ANAMNESIS ADULTOS

N° de historia :
Fecha de elaboración:
I. DATOS DE FILIACION
Nombre: Edad: Sexo: _ _ _
Lugar y Fecha de Nacimiento: Estado civil:

Grado de instrucción: Ocupación:

Domicilio: Teléfono:

Informante: Derivado por:

Examinador: ______ Fecha:

____________

II. MOTIVO DE CONSULTA

¿Qué dificultad presenta Ud.? Según usted ¿Cuál es la causa del problema?
¿Ha visitado algún profesional, quién? ¿Le ha dado algún diagnóstico? ¿De
qué manera ha intentado solucionar este problema? ¿Ha recibido algún
tratamiento? ¿Cuánto tiempo? ¿En qué instituciones? ¿Cómo le ha ido con
el tratamiento? ¿Cómo se siente frente al problema?

III. PROBLEMA ACTUAL

¿Cómo se presentó esta dificultad? ¿Qué siente? ¿Desde cuándo? ¿Cómo la

detecto? ¿Cuándo, dónde y en qué circunstancias se presenta el problema?
¿Cómo ha evolucionado desde que apareció por primera vez? ¿Qué cambios
se notaron primeramente? ¿Ocurrieron súbita o gradualmente? ¿Iba todo bien
hasta ese momento? ¿Ha expresado ideas extrañas, preocupaciones
desusadas? ¿Ha habido pérdida de interés o del gusto por las cosas,
indiferencia, suspicacia, diluciones o alucinaciones? ¿Se ha vuelto olvidadizo,
confuso o delirante? ¿Ha huido del hogar? ¿Se ha visto envuelto en algún lío
con otras personas? ¿Ha amenazado o intentado suicidarse o quitar la vida a
otras personas? ¿Ha perdido el empleo o dejado su trabajo? ¿Ha tenido
desmayos, parálisis, dolores de cabeza, gran nerviosidad, fatiga,
preocupación exagerada por su salud, mal humor, etc.? ¿Cómo se ha visto
afectado?

IV. HISTORIA PERSONAL

Pre natal: ¿Cómo fue su embarazo? ¿Fue planificado? ¿Qué tipo de atención
recibió? Médico, Partera, Otros .

Enfermedades, dificultades y/o accidentes durante el embarazo: Vómitos,

Nauseas, Mareos, Desmayos, Convulsiones, hemorragias, Hinchazón de
manos y pies, Aumentó o bajó demasiado de peso, Accidentes, caídas, 1
golpes durante el embarazo, Intoxicaciones, Tomó medicamentos
durante el embarazo, . Le aplicaron inyecciones, ,
Tuvo operaciones; , Recibió transfusiones de sangre,
Alcohol, Cigarrillos, Drogas. Fue deseado: por la madre, por el padre,
ambos. Estado de ánimo recurrente: Triste, Alegre, Preocupada, Angustia,
Cansada, Otros: . Ha tenido abortos:
Espontaneo, provocado.
Perinatal:
El parto fue atendido por: Médico, Partera, Otros: ______. Tiempo que duro
el embarazo. Parto: Normal, Cesárea, Con Desgarramiento, Inducido, ¿Por
qué?______
¿Se utilizó anestesia? ¿Local, General? Uso de instrumentos.
Fórceps, Vacum, ______¿por qué? ________. Peso y altura: ______. ¿Lloró al
nacer? _______ Coloración: ________ ¿Necesito reanimación con oxígeno?
__________Incubadora _______¿Por cuánto tiempo? _______¿Tuvo
convulsiones? ______ Edad al nacer el niño del: Padre: ________Madre:
_______

Posnatal:
Desarrollo motor
A qué edad sostuvo su cabeza Se sentó solo Gateo

Se paró Camino Corrió Le salió los dientes:

¿Tendencia a caerse o golpearse? SI / NO. Presencia de movimientos

automáticos: balancearse, otros: movimientos agitados: sacude los
brazos, estruja las manos, ¿En qué momento? ¿Con qué frecuencia?
.
Habilidades para correr, saltar, pararse sobre un pie, desplazarse saltando
sobre un pie. Dominancia lateral. Derecha / Izquierda.

