CEBADOR

Endocarditis infecciosa
Thomas L. Holland1,2, Larry M. Baddour3, Arnold S. Bayer4, Bruno Hoen5, José M. Miró6
y Vance G. Fowler Jr1,2
Resumen | La endocarditis infecciosa (EI) es una enfermedad rara que pone en peligro la vida y que tiene efectos de larga
duración incluso entre pacientes que sobreviven y se curan. La EI afecta de manera desproporcionada a las personas con
cardiopatía estructural subyacente y se asocia cada vez más con el contacto con el servicio de salud, en particular a los
pacientes hospitalizados que tienen prótesis intravascular. En el contexto de una bacteriemia con un organismo
apatogénico, una vegetación infectada puede ser el resultado final de interacciones complejas entre los microorganismos
invasores y el sistema inmunológico huésped. Una vez establecida, la EI puede afectar a casi cualquier sistema de órganos
del cuerpo. El diagnóstico de EI puede ser difícil de establecer y se ha codificado en los criterios de Duke modificados una
estrategia que combine resultados clínicos, microbiológicos y ecocardiográficos. En casos de EI con hemocultivo negativo,
el diagnóstico puede ser especialmente difícil, y se han desarrollado nuevas técnicas microbiológicas y de imagen para
establecer su presencia. Una vez diagnosticada, la EI es mejor gestionada por un equipo multidisciplinario con experiencia
en enfermedades infecciosas, cardiología y cirugía cardíaca. La profilaxis antibiótica para la prevención de la EI sigue
siendo controvertida. Se están realizando esfuerzos para desarrollar una vacuna que se dirija a las causas bacterianas
comunes de la EI, pero aún no
producido un producto disponible comercialmente.

La endocarditis infecciosa (EI) es una enfermedad que afecta a Demografía

múltiples sistemas y es el resultado de una infección, generalmente La edad media de los pacientes con EI ha aumentado
bacteriana, de la superficie endocárdica del corazón. Ha sido considerablemente en las últimas décadas. Por ejemplo, la edad
reconocida como entidad patológica durante cientos de años y como media de los pacientes con EI que acudían al Hospital Johns Hopkins
proceso infeccioso desde el siglo XIX.1. En sus históricas Conferencias era <30 años en 1926 (ÁRBITRO. 5).Por el contrario, más de la mitad de
Gulstonianas de 1885 sobre endocarditis maligna, SirWilliamOsler los pacientes contemporáneos con EI tienen> 50 años y
presentó una teoría unificadora en la que los pacientes susceptibles aproximadamente dos tercios de los casos ocurren en hombres.4,6.
desarrollaron crecimientos 'micóticos' en sus válvulas seguidos de una Múltiples factores han contribuido a este cambio de distribución por
“transferencia a partes distantes de microorganismos” (ÁRBITRO. 2).Los edades en los países de ingresos altos. En primer lugar, los factores de
130 años transcurridos han sido testigos de un crecimiento riesgo cardíaco que predisponen a los pacientes a la EI se han
espectacular en nuestra comprensión de la EI, así como de cambios desplazado en muchos países de ingresos altos de la cardiopatía
fundamentales en la enfermedad en sí. El progreso médico, las nuevas reumática, que se observa principalmente en adultos jóvenes, a la
poblaciones en riesgo y la aparición de resistencia a los enfermedad valvular degenerativa, que se encuentra principalmente
antimicrobianos han dado lugar a nuevas manifestaciones clínicas de en los ancianos. En segundo lugar, la edad de la población ha
la EI. En este manual, revisamos nuestra comprensión actual de la aumentado de manera constante. En tercer lugar, la entidad
epidemiología, la fisiopatología, los aspectos del diagnóstico y la relativamente nueva de la EI asociada a la asistencia sanitaria, que
atención clínica de la EI, y especulamos sobre los desarrollos futuros afecta de manera desproporcionada a los adultos mayores, ha surgido
de la EI y su tratamiento. como consecuencia de la introducción de nuevas modalidades
Correspondencia al
terapéuticas, como catéteres intravasculares, vías de
Departamento de Medicina de
VGF, División de Infecciosos
Epidemiología hiperalimentación, dispositivos cardíacos y derivaciones de diálisis.

Enfermedades, Centro Médico de la La EI es una enfermedad relativamente rara pero potencialmente

Universidad de Duke, mortal. En una revisión sistemática de la carga mundial de EI, la Factores de riesgo
Habitación 185 Edificio Hanes, 315 incidencia bruta osciló entre 1,5 y 11,6 casos por 100.000 personas- Casi cualquier tipo de cardiopatía estructural puede
Trent Drive, Durham, Carolina del
año, con datos de alta calidad disponibles de sólo diez predisponer a la EI. La cardiopatía reumática fue la lesión
Norte 27710, EE. UU.
[email protected] - en su mayoría países de ingresos altos3. Sin tratamiento, mor‑ subyacente más frecuente en el pasado y la válvula mitral
Talidad de IE es uniforme. Incluso con la mejor terapia fue el sitio más comúnmente afectado.7. En los países
Número de artículo: 16059
doi: 10.1038 / nrdp.2016.59
disponible, las tasas de mortalidad actuales por EI son desarrollados, la proporción de casos relacionados con la
Publicado en Internet el 1 de septiembre de 2016 aproximadamente del 25%.4. cardiopatía reumática ha disminuido a ≤5% en el

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de la EI asociada a la atención de la salud ha ido acompañada de

Direcciones de los autores
un aumento en la prevalencia de Staphylococcus aureus15
1 Departamento de Medicina, División de Enfermedades Infecciosas,
y estafilococos coagulasa negativos14,16, mientras que la
Duke University Medical Center, Room185Hanes Building, 315 proporción de EI debida a estreptococos del grupo viridans (VGS)
Trent Drive, Durham, NorthCarolina 27710, EE. UU.
ha disminuidodieciséis. Los enterococos son la tercera causa
2DukeClinical Research Institute, Duke University Medical

principal de EI y están cada vez más vinculados al contacto con el

Center, Durham, Carolina del Norte, EE. UU.
3Departamento de Medicina, MayoClinic, Rochester, médico.17. Las infecciones que involucran patógenos

Minnesota, EE. UU. gramnegativos y fúngicos en la EI son raras y se asocian

4 Departamento de Medicina, Facultad de Medicina principalmente con la atención médica cuando ocurren18,19.
DavidGeffen de UCLA, Torrance, California, EE. UU. En aproximadamente el 10% de los casos de EI, los
5Departamento de Enfermedades Infecciosas, Hospital
hemocultivos son negativos, más comúnmente debido a que el
Universitario de Pointe-Pitre, Pointe-Pitre, Francia. paciente recibió antibióticos antes del diagnóstico. La EI
6 Servicio de Enfermedades Infecciosas, Hospital Clínic — IDIBAPS,
"verdadera" con cultivo negativo es causada por
Universidad de Barcelona, Barcelona, España.
microorganismos exigentes que son difíciles de aislar con
técnicas microbiológicas convencionales. Los análisis altamente
últimas dos décadas4. Sin embargo, en los países en especializados, como las pruebas serológicas y la PCR que
desarrollo, la cardiopatía reumática sigue siendo la afección utilizan sangre o biopsias de válvulas, pueden sugerir en última
cardíaca predisponente más común a la EI.8. instancia un patógeno causante en hasta el 60% de estos casos.20.
Las prótesis valvulares y los dispositivos cardíacos (como los Aunque la etiología de la EI verdadera con cultivo negativo varía
marcapasos permanentes y los desfibriladores cardioversores) son con factores geográficos y epidemiológicos, las causas
factores de riesgo importantes para la EI. Las tasas de implantación de importantes incluyen Coxiella burnetiiel agente causante de la
estos dispositivos han aumentado drásticamente en las últimas fiebre Q), Bartonella spp., Brucella spp. yTropherymawhipplei4,20.
décadas. En consecuencia, las válvulas protésicas y los dispositivos Factores de riesgo específicos, como el contacto con ganado o
cardíacos están involucrados en una proporción creciente de casos de mataderos (por Brucella spp. yCoxiella burnetii), indigencia o
EI.9. Por ejemplo, en una cohorte reciente de 2.781 adultos en 25 alcoholismo (por Bartonella quintana), viajar a Oriente Medio o al
países con EI definida, una quinta parte tenía una válvula protésica y el Mediterráneo o el consumo de productos lácteos no
7% tenía un dispositivo cardíaco.4. pasteurizados (por Brucella spp.), contacto con gatos (por
La cardiopatía congénita también confiere un mayor riesgo Bartonella henselae) contacto extensivo con el cuidado de la
de EI. En el mismo estudio mencionado anteriormente4, 12% de la salud en un paciente con una válvula protésica y
2.781 pacientes con EI definida tenían una cardiopatía congénita hemocultivos negativos (por Aspergilo spp.) pueden ser
subyacente. Sin embargo, debido a que esta cohorte se reunió pistas útiles al evaluar posibles casos de EI.
en gran parte a partir de centros de referencia con programas de
cirugía cardíaca, esta tasa probablemente sobrestima la Mecanismos / fisiopatología
asociación entre la cardiopatía congénita y la EI en la población Experimentalmente, el endotelio valvular normal es
general. Se ha informado que el prolapso de la válvula mitral es resistente a la colonización bacteriana tras la provocación
la anomalía estructural predisponente predominante en el 7 al intravascular.21. Por tanto, el desarrollo de la EI requiere la
30% de la EI de válvula nativa (NVIE) en los países en desarrollo.10. aparición simultánea de varios factores independientes:
En un estudio de casos y controles, el prolapso mitral se asoció alteración de la superficie de la válvula cardíaca para
con EI con una razón de posibilidades de 8,2 (IC del 95%: producir un sitio adecuado para la fijación y colonización
2,4-28,4).11. En los países desarrollados, las lesiones cardíacas bacteriana; bacteriemia con un organismo que es capaz de
degenerativas asumen la mayor importancia en el 30-40% de los adherirse y colonizar tejido valvular; y la creación de la masa
pacientes con EI que no tienen enfermedad valvular conocida.12. o 'vegetación' infectada 'enterrando' el organismo en
Por ejemplo, en una serie de autopsias, se observó calcificación proliferación dentro de una matriz protectora de moléculas
del anillo de la válvula mitral en el 14% de los pacientes con EI de suero (por ejemplo, fibrina) y plaquetas (HIGO. 2).
tenían> 65 años, lo que es una tasa más alta que la de la
población general.12,13. Endocarditis trombótica no bacteriana
Otros factores que predisponen a la EI incluyen el uso de drogas Como se señaló anteriormente, la EI rara vez es el resultado de
inyectables (UDI), la infección por el virus de la inmunodeficiencia inyecciones intravenosas de bacterias a menos que se perturbe
humana y el contacto extenso con el sistema de atención médica.4,6. La primero la superficie valvular.21. En los seres humanos, el daño
EI asociada a la atención de la salud, en particular, ha aumentado en equivalente a la superficie valvular puede resultar de varios factores,
las últimas décadas, especialmente en los países desarrollados.6. incluido el flujo sanguíneo turbulento relacionado con el daño valvular
Por ejemplo, un tercio de una cohorte multinacional prospectiva primario de estados de enfermedad sistémica específicos (como
reciente de 1.622 pacientes con NVIE y sin antecedentes de UDI carditis reumática), lesión mecánica por catéteres o electrodos, o
tenían EI asociada a la atención médica.14. lesiones que surjan de inyecciones repetidas de partículas sólidas en
UDI. Este daño endotelial provoca la formación de depósitos de fibrina
Microbiología y plaquetas que recubren el edema intersticial.21, una entidad
A medida que cambian los factores de riesgo del paciente, también fisiopatológica denominada por primera vez 'endocarditis trombótica
cambia la microbiología de la EI. Aunque los estreptococos y los no bacteriana' (NBTE) por Gross y Friedberg en 1936 (ÁRBITRO. 22).
estafilococos han representado en conjunto aproximadamente el 80% Micrografías electrónicas de barrido en serie de las válvulas dañadas
de los casos de EI, la proporción de estos dos organismos varía según de animales desafiados experimentalmente con bolos intravenosos de
la región (HIGO. 1)y ha cambiado con el tiempo. La emergencia

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América del norte Europa

0% 3% 2% 1%
13% 10%
5% 9%
7% 2% 10%
12% 6% 6%
31%
17%
13% 5%
dieciséis%

9%
43% 28%

Enterococcus VGS
HACEK Streptococcus bovis
Hongos Otros estreptococos
Cultura negativa
Estreptococos
Staphylococcus aureus
Contras
Otro

Sudamerica Otro
2% 1%
20% 9%
1% 10%
3%
5%
32% 3%
8% 26% 7%
39% 9% 23%
5% 6%
6%
7%

17% 32%

Figura 1 | Epidemiología global de los patógenos causales implicados en la EI. Los agentes causantes de la endocarditis infecciosa (EI)
difieren geográficamente. Datos de Murdochet al.4. CoNS, estafilococoagulasa negativonorteoaCtCtuI;rH miRA
C
evmiIew
K , Hsa | eDmetroesomipagahsImiluPAGsrsIpagmetropagmi.,rs

Aggregatibacter spp., Cardiobacteriumhominis, Eikenella corrodens yKingella spp .; VGS, estreptococos del grupo viridans.

