DOMINIO: PROMOCION DE LA SALUD CLASE: GESTION DE LA SALUD
DIAGNOTICO NANDA
(00099) Mantenimiento ineficaz de la salud r/c Falta de conocimientos.
OBJETIVOS NOC
CONDUCTA DEL FOMENTO DE LA SALUD (1602)
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
ACTIVIDADES
MODIFICACION DE LA CONDUCTA (4360)
Valorar recursos cognitivos, som�ticos, econ�micos, culturales, ambientales y
sociales disponibles para la elaboraci�n del plan.
Elaborar un plan de Educaci�n para la Salud que incorpore la informaci�n necesaria
para el manejo de su problema de salud.
Estimular la participaci�n de la persona en la elaboraci�n de su plan de cuidados y
tratamiento.
Promover el apoyo y participaci�n de la familia en el desarrollo y planificaci�n de
cuidados ajustado a sus condiciones
DOMINIO: PROMOCION DE LA SALUD CLASE: GESTION DE LA SALUD
DIAGNOTICO NANDA
(00099) Mantenimiento ineficaz de la salud r/c Falta de conocimientos.
OBJETIVOS NOC
CONDUCTA DEL FOMENTO DE LA SALUD (1602)
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
ACTIVIDADES
MODIFICACION DE LA CONDUCTA (4360)
Valorar recursos cognitivos, som�ticos, econ�micos, culturales, ambientales y
sociales disponibles para la elaboraci�n del plan.
Elaborar un plan de Educaci�n para la Salud que incorpore la informaci�n necesaria
para el manejo de su problema de salud.
Estimular la participaci�n de la persona en la elaboraci�n de su plan de cuidados y
tratamiento.
Promover el apoyo y participaci�n de la familia en el desarrollo y planificaci�n de
cuidados ajustado a sus condiciones
CON PREVIA EXPLICACION DE PROCEDIMIENTO A PACIENTE Y FAMILIAR, CON PREVIA TECNICA
SEPTICA SEGUN PROTOCOLO INSITUTUCIONAL SE REALIZA CURACION EN ZONA SACRA, SE
IMPREGNA CON NEUTRODERM Y SE COLOCA APOSITO DUODERM. SE DEJA PACEINTE COMODA EN
UNIDAD
DOMINIO: NUTRICION
CLASE: INGESTION
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
(00002) Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades r/c factores
bil�gicos E ingesta inferior a la requerida
OBJETIVOS NOC
ESTADO NUTRICIONAL (1104)
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
ACTIVIDADES
MANEJO DE LA NUTRICION (1100)
Determinar las preferencias de comidas del paciente.
Fomentar la ingesta de calor�as adecuadas al tipo corporal y estilo de vida.
Ajustar la dieta al estilo de vida del paciente, seg�n cada caso.
Determinar la capacidad del paciente para satisfacer las necesidades nutricionales.
PAE TBC
DOMINIO: 1 PROMOCION DE LA SALUD
CLASE: 2 MANTENIMIENTO DE LA SALUD
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: 00079 INCUMPLIMIENTO R/C CONTINUIDAD Y SEGUIMIENTO DE
TTO E/P EVIDENCIA DE DESARROLLO DE COMPLICACIONES POR LA NO ADHERENCIA A EL TTO
OBJETIVO
EL PACIENTE Y SU CUIDADOR LOGRARA MANEJAR LA COMPLEJIDAD DEL TTO INSTAURADO APARA
ACELERARA EL PROGRESO DE SU SALUD DURANTE SU ESTANCIA HOSPITALARIA.
RESULTADO NOC
1609 CONDUCTA TERAPEUTICA: ENFERMEDAD
INTERVENCION NIC
5602 ENSE�ANZA PROCESO DE ENFERMEDAD
5616 ENSE�ANZA: MEDICAMENTO PRESCRITO
ACTIVIDADES DE ENFERMERIA
ENSE�AR A EL PACIENTE EL PROCESO DE ENFERMEDAD Y TTO
ENSE�AR SOBRE LOS MEDICAMENTOS PRESCRITOS
FOMENTAR LA IMPLICACION FAMILIAR EN EL CUIDADO DEL PACIENTE
APOYO EMOCIONAL
ADMINISTRACION DEL TTO INDICADO
DOMINIO 9 Afrontamiento al estres
CLASE 2 Respuesta de afrontamiento
DX DE ENFERMERIA 00146 Ansiedad r/proceso de la enfermedad
NOC Nivel de ansiedad
NIC Disminucion de la ansiedad
ACTIVIDADES DE ENFERMERIA
Proporcionar un ambiente que facilite la confianza
Explicar todos los procedimientos que van a realizar
Favorecer el descanso /confor
Proteger la intimidad
DOMINIO 2 NUTRICION ��� ���
Clase 1 Ingestion Deterioro de la degluci�n 00103
Trastorno neuromuscular, como reflejo nauseoso disminuido, fuerza disminuida de los
m?sculos que participan en la masticacion
0918 Atenci�n al lado afectado 1300 Aceptaci�n: estado de la salud
0303 Autocuidados: comer
(1056) ALIMENTACI�N ENTERAL POR SONDA (1160) MONITORIZACION NUTRICIONAL
(1803) AYUDA CON EL AUTOCUIDADO: ALIMENTACI�N
DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTR�S
Clase 2. Respuestas de afrontamiento
AFRONTAMIENTO DEFENSIVO
DX NANDA
Afrontamiento defensivo (00071)
Aflicci�n cr�nica (00137)
RESULTADO NOC
ACEPTACION DEL ESTADO DE SALUD
AFRONTAMIENTO DEL PROBLEMA
INTERVENCION NIC
AUMENTAR EL AFRONTAMIENTO
VALORAR LA COMPRESION DEL PACIENTE DEL PROCESO DE SU ENFERMEDADD
POTENCIACION DE LA CONCIENCIA DE SI MISMO
ACTIVIDADES DE ENFERMERIA
APOYO EMOCIONAL
APOYAR EL USO DE MECANISMOS
PAE: DOLOR
DOMINIO: 12 CONFORT/COMODIDAD
CLASE: 1 CONFORT FISICO
DIAGNOSTICODE ENFERMERIA: DOLOR AGUDO R/C PROCESO DE ENFERMEDAD E/P FACIES DE
DOLOR, VERVALIZACION DE DOLOR
OBJETIVO: EL USUARIO LOGRARA DISMINUIR EL DOLOR EN LAPSO DE 8 HORAS MEDIANTE LA
ADMINISTRACION DE ANALGESICO
RESULTADOS NOC
1605 CONTROL DEL DOLOR
2102 NIVEL DEL DOLOR
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
2210 ADMINISTRACION DE ANALGESICOS
1400 MANEJO DEL DOLOR
ACTIVIDADES
MONITORIZACION DE SIGNOS VITALES
VALORAR CARACTERISTICAS DEL DOLOR
BUSCAR MECANISMOS PARA ALIVIAR EL DOLOR
ADMINISTRACION DE ANLAGESICOS
EXPLORAR CON EL PACIENTE FACTORES QUE ALIVIEN EL DOLOR.
