la
coordinación de recursos y quien sirva de interlocutor con la persona afectada, su
familia y la red asistencial. Con carácter general este profesional de referencia será el
gestor de caso del ESM del distrito, aunque podrá designarse a un profesional
responsable del recurso social específico, si el caso conlleva una intervención
primordialmente social.

5ª Fase: Seguimiento.

Si se produjera cualquier cambio en la situación, que motivara la modificación de los

recursos o servicios aplicados, los profesionales implicados en el plan individual de
atención, incluido el ESM a través de su Gestor de Caso, definirán la nueva propuesta
para su revaloración en el Equipo Mixto Provincial.

La Gerencia Territorial de Servicios Sociales mantendrá reuniones de coordinación

trimestrales con las entidades responsables de los centros colaboradores y de los
programas de carácter social que formen parte de la red de servicios para el
seguimiento de los programas, la evaluación de resultados y el planteamiento de
propuestas de mejora.

93
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por enfermedad mental.

ANEXO 10: DISPOSITIVOS DE CARÁCTER SOCIAL PARA LA ATENCIÓN DE

PERSONAS CON DISCAPACIDAD POR ENFERMEDAD MENTAL

1. Equipos De Apoyo Comunitario (EPAP)28

2. Centro De Día
Centro de carácter social en el que mediante un equipo interdisciplinar se desarrollan en
jornada diurna servicios y programas de rehabilitación ocupacional y psicosocial dirigidos a
personas con discapacidad por enfermedad mental que presentan dificultades de integración
social y un deterioro significativo en su funcionamiento.

Con carácter general los usuarios serán personas con discapacidad, diagnosticadas por EMGyP,
mayores de 16 años, residentes en la Comunidad Autónoma de Castilla y León con dificultades
en su funcionamiento psicosocial y en su integración social. También el entorno familiar de
convivencia será objeto de intervención.

3. Centro Residencial
Centro de carácter social destinado a servir de vivienda habitual de las personas con
discapacidad por Enfermedad mental dando cobertura a sus necesidades básicas y de soporte
social con alto grado de supervisión (24 horas al día) para la recuperación y promoción del
mayor grado posible de autonomía personal e integración social. Existirán las siguientes
modalidades de estancia:

-Estancia residencial permanente. Se trata de alternativas estables de alojamiento y apoyo a

personas con EMGyP en situación de riesgo de exclusión y marginalidad social. El tiempo de
ocupación de larga estancia será superior a dos años.

- Estancia residencial temporal. Son estancias residenciales limitadas en el tiempo, para

abordar aspectos relacionados con el aprendizaje y el entrenamiento dentro de un Plan
Individualizado de Rehabilitación. El tiempo máximo de ocupación de la estancia de transición
es de dos años.

28
Véase punto III.3

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por enfermedad mental.

4. Viviendas Supervisadas
Centro de carácter social y con capacidad máxima de 8 plazas que ubicado en viviendas
normalizadas en el que se presta atención básica y cotidiana, con supervisión limitada y con
servicios de atención orientados a promover hábitos de vida autónoma. Existen las siguientes
modalidades de estancia en las viviendas:

- Estancia residencial temporal. Son estancias residenciales limitadas en el

tiempo para completar aspectos relacionados con el aprendizaje y el
entrenamiento dentro de un PIR. El tiempo máximo de ocupación de la
estancia de transición es de dos años.
- Estancia residencial permanente. Se trata de alternativas estables de
alojamiento y apoyo a personas con EMGyP en situación de riesgo de exclusión
y marginalidad social. El tiempo de ocupación de larga estancia será superior a
dos años.

Con carácter general los usuarios serán personas con discapacidad, en tratamiento por EMGyP,
estabilizados psicopatológicamente, mayores de 16 años y menores de 60 al ingreso,
residentes en la Comunidad Autónoma de Castilla y León y que presenten necesidad de
alojamiento alternativo supervisado e intervención específica debido a sus dificultades en el
funcionamiento psicosocial y a la ausencia, inadecuación o imposibilidad temporal o
permanente de soporte socio-familiar.