las bacterias muestran adhesión bacteriana a la superficie NBTE muchas de las especies bacterianas presentes en la sangre después
dentro de las 24 horas posteriores a la infección. Esta adhesión es de un traumatismo leve de la mucosa no suelen estar implicadas en
seguida por la generación de la vegetación infectada completamente los casos de EI. Por ejemplo, la actividad bactericida mediada por el
desarrollada tras una mayor cobertura de las bacterias con moléculas complemento elimina la mayoría de los patógenos gramnegativos.27.
de la matriz.23. Por el contrario, los organismos que tradicionalmente están asociados
con la EI (es decir, S. aureus, Staphylococcus epidermidis,
Bacteriemia transitoria VGS, enterococos y Pseudomonas aeruginosa) se adhieren
La infección del torrente sanguíneo es un requisito previo para el más fácilmente a las valvas aórticas caninas in vitro que los
desarrollo de NVIE y probablemente la mayor parte de los casos de EI patógenos que son causas menos comunes de EI28. Incluso
de válvula protésica (PVIE); en el último escenario, la contaminación dentro de la misma especie, puede haber diferencias en la
intraoperatoria podría explicar la infección de la válvula. Sin embargo, propensión a causar EI. Complejos clonales específicos de
se desconoce la magnitud mínima de bacteriemia (medida por S. aureus, por ejemplo, están asociados con un mayor riesgo
unidades formadoras de colonias (UFC) por ml) necesaria para causar de EI29. Del mismo modo, los miembros de la Streptococcus
EI. Los modelos experimentales han utilizado típicamente inóculos de mitis-oralis grupo predomina como causa de EI entre los
105–108 UFC por ml, ya sea en forma de bolo o por infusión continua muchos miembros de VGS30.
durante un período prolongado24. Bacteriemia de bajo grado (≥10 y <10
4 UFC por ml) parece ser común después de un traumatismo leve de la Interacción microorganismo-NBTE
mucosa, como en los procedimientos dentales, gastrointestinales, Una vez que se ha establecido la bacteriemia con un patógeno
urológicos o ginecológicos.25. La bacteriemia es fácilmente detectable inductor de EI típico, el siguiente paso es la adherencia del
en la mayoría de los pacientes después de procedimientos dentales.26 organismo a las matrices fibrina-plaquetas de NBTE. La
y después de actividades diarias comunes, como cepillarse los dientes importancia de este paso se demostró en un estudio de
y masticar25. Por tanto, es probable que los niveles bajos de extracción dental en ratas con periodontitis. En este estudio, los
bacteriemia, si bien son habituales, suelen ser insuficientes para estreptococos del grupo G fueron responsables del 83% de los
causar EI. Además, episodios de EI a pesar de causar una minoría de episodios de

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bacteriemia. En unin vitromodelo, estos organismos se asociaron sitio endotelial39. Los factores de virulencia adicionales, como la
con una mayor adhesión a las matrices de fibrina-plaquetas en toxina α, median la persistencia y la proliferación dentro de las
comparación con otras especies31. La adhesión a NBTE también es vegetaciones en maduración.40.
un paso importante en la IE por hongos. Mientras que Además, parece que un factor clave en la adherencia de
Candida krusei se adhiere mal y es una causa rara de EI en los estreptococos orales al NBTE es el dextrano, que es un
humanos, Candida albicans se adhiere a NBTE in vitro, complejo polisacárido extracelular derivado de bacterias.41,42.
produce fácilmente IE experimental32 y es la causa más Otros factores de virulencia propuestos que median la adhesión
común de EI entre las especies de cándida19. estreptocócica incluyen FimA, que es una proteína de superficie
que funciona como adhesina en la cavidad oral.43,44, la adhesina
Mecanismos de adherencia bacteriana al endocardio. de unión al ácido siálico Hsa45 y una adhesina bacteriana
Aunque la unión del patógeno a NBTE parece ser un paso común codificada por fagos que media una interacción compleja entre
en el establecimiento de la EI, el mecanismo por el cual esto bacterias, fibrinógeno y plaquetas46–48.
ocurre puede variar considerablemente. Algunos organismos
parecen unirse a componentes del endotelio dañado o NBTE, Agregación plaquetaria y evolución de la vegetación.
como fibronectina, laminina y colágeno.33,34. Otros organismos Después de la colonización bacteriana de la válvula, la vegetación se
pueden unirse directamente a las células endoteliales o ser agranda por ciclos adicionales de depósito de fibrina-plaquetas y
internalizados por ellas. Este parece ser un mecanismo proliferación bacteriana (HIGO. 2).Algunas cepas de bacterias son
importante queS. aureus infecta las válvulas cardíacas35,36 (HIGO. 3). potentes estimuladores de la agregación plaquetaria y la reacción de
En este modelo, la adhesión está mediada por liberación plaquetaria (es decir, desgranulación)49. En general, las
S. aureus-Proteínas de superficie específicas que se unen al cepas de estafilococos y estreptococos que producen EI agregan
fibrinógeno, como el factor de aglutinación (Clf) y la coagulasa37,38. plaquetas más activamente que otras bacterias que producen EI con
Parece que existe una 'cooperatividad' entre la unión menor frecuencia. Streptococcus sanguinis promueve la agregación
de fibrinógeno y fibronectina en la inducción de plaquetaria a través de dos antígenos de la superficie de las células
S. aureus IE, en el que ambas adhesinas median la unión inicial a bacterianas50. S. aureus
las vegetaciones, pero la unión de fibronectina es crucial para la parece ser capaz de unirse a las plaquetas a través del factor
persistencia de organismos en las válvulas valvulares. vonWillebrand derivado de las plaquetas o directamente al receptor
del factor vonWillebrand51,52.
Aunque las plaquetas son componentes clave en la patogénesis de
a Patógenos B Adherido a la EI, también tienen un papel fundamental en la defensa del huésped
ganancia (transitoria) (herido o inflamado)
Flujo de sangre contra la proliferación de organismos dentro de la vegetación
acceso al superficie de la válvula

sangre cardíaca. Por ejemplo, las plaquetas fagocitan los estafilococos

circulantes en vacuolas de absorción que se fusionan con los gránulos
α. Estos gránulos α contienen péptidos antimicrobianos llamados
proteínas microbicidas plaquetarias (PMP). Dependiendo de la
C Persistencia de bacterias susceptibilidad intrínseca de la cepa específica de estafilococos a estos
péptidos bactericidas, el organismo muere dentro de las plaquetas o
sobrevive y se disemina usando un mecanismo de 'Caballo de Troya'53.

Las plaquetas también impiden la proliferación bacteriana dentro de

D Proliferación la vegetación al liberar PMP antibacterianos en el entorno de la
vegetación local.54. Por lo tanto, la resistencia a los PMP (como en S.
aureus) contribuye a la virulencia en IE. Finalmente, las bacterias
enterradas profundamente dentro de la vegetación pueden exhibir un
estado de actividad metabólica reducida debido a la incapacidad de
mi Diseminación absorber nutrientes cruciales.55. Este estado metabólico alterado
promueve la supervivencia del organismo frente a antibióticos
seleccionados.
El microorganismo invasor, el endotelio y el monocito
interactúan de manera compleja en la patogenia de la EI.
Después de la internalización por células endoteliales.in vitro,
Plaqueta activada Bacteria Proteínas (por ejemplo, fibrina) microorganismos como S. aureus evocar una potente respuesta
Células endoteliales Matriz subendotelial Citocina de quimiocinas proinflamatorias, incluida una mayor expresión
de IL-6, IL-8 y péptido quimiotáctico de monocitos56.Los
Figura 2 | Patogenia de IE. a |Los patógenos obtienen acceso al torrente sanguíneo, monocitos son atraídos hacia el microambiente de las células
por ejemplo, a través de un catéter intravenoso, un usuario de drogas inyectable o de una fuente dental.
endoteliales, donde las bacterias circulantes pueden unirse
b | Los patógenos se adhieren a un área de válvula cardíaca anormal.nortemiastuc SomDmiIpagmiaathmiog rrFmi
tuPAG mi aRmi
Rhode norte|metro
e.vcie
Island ws |s,ers
ss
directamente a su superficie, induciendo la liberación de
como Staphylococcus aureus, obtener acceso intracelular al endotelio valvular.
tromboplastina tisular (factor tisular).57. Esta liberación amplifica
d | La vegetación infectada se crea enterrando el organismo en proliferación dentro de una matriz protectora de
moléculas séricas. e | Las partículas de la vegetación pueden desprenderse y diseminarse para formar embolios.
la cascada procoagulante que conduce a la evolución progresiva

Estos pueden dar lugar a complicaciones, como accidente cerebrovascular isquémico, aneurismas micóticos e de la vegetación. Como se señaló anteriormente, esta misma
infartos o abscesos en sitios remotos. Es decir, endocarditis infecciosa. Figura deÁRBITRO. 204, cascada también induce el efecto antibacteriano de la liberación
NaturePublishingGroup. de PMP por las plaquetas dentro de la matriz de vegetación.

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a la base de la densidad celular bacteriana) de los factores de virulencia

Bacteria 2 No activado se ha planteado. La mayoría de los datos a este respecto proceden de

3
plaqueta S. aureus, en este caso, en el contexto del regulón de detección
Monocitos 4 de quórum agrregulador genético accesorio). Es de interés, en la
1
Endotelial EI experimental, la capacidad de las cepas de MRSA para evocar
Citoquinas Activado
célula
plaqueta la activación deagr temprano en el ciclo de crecimiento se
correlaciona con la capacidad de causar EI persistente con
vancomicina tanto clínicamente como en EI experimental. Sin
Matriz subendotelial embargo, basado enagr estudios de knockout de genes, el perfil
Fibrinógeno– fi brina Infectado y lisiado
y otras proteínas células endoteliales de 'activación temprana' de agr es, a lo sumo, un biomarcador de
B cepas de EI persistentes en lugar de estar directamente
relacionado con este resultado patogénicamente58,60.
2
3 Factores inmunopatológicos
La EI produce la estimulación de la inmunidad humoral y
1 celular, que se manifiesta por hipergammaglobulina aemia,
Fibronectina esplenomegalia y la presencia de macrófagos en la sangre
periférica. Se producen varias clases de anticuerpos
circulantes en respuesta a la bacteriemia continua que
caracteriza típicamente a la EI. Los anticuerpos opsónicos,
Célula endotelial activada los anticuerpos aglutinantes, los anticuerpos fijadores del
complemento, las crioglobulinas y los anticuerpos dirigidos
Progresión
contra las proteínas bacterianas de choque térmico y las
Figura3 |Mecanismos de IE. a |Colonización de válvulas como aconorte nsamitq macroglobulinas son producidos por el huésped en un
turetu
enRCmimiviomiFwmetrosLesión
| Cebadores demecánica.
enfermedades
(1) Tromboticendocarditis no bacteriana. (2) Las bacterias se unen a la coagulación y la colonizan. esfuerzo por controlar la infección en curso.61,62.
durante la bacteriemia transitoria. Los monocitos adheridos liberan factor tisular y citocinas.
(3) Se atraen más plaquetas y se activan, y la vegetación crece. Efectividad de las respuestas de anticuerpos en IE. Los estudios en
(4) Las células endoteliales están infectadas y pueden ser lisadas por productos bacterianos o las bacterias pueden
animales sugieren una eficacia variable de la respuesta de anticuerpos
persistir dentro de las células. b | Colonización valvular como consecuencia de una lesión endotelial inflamatoria. (1)
para prevenir la EI. Por ejemplo, los conejos inmunizados con calor
Las células dendoteliales activadas expresan integrinas que promueven la deposición local de fibronectina; bacterias,
mataronS. sanguinis además, el adyuvante de Freud tenía una mayor
comoS. aureus, adherirse a esta proteína. (2) Las bacterias se internalizan y las células endoteliales liberan factor
IDENTIFICACIÓN50 (eso es el S. sanguinis dosis necesaria para producir
tisular y citocinas, lo que provoca la coagulación de la sangre y promueve la extensión de la inflamación y la
formación de vegetación. (3) Las células endoteliales infectadas pueden ser lisadas por productos bacterianos o las una infección en el 50% de los conejos) que los no inmunizados

bacterias pueden persistir dentro de las células. Es decir, endocarditis infecciosa. Figura adaptada deÁRBITRO. 204, controles después de un traumatismo de la válvula aórtica63. Los anticuerpos contra