PAE : PIEL - PIE DIABETICO
DOMINIO: 11 SEGURIDAD/PROTECCION
CLASE: 2 LESION FISICA
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: 00046 DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA R/C DEFICIT
CIRCULACION Y SENSIBILIDAD EN PIEL E/P DESTRUCCION DE LAS CAPAS CUTANEAS (ULCERAS)
DETERIORO DE LA MOVILIDAD FISICA R/C DEFICIT CIRCULACION E/P ULCERAS EN MIEMBROS
INFERIORES.
OBJETIVO:
EL PACIENTE MEJORAR LA INTEGRIDAD CUTANEA MEDIANTE LAS CURACIONES Y ADMINISTRACION
DE TTO DURANTE SU ESTANCIA HOSPITALARIA.
RESULTADO NOC
1101 INTEGRIDAD TISULAR: PIEL
0208 NIVEL DE MOVILIDAD
INTERVENCION NIC
3590 VIGILANCIA DE LA PIEL
3660 CUIDADOS DE LAS HERIDAS: PIES
5603 ENSE�ANZA: CUIDADDO DE LOS PIEL
1804 AYUDA CON LOS AUTOCUIDADOS ASEO/ ELIMINACION/BA�O/HIGIENE/VESTIDO
ACTIVIDADES
DETERMINAR EL NIVEL Y DETERIOO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA
EVITAR SUPERFICIES QUE ROCEN Y PUEDAN EVITAR LESIONAR LA PIEL
MANTENER LA PIEL LIMPIA, SECA E HIDRATADA.
PROTEJER PROMINENCIAS OSEAS
REALIZAR CURACIONES DE HERIDAS
AYUDAR A EL BA�O, COMIDA, VESTIDO Y ELIMINACION DEL PACIENTE
PAE: ANSIEDAD
DOMINIO: 9 AFRONTAMIENTO/ TOLERANCIA A EL ESTRES
CLASE: 2 AFRONTAMIENTO.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: ANSIEDAD R/C AVANZADO DERIORO DE ESTADO DE SALUD E/P
PREOCUPACION, IRRITABILIDAD.
OBJETIVO
EL PACIENTE LOGRARA NEUTRALIZAR LA ANSIEDAD UNA VEZ SEA PROGRAMADO PARA CX
INFORMANDOLE EL DIA PARA EL CUAL SE PROGRAME
RESULTADO NOC
1402 CONTROL DE LA ANSIEDAD
INTERVENCION NIC
5820 DISMINUCION DE LA ANSIEDAD
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
DISPONER DE UN AMBIENTE DE TRANQUILIDAD Y APOYO
MANTENER UNA EMPATIA CON EL PACIENTE BRINDANDO SEGURIDAD Y CONFIANZA
MENTENER INFORMADO A EL PACIENTE PARA CUANDO SALGA PROGRAMADO A CX
FAVOIREER LA ESCUCHA DETERMINANDO FACTORES QUE LO LLEVAN A LA ANSIEDAD.
PAE
DOMINIO: 11 SEGURIDAD/PROTECCION
CLASE: 1 INFECCION
DIAGNOSTICO: 00004 RIESGO DE INFECCION R/C PROCEDIMIENTO QUIRURURGICO
OBJETIVO:
EL PACIENTE LOGRARA MINIMIZAR SIGNOS DE INFECCION EN LA HX , MEDIANTE LA
ADMINISTRACION DE ANTIBIOTICOS Y CURACIONES DIARIAS EN LA HX
RESULTADO NOC
0703 ESTADO INFECCIOSO
INTERVENCION NIC
6540 CONTROL DE INFECCIONES
ACTIVIDADES DE ENFERMERIA.
Control de signos vitales
control de temperatura
descricion de las caracteristicas de hx (rubor, calor, beta, olor, )
administracion de antibiotico
realizacion de curaciones diarias.
PAE: MOVILIDAD
DOMINIO: 4 ACTIVIDAD / REPOSO
CLASE: 2 ACTIVIDAD- EJERCICIO
DIAGNOSTCO DE ENFERMERIA: 00085 DETERIORO DE LA MOVILIDAD FISICA R/C DETERIORO
NEUROMUSCULAR E/P HEMIPLEJIA DERECHA, MOVIMIENTOS ESPASMODICOS
OBJETIVO
EL USUARIO LOGRARA DISMINUIR EL DETERIORO DE LA MOVILIDA FISICA, MEDIANTE TERAPIAS
EN UN LAPSO DE TIEMPO COMPRENDIDO DE 10 DIAS.
RESULTADO NOC
0208 NIVEL DE MOVILIDAD
INTERVENCINES NIC
1804 AYUDA CON LOS AUTOCUIDADOS: ASEO, ELIMINACION, BA�O, HIGIENE, VESTIDO.
0221 TERAPIA DE EJERCICIO.
ACTIVIDADES
ORIENTAR SOBRE LOS MOVIMIENTOS ORIENTADOS
COLOCAR MEDIDAS DE PROTECCION EN LA CAMA DEL USUARIO
DAR CAMBIOS DE POSICION CADA 2 HORAS
AYUDA A LA RELAIZACION DE EJRECICIOS PASIVOS EN MIEMBROS SUPERIORS E INFERIORES
TERAPIA FISICA EN LECHO.
PAE CARDIACOS
DOMINIO: 4 ACTIVIDAD / REPOSO
CLASE: 4 RESPUESTAS CARDIOVASCULAR / PULMONAR
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: 00239 RIESGO DE DETERIORO DE LA FUNCION CARDIOVASCULAR
R/C ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
OBJETIVO
LA PACIENTE LOGRARA EVITAR EL DETERIORO DE LA FUNCION CARDIOVASCULAR, MEDIANTE LA
ADMINISTRACION DE TTO Y ADHERENCIA A TTO.