Desarrollo del lenguaje

Edad a la que balbuceo Primeras palabras
,
¿Cuáles? . ¿De qué manera se hace entender su hijo:
gestos, gritos, hablando, llevando de la
mano, balbuceando, otros:
. ¿Con qué frecuencia utiliza el habla? .
Dificultades para pronunciar: omisión, sustitución, distorsión de fonemas.
¿Cómo es su pronunciación, se entiende, articulación trabada? Describir:

¿Cuántas palabras decía al año? ¿Cuántas palabras decía al año seis

meses? ¿Cuántas palabras decía a los dos años? ¿Cuándo
comenzó a utilizar frases de 2 palabras? ¡de tres? Reacción cuando
se le llama por su nombre ¿Se le entiende bien cuando habla en
casa? SI / NO
¿Con otros niños? SI / NO ¿Con los familiares? SI / NO ¿La 2
sonrisa tiene valor comunicativo? SI / NO ¿La expresión facial? SI / NO
¿Responde cuando se le habla? SI / NO. Habla demasiado: rápido, lento,
 normal. ¿Su voz es normal, alterada? ¿De qué tipo? ¿Grita al hablar?
¿Usó biberón? SI / NO ¿Consume alimentos líquidos, pastosos, sólidos?
¿Come bien? ¿Qué come con más frecuencia? Masticación (Hábitos:
morder objetos, onicofagia, bruxismo) ¿Come con los labios cerrados o
abiertos? Oclusión buena o mala. ¿Recibe tratamiento ortodóncico u
odontológico? Babea: ¿Al dormir, comer, en todo momento? SI / NO.
Dificultad para respirar (Enfermedades a la vía respiratoria, alergias,
resfriados frecuentes, asma, etc.). Dificultades en los movimientos de la
boca, SI / NO .
Historia alimentaria
Tipo d e l a c t a n c i a recibida: ¿Materna? ¿Artificial? Duración Tuvo
dificultades para mamar SI / NO Se le quito el pecho bruscamente SI / NO.
Edad a la que empezó a darle alimentos sólidos Tiene apetito SI / NO.
Come solo SI / NO. ¿Cuántas comidas recibe al día? Mastica SI /
NO. Alergias alimentarias SI / NO. SI / NO. ¿Cuáles?
Entrenamientos en hábitos urinarios y fecales:
Edad de comienzo Manera en que se condujo
. Reacción del niño
Edad de control urinario
Diurno Nocturno ¿Su
hijo pide cuando quiere hacer sus necesidades? SI / NO. ¿Su hijo se asea
solo? SI / NO. Sí requiere ayuda.
¿Cómo? Creencias de los padres
sobre el control de esfínteres
Sueños
Duración . Temores nocturnos
¿Cuándo su hijo estaba dormido: ¿habla, grita, se mueve, transpira
camina?
Adolescencia
¿Sientes que tus padres te comprenden? ¿Sientes que tus padres en tu
hogar te quieren? ¿Qué cosas cambiarías de ti? ¿Te agrada reunirte con
personas? ¿Misma edad? ¿Mayores que tú? ¿Menores que tú? ¿Haces
amigos con facilidad? Cómo te consideras: ¿tímido, divertido, irritante,
agresivo, Complaciente? ¿Has tenido deseo de irte de tu casa? ¿Cómo te
llevas con Amigos? ¿Amigas? ¿Te sientes capaz de solucionarlos problemas
principales de tu vida? ¿Te cuesta recuperarte después de haber sufrido
algún problema? ¿Te consideras físicamente simpático (a) como los
demás? ¿Porqué?

V. HISTORIA FAMILIAR

Nombre del padre. ¿Vive su padre? Si la respuesta es afirmativa. ¿Cuántos

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años tiene?
¿Está sano? ¿En qué trabaja? ¿Qué carácter tiene? ¿Bebe mucho? Si la
respuesta es negativa ¿A qué edad murió? ¿De qué? ¿Qué enfermedades
 tuvo antes? ¿Qué carácter tenia? ¿Bebedor?

Nombre de la madre. ¿Vive su madre? Si la respuesta es afirmativa.