NaturePublishingGroup. los componentes de la superficie celular reducen la adhesión de C. albicans

a la fibrina y las plaquetas in vitro y reducir la incidencia de EI en

vivo64. Por el contrario, los anticuerpos inducidos por células
Formación de biopelículas. Existe un debate considerable sobre el enteras contra S. epidermidis y S. aureus no previno la EI en
papel de la formación de "biopelículas" y la patogénesis y / o los animales inmunizadossesenta y cinco. Además, cuando se administra
resultados de la EI. Está claro que la EI relacionada con los dispositivos junto con la terapia con antibióticos, los anticuerpos específicos
cardíacos implantables puede evocar biopelículas peridispositivo. En para la proteína de unión al fibrinógeno ClfA aumentaron el
estos escenarios, la formación de biopelículas contribuye aclaramiento bacteriano de las vegetaciones.66.Además, datos
directamente a la evolución de la propagación de la vegetación recientes indican un posible papel de la vacunación contra ClfA
asociada a los dispositivos. Sin embargo, no se ha establecido la para la prevención de la EI.67, aunque los estudios en humanos no
contribución de la formación de biopelículas a NVIE. Los datos más han arrojado una vacuna eficaz (consulte la sección Perspectivas).
convincentes sobre el efecto de la formación de biopelículas en NVIE
provienen de estudios experimentales enS. aureus ES DECIR. Una serie Anticuerpos patológicos. El factor reumatoide (que es un
de estudios durante la última década han vinculado la capacidad deS. anticuerpo IgM anti-IgG) se desarrolla en aproximadamente la
aureus cepas para producir biopelículas in vitro y su capacidad para mitad de los pacientes con EI de> 6 semanas de duración68 y
causar clínicamente 'persistentes' resistentes a la meticilina disminuye con la terapia antimicrobiana69. Aunque el factor
S. aureus (MRSA) bacteriemia en humanos (definida como reumatoide podría contribuir a la patogenia bloqueando la
> 7 días de hemocultivos positivos a pesar de la presencia de cepas actividad opsonizante de IgG, estimulando la fagocitosis o
aisladas sensibles a la vancomicina y regímenes de tratamiento acelerando el daño microvascular, no parece contribuir
adecuados con vancomicina)58,59. De interés, las cepas de bacteriemia significativamente a la glomerulonefritis por complejos inmunes
MRSA clínicamente persistentes producen una biopelícula asociada con la EI.70. Los anticuerpos antinucleares también
significativamente mayorin vitrocuando se expone a concentraciones ocurren en la EI y pueden contribuir a las manifestaciones
subinhibitorias de vancomicina que los aislados de MRSA que se musculoesqueléticas, fiebre o dolor pleurítico.71.
resuelven clínicamente58.
Complejos inmunes. Se han encontrado inmunocomplejos
La detección de quórum. Como las vegetaciones de IE contienen grandes circulantes en títulos elevados en casi todos los pacientes
densidades de organismos, el papel de la regulación genética de detección con EI.72. El depósito de inmunocomplejos está implicado en
de quórum (es decir, la regulación de la expresión génica en la glomerulonefritis asociada a EI y también puede causar

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PR IMER

a B

Manchas de Roth

C Accidente cerebrovascular embólico Absceso cerebral piógeno

con hemorrágico
conversión

Émbolos pulmonares sépticos

Hoja de la válvula aórtica

con perforacion

Ao LA
gramo

Infartos esplénicos

REAL ACADEMIA DE BELLAS ARTES

LV
Vegetación de la válvula mitral
mi RV

Infartos periféricos Cable de marcapasos con

vegetación
Figura 4 | Manifestaciones en órganos terminales de la EI. a |Manchas de Roth en el examen de fondo de ojo. bN | aCtTtusreCaliforniaRnortemisvoes decirFw uns e | metro keers
DiBseoalisCmiS tPAGrrosoy

con conversión hemorrágica y absceso cerebral piógeno. c | Tomografía computarizada de múltiples émbolos pulmonares sépticos. d | Tomografía computarizada

de infartos esplénicos periféricos en forma de cuña. e | Infartos que afectan a varios dedos. f | Hoja valvular aórtica expandida con
vegetación y perforación. g | Válvula mitral explantada con vegetación. h | Cable de marcapasos con vegetación. Ao, aorta; IE, endocarditis
infecciosa; LA, aurícula izquierda; LV, ventrículo izquierdo; RA, aurícula derecha; RV, ventrículo derecho. Imagen en partea cortesía
ofW. B. Holland, Statesville, Carolina del Norte, EE. UU.

algunas de las manifestaciones periféricas de la EI, como los nódulos que sugieren EI asociado con fiebre Q76. Se producen
de Osler (una manifestación cutánea de la EI) y las manchas de Roth anticuerpos específicos que conducen a la formación de
(hemorragias retinianas). Patológicamente, estas lesiones se asemejan inmunocomplejos. Las válvulas afectadas presentan
a una reacción de Arthus aguda, en la que se depositan complejos infección subendotelial con vegetaciones nodulares lisas
antígeno-anticuerpo y conducen a vasculitis local, aunque el hallazgo que muestran microscópicamente una mezcla de depósitos
de cultivos aspirados positivos de los ganglios de Osler en una serie de fibrina, necrosis y fibrosis sin granulomas.77.
sugiere que estos pueden ser fenómenos embólicos sépticos.73. El
tratamiento eficaz conduce a una disminución rápida de los complejos Patología de órganos específicos
inmunes circulantes.74, mientras que los fracasos terapéuticos se Como enfermedad sistémica, la EI da lugar a cambios
caracterizan por títulos crecientes de inmunocomplejos circulantes75. patológicos característicos en múltiples órganos diana.78 (HIGO. 4).
Porciones de la matriz de fibrina-plaquetas de la vegetación pueden
desprenderse de la válvula cardíaca infectada y viajar con la sangre
Bacterias fastidiosas arterial hasta alojarse en un lecho vascular corriente abajo del
Algunos organismos, como los patógenos intracelulares corazón. Estos émbolos sépticos pueden afectar a casi cualquier
obligados C. burnetii y Bartonella spp., puede causar EI por sistema de órganos del cuerpo y pueden manifestarse clínicamente de
mecanismos fisiopatológicos diferentes a los descritos varias formas. Primero, si el émbolo es lo suficientemente grande
anteriormente. En el caso deC. burnetii, los pacientes muestran como para privar al tejido adyacente de oxígeno donde se aloja, puede
una falta de activación de los macrófagos, lo que promueve la producirse un infarto de los tejidos dependientes. Este es el proceso
supervivencia intracelular del organismo y conduce a los patogénico de los accidentes cerebrovasculares embólicos, los infartos
hallazgos histopatológicos de macrófagos vacíos o espumosos de miocardio y los infartos de riñón.

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bazo, mesenterio y piel. En segundo lugar, las bacterias incrustadas Manifestaciones esplénicas. Los infartos esplénicos se encuentran
dentro del émbolo pueden invadir los tejidos locales y crear un con frecuencia durante la autopsia de pacientes que murieron como
absceso visceral. Por último, las manifestaciones extracardíacas resultado de EI86 pero también puede ser clínicamente oculto. Los
también pueden deberse al depósito de inmunocomplejos o a la abscesos esplénicos tienden a ser clínicamente evidentes, con dolor,
siembra directa de otros tejidos como resultado de la bacteriemia. fiebre y leucocitosis. La esplenomegalia se encuentra en
aproximadamente el 10% de los pacientes con EI en el mundo
Manifestaciones cardíacas. En el corazón, la vegetación clásica desarrollado.4 y es más común en pacientes con EI crónica (como la
suele estar en la línea de cierre de una valva en la superficie causada por fiebre Q o VGS) que en casos agudos, posiblemente como
auricular de las válvulas auriculoventriculares (las válvulas mitral consecuencia de una respuesta inmunológica prolongada.
y tricúspide) o en la superficie ventricular de las válvulas
semilunares (la aórtica y la tricúspide). válvulas pulmonares). Las Manifestaciones pulmonares. La lluvia tromboembólica, en la que
vegetaciones varían en tamaño y pueden alcanzar varios "lluvias" de émbolos diminutos se alojan dentro y ocluyen los vasos
centímetros de diámetro. La infección puede provocar la pequeños, puede conducir a la formación de émbolos pulmonares
perforación de una valva o la rotura de las cuerdas tendinosas, el sépticos, con o sin infarto. Este fenómeno es una complicación común
tabique interventricular o el músculo papilar. Pueden producirse de la EI de la válvula tricúspide u otras fuentes de microembolias,
abscesos del anillo valvular con formación de fístulas en el como los catéteres venosos centrales, que se encuentran
miocardio o el saco pericárdico, especialmente con inmediatamente "aguas arriba" de los pulmones. La neumonía, los
S. aureus. Finalmente, los infartos de miocardio pueden ocurrir como derrames pleurales o el empiema suelen acompañar a la embolia
una complicación embólica de la EI, particularmente en pacientes con pulmonar séptica. Aunque los émbolos pulmonares sépticos aparecen
EI de la válvula aórtica.79. con mayor frecuencia como densidades periféricas en forma de cuña
en las radiografías de tórax, a veces se pueden desarrollar lesiones
Manifestaciones renales. En pacientes con EI, el riñón puede redondeadas en forma de "bala de cañón" que imitan a los tumores87.
desarrollar infarto debido a émbolos, abscesos por siembra
directa por émbolos o glomerulonefritis por complejos inmunes.
Las biopsias renales realizadas durante la EI activa son Manifestaciones cutáneas. Los hallazgos cutáneos en la EI
uniformemente anormales, incluso en ausencia de enfermedad incluyen petequias, infartos cutáneos, nódulos de Osler y
renal clínicamente manifiesta80. lesiones de Janeway. A nivel microscópico, los ganglios de
Osler consisten en una proliferación de la íntima arteriolar
Manifestaciones neurovasculares. Los aneurismas micóticos son con extensión a vénulas y capilares y pueden estar
agrandamientos localizados de las arterias causados por la infección acompañadas de trombosis y necrosis. Un infiltrado
de la pared arterial y pueden ser una característica de la EI aguda o perivascular difuso compuesto por neutrófilos y monocitos
pueden detectarse meses o años después de un tratamiento exitoso.81. rodea los vasos dérmicos. Pueden encontrarse complejos
Estos aneurismas pueden surgir a través de uno de varios inmunes dentro de las lesiones. Las lesiones de Janeway son
mecanismos: invasión bacteriana directa de la pared arterial con causadas por émbolos sépticos y se caracterizan por la
formación subsiguiente de abscesos; oclusión embólica de los vasa presencia de bacterias, neutrófilos, necrosis y hemorragia
vasorum (que son pequeños vasos que irrigan las paredes de los subcutánea.88.
vasos más grandes); o depósito de inmunocomplejos con la
consiguiente lesión de la pared arterial81. Los aneurismas micóticos Manifestaciones oculares. Los pacientes con EI pueden tener
tienden a surgir en puntos de bifurcación, más comúnmente en los manchas de Roth en los ojos. Estos fenómenos inmunológicos
vasos cerebrales, aunque casi cualquier lecho vascular puede verse aparecen en el examen funduscópico como hemorragias
afectado. Los aneurismas cerebrales pueden ser sintomáticos, sobre retinianas con un centro pálido (HIGO. 4).Microscópicamente,
todo si surgen complicaciones hemorrágicas, pero también pueden consisten en tapones de fibrina-plaquetas o linfocitos rodeados
descubrirse en pacientes sin síntomas neurológicos. Por ejemplo, en de edema y hemorragia en la capa de fibras nerviosas de la
una serie prospectiva, 10 de 130 pacientes consecutivos con EI que se retina.89. Además, puede producirse una siembra bacteriémica
sometieron a cribado mediante resonancia magnética cerebral con directa del ojo, provocando endoftalmitis (es decir, inflamación
angiografía (una técnica llamada angiografía por resonancia del revestimiento de las cavidades intraoculares) que afecta a los
magnética) tenían aneurismas cerebrales clínicamente silenciosos.82. humores vítreos y / o acuosos.90.
Aproximadamente el 80% de todos los pacientes interrogados con La endoftalmitis es especialmente prevalente con S. aureus
angiografía por resonancia magnética en este estudio82 mostró ES DECIR. Por ejemplo, en una cohorte prospectiva de pacientes con
"microhemorragias" asintomáticas en pequeños vasos cerebrales S. aureus bacteriemia, 10 de 23 (43%) pacientes que tenían
periféricos; Se desconoce si estas micro hemorragias predicen el EI también tenían infección ocular91.
riesgo futuro de hemorragia intracerebral sintomática.83.
Diagnóstico, cribado y prevención
Las manifestaciones neurológicas de la EI surgen con mayor frecuencia Diagnóstico
de émbolos cerebrales. Estos son clínicamente evidentes en El diagnóstico de EI generalmente requiere una combinación de
aproximadamente 20 a 30% de los pacientes con EI. Sin embargo, si la resultados clínicos, microbiológicos y ecocardiográficos.
resonancia magnética de pacientes asintomáticos con EI se realiza de forma Históricamente, y como probablemente sigue siendo el caso en
rutinaria, la mayoría tendrá evidencia de complicaciones cerebrovasculares. entornos de recursos limitados, la EI se diagnosticaba
82,84. La incidencia de accidente cerebrovascular en la EI es de 4,82 casos por clínicamente con base en los hallazgos clásicos de valvulitis
1.000 días-paciente en la primera semana de EI y desciende rápidamente activa (como murmullo cardiaco), manifestaciones embólicas y
después de comenzar con los antibióticos.85. fenómenos vasculares inmunológicos junto con