RESULTADO NOC
1914 CONTROL DEL RIESGO: ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
INETERVENCION NIC
4040 CUIDADOS CARDIACOS
ACTIVIDADE DE ENFERMERIA
MONITORIZACION DE SIGNOS VITALES ( FC, TENSION ARTERIAL)
VIGILAR PRESENCIA DE ARRITMIAS
ASESORAR Y VIGILAR EJERCICIOS FISICOS
MANTENER VIA PERIFERICA PERMEABLE
DAR APOYO EMOCIONAL A PACIENTE Y FAMILIA
ADMINISTRACION DE TTO
INFORMAR ANTE CUALQYIER VENTUALIDAD
PAE : CORONARIO
DOMINIO: 4 ACTIVIDAD / REPOSO
CLASE: 4 RESPUESTA CARDIOVASCULAR / PULMONAR
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
00200 RIESGO DE DISMINUCION DE LA PERFUSION TISULAR CARDIACA R/C ENFERMEDAD
ARTERIAL CORONARIA
OBJETIVO
EL PACIENTE LOGRARASUPERAR EL RIESGO DE DISMINUCION DE LA PERFUSION TISULAR
CARDIACA, UNA VEZ TERMINE SU PROCESO DE HOSPITALIZACION.
RESULTADO NOC
1914 CONTROL DEL RIESGO: CARDIOVASCULAR
INTERVENCION NIC
4050 MANEJO DEL RIESGO CARD�ACO
ACTIVIDADES DE ENFERMERIA
MONITORIZACION DE SIGNOS VITALES
VIGILAR PRESENCIA DE DOLOR TORAXICO
LIMITAR EJERCICIOS FISICOS, MIENTRAS DURE EL RIESGO
DAR APOYO EMOCIONAL A USUARIO Y FAMILIA
MANTENER EQUIPO DE OXIGENOTERAPIA DISPONIBLE
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA Riesgo de infecci�n r/procedimiento invasivo
DOMINIO 11 Seguridad y protecci�n
CLASE 1 Infeccion
NOC 0702 Estado inmune
NIC 6550 Proteccion contra las infecciones
ACTIVIDADES DE ENFERMERIA
Monitorizar las caracter�sticas de la herida
Mantener normas de asepsia
Observar signos y s�ntomas de infecci�n sistematica y locativa
Proporcionar cuidados adecuados a a la piel
Curaci�n de la herida
ACCIDENTE CEREBROVASCULAR
DOMINO: ACTIVIDAD Y REPOSO CLASE: ACTIVIDAD Y EJERCICIO
DIAGNOSTICO NANDA
Deterioro de la movilidad f�sica r/c deterioro neuromuscular.(00085)
OBJETIVO NOC
MOVILIDAD (0208)
CONSECUENCIAS DE LA INMOVILIDAD: FISIOLOGICAS (0204)
INTERVENCIONES NIC
ACTIVIDADES
CAMBIO DE POSICION (0840)
Colocar en la posici�n terap�utica especificada.
Vigilar el estado de oxigenaci�n, antes y despu�s de un cambio de posici�n.
Elevar la cabecera de la cama, si resulta indicado.
Realizar los giros seg�n lo indique el estado de la piel.
Girar al paciente inmovilizado cada 2 horas.
CAMBIOS DE POSICION: NEUROLOGICO (0844)
Colocar en la posici�n terap�utica designada.
Apoyar en la parte corporal afectada.
Monitorizar la integridad de la piel.
Inmovilizar o apoyar la parte corporal afectada, si procede.
CUIDADOS DEL PACIENTE ENCAMADO (0740)
Colocar al paciente con una alineaci�n adecuada.
Evitar utilizar ropa de cama con texturas �speras.
Mantener la ropa de cama limpia, seca y libre de arruga.
Subir las barandas de la cama.
Girar al paciente inmovilizado cada 2 horas.
Vigilar el estado de la piel.
Ayudar con las actividades de la vida diaria.
Aplicar medida profil�ctica anti embolicas.
Controlar la funci�n urinaria.
Monitorizar el estado pulmonar.
DISPOSICI�N PARA MEJORAR LA GESTI�N DE LA PROPIA SALUD
NOC
Conocimiento: r�gimen terap�utico.
NIC
-Ense�anza: proceso de enfermedad.
-Ense�anza: medicamentos prescritos.
DOLOR AGUDO
R/C AGENTES LESIVOS.
NOC
Control del dolor.
NIC
- Alentar al paciente a que discuta la experiencia dolorosa, si es el caso.
- Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analg�sicos correspondientes.
-Considerar el tipo y la fuente del dolor al seleccionar una estrategia de alivio
del mismo.
-Controlar los factores ambientales que puedan influir en la respuesta del paciente
a las molestias (temperatura de la habitaci�n, iluminaci�n y ruidos).
- Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida
(sue�o, apetito, actividad, funci�n cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y
responsabilidad de roles).
- Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del
dolor (miedo, fatiga, monoton�a y falta de conocimientos).
- Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor a trav�s de una valoraci�n
continua de la experiencia dolorosa.
- Fomentar per�odos de descanso / sue�o adecuados que faciliten el alivio del
dolor.
- Notificar al m�dico si las medidas no tienen �xito o si la queja actual
constituyen un cambio significativo en las experiencias pasadas del dolor del
paciente.
- Proporcionar a la persona un alivio del dolor �ptimo mediante analg�sicos
prescritos.
- Proporcionar informaci�n acerca del dolor, tales como causas del dolor, el tiempo
que durar� y lasa incomodidades que se esperan debido a los procedimientos.
- Verificar el nivel de molestia con el paciente, anotar los cambios en el registro
m�dico e informar a otros cuidadores que trabajen con el paciente.
- Administrar analg�sicos y/o f�rmacos complementarios cuando sea necesario para
potenciar la analgesia. - Administrar los analg�sicos a la hora adecuada para
evitar picos y valles de la analgesia, especialmente con el dolor severo.
- Ense�ar el uso de analg�sicos, estrategias para disminuir los efectos secundarios
y expectativas de implicaci�n en las decisiones sobre el alivio del dolor.