Para la incorporación a este dispositivo las personas deberán mantener un nivel aceptable de
autonomía personal y social que les permita una convivencia más normalizada.

ANEXO 11: FUNCIONAMIENTO Y ORGANIZACIÓN DE LAS ESTRUCTURAS

IMPLICADAS EN EL PROCESO DE ATENCIÓN SOCIO-SANITARIA A PERSONAS
CON DISCAPACIDAD POR ENFERMEDAD MENTAL:

1. Comisión de Área Psiquiátrica (CAP)

Es un Órgano de información, comunicación y coordinación de la red de Asistencia Psiquiátrica
en cada Área de Salud.

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 Funciones:
1. Facilitar la comunicación en el Servicio de Asistencia Psiquiátrica.
2. Informar sobre, la puesta en marcha de nuevos procedimiento, programas.
3. Coordinar el funcionamiento en red de los dispositivos de Área.
4. Coordinar la atención de pacientes complejos entre dispositivos de Área.
5. Elaborar plan de atención para las personas con EMGP que requieran
atenciones combinadas en dispositivos de la GSS y otras instituciones.
6. Centralizar y canalizar al EMP Socio-sanitaria las propuestas de necesidades
sociales a cubrir por los ESM.
7. Recibir las solicitudes formuladas por CAP de otras Áreas de Salud para atender
pacientes en dispositivos del área.
8. Coordinar la atención a personas dadas de alta desde dispositivos psiquiátricos
de referencia regional, hospitales psiquiátricos penitenciarios o remitidos
desde dispositivos psiquiátricos de otras CCAA.
9. Conocer las necesidades de atención socio-sanitaria para pacientes
psiquiátricos en el Área de Salud.

 Componentes
 El Jefe del Servicio de Asistencia Psiquiátrica.
 El Jefe de Sección o Responsable de cada uno de los dispositivos de la red de
Asistencia Psiquiátrica existentes en el área.
 El Coordinador del Programa de Gestión de Caso.
 El Coordinador del Programa de Tratamiento Comunitario.

El Jefe del Servicio de Asistencia Psiquiátrica podrá convocar a otros profesionales de la red
para su incorporación como miembros si se considera necesario.

 Funcionamiento:
- La Comisión se reunirá al menos una vez al mes.
- La convocatoria y gestión de la reunión será competencia del Jefe del Servicio de
Asistencia Psiquiátrica.
- Existirá un secretario encargado de elaborar el acta-resumen de cada reunión.

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2. Equipo Mixto Provincial (EMP):

Es el órgano que reúne al Servicio de Psiquiatría del Área y al Sistema de Servicios
Sociales, que de forma mancomunada forman la GTSS y las [Link]. con competencias y
recursos sociales. Su papel es evaluar las necesidades de recursos sociales y sanitarios
presentadas por las partes, asignar los recursos más idóneos entre los disponibles y,
en su caso, establecer planes alternativos temporales, con la idea de que todas las
personas deben ser atendidas con la mejor calidad posible.

 Composición
Por el sistema de salud:

1. Un representante de la CAP, preferentemente el Jefe de Servicio o persona en

quien delegue.
2. Cuando en una provincia exista más de un Área de Salud, la composición del
EMP se ampliará con los representantes de las CAP existentes.

Por el sistema de Servicios Sociales:

1. Un representante de la GTSS, preferentemente el Jefe de Sección de atención a

personas con discapacidad.
2. Un representante de cada una de las CCLL con competencias y recursos que
pudieran ser asignados.

A petición de los componentes del EMP, podrá acudir algún técnico de cada parte
como asesor, si fuera necesario, de la entidad que haya promovido la derivación o esté
interviniendo en el caso o lo haya hecho con anterioridad.

 Funcionamiento
- La convocatoria y gestión del EMP será competencia de la GTSS.
- Las decisiones se tomarán por consenso de los representantes de los dos
sistemas de atención, que serán los únicos con capacidad de voto.
En casos de discrepancia manifiesta, el asunto será puesto en conocimiento de
la CMP para que resuelva.