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hemocultivos positivos. Estas manifestaciones fueron el sello En casos de sospecha de EI cuando los cultivos son negativos95,
distintivo de las infecciones subagudas o crónicas, con mayor otros enfoques de pruebas microbiológicas pueden ser útiles
frecuencia en pacientes jóvenes con cardiopatía reumática. Sin (TABLA 1). Por ejemplo, las pruebas serológicas son necesarias para
embargo, en la era moderna en los países desarrollados, la EI el diagnóstico de fiebre Q, tifus murino96 y psita‑ cosis97. Además,
suele ser una enfermedad aguda con pocas de estas Bartonella spp. se puede aislar con técnicas de cultivo especiales
características porque la epidemiología se ha desplazado hacia la 98 y los estudios serológicos también pueden ser útiles para
EI asociada a la atención de la salud, a menudo con identificar este patógeno. El cultivo de tejido valvular puede
presentaciones tempranas debido aS. aureus. En este contexto, producir un organismo causante cuando los hemocultivos son
la fiebre es el síntoma de presentación más común, pero es negativos, y la microscopía para patógenos intracelulares o
inespecífico.4. La presencia de otros factores de riesgo, como UDI fastidiosos también puede ser diagnóstica.76,99. Técnicas
o la presencia de material protésico intravascular, debería moleculares para recuperar ADN específico o ARN ribosómico
incrementar la sospecha clínica de EI en un paciente febril. Esta 16S del tejido valvular100 y muestras de sangre o suero20 han sido
variabilidad clínica complica los esfuerzos para identificar a los útiles en casos seleccionados. Se han informado otras técnicas
pacientes con EI que se beneficiarían de antibióticos efectivos de investigación.
tempranos o cirugía de válvulas cardíacas. La capacidad de (TABLA 1), aunque no están ampliamente disponibles.
excluir de forma fiable la EI también es importante, tanto para La ecocardiografía es la segunda piedra angular de los
evitar ciclos prolongados de antibióticos innecesarios como para esfuerzos diagnósticos y debe realizarse en todos los pacientes
centrar las consideraciones de diagnóstico en otras posibilidades. en los que se sospeche EI.101,102. La ecocardiografía transtorácica
(ETT) puede permitir la visualización de las verduras en muchos
Técnicas de diagnóstico. El hemocultivo es la prueba de pacientes (HIGO. 5).La sensibilidad de la ETT es variable.103 y es más
laboratorio inicial más importante en el estudio de la EI. La alta en la EI del lado derecho debido a la proximidad de las
bacteriemia suele ser continua92 y la mayoría de los pacientes con válvulas tricúspide y pulmonar a la pared torácica. La
EI tienen hemocultivos positivos4. Si se ha administrado terapia ecocardiografía transesofágica (ETE) es más sensible que la ETT
antibiótica antes de la recolección de hemocultivos, la tasa de para la detección de vegetaciones y otras manifestaciones
cultivos positivos disminuye.93. Las técnicas modernas de intracardíacas de EI, especialmente en el contexto de válvulas
hemocultivo ahora permiten el aislamiento de la mayoría de los protésicas.104. Por tanto, TTE y TOE son modalidades de imagen
patógenos que causan la EI. Por esta razón, las prácticas que se complementarias. Tanto las guías de la Sociedad Europea de
utilizaban tradicionalmente para facilitar el aislamiento de Cardiología (ESC) como las de la Asociación Americana del
patógenos exigentes, como el uso de frascos de hemocultivo Corazón (AHA) de 2015 recomiendan la ecocardiografía para
específicos o extender la incubación más allá de los 5 días, ya no todos los casos de sospecha de EI y alientan la ETE para los casos
se recomiendan en general.94. en los que

Cuadro 1 | Opciones de diagnóstico para EI con hemocultivo negativo

Técnica Descripción Patógenos identificados Limitaciones

Serología20,94 La detección de serumaanticuerpos contra patógenos C. burnetii *, Bartonella spp., Las reacciones cruzadas limitan la
específicos puede identificar agentes causales. Chlamydophila spp., Brucella interpretabilidad de Bartonella spp. yClamidia
spp., Micoplasma spp. y spp .; IE debido aMicoplasma spp. y
Legionella pneumophila Legionella pneumophila son muy raros

Histopatología77,205 Mejorar el examen de las válvulas resecadas, por Estreptococos, estafilococos, Requiere un microbiólogo experimentado
ejemplo, mediante el uso de tinciones especiales (por Bartonella spp., T. whipplei,
ejemplo, tinción de Warthin-Starry para Bartonella spp. C. burnetii y hongos
o tinción de ácido periódico-Schiff paraT. whipplei)

PCR20,205,206 Amplificación de ADN ribosómico 16S para Estreptococos, estafilococos, Baja sensibilidad en muestras de sangre y
bacterias o ADN ribosómico 18S para hongos, que Bartonella spp., T. whipplei y requiere tejido valvular cardíaco
luego se puede secuenciar para la identificación de C. burnetii
patógenos.

Inmunohistología205 Los anticuerpos monoclonales o policlonales específicos pueden Bartonella spp., T. whipplei y Sensibilidad y especificidad desconocidas, y el
permitir la detección de antígenos en el tejido valvular. C. burnetii uso está limitado a laboratorios especializados.

Autoinmuno- Utiliza un método basado en aperoxidasa con los propios Bartonella spp., T. whipplei y Reportado en una sola publicación de un
histoquímica207 sueros del paciente, una fuente de anticuerpos contra C. burnetii laboratorio especializado
patógenos específicos en muestras de tejido valvular.

Metagenómico El ADN se extrae de la válvula resecada y luego se utiliza la Reportes de casos para Informado en un número limitado de estudios
análisis208 secuenciación de próxima generación para identificar los Enterococcus faecalis, hasta el momento; debe considerarse solo
fragmentos del genoma bacteriano. Streptococcusmutans y exploratorio
Streptococcus sanguinis; en teoría,
podría identificar una amplia gama
de bacterias, hongos y virus

Gen del hospedador Análisis de la respuesta inflamatoria del huésped, que Staphylococcus aureus Técnica en desarrollo y no se ha utilizado
firmas209,210 puede ser única para patógenos específicos. para realizar un diagnóstico clínico de EI.
C. burnetii, Coxiella burnetii; IE, endocarditis infecciosa; T. whipplei, Tropheryma whipplei. *Serología para C. burnetii está incluido en los criterios de Duke modificados.

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a B C

Ao
*
LV
Verduras

Figura 5 | Modalidades de imagen para el diagnóstico de EI. a |Ecocardiógrafo transtoráciconorteyaDtumirmetromioRnorte

estañosg |mi svtIrmiaw n
DaestmiivamisemetroPAGesorrIametrolers

vegetación de válvulas. b | CardiacMRI (marco sistólico) que muestra vegetaciones en el aparato cordal de la válvula subtricúspide con un
trombo adherente (asterisco blanco) y una valva posterior de la válvula mitral (asterisco negro). c | En este paciente se sospechó infección de la
válvula aórtica protésica, pero la ecocardiografía no fue concluyente. Usando PET-CT, los leucocitos inflamatorios se visualizan después de tomar
glucosa marcada radiactivamente, mostrando un área de infección activa en la válvula aórtica (círculo azul). Ao, aorta; IE, endocarditis infecciosa;
LV, ventrículo izquierdo; Vegetales, vegetación. Imagen en parteBcortesía de AL Crowley, Escuela de Medicina de la Universidad de Duke,
Durham, Carolina del Norte, EE. UU., e imagen en parte C cortesía de NE Bruun, Gentofte
Hospital, Copenhague, Dinamarca.

La ETT es negativa pero persiste la sospecha de EI. Estas Criterios de diagnóstico. El original114 y posteriormente
pautas divergen con respecto a la ETE en pacientes con modificó los criterios de Duke115 proporcionar la estrategia
resultados positivos de la ETT. En este contexto, la guía de diagnóstico estándar de oro actual, que es a la vez
de la ESC recomienda una ETE posterior en casi todos sensible y específica para la EI. Los criterios originales de
los casos para detectar complicaciones valvulares Duke se evaluaron en múltiples estudios116–120 de poblaciones
locales, como abscesos o fístulas. Por el contrario, las geográfica y clínicamente diversas, lo que confirma su alta
pautas de la AHA solo recomiendan la TOE para los sensibilidad y especificidad.
pacientes con un TTE positivo si se cree que tienen un Los criterios de Duke modificados estratifican a los pacientes
alto riesgo de sufrir tales complicaciones. Debido a su con sospecha de EI en tres categorías: EI 'definida', 'posible' y
relativa conveniencia, la ETT a menudo se realiza 'rechazada', sobre la base de criterios mayores y / o menores (
primero, aunque la ETE puede ser la prueba inicial RECUADRO 1). Los criterios microbiológicos constituyen el primer
apropiada en un candidato de imagen difícil, como un criterio importante, y el peso diagnóstico se atribuye a la
paciente obeso o un paciente con una válvula protésica. bacteriemia con patógenos que suelen causar EI. Para
Además, la sincronización de la ecocardiografía es organismos con una asociación más débil con EI, se requieren
importante. Los hallazgos de la ecocardiografía pueden hemocultivos persistentemente positivos. El segundo criterio
ser negativos al comienzo de la evolución de la importante es la evidencia de compromiso endocárdico, como lo
enfermedad. Por lo tanto,101,102. demuestra la ecocardiografía o los hallazgos de nueva
La EOT intraoperatoria puede ayudar a identificar las insuficiencia valvular. Los criterios menores incluyen una
complicaciones locales y se recomienda en todos los casos de EI afección cardíaca predisponente o UDI, fiebre, fenómenos
que requieran cirugía. Pacientes conS. aureus La bacteriemia vasculares, fenómenos inmunológicos o evidencia
debe someterse a una ecocardiografía debido a la alta frecuencia microbiológica que no cumple con un criterio mayor.
de EI en este contexto. La ETT puede ser adecuada en una Por tanto, el diagnóstico de EI no se puede
minoría cuidadosamente seleccionada de pacientes que no realizar sobre la base de un único síntoma, signo
tienen un dispositivo intracardíaco permanente, tienen o prueba diagnóstica. Más bien, el diagnóstico
hemocultivos de seguimiento estériles dentro de los 4 días requiere sospecha clínica, más comúnmente
posteriores al conjunto inicial, no son dependientes de desencadenada por una enfermedad sistémica
hemodiálisis, tienen adquisición nosocomial de bacteriemia, no en un paciente con factores de riesgo, seguida de
tienen focos de infección y no tienen signos clínicos de EI105. Para una evaluación de acuerdo con el esquema de
diferenciar a los pacientes con S. aureus bacteriemia que tienen diagnóstico descrito en los criterios de Duke
un alto riesgo de EI de los que tienen un riesgo bajo, se han modificados. Vale la pena tener en cuenta que los
propuesto varios sistemas de puntuación106–110, aunque ninguno criterios de Duke se desarrollaron originalmente
ha sido evaluado prospectivamente. para facilitar los esfuerzos de investigación
Se han evaluado otras modalidades de imagen para el epidemiológica y clínica y que la aplicación de los
diagnóstico de EI de manera preliminar. Estos incluyen criterios al entorno de la práctica clínica es más
3DTOE, TC cardíaca, resonancia magnética cardíaca (HIGO. 5; difícil. La heterogeneidad de las presentaciones
Información complementaria S1 ((video)) y 18PET-CT con F- de los pacientes requiere juicio clínico además de
fluorodesoxiglucosa111-113 (HIGO. 5).Es probable que el uso de la aplicación de los criterios. Además, los criterios
imágenes multimodales aumente en el futuro si se pueden pueden modificarse aún más a medida que se
demostrar beneficios aditivos, y las guías de la ESC de 2015 acumulan pruebas de nuevas modalidades
han incorporado estas modalidades en el algoritmo de microbiológicas y de imágenes.102.
diagnóstico de PVIE102.

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Prevención esta recomendación se ha puesto en duda. En la actualidad

La importante morbilidad y mortalidad de la EI ha inspirado esfuerzos existe evidencia sustancial de que la bacteriemia transitoria es
para prevenir su aparición en personas en riesgo. Estos esfuerzos de común con las actividades diarias normales, incluido el cepillado
prevención se han centrado históricamente en la salud bucal porque de los dientes, el uso de hilo dental y la masticación de
los VGS son flora bucal normal y causan aproximadamente el 20% de alimentos, y se desconoce la eficacia de la profilaxis
los casos de EIdieciséis. Con base en la suposición de que los antimicrobiana.25. En una desviación de la guía anterior, las guías
procedimientos dentales pueden conducir a la EI en pacientes con una de profilaxis de EI francesas de 2002 fueron las primeras en
enfermedad cardíaca subyacente, la AHA y otras pautas de la sociedad reducir drásticamente las indicaciones de profilaxis dental.122. Las
importante recomendaron previamente la terapia antibiótica directrices de la AHA de 2007 redujeron el alcance recomendado
profiláctica para prevenir la EI en pacientes con afecciones cardíacas de las afecciones cardíacas para las que la profilaxis dental es
subyacentes que se sometieron a procedimientos dentales.121. Más razonable a cuatro entornos clínicos: pacientes con válvulas
recientemente, sin embargo, protésicas o material valvular; pacientes que tenían EI previa;
pacientes con un subconjunto de cardiopatías congénitas; y
receptores de trasplante cardíaco que desarrollan valvulopatía

Recuadro 1 | Criterios de Duke modificados para el diagnóstico de EI cardíaca121. Ya no se recomienda la profilaxis para procedimientos
gastrointestinales o genitourinarios. Las guías de la ESC
Criterios clínicos principales
recomendaron de manera similar el uso de profilaxis dental solo
• Positividad de hemocultivo para cualquiera de los siguientes: para aquellos con mayor riesgo de desarrollar EI.102. Las
- Microorganismo típico (estreptococos del grupo viridans, Streptococcus gallolyticus,
recomendaciones del Instituto Nacional para la Salud y la
Organismos HACEK, Staphylococcus aureus y enterococos adquiridos en la comunidad
Excelencia Clínica (NICE) de la UKN se publicaron en 2008 y
en ausencia de un foco primario) de dos hemocultivos separados
fueron aún más restrictivas, desaconsejando la profilaxis de la EI
- Bacteriemia persistente (dos cultivos positivos con> 12 horas de diferencia, tres cultivos positivos
para cualquier procedimiento dental, gastrointestinal,
o la mayoría de cuatro o más resultados de cultivos positivos con> 1 hora de diferencia)
genitourinario o del tracto respiratorio.123.
• Evidencia de compromiso endocárdico de cualquiera de los siguientes:
Después de las directrices NICE de 2008, hubo una reducción
- Hallazgos ecocardiográficos de masa móvil adherida a una válvula o aparato valvular,
absceso o nueva dehiscencia parcial de una válvula protésica * muy significativa del 78,6% en la prescripción de profilaxis
- Nueva regurgitación valvular antibiótica antes de los procedimientos dentales en el Reino