- Evaluar la eficacia del analg�sico a intervalos regulares despu�s de cada
administraci�n, pero especialmente despu�s de dosis iniciales, se debe observar
tambi�n si hay se�ales y s�ntomas de efectos adversos (depresi�n respiratoria,
n�useas, v�mitos.
RIESGO DE INFECCI�N
R/C PROCESOS QUIR�RGICOS.
NOC
Control de infecciones.
NIC
- Minimizar el contagio y transmisi�n de agentes infecciosos.
- Protecci�n contra las infecciones.
- Prevenci�n y detecci�n precoz de la infecci�n en un paciente de riesgo.
Vigilancia
- Recopilaci�n, interpretaci�n y s�ntesis objetiva y continuada de los datos de la
paciente para la toma de Plan de cuidados del paciente con Laparotomia abdominal
continuada de los datos de la paciente para la toma de decisiones cl�nicas.
- Cuidados de las heridas.
DOLOR AGUDO
R/C AGENTES LESIVOS.
NOC
Control del dolor.
NIC
- Alentar al paciente a que discuta la experiencia dolorosa, si es el caso.
- Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analg�sicos correspondientes.
-Considerar el tipo y la fuente del dolor al seleccionar una estrategia de alivio
del mismo.
-Controlar los factores ambientales que puedan influir en la respuesta del paciente
a las molestias (temperatura de la habitaci�n, iluminaci�n y ruidos).
- Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida
(sue�o, apetito, actividad, funci�n cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y
responsabilidad de roles).
- Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del
dolor (miedo, fatiga, monoton�a y falta de conocimientos).
- Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor a trav�s de una valoraci�n
continua de la experiencia dolorosa.
- Fomentar per�odos de descanso / sue�o adecuados que faciliten el alivio del
dolor.
- Notificar al m�dico si las medidas no tienen �xito o si la queja actual
constituyen un cambio significativo en las experiencias pasadas del dolor del
paciente.
- Proporcionar a la persona un alivio del dolor �ptimo mediante analg�sicos
prescritos.
- Proporcionar informaci�n acerca del dolor, tales como causas del dolor, el tiempo
que durar� y lasa incomodidades que se esperan debido a los procedimientos.
- Verificar el nivel de molestia con el paciente, anotar los cambios en el registro
m�dico e informar a otros cuidadores que trabajen con el paciente.
- Administrar analg�sicos y/o f�rmacos complementarios cuando sea necesario para
potenciar la analgesia. - Administrar los analg�sicos a la hora adecuada para
evitar picos y valles de la analgesia, especialmente con el dolor severo.
- Ense�ar el uso de analg�sicos, estrategias para disminuir los efectos secundarios
y expectativas de implicaci�n en las decisiones sobre el alivio del dolor.
- Evaluar la eficacia del analg�sico a intervalos regulares despu�s de cada
administraci�n, pero especialmente despu�s de dosis iniciales, se debe observar
tambi�n si hay se�ales y s�ntomas de efectos adversos (depresi�n respiratoria,
n�useas, v�mitos.
DIAGN�STICO: Ansiedad relacionado con estado de salud actual
DOMINIO: 9 Afrontamiento/Tolerancia al Estr�s
CLASE: 2 Respuestas de afrontamiento
NECESIDAD: 9 Evitar peligros/seguridad
PATR�N: 7 Autopercepci�n-autoconcepto
NOC
[1211] NIVEL DE ANSIEDAD
[1302] AFRONTAMIENTO DE PROBLEMAS
[1402] AUTOCONTROL DE LA ANSIEDAD
[0802] SIGNOS VITALES
[0004] SUE�O
[1300] ACEPTACI�N: ESTADO DE SALUD
NIC
[5820] Disminuci�n de la ansiedad
[5230] Mejorar el afrontamiento
[6040] Terapia de relajaci�n
[5270] Apoyo emocional
[5610] Ense�anza: prequir�rgica
[5618] Ense�anza: procedimiento/tratamiento
[6680] Monitorizaci�n de los signos vitales
DOMINIO 9 AFRONTAMIENTO TOLERANCIA AL ESTRES ��� ���
Clase 2 Respuestas de afrontamiento Afrontamiento defensivo 00071
Miedo a las repercusiones.
1300 Aceptaci�n: estado de la salud 1300 Aceptaci�n: estado de la salud 2000
Calidad de vida
2240) MANEJO DE LA QUIMIOTERAPIA
(2300) ADMINISTRACI�N DE MEDICACI�N
(4310) TERAPIA DE ACTIVIDAD
DIAGNOSTICO NANDA
Temor r/c hospitalizaci�n, procedimientos hospitalarios.
OBJETIVO NOC
NIVEL DE MIEDO (1210)
CONTROL DE LA ANSIEDA (1402)
INTERVENCIONES NIC
ACTIVIDADES
ESCUCHA ACTIVA (2920)
Evitar barrera a la escucha activa.
Favorecer la expresi�n de sentimientos.
Identificar los temas predominantes.
Verificar la compresi�n del mensaje.
Mostrar inter�s en el paciente.
Mostrar conciencia y sensibilidad a las emociones.
Identificar los temas predeterminantes.
Verificar la comprensi�n del mensaje mediante el uso de preguntas.
Evitar barreras a la escucha activa.
AUMENTAR EL AFRONTAMIENTO (0504)
Valorar el impacto de la situaci�n vital del paciente en los roles y relaciones
Valorar la comprensi�n del proceso de enfermedad
Alentar al paciente a encontrar una descripci�n realista del cambio de rol.
Evaluar la capacidad del paciente para tomar decisiones.
Animar al paciente a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades.
Proporcionar informaci�n objetiva respecto del diagn�stico, tratamiento y
pron�stico.
Valorar y discutir las respuestas alternativas a la situaci�n.
Ayudar al paciente a resolver los problemas de forma constructiva.
Favorecer situaciones que favorezcan su autonom�a.
Animar al paciente a evaluar su propio comportamiento.
Ayudar al paciente a identificar sistemas de apoyo disponibles.
Alentar la manifestaci�n de sentimientos y miedos.
Fomentar un dominio gradual de la situaci�n.
Facilitar las salidas constructivas a la ira y la hostilidad.
Disminuir los est�mulos del ambiente que podr�an ser malinterpretados como
amenazadores.
ENFISEMA Y OTRAS ENFERMEDADES PULMONARES OBSTRUCTIVAS CR�NICAS (EPOC), S�NDROME DE
DIFICULTAD RESPIRATORIA (SDR) NEUMON�A.