¿Cuántos años tiene? ¿Está sana? ¿En qué trabaja? ¿Qué carácter tiene?
¿Bebe mucho? Si la respuesta es negativa ¿A qué edad murió? ¿De qué?
¿Qué enfermedades tuvo antes? ¿Qué carácter tenia? ¿Bebedora?

¿Tiene Ud. hermanos? En caso afirmativo interrogar por cada uno de

ellos cronológicamente y anotar los datos numerando los hermanos. ¿Ha
habido enfermos mentales en su familia? ¿Tíos, primos, etc.? ¿Suicidas?
¿Personas “raras”? ¿Ha vivido siempre con sus padres? Si la respuesta es
negativa: ¿Por qué? ¿Cómo ha sido Ud. criado? ¿Engreído o educado
severamente? ¿Ha sido castigado? ¿Mucho? ¿Por qué?
¿Por quién? ¿Cómo reaccionaba Ud. ante los castigos? ¿Quién lo engreía
más? ¿A quién quería más? ¿Cómo se llevaba Ud. con sus hermanos? ¿A
cuál prefería, por qué? ¿Cómo se llevaban sus padres?

VI. EDUCACIÓN

¿A qué edad fue al colegio? ¿Alteraciones de conducta? ¿Tiene dificultades

con la maestra? ¿Compañeros? ¿Dificultades de aprendizaje? ¿Es surdo?
¿Diestro? ¿Conducta en el salón de clase? ¿En el recreo? ¿Ha repetido
algún año? ¿Cuál? ¿Tiene dificultades en algún curso? ¿Cuál? ¿Tiene
muchos amigos? Qué grado de instrucción ha terminado: P, Se, Su.
¿Abandono el colegio? ¿Volvió a retomar? ¿Qué aspiraciones tiene?
Historia de la actitud de los padres y familia hacia la conducta escolar del
hijo.

VII. TRABAJO
¿Cuál fue su primer trabajo? ¿Le gustaba? ¿Por qué lo eligió? ¿Cuánto
tiempo estuvo en él? ¿Por qué lo abandono? Averígüese lo mismo de las
sucesivas ocupaciones del paciente hasta la actualidad. Investíguese las
condiciones de trabajo. ¿Le gusta su trabajo actual? ¿Por qué? ¿Esta Ud.
contento con él? ¿Por qué? ¿Cuáles son sus aspiraciones?

VIII. ANTECEDENTES Y ENFERMEDADES

¿Qué enfermedades ha sufrido desde su nacimiento hasta la actualidad?

¿Cómo reacciono ante ello? ¿Qué accidentes tuvo? ¿Con que
frecuencia? ¿Tuvo caídas? ¿Roturas de cabeza? ¿Cómo reacciono ante
ello? ¿Estrés psicológico? ¿Ha tenido enfermedades contagiosas? ¿En la
familia? ¿Alguna operación? ¿Cuál?

IX. VIDA SEXUAL

En hombres
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¿Ha sido/ Es Ud. muy mujeriego? ¿Cuándo tuvo Ud. los primeros
conocimientos sexuales? ¿A qué edad comenzó a masturbarse? ¿Se
 masturba todavía algunas veces? ¿Fue su primera relación sexual con
un hombre o con una mujer?
¿Había tenido Ud. prácticas sexuales con hombres? ¿Las ha tenido Ud.
después?
¿Cuándo tuvo Ud. esa primera relación sexual? ¿Con quién fue? ¿Cómo
fue? ¿Cómo le pareció? ¿Cómo ha continuado Ud. sus prácticas sexuales?
¿Cómo son ellas en la actualidad? ¿Es Ud. muy excitable sexualmente?
¿Cada cuánto tiempo tiene Ud. relaciones sexuales? ¿Cómo se siente Ud.
después de cada relación sexual? ¿Ha sido muy “enamoradizo”? ¿Cuál ha
sido su primer amor? ¿Por qué se enamoró? ¿Cuánto tiempo duro ese
episodio? ¿Hasta donde llegaron en sus relaciones? ¿Por qué y cómo
terminaron? Matrimonio. ¿Cómo conoció a la mujer que fue su esposa?
¿Por qué le gusto? ¿Cuánto tiempo la enamoro? ¿Por qué se casó? ¿Se
pelea Ud. mucho con su esposa? ¿Tiene Ud. hijos? Si no, ¿Por qué?
¿Medidas anticonceptivas? ¿Cuáles? ¿Cómo se entiende Ud. sexualmente
con su esposa? ¿Frigidez? ¿Falta de satisfacción sexual? ¿Variantes
sexuales? ¿Tiene Ud. aventuras fueras del matrimonio? ¿Por qué? ¿Qué
piensa Ud. de las mujeres?