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- Igualmente cuando en el EMP participe más de una CAP, el voto lo ostentará la

que haya presentado el caso.
- El dictamen con los recursos asignados a cada persona dará origen a una
resolución administrativa individualizada que se emitirá en las 48 horas
posteriores a la reunión por la administración competente y se notificará al
recurso solicitante.
- El Equipo se reunirá siempre que exista un número mínimo de solicitudes o
revisiones de caso.
- En situaciones excepcionales, la GTSS y las CCLL podrán presentar casos de
personas con Enfermedad mental atendidas en recursos sociales, con
necesidad de intervención social urgente y en las que fuera necesario apoyo
específico para completar la valoración, de cara a su incorporación al proceso
establecido.

3. Comisión Mixta Regional (CMR):

Es el órgano que reúne a la Consejería de Sanidad, a través del Servicio que tenga
encomendadas las funciones de coordinación socio-sanitaria la Gerencia de Servicios
Sociales y el Servicio de Asistencia Psiquiátrica de la Gerencia Regional de Salud. Su
papel es resolver los asuntos que los EMP no han podido solucionar, por falta del
recurso adecuado en su área, por disparidad de criterios o por dificultad en la
coordinación de procedimientos. Así mismo entran también entre sus competencias
impulsar y coordinar a los EMP, evaluar los procesos y las prestaciones coordinadas,
asesorar y elaborar propuestas de mejora para la creación y orientación de recursos y
prestaciones destinados a personas con Enfermedad mental, proponer acciones
formativas conjuntas, definir procedimientos conjuntos, etc.

La CMR, podrá crear subcomisiones técnicas temporales o permanentes para la

ejecución de sus funciones o para la realización de trabajos de su interés y con
diferentes objetivos.

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por enfermedad mental.

ANEXO 12: RESUMEN RESULTADOS ENTREVISTAS

Compilación resultados entrevistas en profundidad realizadas para el trabajo [tabla].

1) ¿Piensas que la coordinación sociosanitaria es una oportunidad para la

construcción de la identidad del Trabajo Social y la legitimación del Sistema
de Servicios Sociales?
TRABAJO SOCIAL SERVICIOS SOCIALES
EXPERT@1 ayudar a “contar favorecer la vertebración de
positivamente” con nuestro los dos sistemas (Sanitario y
perfil profesional Social)
EXPERT@2 Mejora estatus profesión Mejora estatus sistema
EXPERT@3 Sí, porque el Trabajo Social Sí. Provisión red básica ámbito
adquiere un papel importante socio-comunitario.
en intervenciones.
EXPERT@4 Normativamente no se reforzó Visibilización del trabajo desde
al TS. Servicios Sociales.
EXPERT@5 Sí, porque la coordinación en
la intervención, es algo muy
propio nuestro.

2) ¿Cómo valoras el funcionamiento del Proceso Integrado y de la metodología

de Gestión de casos, en el tiempo que llevan implantados?
EXPERT@1 Se ha avanzado Reducir los tiempos Suplir falta de
bastante. de espera recursos
EXPERT@2 No conoce mucho el Quizá más lenta
proceso ni la que el sistema
metodología. anterior, por la
coordinación de los
dos servicios.

EXPERT@3 Valoración positiva,

paso importante en
la atención a
personas con EMG.
EXPERT@4 Insuficiente Disolución del Regreso a las
trabajo coordinado prácticas originales
de manera formal. de coordinación
informal.

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Castilla y León. El Proceso de atención socio-sanitaria a personas con discapacidad
por enfermedad mental.