DOMINIO: ACTIVIDAD/REPOSO CLASE: Respuestas
cardiovasculares/pulmonares
DIAGNOTICO NANDA
(00032) Patr�n respiratorio ineficaz r/c enfermedad respiratoria
RESULTADO NOC
ESTADO RESPIRATORIO (0415)
ESTADO RESPIRATORIO: INTERCAMBIO GASEOSO (0402)
ESTADO RESPIRATORIO: PERMEABILIDAD DE LAS V�AS RESPIRATORIAS (0410)
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
OXIGENOTERAPIA (3320)
Insuficiencia cardiaca congestiva
DOMINIO: ACTIVIDAD Y REPOSO CLASE: Respuestas cardiovasculares/pulmonares
DIAGNOTICO NANDA
(00029) Disminuci�n del gasto card�aco r/c el deterioro de los factores el�ctricos
del coraz�n (frecuencia, ritmo y conducci�n).
RESULTADO NOC
Efectividad de la bomba cardiaca (0040)
Perfusi�n tisular cardiaca (0405)
Perfusi�n tisular perif�rica (0407)
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
ACTIVIDADES
Cuidados cardiacos (4040)
Registrar arritmias cardiacas.
Tomar nota de los signos y s�ntomas significativos de disminuci�n del gasto
cardiaco.
Observar signos vitales con frecuencia.
Monitorizar el estado cardiovascular.
Controlar el estado respiratorio.
Vigilar la respuesta del paciente a los medicamentos anti arr�tmicos.
Cuidados cardiacos: agudos (4044)
Monitorizar el ritmo y la frecuencia cardiaca.
Auscultar los sonidos cardiacos.
Controlar el estado neurol�gico.
Mantener un ambiente de descanso.
Monitorizaci�n signos vitales (6080)
Controlar peri�dicamente presi�n sangu�nea pulso, temperatura y el estado
respiratorio.
Controlar peri�dicamente los tonos cardiacos.
Controlar peri�dicamente los sonidos pulmonares.
Controlar peri�dicamente la pulsioximetria.
DOMINIO: ACTIVIDAD/REPOSO CLASE: SUE�O/REPOSO
DIAGNOSTICO NANDA
(00095) Insomnio r/c
Relacionado con (r/c)
-Ansiedad.
-Depresi�n.
-Temor.
-Deterioro del patr�n del sue�o normal.
-Sue�o interrumpido.
-Medicamentos.
-Malestar f�sico.
-Estr�s.
RESULTADO NOC
SUE�O (0004)
BIENESTAR PERSONAL (2002)
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
ACTIVIDADES
MANEJO AMBIENTAL: CONFORT (6482)
Limitar las visitas.
Evitar interrupciones innecesarias y permitir periodos de reposo.
Determinar las fuentes de incomodad, como vendajes mojados o constrictivos,
posici�n de la sonda, ropa de cama arrugada y factores ambientales irritantes.
Proporcionar una cama limpia y c�moda.
Ajustar la temperatura ambiental que sea m�s c�moda para la persona, si fuera
posible.
Proporcionar o retirar las mantas para fomentar comodidad en cuanto a la
temperatura, si es el caso.
Evitar exposiciones innecesarias, corrientes, exceso de calefacci�n o fr�o.
Ajustar la iluminaci�n de forma que se adapte a las actividades de la persona,
evitando la luz directa en los ojos.
Controlar o evitar ruidos indeseables o excesivos, en lo posible.
Facilitar medidas de higiene para mantener la comodidad de la persona (secar las
cejas, aplicar cremas d�rmicas o llimpieza corporal, del pelo y la cavidad bucal).
Colocar al paciente de forma que se facilite la comodidad (utilizando principios de
alineaci�n corporal, apoyo con almohadas, apoyo de las articulaciones durante el
movimiento, tablillas inmovilizadotas para la parte dolorida del cuerpo).
Vigilar la piel, especialmente en las prominencias corporales, por si hubiera
signos de presi�n o irritaci�n.
Evitar exponer la piel o las membranas mucosas a factores irritantes (cu�a o
drenaje de heridas).
DOMINIO: ACTIVIDAD/REPOSO CLASE: SUE�O/REPOSO
DIAGNOSTICO NANDA
(00095) Insomnio r/c
Relacionado con (r/c)
-Ansiedad.
-Depresi�n.
-Temor.
-Deterioro del patr�n del sue�o normal.
-Sue�o interrumpido.
-Medicamentos.
-Malestar f�sico.
-Estr�s.
RESULTADO NOC
SUE�O (0004)
BIENESTAR PERSONAL (2002)
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
ACTIVIDADES
MANEJO AMBIENTAL: CONFORT (6482)
Limitar las visitas.
Evitar interrupciones innecesarias y permitir periodos de reposo.
Determinar las fuentes de incomodad, como vendajes mojados o constrictivos,
posici�n de la sonda, ropa de cama arrugada y factores ambientales irritantes.
Proporcionar una cama limpia y c�moda.
Ajustar la temperatura ambiental que sea m�s c�moda para la persona, si fuera
posible.
Proporcionar o retirar las mantas para fomentar comodidad en cuanto a la
temperatura, si es el caso.
Evitar exposiciones innecesarias, corrientes, exceso de calefacci�n o fr�o.
Ajustar la iluminaci�n de forma que se adapte a las actividades de la persona,
evitando la luz directa en los ojos.
Controlar o evitar ruidos indeseables o excesivos, en lo posible.
Facilitar medidas de higiene para mantener la comodidad de la persona (secar las
cejas, aplicar cremas d�rmicas o llimpieza corporal, del pelo y la cavidad bucal).
Colocar al paciente de forma que se facilite la comodidad (utilizando principios de
alineaci�n corporal, apoyo con almohadas, apoyo de las articulaciones durante el
movimiento, tablillas inmovilizadotas para la parte dolorida del cuerpo).
Vigilar la piel, especialmente en las prominencias corporales, por si hubiera
signos de presi�n o irritaci�n.
Evitar exponer la piel o las membranas mucosas a factores irritantes (cu�a o
drenaje de heridas).
DOMINIO: CONFORT CLASE: CONFORT F�SICO
DIAGNOSTICO NANDA:
(00132) Dolor agudo r/c
Relacionado con ( r/c)
Inquietud.