• Serología: Unido. Con 2 años de datos de seguimiento después de la

- Hemocultivo único positivo para Coxiella burnetii o un título de anticuerpos IgG antifase 1 de publicación de la guía, no pareció haber un aumento apreciable
≥1 / 800 de casos de EI o muertes.124. Se informaron datos igualmente
tranquilizadores tras la introducción de las directrices revisadas
Criterios clínicos menores
de Francia y de la AHA.16,125. Sin embargo, el cumplimiento
• Condición predisponente:
deficiente de las directrices de la AHA complica la interpretación
- Uso de drogas intravenosas

- Condición cardíaca predisponente

de estos resultados en los Estados Unidos.126.
Recientemente, una creciente preocupación ha acompañado la
• Fenómenos vasculares:
disponibilidad de períodos de seguimiento más prolongados. Después
- Embolia arterial
- Embolia pulmonar séptica de extender el período de seguimiento en Inglaterra hasta 2013, el

- Aneurisma micótico número de casos de EI pareció aumentar significativamente con

- Hemorragia intracraneal respecto a la tendencia histórica proyectada, lo que llevó a un
- Hemorragia conjuntival estimado adicional de 35 casos más por mes de lo esperado si las
- Lesiones de Janeway tasas de profilaxis anteriores hubieran continuado.127.

Aplicación de criterios El aumento se observó en pacientes en todas las categorías de riesgo

• El IE definido se define por: según se definen en las directrices de la AHA y la ESC. Sin embargo,

- IE patológicamente probado este estudio no contenía datos específicos del organismo, por lo que
- Cumplimiento de criterios clínicos: ya sea dos criterios principales, uno mayor y tres criterios menores, o no fue posible decir si este aumento se debió a VGS.
cinco criterios menores - que podría haber sido evitado plausiblemente por odontología
• El posible IE se define mediante: profilaxis - oa otros patógenos, como S. aureus.
- Un criterio clínico mayor y uno menor Posteriormente, en los Estados Unidos, una revisión retrospectiva de
- Tres criterios clínicos menores 457.052 hospitalizaciones relacionadas con EI en la base de datos
• IE rechazado se define por cualquiera de los siguientes: Nationwide Inpatient Sample sugirió una tendencia similar, con un
- Diagnóstico alternativo firme aumento en las tasas de hospitalización por EI, tanto en general como
- Resolución del síndrome de EI con antibioticoterapia durante ≤4 días debido a organismos categorizados como 'estreptocócicos', después
- Sin evidencia patológica de EI en la cirugía o autopsia con terapia con antibióticos
de la publicación de las nuevas pautas128. Sin embargo, se observó que
durante ≤4 días
los enterococos se incluyeron en la categoría de estreptococos y que
- No cumple con los criterios para una posible EI
el aparente aumento de la EI estreptocócica podría deberse, por tanto,
HACEK, Haemophilus spp., Aggregatibacter spp., Cardiobacteriumhominis, Eikenella corrodens al aumento de las tasas de EI por enterococos.129.
yKingella spp .; Es decir, endocarditis infecciosa. * El algoritmo de diagnóstico de la Sociedad Europea de
Hasta la fecha, al menos nueve estudios basados en la población han
Cardiología de 2015 ha incorporado imágenes multimodales adicionales (como TC cardíaca, PET-TC o TC de
examinado las tasas de EI antes y después de los cambios en las guías.
emisión de fotón único marcada con leucocitos) para la evaluación de la EI protésica 'posible' o 'rechazada'
según los criterios de Duke modificados, pero con un persistente alto nivel de sospecha de EI102. Adaptado de (TABLA 2). En conjunto, estos datos indican que puede haber tanto
ÁRBITRO. 115,Li et al. Modificaciones propuestas a los criterios de Duke para el diagnóstico de endocarditis eficacia como riesgo (en forma de eventos adversos relacionados
infecciosa. Clin. Infectar. Dis.,2000, 30, 4, 633–638, con permiso de OxfordUniversity Press.
con los antibióticos) asociados con la profilaxis con antibióticos.
Es importante destacar que toda la evidencia disponible deriva

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Cuadro 2 | Estudios poblacionales de EI antes y después de los cambios en las guías

Autor Años de estudio País Población Resultados

Dayer 2000-2013 Inglaterra Registros de alta Aumento de la incidencia de EI en 3 meses desde las
et al.127 hospitalaria directrices de prevención de EI de UKNICE de 2008

DeSimone 1999-2010 Unido Adultos del condado de Olmsted, sin aumento de la incidencia de EI asociada a VGS
et al.211 Estados Minnesota, EE. UU. Y el NIS antes y después de las directrices de prevención de la IE 2007
base de datos de la AHA

Thornhill 2000-2010 Inglaterra Registros de alta Ningún cambio significativo en la tendencia ascendente en los
et al.124 hospitalaria casos de EI debido a estreptococos orales; Reducción del 78,6% en
las prescripciones de profilaxis antibiótica

Duval 1991, 1999 Francia 11 millones de pacientes ≥ 20 Ningún aumento en la incidencia de EI asociada a VGS
et al.dieciséis y 2008 años desde las guías de profilaxis de EI francesas de 2002

BikdelI 1999-2010 Unido USMedicarebeneficiaries Sin aumento en las tasas de hospitalización después de las
et al.212 Estados ≥65 años de edad directrices de prevención de IE de la AHA de 2007

Pasquali 2003-2010 Unido Salud pediátrica Ningún aumento en las admisiones de IE en los hospitales
et al.125 Estados Sistema de informacion de niños en los Estados Unidos (n =37) siguiendo las
Base de datos directrices de prevención de IE 2007 de la AHA

DeSimone 1999-2013 Unido Adultos del condado de Olmsted, sin aumento en la incidencia de EI estreptocócica en
et al.213 Estados Minnesota, EE. UU. Y el NIS
base de datos

Pantalón 2000-2011 Unido NISdatabase Aumento de la incidencia de EI estreptocócica; Sin

et al.128 Estados embargo, los enterococos y otros estreptococos no VGS
se incluyeron en la categoría de estreptococos y el
aumento en la incidencia podría reflejar un aumento en
estas entidades, en lugar de en VGS.

Mackie 2002-2013 Canadá Instituto Canadiense de Salud Estreptocócica IE Hospitalización calificada no

et al.214 Información La descarga aumentó significativamente después de la IE 2007AHA
Resumen Directrices de prevención de bases de datos
AHA, Asociación Estadounidense del Corazón; IE, endocarditis infecciosa; NICE, Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención; NIS, muestra de
pacientes hospitalizados a nivel nacional; VGS, estreptococos del grupo viridans. Adaptado con permiso deÁRBITRO. 213,Elsevier.

de cohortes observacionales, con datos microbiológicos Principios generales de la terapia antimicrobiana.

imprecisos. Además, incluso si las tasas de IE aumentaron tras El objetivo principal de la terapia antimicrobiana es erradicar
los cambios en las directrices, no se puede establecer una la infección. Varias características de las vegetaciones
relación causal. No se han realizado estudios prospectivos infectadas plantean desafíos particulares a este respecto.55,
controlados aleatorizados para evaluar la eficacia de la profilaxis, incluyendo alta densidad bacteriana (también llamado el 'efecto
a pesar de los pedidos de dicho ensayo durante al menos los inóculo')134, tasas lentas de crecimiento bacteriano en biopelículas
últimos 25 años.130. En una revisión de 2015 de las directrices y baja actividad metabólica de microorganismos135. Como
anteriores de 2008, el NICE decidió no cambiar ninguna de las resultado, típicamente se requieren ciclos prolongados de
recomendaciones anteriores y reiteró la necesidad de un ensayo terapia parenteral con agentes bactericidas (o fungicidas).
controlado aleatorio que compare la profilaxis con ninguna
profilaxis, incluido el seguimiento a largo plazo de la EI incidente. Duración de la terapia. La duración de la terapia debe ser suficiente
131. para erradicar completamente los microorganismos dentro de las
Además de la profilaxis dental, los esfuerzos para prevenir la vegetaciones cardíacas. Debido a la escasa penetración de los
bacteriemia relacionada con el catéter intravascular también pueden antibióticos en estas vegetaciones ya las propiedades bactericidas
reducir la incidencia de EI asociada a la atención de la salud. Las tasas lentas de algunos de los fármacos de uso común (como la
de bacteriemia se reducen mediante intervenciones de mejora de la vancomicina), generalmente se requieren ciclos prolongados de
calidad, como paquetes de cuidados o listas de verificación que antibióticos. Cuando la actividad bactericida es rápida, pueden ser
consisten en una estricta higiene de las manos, el uso de precauciones factibles ciclos más cortos. Por ejemplo, la terapia combinada con
de barrera total durante la inserción de los catéteres centrales, la penicilina o ceftriaxona y un aminoglucósido es sinérgica para la EI
limpieza de la piel con clorhexidina, evitando el sitio femoral si es asociada a VGS, lo que permite ciclos efectivos de tan solo 2 semanas
posible y la extracción. catéteres innecesarios132. No se dispone de para cepas susceptibles.101. Las vegetaciones del lado derecho tienden
datos confirmatorios sobre el efecto de estas intervenciones sobre la a tener densidades bacterianas más bajas que las vegetaciones del
incidencia de EI. lado izquierdo y también pueden ser susceptibles de un tratamiento
de ciclo más corto.
Gestión La duración de la terapia antimicrobiana se calcula
En la era moderna, el tratamiento de la EI normalmente requiere generalmente desde el primer día en que los hemocultivos son
un equipo multidisciplinario que incluya, como mínimo, un negativos. Se deben obtener hemocultivos cada 24 a 72 horas
especialista en enfermedades infecciosas, un cardiólogo y un hasta que se demuestre que la infección del torrente sanguíneo
cirujano cardíaco.133. Todos los pacientes deben recibir terapia ha desaparecido.101,102. Si los cultivos de tejido de la válvula
antimicrobiana y un subgrupo puede beneficiarse de la operatoria son positivos, se debe considerar un ciclo completo
intervención quirúrgica cardiovascular. de antimicrobianos después de la cirugía cardiovascular.

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Selección del agente antimicrobiano apropiado. Consideraciones para válvulas protésicas y dispositivos
La terapia debe estar dirigida al organismo identificado en cardíacos implantables. Para NVIE, la duración del
hemocultivos o estudios serológicos. Mientras se esperan los tratamiento varía de 2 a 6 semanas, mientras que para PVIE
resultados microbiológicos, se puede seleccionar un régimen se suele utilizar una duración de tratamiento de 6 semanas.
empírico en función de las características epidemiológicas y Los antibióticos utilizados para NVIE y PVIE son típicamente
demográficas del paciente. Como la mayoría de los casos de EI los mismos, con la excepción de PVIE estafilocócico, para el
son causados por bacterias grampositivas, la vancomicina suele cual se recomienda la adición de rifampicina y gentamicina.
ser una opción empírica adecuada. Sin embargo, otros agentes Las infecciones de los dispositivos electrónicos cardíacos
empíricos también pueden ser apropiados en base a patrones de implantables (como marcapasos y desfibriladores) pueden
susceptibilidad y microbiología local. Las recomendaciones ocurrir con o sin EI valvular asociada.137. Independientemente de
detalladas para el tratamiento antimicrobiano de patógenos si la infección parece involucrar solo el cable del dispositivo (lo
específicos se abordan de manera integral en las pautas de que a veces se denomina 'endocarditis por cable'), la válvula sola
tratamiento recientes.101,102,136. Los puntos clave se resumen o ambos, se recomienda la extracción completa del dispositivo y
en TABLA 3. el cable138. Hay datos clínicos limitados para

Cuadro 3 | Terapia específica de patógenos de la EI

Patógeno Regímenes Comentarios

Penicilina- Penicilina Los efectos adversos incluyen hipersensibilidad y convulsiones.

susceptible (MIC:
Ceftriaxona Generalmente bien tolerado; La administración una vez al día puede permitir la terapia ambulatoria.
≤0.12mcgperml)
grupo viridans Penicilina (o ceftriaxona) más La adición de un aminoglucósido permite una duración más corta del tratamiento (2
estreptococos y gentamicina semanas frente a 4 semanas) a expensas de los posibles efectos adversos de los
Streptococcus bovis aminoglucósidos (como toxicidad renal, vestibular y coclear).

Vancomicina El uso debe limitarse a personas con verdadera alergia a la penicilina.