EXPERT@5 En general los Depende mucho de Importante

sistemas siguen la motivación de los concienciar al sector
estando parcelados, profesionales. A sanitario acerca de
se sigue veces es más fácil la necesidad de la
funcionando como coordinarse de coordinación.
se funcionaba [Link] informal que
siguiendo el
proceso.
¿Piensas que facilitan la adecuación de la atención a la persona con enfermedad
Mental grave y Prolongada (EMG yP)?
EXPERT@1 En general sí. Hay que estructurar
el proceso (en
sentido de
obligatoriedad y nº
reuniones
=>dificulta la
rapidez en la toma
de soluciones).
EXPERT@2 Teóricamente sí, en
sentido de más
eficacia y eficiencia
por atención
integral.
EXPERT@3 Sí, más eficacia y
éxito en
intervenciones.
EXPERT@4 Dependiente de la Carácter anecdótico Salud Mental no
voluntad de de casos tratados participa
coordinación de los por ECB. directamente en las
profesionales reuniones de los
implicados o de la ECB. Coordinación
gravedad de caso. lesionada desde el
despido de la T.S. de
Salud Mental.

EXPERT@5 Si la coordinación Donde funciona,

fluye, sí, totalmente. funciona muy bien,
y cuando funciona
la intervención es
mucho más
completa y más
fácil la consecución
de objetivos.
100
María Arlanza Terrazas Alturo, 4º Grado de Trabajo Social
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Castilla y León. El Proceso de atención socio-sanitaria a personas con discapacidad
por enfermedad mental.

3) ¿Qué papel tienes como profesional / Equipo /Centro en el proceso?

EXPERT@1 Miembro y Equipo Mixto Provincial y de la Comisión Socio-
sanitaria provincial, siendo profesional tutor de los Equipos de
Coordinación de Base de cuatro zonas de salud.
EXPERT@2 Informador Equipos Comisión Mixta, Salud Mental, Gerencia…
sobre los pacientes de su unidad y en su ámbito.
EXPERT@3 Mi papel en el Proceso Integrado entra en el momento en el
que los profesionales del equipo de coordinación deciden la
necesidad de algún recurso o bien ya son usuarios de alguno de
ellos y se inicia el trámite de reconocimiento de la situación de
Dependencia.
EXPERT@4 Gestora de casos.
EXPERT@5 De equipo de apoyo, un equipo multidisciplinar de segundo
nivel.
Trabajamos con personas con discapacidad/dependencia con
problemáticas sociales añadidas, entonces uno de los colectivos
con los que trabajamos son las personas con TMGyP.
¿Qué puntos fuertes y dificultades ves en la coordinación entre los distintos
dispositivos en la gestión de casos?
PUNTOS FUERTES DEBILIDADES
EXPERT@1 -----------
EXPERT@2 Todo lo que sea para mejorar Bastante lentos.
o para tomar una decisión (Desde fuera) creo que aún
más colegiada o más amplia falta integración en los
del nuevo destino del equipos, en general.
paciente o de qué podemos
hacer con una persona, pues
a priori siempre es mejor.
EXPERT@3 Todos los profesionales de ------------------------------------
estos ámbitos estamos muy
concienciados de la
importancia de un buen
trabajo en equipo y por lo
general no encuentro
dificultades para la
coordinación.

EXPERT@4 Que es la única forma eficaz La falta de sentimiento por

de gestión de casos. parte de los profesionales
sanitarios de la necesidad e
importancia de la atención
integral e integrada. (mayor
dificultad profesionales
sanitarios de especializada)
101
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El Trabajo Social en la atención a la Enfermedad Mental Grave y Prolongada en
Castilla y León. El Proceso de atención socio-sanitaria a personas con discapacidad
por enfermedad mental.

EXPERT@5 Facilita mucho el trabajo, las Hay muchos profesionales que

intervenciones, aporta un no están concienciados de la
conocimiento completo de necesidad, o que no creen en
casos y evita duplicidades en ello.
las intervenciones.
4) ¿Cómo aprecias la coordinación con estructuras de otros niveles - P.e. con la
Comisión de área y ECB/ESM? (disposición, cauces de comunicación -
información, asesoramiento, recepción de propuestas y devolución de
decisiones-, iniciativas de formación, articulación/creación recursos...).