Llanto
Irritabilidad.
Observaci�n de evidencias el dolor.
Expresa dolor.
OBJETIVOS NOC:
NIVEL DEL DOLOR (2102)
INTERVENCIONES NIC
CONTROL DEL DOLOR (1605)
ACTIVIDADES
Asistencia en la analgesia controlada por el paciente
Manejo de la medicaci�n
Manejo del dolor
Manejo ambiental: confort.
MANEJO DEL DOLOR (1400)
Realizar una valoraci�n exhaustiva del dolor que incluya la localizaci�n,
caracter�sticas, aparici�n / duraci�n, frecuencia, calidad, intensidad o severidad
del dolor y factores desencadenantes.
Observar claves no verbales de molestias, especialmente en aquellos que no pueden
comunicarse eficazmente.
Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analg�sicos correspondientes.
Utilizar estrategias de comunicaci�n terap�uticas para reconocer la experiencia del
dolor y mostrar la aceptaci�n de la respuesta del paciente al dolor.
Ayudar al paciente y a la familia a obtener apoyo.
Utilizar un m�todo de valoraci�n adecuado que permita el seguimiento de los cambios
en el dolor y que ayude a identificar los factores desencadenantes reales y
potenciales (hoja de informe y llevar un diario).
Determinar la frecuencia necesaria para la realizaci�n de una valoraci�n de la
comodidad del paciente y poner en pr�ctica un plan de seguimiento.
Proporcionar informaci�n acerca del dolor, tales como causas del dolor, el tiempo
que durar� y las incomodidades que se esperan debido a los procedimientos.
Controlar los factores ambientales que puedan influir en la respuesta del paciente
a las molestias (temperatura de la habitaci�n, iluminaci�n y ruidos).
Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del
dolor (miedo, fatiga, monoton�a y falta de conocimientos).
DOMINIO: PROMOCION DE LA SALUD CLASE: GESTION DE LA SALUD
DIAGNOTICO NANDA
(00099) Mantenimiento ineficaz de la salud r/c Falta de conocimientos.
OBJETIVOS NOC
CONDUCTA DEL FOMENTO DE LA SALUD (1602)
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
ACTIVIDADES
MODIFICACION DE LA CONDUCTA (4360)
Valorar recursos cognitivos, som�ticos, econ�micos, culturales, ambientales y
sociales disponibles para la elaboraci�n del plan.
Elaborar un plan de Educaci�n para la Salud que incorpore la informaci�n necesaria
para el manejo de su problema de salud.
Estimular la participaci�n de la persona en la elaboraci�n de su plan de cuidados y
tratamiento.
Promover el apoyo y participaci�n de la familia en el desarrollo y planificaci�n de
cuidados ajustado a sus condiciones
INFECCION DE VIAS URINARIAS
DOMINIO: ELIMINACION E INTERCAMBIO CLASE: FUNCION URINARIA
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
(00016) deterioro de la eliminaci�n urinaria r/c infecci�n del tracto urinario.
(0503) ELIMINACI�N URINARIA.
ACTIVIDADES
(590) MANEJO DE LA ELIMINACI�N URINARIA
Monitorizar la eliminaci�n urinaria, incluyendo la frecuencia, consistencia, olor,
volumen y color, seg�n corresponda.
Observar si hay signos y s�ntomas de retenci�n urinaria.
Explicar al paciente los signos y s�ntomas de infecci�n del tracto urinario.
Ense�ar al paciente a beber 250 ml de l�quido con las comidas, entre las comidas y
al anochecer.
Ayudar al paciente con el desarrollo de la rutina de ir al ba�o.
Ense�ar al paciente a vaciar la vejiga para evitar el residuo vesical.
Ense�ar al paciente a observar los signos y s�ntomas de infecci�n del tracto
urinario.
EPOC
DOMINIO: ACTIVIDAD/REPOSO
CLASE: Respuestas cardiovasculares/pulmonares
DIAGNOTICO NANDA
(00032) Patr�n respiratorio ineficaz r/c enfermedad respiratoria
RESULTADO NOC
ESTADO RESPIRATORIO (0415)
ESTADO RESPIRATORIO: INTERCAMBIO GASEOSO (0402)
ESTADO RESPIRATORIO: PERMEABILIDAD DE LAS V�AS RESPIRATORIAS (0410)
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
OXIGENOTERAPIA (3320)
Vigilar frecuencia, ritmo, profundidad, y esfuerzo de las respiraciones
Observar si hay fatiga muscular
Auscultar los sonidos pulmonares, despu�s de los tratamientos
Anotar apariciones de tos del paciente.
Vigilar las secreciones respiratorias del paciente
Mantener al paciente en posiciones que mejoren la respiraci�n
Observar si se producen crepitantes
Colocar al paciente en la posici�n que permita que el potencial de ventilaci�n sea
el m�ximo posible.
Eliminar las secreciones fomentando la succi�n.
Auscultar sonidos respiratorios.
Administrar tratamientos con nebulizador.
Administrar aire u oxigeno humidificado.
Colocar al paciente en una posici�n que alivie la disnea.
Vigilar estado respiratorio y de oxigenaci�n, si procede.
DOMINIO: CONFORT CLASE: CONFORT FISICO
DIAGNOTICO NANDA
(00132) Dolor agudo/ r/c: patologicos
OBJETIVOS NOC
NIVEL DEL DOLOR (2102)
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
ACTIVIDADES
MANEJO DEL DOLOR (1400)
Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analg�sicos correspondiente.
Utilizar estrategias de comunicaci�n terap�uticas para reconocer la experiencia del
dolor y mostrar la aceptaci�n de la respuesta del paciente al dolor.
Explorar con el paciente los factores que alivian/empeoran el dolor.
Ayudar al paciente y a la familia a obtener y proporcionar apoyo.
Controlar los factores ambientales que puedan influir en la respuesta del paciente
a las molestias (temperatura).
Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten las experiencias del
dolor.
DOMINO: ACTIVIDAD Y REPOSO CLASE: RESPUESTAS CARDIOVASCULARES/PULMONARES
DIAGNOSTICO NANDA
Riesgo de perfusi�n tisular cerebral ineficaz r/c isquemia cerebral. (00201)
OBJETIVO NOC: ESTADO NEUROLOGICO (0909)
INTERVENCIONES NIC: MEJORA DE LA PERFUSION CEREBRAL (25500)
ACTIVIDADES:
Vigilar el estado neurol�gico.