Penicilina- Se recomienda penicilina (o ceftriaxona) más gentamicina 4 semanas de tratamiento

intermedio (MIC:
Para pacientes alérgicos a la penicilina o a la avoidgentamicina
> 0,12 y ≤ 0,5 mcg de vancomicina
perml) viridans
estreptococos del grupo

Enterococos y Penicilina (o ampicilina) más gentamicina Terapia prolongada (6 semanas) recomendada para válvulas protésicas y duración
resistente a la penicilina prolongada de los síntomas antes del diagnóstico.
(MIC:> 0,5 mcg por
Ampicilina más ceftriaxona Pacientes hospitalizados preferidos con insuficiencia renal o resistencia a aminoglucósidos de alto
ml) grupo viridans
estreptococos Vancomicina más gentamicina nivel Régimen nefrotóxico; el papel de la gentamicina es incierto

Daptomicina Para enterococos resistentes a vancomicina y penicilina; puede combinarse con un

β-lactama
Linezolid Puede usarse para enterococos resistentes a la vancomicina y a la penicilina, aunque los eventos
adversos, incluida la supresión de la médula ósea y la neuropatía, son motivo de preocupación con
los ciclos de tratamiento prolongados.

Estafilococos Nafcilina ForMSSA; Los efectos adversos incluyen erupción cutánea y nefritis intersticial.

Cefazolina ForMSSA; quenafcilina ForMRSA mejor

Vancomicina tolerada
Nafcillinplus gentamicina Nafcillinplus Régimen de 2 semanas para usuarios de drogas intravenosas con EMS no complicado EI del lado derecho *

gentamicinplus rifampicina Daptomicina Para EI de válvula protésica; Sustituir la vancomicina por nafcilina en pacientes con MRSA.

Aprobado por la FDA de EE. UU. Para el lado derechoStaphylococcus aureus ES DECIR; los datos de observación también
apoyan el uso en la EI del lado izquierdo; puede combinarse con unβ-lactama

Cepas HACEK Ceftriaxona Efectivo para β-cepas productoras de lactamasa

Ampicilina-sulbactam Para β-cepas productoras de lactamasa Para

Ciprofloxacina pacientes intolerantes aβ-lactamaterapia

Enterobacterias Penicilina de espectro extendido o Rara causa de EI y puede requerir un enfoque personalizado dependiendo del patógeno.
cefalosporina más aminoglucósido (o una
fluoroquinolona)

Pseudomonas Un anti-pseudomonal β-lactama (como Por lo general, requiere terapia prolongada y cirugía valvular.
aeruginosa ticarcilina, piperacilina, ceftazidima,
cefepime o imipenem) más tobramicina (o
una fluoroquinolona)

Hongos Agente antimicótico parenteral (más A menudo se requiere terapia supresora a largo plazo con un agente antimicótico oral.
comúnmente un producto de anfotericina)

HACEK, Haemophilus spp., Aggregatibacter spp., Cardiobacteriumhominis, Eikenella corrodens y Kingella spp .; IE, endocarditis infecciosa; MIC, concentración mínima inhibitoria;
MRSA, resistente a la meticilinaStaphylococcus aureus; MSSA, susceptible a la meticilina Staphylococcus aureus. *Definido como IE que involucra solo al tricúspide
valvular, sin insuficiencia renal y sin infección extrapulmonar.

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informar la duración óptima de la terapia con antibióticos para las No se recomienda gentamicina para NVIE estafilocócica
infecciones de dispositivos cardíacos; Se recomiendan al menos 4-6 porque está asociado con la nefrotoxicidad y no tiene
101

semanas, utilizando los mismos antibióticos que para la EI valvular, datos sólidos que respalden el beneficio clínico153. De
para la endocarditis por plomo.138. manera similar, la rifampicina tampoco se recomienda como
terapia complementaria para NVIE.101 porque se ha asociado
Consideraciones específicas del organismo con efectos adversos154 y bacteriemia prolongada155

Estafilococos. La distinción crucial en la selección de la terapia y debe evitarse en la NVIE estafilocócica a menos que exista
antibiótica para S. aureus-EI asociado es si el aislado es otra indicación para su uso, como una infección
resistente a la meticilina (MRSA) o sensible a la meticilina (MSSA). osteoarticular concurrente. Para la PVIE estafilocócica, la
Se recomiendan antibióticos antiestafilocócicos β-lactámicos evidencia débil respalda el uso de gentamicina y rifampicina
siempre que sea posible para la EI asociada a MSSA, ya que los 156. Un gran ensayo que examinó el papel de la rifampicina
datos de estudios observacionales indican peores resultados adyuvante para S. aureus bacteriemia ha completado
para los pacientes con infecciones del torrente sanguíneo por recientemente la inscripción157.
MSSA que son tratados con vancomicina.105.139. No está claro si es Se han informado datos de observación para otras
necesario utilizar un antibiótico lactámico β como terapia combinaciones de antibióticos. Por ejemplo, la ceftarolina es
empírica; pequeños estudios retrospectivos han sugerido un un antibiótico de cefalosporina activo contra MRSA y se ha
beneficio potencial140. utilizado como terapia de rescate para la EI sola o en
Un estudio de cohorte más reciente entre más de 5.000 pacientes con combinación con otros antibióticos antiestafilocócicos.158.159.
bacteriemia por SASM sugirió que los lactámicos β son superiores Se han mostrado otras combinaciones in vitro sinergia y
para el tratamiento definitivo una vez que se ha identificado el SASM, tienen datos limitados en humanos sobre bacteriemia por
pero no para el tratamiento empírico.139. Los proveedores pueden MRSA, como vancomicina o daptomicina combinada con β-
evitar recetar betalactámicos a pacientes con alergias a la penicilina lactámicos o con trimetoprim-sulfametoxazol, daptomicina
informadas. Sin embargo, entre los pacientes con alergia a la más fosfomicina o fosfomicina combinada con β-lactámicos
penicilina informada, la mayoría no tiene una alergia verdadera 160.161. Los regímenes de tratamiento recomendados para los
cuando se realizan pruebas cutáneas.141, y las pruebas cutáneas estafilococos coagulasa negativos son los mismos que para
parecían ser rentables en los análisis de decisiones para el tratamiento los S. aureus101,102.
de la bactaeremia por MSSA142 y IE143.
Para la EI por MRSA, la vancomicina ha sido históricamente el Estreptococos. El tratamiento estándar para la EI estreptocócica
antibiótico de elección y sigue siendo una terapia de primera línea en es un antibiótico β-lactámico (como penicilina, amoxicilina o
las pautas de tratamiento.101,102,136,144. Informes recientes han planteado ceftriaxona) durante 4 semanas. La adición de un
la preocupación de que después de décadas de uso, la concentración aminoglucósido puede permitir un tratamiento más corto de 2
mínima inhibitoria de vancomicina (CMI) para semanas cuando se administra una vez al día en combinación
S. aureus podría estar subiendo145. El aumento de las CIM de con ceftriaxona para NVIE estreptocócico.101.162. Para las cepas de
vancomicina, incluso entre los aislados que todavía se clasifican estreptococos con un aumento de la CIM de penicilina o
como susceptibles, podría estar asociado con peores resultados ceftriaxona, se debe agregar gentamicina101.
en la bacteriemia por MRSA, aunque los metanálisis han llegado
a conclusiones diferentes.146.147. En una cohorte prospectiva de 93 Enterococos. Desde los primeros días de la era de los antibióticos, los
pacientes con EI de MSSA del lado izquierdo que fueron tratados médicos notaron que la penicilina funcionaba menos para los
con cloxacilina, la CMI de vancomicina alta (≥1,5 mg por l) se enterococos que para los estreptococos y, por lo tanto, se
asoció con un aumento de la mortalidad, a pesar de que estos recomendaba la terapia combinada con un aminoglucósido.163.
pacientes no recibieron vancomicina148. A la luz de este hallazgo, Aunque este ha seguido siendo el enfoque estándar, las tasas
parece que una CIM de vancomicina más alta puede ser un crecientes de resistencia a los aminoglucósidos y la toxicidad
marcador sustituto de factores específicos del huésped o del asociada con esta clase de antibióticos han estimulado los
patógeno que conducen a peores resultados. Los médicos esfuerzos para encontrar opciones terapéuticas alternativas.
pueden considerar el uso de un antibiótico alternativo para la EI Los datos recientes indican que la combinación de
por MRSA con una CIM de vancomicina de ≥1,5 mg por l, pero ampicilina y ceftriaxona puede ser eficaz para la EI debido a
faltan datos que respalden un beneficio en la mortalidad de los la ampicilina sensible Enterococcus faecalis, particularmente
enfoques alternativos. En última instancia, la respuesta clínica en pacientes con resistencia a los aminoglucósidos, o en
del paciente debe determinar el uso continuado de vancomicina, quienes existe preocupación por la nefrotoxicidad con un
independientemente de la CMI.144. aminoglucósido164.165. Afortunadamente, la EI por
La daptomicina está aprobada por la FDA de EE. UU. Para el enterococos resistentes a la vancomicina es rara, pero se ha
tratamiento de adultos con S. aureus bactaemia y EI del lado derecho tratado con éxito con linezolid166 y daptomicina152. Si se usa
y es una alternativa a la vancomicina para EI por MRSA101. La dosis daptomicina, se puede considerar la terapia de dosis alta101.
aprobada por la FDA para la EI es de 6 mg por kg por día, pero muchas
autoridades usan dosis más altas (como 8 a 10 mg por kg por día) Otros organismos. Organismos del grupo HACEK (Haemo philus
debido a la preocupación por la resistencia emergente del spp., Aggregatibacter spp., Cardiobacterium hominis, Eikenella
tratamiento, que ocurrió en aproximadamente el 5% de los pacientes corrodens y Kingella spp.) fueron tratados históricamente con
(7 de 120 pacientes tratados con daptomicina) en el ensayo de fase III ampicilina. Sin embargo, las cepas productoras de β-lactamasa
que compara la daptomicina con la terapia estándar para S. aureus son cada vez más problemáticas y las pruebas de susceptibilidad
bacteriemia e IE149. La daptomicina parece ser segura y eficaz en estas pueden no identificar estas cepas.167. Por lo tanto, los organismos
dosis más altas.150-152. HACEK deben considerarse

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resistente a ampicilina y ceftriaxona es el tratamiento preferido. Un gran estudio de cohorte prospectivo de 857 pacientes con EI
Generalmente, una duración de 4 semanas de tratamiento es complicada por accidente cerebrovascular isquémico sin
suficiente para estos microorganismos.101. conversión hemorrágica encontró que no se obtuvo ningún
EDebido a bacilos gramnegativos no HACEK es raro18. beneficio para el paciente al retrasar la cirugía.173. Por el
En consecuencia, no se definen estrategias de manejo contrario, los pacientes con accidente cerebrovascular embólico
óptimas. La cirugía cardíaca combinada con la complicado por conversión hemorrágica tuvieron una mayor
antibioticoterapia prolongada se considera una estrategia mortalidad cuando la cirugía se realizó dentro de las 4 semanas
razonable en muchos casos.101. posteriores al evento hemorrágico que con cirugía posterior
La EI por hongos también es rara, pero los resultados son (75% versus 40%, respectivamente)174. Sobre la base de estos
malos. La cirugía valvular se utiliza a menudo, pero este enfoque datos observacionales, la AHA recomienda actualmente que se
no se asocia claramente con mejores resultados.168. Después de la pueda considerar la cirugía valvular en pacientes con EI que
terapia parenteral inicial con un régimen a base de anfotericina o también tienen ictus o embolia cerebral subclínica sin demora si
una equinocandina, se recomienda la terapia con azol por la hemorragia intracraneal ha sido excluida por estudios de
tiempo indefinido, especialmente si no se realiza una cirugía imagen y el daño neurológico no es severo ( como coma). En
valvular.169.170. pacientes con accidente cerebrovascular isquémico mayor o
hemorragia intracraneal, las directrices de la AHA actualmente
EI de cultivo negativo. Los casos de EI con cultivo negativo son establecen que es razonable retrasar la cirugía valvular durante
particularmente difíciles de manejar. Aunque los hemocultivos al menos 4 semanas.101.
estériles suelen deberse a que el paciente recibe antibióticos La cirugía valvular se recomendaba tradicionalmente
antes de obtener hemocultivos, también pueden deberse a para patógenos difíciles de tratar, como Pseudomonas
técnicas microbiológicas inadecuadas, infección por aeruginosa, organismos fúngicos y estafilococos resistentes
microorganismos fastidiosos o causas no infecciosas de a los β-lactámicos. Sin embargo, estas recomendaciones
vegetaciones valvulares, como marantic o EI de Libman-Sacks. La específicas de patógenos para la cirugía se han cuestionado
elección de un régimen de antibióticos en estos casos requiere recientemente a favor de un enfoque de toma de decisiones
equilibrar la necesidad de una terapia empírica para todos los individualizado basado en indicaciones hemodinámicas y
patógenos probables con los posibles efectos adversos del uso estructurales.168.175.
de múltiples antibióticos. La investigación de la EI "verdadera"
con cultivo negativo (es decir, de patógenos poco comunes que Otras terapias complementarias
no crecen en los hemocultivos de rutina) puede dar lugar a una Anticoagulación. Los pacientes con PVIE que están recibiendo
etiología en estos casos. anticoagulantes orales pueden tener un mayor riesgo de muerte
por hemorragia cerebral.176. Actualmente, no se recomiendan las
Cirugía terapias antiplaquetarias para la EI. Un único ensayo
La tasa de reemplazo o reparación temprana de la válvula ha aleatorizado examinó la función de 325 mg de aspirina al día
aumentado con el tiempo.4 de acuerdo con la opinión para pacientes con EI. La incidencia de eventos embólicos fue
predominante de que la cirugía es un componente clave del similar entre los pacientes tratados con aspirina y los tratados
manejo de muchos casos complicados de EI. Sin embargo, la con placebo, y hubo un aumento no significativo en la tasa de
base de evidencia para esta práctica es decididamente mixta. Un episodios de hemorragia cerebral177. Sin embargo, existen varias
único ensayo aleatorizado demostró una reducción significativa limitaciones para este estudio, incluida la dosis de aspirina
en el resultado combinado de muertes intrahospitalarias y utilizada y el inicio tardío de la aspirina. Para los pacientes con
eventos embólicos con cirugía temprana171. Aunque claramente otra indicación de tratamiento antiplaquetario, puede ser
transformacional, la generalización del estudio fue cuestionada. razonable continuar con el agente antiplaquetario a menos que
Los sujetos del estudio eran más jóvenes, más sanos y estaban se desarrollen complicaciones hemorrágicas. Del mismo modo,
infectados con patógenos menos virulentos (por ejemplo, VGS) no se recomienda iniciar una terapia anticoagulante como la
que los pacientes contemporáneos con EI que se encuentran en warfarina con el fin de tratar la EI. En pacientes con EI que tienen
la práctica general.172. Para la mayoría de los pacientes con EI, las otra indicación de anticoagulación, como una válvula mecánica,
recomendaciones de cirugía se basan en estudios los datos son contradictorios sobre si se debe continuar con la
observacionales y opiniones de expertos. anticoagulación durante la terapia aguda.176,178, y no se ha
Las principales indicaciones de consenso para la cirugía valvular estudiado la terapia puente con productos de heparina.
son la insuficiencia cardíaca, la infección no controlada y la prevención
de eventos embólicos en pacientes con alto riesgo de EI. La infección
incontrolada puede estar relacionada con complicaciones Manejo de focos metastásicos. Los focos metastásicos de
paravalvulares, como abscesos, crecimiento de la vegetación o infección suelen complicar la EI. Al igual que con cualquier
dehiscencia de una válvula protésica. Además, la infección no infección, el reconocimiento de estos focos de infección es
controlada puede manifestarse por una enfermedad sistémica en importante para poder realizar intervenciones específicas, como
curso con fiebres persistentes y hemocultivos positivos a pesar de la el drenaje de abscesos o la extracción de material protésico
terapia antibiótica adecuada. Como las vegetaciones más grandes del infectado. Esto es de crucial importancia en pacientes que
lado izquierdo tienen más probabilidades de provocar episodios requieren cirugía valvular porque una fuente persistente de
embólicos, la EI con una vegetación de> 10 mm de longitud es una infección puede servir como fuente a partir de la cual se infecta
indicación relativa de intervención quirúrgica. una válvula protésica o un anillo de anuloplastia recientemente
El momento de la cirugía cardíaca para los pacientes con EI y colocados.101,102. Algunos focos metastásicos, como la osteomielitis
complicaciones neurovasculares sigue siendo controvertido. vertebral, pueden requerir terapia con antibióticos adicional.