En las mujeres
¿Cuándo tuvo Ud. los primeros conocimientos sexuales? ¿A qué edad
comenzó a menstruar? ¿Estaba Ud. preparada o se asustó cuando se le
presento por primera vez? ¿Cómo ha sido su menstruación? ¿Se ha
masturbado? ¿Se masturba todavía algunas veces? ¿Cuál ha sido su primer
amor? ¿Ha tenido muchos enamorados? ¿Siempre los ha tenido? ¿Cuándo
tuvo el primero? Si la enferma es soltera ¿Tiene Ud. enamorado ahora? ¿Ha
tenido relaciones sexuales? ¿Cuándo tuvo Ud. esa primera relación sexual?
¿Con quién fue? ¿Cómo fue? ¿Cómo le pareció?
¿Cómo ha continuado Ud. sus prácticas sexuales? ¿Cómo son ellas en la
actualidad? ¿Es Ud. muy excitable sexualmente? ¿Cada cuánto tiempo tiene
Ud. relaciones sexuales? ¿Cómo se siente Ud. después de cada relación
sexual? ¿Ha sido muy “enamoradiza”? Matrimonio. ¿Cómo conoció a su
esposo? ¿Por qué le gusto? ¿Cuánto tiempo lo enamoro? ¿Por qué se casó?
¿Cómo le impresiono su noche de bodas? ¿Se pelea Ud. mucho con su
esposo? ¿Tiene Ud. hijos? Si no, ¿Por qué? ¿Medidas anticonceptivas?
¿Cuáles? ¿No ha pensado que podría ser más feliz con otro hombre?
¿No lo ha intentado? ¿Qué piensa Ud. de los hombres?

X. HABITOS E INTERESES

¿Qué hace Ud. cuando no trabaja? Si no hace nada ¿Por qué? ¿En que
ocupa sus días libres? ¿Tiene Ud. amigos? ¿Íntimos? ¿Qué hace en
compañía de ellos? Si no los tiene ¿Por qué? ¿Es Ud. religioso? ¿Bebe Ud.
mucho? ¿Bebidas en las comidas? ¿Fuera de ellas? ¿En fiestas? ¿A
menudo? ¿Le causa daño? ¿Fuma mucho? ¿Otras drogas? ¿Qué opinan
tus padres o familia de las actividades que realiza?
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XI. ACTITUD PARA CON LA FAMILIA

¿Con quién vive Ud.? Si el paciente es soltero: ¿Vive con sus padres? En caso
 negativo
¿Por qué? ¿Con quién vive? ¿Por qué? Si es casado ¿Vive con sus padres?
¿Con la familia de su esposa? ¿Por qué? ¿Con que otras personas vive?
¿Por qué? ¿Vive Ud. tranquilo en su casa? ¿Qué relaciones tiene Ud. con el
resto de su familia? ¿Qué hacen sus hijos?

XII. ASPECTOS DE LA VIVIENDA

¿Casa? ¿Departamento? ¿Cuarto? Alquilada, Propia, Otros, ¿Cuál? Adobe, Material

noble, Otros. ¿Cuál? N° de habitaciones, N° de dormitorios, N° de miembros de la
familia, ¿Con qué servicios básicos cuenta?: Agua, Desagüe, Luz, Teléfono. Servicios
higiénicos: Wáter, Silo, Otros. ¿Animales domésticos? ¿Cuál/es? ¿Se siente cómodo en
su casa? ¿Qué piensa de su hogar y su familia? Observaciones.

XIII. CONCLUSIONES