Monitorizar la presi�n venosa central.
Vigilar el estado respiratorio (frecuencia, ritmo, profundidad de las
respiraciones, niveles de po2, pc2o2, ph y bicarbonato).
Administrar f�rmacos vasoactivos seg�n prescripci�n m�dica.
Administrar analg�sicos, si procede.
ECV
DOMINO: ACTIVIDAD Y REPOSO
CLASE: RESPUESTAS CARDIOVASCULARES/PULMONARES
DIAGNOSTICO NANDA
Riesgo de perfusi�n tisular cerebral ineficaz r/c isquemia cerebral. (00201)
OBJETIVO NOC
ESTADO NEUROLOGICO (0909)
COMUNICACI�N (0905)
ESTADO NEUROLOGICO: FUNCION SENSITIVA/ MOTORA DE PARES CRANEALES (0914)
INTERVENCIONES NIC
ACTIVIDADES
MEJORA DE LA PERFUSION CEREBRAL (25500)
Vigilar el estado neurol�gico.
Monitorizar la presi�n venosa central.
Vigilar el estado respiratorio (frecuencia, ritmo, profundidad de las
respiraciones,
Administrar f�rmacos vasoactivos seg�n prescripci�n m�dica.
Administrar analg�sicos, si procede.
MONITORIZACION NEUROLOGICA (2620)
Vigilar el nivel de conciencia.
Comprobar el nivel de orientaci�n.
Vigilar las tendencias con la escala de Glasgow.
Vigilar los signos vitales.
Monitorizar los par�metros hemodin�micos si procede.
Observar si hay temblores.
NEUMONIA
Dx: DETERIORO DEL INTERCAMBIO DE GASES R/C CAMBIOS DE LA MEMBRANA ALV�OLO-CAPILAR
DOMINIO 3: eliminaci�n e intercambio
CLASE 4: funci�n respiratoria
RESULTADO: estado respiratorio: intercambio gaseoso
INTERVENCI�N: monitorizaci�n respiratoria
ACTIVIDADES:
vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
evaluar el movimiento tor�cico, observando la simetr�a, utilizaci�n de m�sculos
accesorios y retracciones de m�sculos intercostales y supraclaviculares.
observar si se producen respiraciones ruidosas, como estridor o ronquidos.
monitorizar los patrones de respiraci�n: bradipnea, taquipnea, hiperventilaci�n,
respiraciones de kussmaul, respiraciones de cheyne-stokes, respiraci�n apn�ustica,
biot y patrones at�xicos.
SALIDA
DOMINIO: 9 AFRONTAMIENTO/ TOLERANCIA A EL ESTRES
CLASE: 2 AFRONTAMIENTO.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: ANSIEDAD R/C AVANZADO DERIORO DE ESTADO DE SALUD E/P
PREOCUPACION, IRRITABILIDAD.
OBJETIVO
EL PACIENTE LOGRARA NEUTRALIZAR LA ANSIEDAD UNA VEZ SEA AUTORIZADO BALA DE
OXIGENO PORTATIL PARA EL TRASLADO PARA LA CASA
RESULTADO NOC
1402 CONTROL DE LA ANSIEDAD
INTERVENCION NIC
5820 DISMINUCION DE LA ANSIEDAD
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
DISPONER DE UN AMBIENTE DE TRANQUILIDAD Y APOYO
MANTENER UNA EMPATIA CON EL PACIENTE BRINDANDO SEGURIDAD Y CONFIANZA
MENTENER INFORMADO A EL PACIENTE PARA CUANDO SALGA AUTORIZADO LA BALA DE OXIGENO
FAVORECER LA ESCUCHA DETERMINANDO FACTORES QUE LO LLEVAN A LA ANSIEDAD.
COLICISTOPATIA CRONICA
DIAGNOSTICO
EXCESO DE VOLUMEN DE LIQUIDOS RELACIONADO RELACIONADO CON RETENCION DE LIQUIDOS
A NIVEL ABDOMINALNOC
SEVERIDAD DE SOBRECARGA DE LIQUIDOS
NIC
CONTROL DE LIQUDIOS ADMINISTRADOS Y ELIMINADOS
MEDIR EL PERINETRO ABDOMINAL DE LA PACIENTE A DIARIO
PESAR LA PACIENTE TODOS LOS DIAS
ADMINISTRAR DIRURETICOS POR PRESCRIPCION MEDICA
CONTROL DE SIGNOS VITALES
DOMINIO 3 ELIMINACION E INTERCAMBIO
00011 ESTE�IMINETO RELACIONADO CON DISMINUCION DE LA MOTILIDAD INTESTINAL
1015 MEJORAR LA FUNCION GASTROINTESTINAL
MANEJO ESTRA�IMIENTO
EDUCAR DIETA RICA ENFIBRA ABUNDANTES LIQUIDOS
SUMINISTRAR DIETA FAVOREZCA MOTILIDAD INTESTINAK
ADMINISTRAR MEDICAMENTOS SEGUN PRESCRIBCION
ADMINISTRAR EVACUANTES SEGUN PRESCRIBCION
VIGLANCIA PERIODICIDAD Y CARACTERISTICAS EVACUACIONES
DOMINO: ACTIVIDAD Y REPOSO CLASE: ACTIVIDAD Y EJERCICIO
DIAGNOSTICO NANDA
Deterioro de la movilidad f�sica r/c deterioro neuromuscular.(00085)
OBJETIVO NOC
MOVILIDAD (0208)
CONSECUENCIAS DE LA INMOVILIDAD: FISIOLOGICAS (0204)
INTERVENCIONES NIC
ACTIVIDADES
CAMBIO DE POSICION (0840)
Colocar en la posici�n terap�utica especificada.
Vigilar el estado de oxigenaci�n, antes y despu�s de un cambio de posici�n.
Elevar la cabecera de la cama, si resulta indicado.
Realizar los giros seg�n lo indique el estado de la piel.
Girar al paciente inmovilizado cada 2 horas.
CAMBIOS DE POSICION: NEUROLOGICO (0844)
Colocar en la posici�n terap�utica designada.
Apoyar en la parte corporal afectada.
Monitorizar la integridad de la piel.
Inmovilizar o apoyar la parte corporal afectada, si procede.
CUIDADOS DEL PACIENTE ENCAMADO (0740)
Colocar al paciente con una alineaci�n adecuada.