EXPERT@1 Poco a poco se van facilitando los cauces y flexibilizando las

estructuras.
Bastante lento el proceso, ya que los mismos recursos
humanos están siendo utilizados por varios procesos lo que
supone un “aumento” de carga de trabajo.
5) ¿Cómo aprecias la coordinación con estructuras de niveles superiores -Equipo
Mixto Provincial, Comisión socio-sanitaria Provincial? (disposición, cauces de
comunicación -información, asesoramiento, recepción de propuestas y
devolución de decisiones-, iniciativas de formación, articulación/creación
recursos...)

EXPERT@4 Cada vez menor.

6) Cuáles son las principales Dificultades de la atención a personas con

enfermedad mental grave (entre otras derivadas de la no conciencia de
enfermedad).
EXPERT@5 La no La falta de Modelo de Implicación
conciencia de recursos, tanto atención a del médico y
enfermedad para las demanda, frente alcance de la
no se ve como personas con a la necesidad de falta de
una dificultad, TMGyP como de un implicación,
sino como recursos de acompañamiento derivado de
característica apoyo a terapeútico. una mayor
de la familiares y la (Necesidad de influencia en
enfermedad. estigmatización adherencia al el
No tanta (impide la tratamiento, por tratamiento.
importancia a integración). BS y seguridad del
que la persona usuario y terceras
asuma que personas)
esté enferma
como a que
siga el
tratamiento.

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El Trabajo Social en la atención a la Enfermedad Mental Grave y Prolongada en
Castilla y León. El Proceso de atención socio-sanitaria a personas con discapacidad
por enfermedad mental.

7) Durante la estancia de la persona en vuestro recurso, ¿Quién ejerce la función

de coordinador / gestor de caso?
EXPERT@2 Desconoce, Cada profesional se La intervención en el
oficialmente no encarga de informar centro se basa en el
existe figura en el al sistema/equipo trabajo en equipo.
centro, pero de ser que le corresponde o
alguien, el que pregunta por
coordinador, que contenidos que le
hace seguimiento atañen.
de las
intervenciones de
todos los
profesionales.

8) ¿Cómo valoras, desde tu experiencia, el Baremo de valoración

reglamentaria de la situación de dependencia en personas con trastornos
mentales graves? ¿qué dificultades ves en su aplicación?
VALORACIÓN DIFICULTADES
EXPERT@3 Positiva -No abarca todos los
problemas que se le pueden
presentar a una persona con
EMG en su vida diaria.
-Buena movilidad física para
realizar AVD.
-Entornos controlados: puede
parecer que el criterio básico
de “valorar a las personas en
su entorno habitual”, puede
ser un precedente para
“perjudicar” a los “pacientes”
que viven en instituciones.
EXPERT@5 No favorece a los enfermos -Buena movilidad física,
(respuesta indirecta) mentales. dificultad alcanzar grado alto
dependencia.

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9) ¿Qué supone, en cuestión de derechos, la valoración de dependencia en

personas con TMG? ¿Existen dificultades a la hora de valorar cuestiones
derivadas de la no conciencia de enfermedad?
DERECHOS INCLUSIÓN LEY DIFICULTADES VALORACIÓN
DEPENDENCIA por no conciencia enfermedad
EXPERT@3 Abre a este colectivo -No comprensión presencia
interesantes oportunidades profesionales y preguntas
de atención. “impertinentes”.
-Creencia de mayor autonomía
de la que tienen.
-Expresión quejas durante la
entrevista

10) En relación con el Mapa de Recursos, ¿cuáles crees que son los puntos fuertes
y debilidades de nuestro mapa de recursos de atención a personas con
Enfermedad Mental?

PUNTOS FUERTES DEBILIDADES

EXPERT@1 Actualmente tanto dentro del Todavía hay que trabajar más
Sistema Sanitario como de en la línea de la concienciación
Servicios Sociales ha mejorado de la enfermedad mental de
y aumentado el número y cara a su plena participación en
diversidad de recursos la sociedad.
(unidades de media estancia,
mini-residencias, programas de
intermediación laboral,
Servicios de Prevención de la
Autonomía…).