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más allá de lo que normalmente se indica para IE179. Actualmente, evaluados, no se pudo evaluar el efecto de factores, como los
no hay evidencia suficiente para recomendar estrategias de microorganismos causantes o la cirugía de válvulas, sobre la
imagen específicas para buscar focos metastásicos en todos los calidad de vida y sobre la tasa de TEPT. En un estudio realizado
pacientes con EI. en pacientes sin EI que se habían sometido a cirugía valvular
mitral, el tipo de cirugía (reemplazo versus reparación) no tuvo
Cuidados al finalizar la terapia efecto sobre la calidad de vida de los pacientes.184.
La mayoría de los pacientes con EI en la era moderna se curan y la Si un programa integral de rehabilitación cardíaca (que
atención puede eventualmente dirigirse a un plan de seguimiento. Los normalmente incluye sesiones de ejercicio e información)
elementos de seguimiento pueden incluir un ecocardiograma al puede mejorar la calidad de vida de los pacientes que
finalizar la terapia antimicrobiana para establecer una nueva línea de sobreviven a la EI, se está explorando actualmente a través
base para la comparación posterior, la remisión a un programa de de un ensayo clínico aleatorio (el estudio CopenHeart IE).185,
cesación de medicamentos para pacientes con UDI y una evaluación en el que 150 pacientes tratados por EI del lado izquierdo (NVIE o
dental completa. Puede llevarse a cabo una búsqueda exhaustiva del PVIE) o del dispositivo cardíaco serán asignados al azar a
portal inicial de entrada de patógenos para que se pueda abordar rehabilitación cardíaca o atención habitual186.
para minimizar los episodios repetidos de EI. En una experiencia En una evaluación cualitativa de 11 pacientes en
prospectiva de un solo centro, una búsqueda sistemática reveló la recuperación de EI, Rasmussen et al.187 describió el
fuente probable en el 74% de 318 pacientes180. No se recomiendan los concepto innovador de "vida insuficiente". Algunos
hemocultivos de rutina al finalizar la terapia con antibióticos debido a pacientes describieron un período de "vida alterada"
una tasa muy baja de positividad en pacientes sin signos de infección como una fase de adaptación a una nueva situación de
activa. Los pacientes también deben ser monitoreados por la vida, que algunos percibieron como manejable y
complicaciones de EI, incluyendo recaídas, insuficiencia cardíaca temporal, mientras que otros la encontraron
incidente y complicaciones de la terapia con antibióticos, como extremadamente angustiosa y prolongada. Los
toxicidad audiológica por aminoglucósidos o incidentes. pacientes también describieron una sensación de
"debilidad impactante" que experimentaron física,
Clostridium difficile infección. cognitiva y emocionalmente. Estos sentimientos
disminuyeron rápidamente para unos pocos, mientras
Calidad de vida que la mayoría de los pacientes experimentaron una
Además del estrés asociado con el diagnóstico de una infección debilidad persistente y se sintieron frustrados por la
potencialmente letal, los pacientes con EI experimentan prolongada fase de recuperación. Finalmente, los
habitualmente hospitalizaciones prolongadas y reacciones adversas al pacientes expresaron que el apoyo de familiares y
tratamiento, y se someten a múltiples procedimientos invasivos. Por profesionales de la salud, así como las propias acciones,
ejemplo, el tratamiento de la EI del lado izquierdo requiere ciclos fueron importantes para facilitar la recuperación.187.
prolongados de antibióticos intravenosos, lo que implica un acceso Dada la escasez de datos sobre el tema, se necesitan estudios
venoso a largo plazo y probablemente disminuye la calidad de vida del futuros para definir el efecto de la EI en la calidad de vida del paciente.
paciente (CV). No se sabe bien hasta qué punto estos factores pueden Las prioridades potenciales para la investigación futura en IE QOL se
afectar la calidad de vida de los pacientes después de que son dados enumeran enCUADRO 2.
de alta del hospital, ya que solo unos pocos estudios han abordado
estos problemas.181-183. Además, las enfermedades potencialmente panorama
mortales pueden causar un trastorno de estrés postraumático (TEPT), Tratamiento
que se ha demostrado que perjudica el bienestar del paciente en los Los tratamientos futuros para la EI enfatizarán el pragmatismo.
supervivientes de diversas enfermedades infecciosas potencialmente Por ejemplo, una estrategia de tratamiento eficaz para la EI del
mortales. lado izquierdo que evite el acceso venoso a largo plazo sería un
En un estudio de calidad de vida en sobrevivientes de NVIE avance importante. Al menos dos ensayos aleatorizados están
del lado izquierdo, 55 de 86 adultos elegibles completaron probando la efectividad y seguridad de reemplazar parte del
cuestionarios 3 y 12 meses después del alta hospitalaria y 12 ciclo estándar de antibióticos por vía intravenosa con una
pacientes más completaron los cuestionarios de 12 meses estrategia de 'reducción' a los antibióticos orales.188.189. Además,
solamente. La calidad de vida relacionada con la salud se midió dos antibióticos antiestafilocócicos recientemente aprobados, la
mediante la Encuesta de salud de formato breve de 36 dalbavancina y la oritavancina, podrían eventualmente
elementos y los cuestionarios de PTSD. En este estudio, 41 de 55 representar alternativas a las estrategias de tratamiento
pacientes (75%) y 36 de 67 pacientes (54%) todavía tenían intravenoso estándar actuales para la EI.
síntomas físicos 3 y 12 meses después de finalizar el tratamiento
antimicrobiano, respectivamente. Los síntomas más prevalentes
fueron la debilidad de las extremidades (51%), la fatiga (47%) y Recuadro 2 | Prioridades para la investigación de la calidad de vida en IE

los trastornos de concentración (35%). Un año después del alta, 7

• Involucrar a las redes de pacientes y los grupos de defensa para obtener aportes
de 64 pacientes (11%) todavía sufrían de trastorno de estrés
sobre las prioridades en la investigación de la endocarditis infecciosa (EI)
postraumático. A los 37 pacientes que tenían ≤ 60 años en el
• Desarrollar una puntuación validada de calidad de vida (QOL) para IE
momento de la EI se les preguntó sobre su situación laboral.
• AddQOL mide los datos que se recopilan de forma rutinaria en
Antes de IE, 30 (81%) pacientes estaban empleados y trabajando.
cohortes prospectivas de pacientes con EI
A los 3 y 12 meses, 16 de 31 pacientes (52%) y 24 de 37 pacientes
• Probar intervenciones destinadas a mejorar la calidad de vida en la
(65%) estaban trabajando de nuevo, respectivamente.182. Dado el EI, como la rehabilitación cardíaca186
escaso número de pacientes

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En este sentido, el estudio POET utiliza un diseño de estudio Los estudios en humanos de vacunas que se dirigen a las causas
de no inferioridad, multicéntrico, prospectivo, aleatorizado y de la EI se han limitado principalmente a P. aeruginosa,
abierto para probar la hipótesis de que el tratamiento antibiótico estreptococos del grupo B y S. aureus.
oral parcial es tan seguro y eficaz como la terapia parenteral en
la EI del lado izquierdo.188. Un total de 400 pacientes estables con Estrategias de inmunización pasiva para infecciones
EI estreptocócica, estafilocócica o enterocócica de la válvula estafilocócicas. Al menos diez estudios han probado vacunas o
aórtica o mitral serán aleatorizados para recibir un total de 4-6 inmunoterapias para la prevención o el tratamiento de S. aureus
semanas de antibióticos intravenosos o para recibir antibióticos infecciones, incluida la bacteriemia (TABLA 4). Los esfuerzos
orales después de un mínimo de 10 días de terapia parenteral. realizados hasta la fecha han seguido dos enfoques:
Se hará un seguimiento de los pacientes durante 6 meses inmunización pasiva con anticuerpos existentes o inmunización
después de completar la terapia con antibióticos. El criterio de activa estimulando una respuesta de anticuerpos del huésped en
valoración principal es una combinación de mortalidad por todas un diseño de vacuna clásico. Se han intentado dos estrategias de
las causas, cirugía cardíaca no planificada, episodios embólicos y inmunización pasiva: tratamiento de infecciones estafilocócicas
recidiva de hemocultivos positivos con el patógeno primario. Se activas como complemento además del tratamiento estándar; y
propone un margen de no inferioridad del 10%. prevención de infecciones estafilocócicas en pacientes que se
El estudioRODEO, que utiliza el mismo criterio de valoración considera que tienen un alto riesgo de desarrollar una infección.
principal, también evaluará el impacto de cambiar a terapia oral para Cada enfoque tiene fortalezas y limitaciones. Las estrategias de
la EI del lado izquierdo.189. En este estudio, 324 sujetos con EI debido a tratamiento brindan la ventaja de diseño de un tamaño de
MSSA recibirán al menos 10 días de terapia con antibióticos muestra relativamente pequeño y una relativa facilidad de
intravenosos, luego serán asignados al azar para completar 4 a 6 inscripción debido a la provisión de tratamiento estándar de
semanas completas de terapia intravenosa o para recibir levofloxacina atención en ambos brazos, pero requerirán demostrar
y rifampina por vía oral durante al menos 14 días adicionales. . superioridad sobre la terapia estándar de atención para la
La dalbavancina y la oritavancina, que son antibióticos de la aprobación de la FDA.S. aureus infección, ninguno ha
clase de los lipoglicopéptidos que fueron aprobados en 2014 por demostrado eficacia. Un cuarto compuesto, el 514G3, se
la FDA para el tratamiento de infecciones bacterianas agudas de encuentra actualmente en evaluación en un estudio de
la piel y de la estructura de la piel (ABSSSI), representan mejoras seguridad y eficacia de fase II en pacientes hospitalizados conS.
potenciales a las opciones actuales de terapia intravenosa para la aureus bacteriemia198.
EI. Una propiedad importante es su vida media extremadamente Tres compuestos inmunoterapéuticos pasivos han sido
larga, estimada en 10 a 14 días.190,191, sometidos a ensayos clínicos para prevenir infecciones
lo que permite una administración poco frecuente. La dalbavancina estafilocócicas (dirigidas tanto a S. aureus y S. epidermidis)
está aprobada por la FDA para el tratamiento de ABSSSI con una dosis en neonatos. Ninguno exhibió una protección significativa.
única de 1500 mg o con una estrategia de dos dosis: una dosis de Pagibaximab, un anticuerpo monoclonal quimérico de orina
carga de 1000 mg el día 1 seguida de una infusión de 500 mg una humanizado que se dirige al ácido lipoteicoico en la pared celular de
semana después192.193. La oritavancina está aprobada para el S. aureus, ha mostrado una tendencia alentadora en los resultados en
tratamiento de ABSSSI como una única infusión de 3 horas de un estudio de fase II, pero ningún efecto protector significativo en el
1200 mg194. En última instancia, estas estrategias de dosificación ensayo de registro.
podrían evitar la necesidad de atención domiciliaria o en un centro de
enfermería especializada para los antibióticos intravenosos para Estrategias de inmunización activa para infecciones
pacientes ambulatorios. Aunque actualmente no se dispone de datos estafilocócicas. Dos S. aureus candidatos a vacunas han sido
sobre la eficacia de tales estrategias de tratamiento en la EI, la evaluados en ensayos de fase III como inmunizaciones activas para
farmacocinética de dalbavancina dosificada a 1.000 mg de S. aureus. Se está realizando una tercera prueba de registro199.
dalbavancina el día 1 seguido de 500 mg semanales durante 7 Los tres ensayos se centran en poblaciones adultas específicas
semanas adicionales pareció ser favorable en un estudio de fase I190. con alto riesgo de S. aureus infección, incluidos los que se
Además, la dalbavancina se estudió en la infección del torrente someten a hemodiálisis (en el ensayo de la vacuna StaphVAX),
sanguíneo asociada al catéter.195. Las terapias que no requieran un cirugía cardíaca (en el ensayo de la vacuna V710) y cirugía de
acceso intravenoso prolongado, como dalbavancina u oritavancina, columna (ensayo de la vacuna SA4Ag).
podrían ser especialmente ventajosas para tratar a pacientes StaphVAX (Nabi Biopharmaceuticals, Rockville, Maryland,
hospitalizados con EI con UDI o que tienen opciones limitadas para la EE. UU.) Es una vacuna bivalente de polisacáridos capsulares
colocación de vías intravasculares. 5 y 8 que se probó en 1.804 pacientes con fístula primaria o
acceso vascular de injerto sintético sometidos a
Vacunas para prevenir las causas bacterianas comunes de la EI hemodiálisis. Aunque la recepción de StaphVAX se asoció
La mejor forma de tratar la EI es prevenirla. Aunque la mayoría de los con una reducción significativa en las tasas deS. aureus
esfuerzos realizados hasta la fecha en la prevención de la EI se han bacteriemia a las 40 semanas después de la vacunación (eficacia: 57%;
centrado en el control de infecciones y la profilaxis dental, también se P =0.02), el estudio no pudo demostrar tasas significativamente
han invertido recursos considerables en el desarrollo de vacunas que reducidas de S. aureus bacteriemia en el punto final preespecificado
se dirigen a las causas bacterianas comunes de la EI. El éxito ha sido de 54 semanas después de la vacunación200. Por tanto, se llevó a cabo
mixto y ninguno de estos agentes está actualmente disponible un segundo ensayo de StaphVAX en 3.600 pacientes sometidos a
comercialmente. No obstante, es probable que las futuras estrategias hemodiálisis. En este segundo estudio, el criterio de valoración
de prevención de algunas causas de EI incluyan vacunas. Aunque los principal de eficacia se estableció en 6 meses. Desafortunadamente,
candidatos a vacunas para patógenos como VGS196 y este ensayo inédito tampoco demostró protección contra el desarrollo
C. albicans197 han sido evaluados en modelos animales, deS. aureus bacteriemia.