Evitar utilizar ropa de cama con texturas �speras.
Mantener la ropa de cama limpia, seca y libre de arruga.
Subir las barandas de la cama.
Girar al paciente inmovilizado cada 2 horas.
Vigilar el estado de la piel.
Ayudar con las actividades de la vida diaria.
Aplicar medida profil�ctica anti embolicas.
Controlar la funci�n urinaria.
Monitorizar el estado pulmonar.
DOMINIO: ELIMINACION E INTERCAMBIO CLASE: FUNCION URINARIA
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
(00016) deterioro de la eliminaci�n urinaria r/c infecci�n del tracto urinario.
OBJETIVO NOC
(0503) ELIMINACI�N URINARIA.
INTERVENCIONES NIC
ACTIVIDADES
(590) MANEJO DE LA ELIMINACI�N URINARIA
Monitorizar la eliminaci�n urinaria, incluyendo la frecuencia, consistencia, olor,
volumen y color, seg�n corresponda.
Observar si hay signos y s�ntomas de retenci�n urinaria.
Explicar al paciente los signos y s�ntomas de infecci�n del tracto urinario.
Obtener una muestra a mitad de la micci�n para el an�lisis de orina, seg�n
corresponda.
Remitir al m�dico si se producen signos y s�ntomas de infecci�n del tracto
urinario.
Ense�ar al paciente a beber 250 ml de l�quido con las comidas, entre las comidas y
al anochecer.
Ayudar al paciente con el desarrollo de la rutina de ir al ba�o.
Ense�ar al paciente a vaciar la vejiga para evitar el residuo vesical.
Ense�ar al paciente a observar los signos y s�ntomas de infecci�n del tracto
urinario.
(1804) AYUDA CON EL AUTOCUIDADO: MICCI�N.
Instaurar un programa de eliminaci�n, cada 3-4 horas antes de que aparezca tenesmo
vesical. Por la noche antes de acostarse y a mitad de noche.
Instaurar idas al ba�o, a demanda cuando exista tenesmo vesical.
Proporcionar dispositivos de ayuda (cat�ter externo), sondas urinarias para sondaje
vesical intermitente.
Controlar la integridad cut�nea del estoma del paciente.
DIABETES
DOMINIO: SEGURIDAD/PROTECCION CLASE: LESION FISICA
DIAGNOSTICO NANDA:
(00162) Deterioro de la integridad cut�nea r/c deterioro de la sensibilidad,
deterioro en el estado metab�lico.
OBJETIVOS NOC:
CURACION DE LA HERIDA: POR PRIMERA INTENCION (1102)
INTEGRIDAD TISULAR (1101)
INTERVENCIONES NIC
CUIDADOS DE LAS �LCERAS POR PRESI�N (3520)
ACTIVIDADES
Controlar el color, la temperatura, el edema, la humedad y la apariencia de la piel
circundante.�
Mantener la �lcera humedecida para favorecer la curaci�n.�
Limpiar la piel alrededor de la �lcera con jab�n suave y agua.�
Desbridar la �lcera, si es necesario.�
Limpiar la �lcera con la soluci�n no t�xica adecuada, con movimientos circulares
desde el centro.��
Aplicar un ap�sito adhesivo permeable a la �lcera, seg�n corresponda.�
Remojar con soluci�n salina, seg�n corresponda.�
Aplicar ung�entos, si procede.�
Aplicar vendajes, si est� indicado.�
Observar si hay signos y s�ntomas de infecci�n en la herida.��
Asegurar una ingesta diet�tica adecuada.�
Controlar el estado nutricional.�
Ense�ar a los miembros de la familia / cuidador a vigilar si hay signos de rotura
de la piel, si procede.�
Ense�ar al paciente / miembros de la familia / cuidador a vigilar si hay signos de
rotura en la piel, si procede.�
Ense�ar al paciente / miembros de la familia, los procedimientos de cuidados de la
herida.�
Facilitar servicios de consulta de los cuidados de la terapia de la enterostom�a,
seg�n sea necesario.�
VIGILANCIA DE LA PIEL (3590)
Observar su color, calor, pulso, textura y si hay inflamaci�n, edema y ulceraciones
en las extremidades.
Observar si hay enrojecimiento, calor extremo o drenaje en la piel y membranas
mucosas.
Observar si hay enrojecimiento y p�rdida de la integridad de la piel.
Observar si hay fuentes de presi�n y fricci�n.
Observar si hay infecciones, especialmente en las zonas edematosas.
Observar si hay zona de decoloraci�n y magulladuras en la piel y las membranas
mucosas.
Observar si hay erupciones y abrasiones en la piel.
Observar si la ropa queda ajustada.
Vigilar el color de la piel.
Comprobar la temperatura de la piel.
DOMINIO
SEGURIDAD Y PROTECCI�N
CLASE
LESI�N F�SICA
DIAGNOSTICO RIESGO DE SHOCK RELACIONADO CON PERDIDAS SANGU�NEAS
NOC
PERFUSION TISULAR : SATURACI�N DE OXIGENO
SEVERIDAD DEL SHOCK HIPOVOLEMICO
CONTROL DEL RIESGO
MANTENER SIGNOS VITALES ESTABLES
NIC
PREVENCI�N DEL SHOCK: CONTROL DE SIGNOS VITALES
COMPROBAR EL ESTADO CIRCULATORIO
OBSERVAR SI HAY SIGNOS DE OXIGENACI�N TISULAR INADECUADA
CONTROL DE PULSIOXIMETRIA
VIGILAR EL ESTADO RESPIRATORIO
OBSERVAR EL COLOR . CANTIDAD , FRECUENCIA DE LAS DEPOSICIONES , V�MITOS
COLOCAR AL PACIENTE EN DECUBITO SUPINO CON LAS PIERNAS ELEVADAS
MANTENER UNA V�A IV
DISMINUCI�N DE LA HEMORRAGIA: IDENTIFICAR LA CAUSA DE LA HEMORRAGIA
OBSERVAR LA CANTIDAD Y NATURALEZA DE LA PERDIDA DE SANGRE
CONTROL DE SIGNOS VITALES
EVITAR LA ADMINISTRACI�N DE ANTICOAGULANTES
VIGILAR EL ESTADO HIDRICO DEL PACIENTE
TRANSFUNDIR SEGUN INDCIACION MEDICA