EXPERT@4 Como potencialidad la Falta de estructuras

implantación de los EPAP comunitarias/ambulatorias y de
trabajo Grupal.

EXPERT@5 El EPAP, como avance. Faltan recursos para todas las

También los recursos de media personas que hay, por ejemplo
estancia (Rehabilitación). mini-residencias,
El Centro de Intervención Falta de coherencia en los
Comunitaria, pionero en CyL (o requisitos para el acceso a
eso creo), que se ha puesto en plazas.
marcha en el Hospital Río Lentitud en el proceso de
Hortega. asignación de recursos.

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Castilla y León. El Proceso de atención socio-sanitaria a personas con discapacidad
por enfermedad mental.

El movimiento de la Revolución
Delirante29, que sigue el
modelo de Trieste de
Intervención Comunitaria a
través del acompañamiento
terapéutico.
También otras actuaciones de
entidades del tercer sector,
como por ejemplo Intras o El
Puente.
¿Se podría hacer más desde el ámbito comunitario en cuestión de prevención,
detección y promoción de la salud mental?
EXPERT@4 A nivel comunitario estas funciones siguen dependiendo del
Tercer Sector, a veces, muy desconectado de Salud Mental.
EXPERT@5 La prevención y promoción de la E.M. empezaría por una
concienciación y normalización en la sociedad de la enfermedad
mental, y también dejar de ser un “paria” dentro del sistema
sanitario y también del uso de los Servicios Sociales.

11) En relación con el Mapa de recursos, ¿A qué recursos soléis derivar en el

momento del alta?/ ¿Se dan situaciones de dificultad de derivación por no
existencia de recursos adecuados?/ ¿Se dan situaciones de dificultad de
derivación por no existencia de recursos adecuados?
EXPERT@2 Dependiendo del caso, muchos se proponen para una larga
estancia. Otros, a los que se propone a mini-residencias, o a
pisos protegidos. Mucha otra gente que se recupera, o que
tiene apoyo familiar suficiente y al alta se va a su casa (con su
familia o el solo) y tienen el apoyo de un CRPS, o de un EPAP./
Constantemente, aparte de que no existen recursos
adecuados, que no llegan a tiempo./
Sí, por falta de decisión, por falta de plazas esperando a que
queden libres, por falta de acuerdo en diagnósticos por
Comisión Mixta... Hay dificultad en la derivación
habitualmente, y casi nunca llega a tiempo.
A veces la falta de recursos en la provincia (ejemplo de las
mini-residencias en Palencia) afecta a la desvinculación de la
persona a su entorno.

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Castilla y León. El Proceso de atención socio-sanitaria a personas con discapacidad
por enfermedad mental.

12) Si lo conoces, ¿Qué potencial le ves a la implementación de la Estrategia de

Atención al enfermo crónico en atención sociosanitaria? ¿Crees que podría
ser un camino de respuesta a las personas con EMGyP que no presenten un
mínimo de discapacidad o dependencia?

EXPERT@1 Hay que tener en cuenta que

antes de modificar pautas y
recursos, se debe tener claro que
se responde a las necesidades del
usuario y no sólo al beneficio del
sistema (abaratar costes a
cualquier precio).
EXPERT@2 Aún está echando a rodar, por el Si funcionan bien los equipos
momento con dificultades. y se aplica, beneficiará a las
personas mejorando su
atención.
EXPERT@3 Para mí este tema es
desconocido, no puedo contestar
a esto.
EXPERT@4 La normativa en CyL a veces, es
demasiado proclamativa y poco
efectiva, por una falta de
desarrollo y de implantación
territorial. No se crean recursos
novedosos, y los existentes
suelen demostrarse insuficientes
.
EXPERT@5 No la conozco. Si es EMGy P, siempre va a
suponer discapacidad, o, si
no siempre, existe mucha
susceptibilidad de serlo,
aunque no exista
reconocimiento.

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