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Cuadro 4 | Vacunas candidatas para la prevención de invasiones S. aureus infecciones

Compuesto Producto Fase Diseño del estudio Resultados

(estado)

Inmunización pasiva (tratamiento de S. aureus bacteriemia)

Tefibazumab215 Monoclonal humanizado Fase II Ensayo aleatorizado, doble ciego, • Nodiferencias en eventos adversos o tasa
anticuerpo anti-ClfA (terminado) controlado con placebo de de muerte, recaída o complicaciones
tratamiento estándar más
tefibazumabor placebo (n =63)

Altastaph (Nabi Pooledhuman Fase II Aleatorizado, doble ciego, • Sin diferencia significativa de mortalidad
Biofarmacéuticos, anti-capsular (terminado) ensayo controlado con placebo de • Duración más corta de la estadía en Altastaph
Rockville, Maryland, polisacáridos 5 y 8 tratamiento estándar más Altastaphor versus placebo (9 días versus 14 días; P =0,03)
EE.UU)216 anticuerpo placebo para S. aureus bacteriemia
en adultos (n =40)

Aurograb (Novartis, Cuerpo de un solo canal Fase II No publicado por patrocinador • La adición de Aurograb a la terapia estándar para
Basel, Suiza) fragmento variable (terminado) infecciones estafilocócicas potencialmente
(no publicado en contra el ABCtransporter mortales no demostró eficacia
revista revisada por pares) componenteGrfA

514G3 (ÁRBITRO. 198) Humano monoclonal Fase I / II Estudio de la seguridad y eficacia de un • La fase I del estudio incluirá una dosis única de
anticuerpo (antígeno (actualmente verdadero anticuerpo humano (derivado 514G3 en tres niveles de dosis diferentes.
diana no divulgado) matriculando) de una respuesta inmune humana • El estudio de fase II utilizará una dosis única de
natural), 514G3, pacientes hospitalizados 514G3 al nivel de dosis más alto.
con bacteriemia debido aS. aureus • Las terapias antibióticas estándar se utilizarán en
ambas fases.

Inmunización pasiva (prevención)

Altastaph217 Humano policlonal Fase II Ensayo aleatorizado, doble ciego y • Altos niveles de anticuerpos.
IgG contra capsular (terminado) controlado con placebo de Altastaphor • No diferencia en la tasa de invasión
polisacáridos 5 y 8 placebo para la prevención de enfermedades S. aureus infección (tres casos de
nosocomiales. S. aureus S. aureus bacteriemia en cada grupo)
infecciones en bebés de muy bajo peso al
nacer (n =206)

Veronate Pooledhuman Fase III Ensayo doble ciego controlado con • No diferencia en la sepsis estafilocócica de
(Bristol-Myers Squibb, IgG contra ClfA (terminado) placebo de INH-21 (Veronate) versus inicio tardío (5% con INH-21 versus 6% con
REINO UNIDO)218 (S. aureus) y serina - placebo para la prevención de la sepsis placebo; P =0,34)
aspartatipéptidoG estafilocócica de aparición tardía en
(S. epidermidis) lactantes con pesos al nacer de 500 a
1.250 g (n =1.983)

Pagibaximab219 Ratón humanizado Fase II Estudio aleatorizado, doble ciego, • La sepsis estafilocócica definida ocurrió
quimérico monoclonal (terminado) controlado con placebo y de rango de en 0% (90 mg por kg), 20% (60 mg por
anticuerpo contra dosis para la prevención de kg) y 13% (placebo) (P =0,11)219
ácido lipoteicoico Infección estafilocócica en pacientes • Hallazgos no confirmados en el ensayo de la fase III
(no publicados)220
con peso al nacer.
700– 1300 g (n =88)
Inmunización activa
StaphVAX (Nabi Vacuna bivalente Fase III Ensayo aleatorizado, doble ciego y • Eficacia en la reducción de S. aureus
Biofarmacéuticos)200 de capsular (terminado) controlado con placebo de StaphVAX La bacteriemia a las 54 semanas no fue
poliasacáridos 5 y 8 para la prevención de S. aureus significativa (P =0,23); La estimación de eficacia
conjugado individualmente bacteriemia en adultos dependientes post-hoc a las 40 semanas fue del 57% (P =0,02)
a recombinante de hemodiálisis (n =1.804)
exoproteínaA

V710 (ÁRBITRO. 221) Vacuna que contiene Fase III Ensayo de eventos aleatorizado, doble • El estudio fue interrumpido prematuramente por un
un recombinante (detenido ciego, controlado con placebo de comité de seguimiento de datos. Sin eficacia significativa
superficie regulada por hierro prematuramente) eficacia de V710 para la prevención
determinante B, que es un de mayor S. aureus infección • Destinatarios de la vacuna que desarrollaron
S. aureus superficieceproteína en adultos sometidos a S. aureus infección tenían cinco veces más
esternotomía media (n =8.031) probabilidades de morir que los receptores de control
que desarrollaronS. aureus infección (23 versus
4,2 por 100 personas-año; diferencia: 18,8 (IC
del 95%: 8–34,1))

SA4Ag199 Vacuna multisubunidad Fase IIb / III Estudio aleatorizado, doble ciego, • El resultado primario será el número de pacientes en
que comprendeClfA, (actualmente controlado con placebo de seguridad y cada grupo de tratamiento con posoperatorio.S.
MntCandcapsular matriculando) eficacia de SA4Ag en adultos sometidos aureusInfecciones del torrente sanguíneo y / o
polisacáridos 5 y 8 a procedimientos de fusión espinal infección del sitio quirúrgico de órganos / espacios
lumbar (inscripción objetivo: incisionales profundos que ocurren dentro de los 90
n =2.600) días de la fusión espinal lumbar posterior
instrumentada electiva

ClfA, factor de aglutinación A; MntC, proteína C transportadora de manganeso;S. aureus, Staphylococcus aureus, S. epidermidis, Staphylococcus epidermidis. Adaptado con
permiso deÁRBITRO. 222,Elsevier.

REVISIONES DE LA NATURALEZA | PRIMERS DE ENFERMEDAD VOLUMEN 2 | 2016 |17

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V710 es una vacuna que se dirige a la proteína reguladora de vacuna que se dirige a cinco conocidos S. aureus determinantes
hierro constitutiva de la pared celular IsdB y se probó en pacientes de virulencia: α-hemolisina (Hla), ess A extracelular (EsxA), EsxB y
sometidos a esternotomía media. El estudio se terminó después de las proteínas de superficie, captación de hidroxiamato férrico D2
que se inscribieran aproximadamente 8.000 pacientes debido a la falta y antígeno estafilocócico conservado 1A
de eficacia y también a una tasa más alta de muertes relacionadas con - fue descrito. Cuando se formula con un novedoso Toll‑
fallas de múltiples órganos y sistemas entre los pacientes que Al igual que el agonista dependiente del receptor 7, los cinco antígenos

recibieron V710. En análisis post-hoc, los pacientes que recibieron proporcionaron altos niveles de protección impulsada por T helper 1 contra

V710 y posteriormente se infectaron con S. aureus en modelos animales203.

S. aureus tenían aproximadamente cinco veces más
probabilidades de morir que los pacientes que recibieron Conclusiones
control y luego se infectaron con S. aureus (23 frente a 4,2 Aunque mucho ha cambiado desde que Osler dilucidó sus
por 100 personas-año)221. Se desconoce la razón de este mecanismos fundamentales de enfermedad a finales del siglo XIX, la
aumento de la mortalidad. EI sigue siendo una enfermedad de alta morbilidad y mortalidad con
Se ha iniciado el estudio de la fase IIb de la vacuna SA4Ag. efectos de gran alcance en la calidad de vida de los supervivientes. A
Este estudio tiene como objetivo probar la eficacia y seguridad corto plazo, la epidemiología seguirá reflejando el efecto
de una vacuna dirigida aS. aureus Infección en pacientes que se epidemiológico y microbiológico del contacto con la atención médica.
someten a cirugía de fusión espinal lumbar posterior Los algoritmos mejorados para el diagnóstico de EI incorporarán
instrumentada electiva199. A diferencia del anterior S. aureus En nuevas técnicas microbiológicas, especialmente para los casos de
los enfoques de vacunación, esta vacuna candidata incluye hemocultivos negativos. Podemos suponer con seguridad que la
cuatro epítopos: ClfA, proteína de transporte de manganeso C tecnología de imágenes continuará avanzando, y se necesita más
(MntC) y polisacáridos capsulares 5 y 8. investigación para definir qué pacientes con sospecha de EI deben
Al menos otros dos S. aureus los candidatos a vacunas se someterse a ETE y qué pacientes pueden beneficiarse de las nuevas
encuentran en un desarrollo preclínico tardío. La vacuna candidata modalidades de imágenes. Los nuevos antibióticos grampositivos son
NDV-3 contiene la porción aminoterminal delC. albicans prometedores, pero aún no se han probado en la EI. Si se demuestra
proteína de secuencia 3 similar a las aglutininas (Als3p) que es eficaz, podrían permitir regímenes de tratamiento más simples
formulada con un adyuvante de hidróxido de aluminio. Los y amigables para el paciente. Es probable que el debate en torno a la
estudios preclínicos han demostrado que el antígeno de la profilaxis de la EI continúe hasta que las estrategias de profilaxis se
vacuna Als3p protege a los ratones de la exposición comparen de forma prospectiva. El desarrollo de vacunas aún no ha
mucocutánea e intravenosa con ambosC. albicans197 y S. aureus201. producido un producto eficaz y disponible comercialmente, pero hay
Se ha demostrado que la vacuna es segura e inmunogénica en numerosos candidatos en proceso.
adultos sanos.202. Más recientemente, una subunidad múltiple

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18 | 2016 | VOLUMEN 2 www.nature.com/nrdp

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REVISIONES DE LA NATURALEZA | PRIMERS DE ENFERMEDAD VOLUMEN 2 | 2016 |21

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PR IMER

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aleatorizado y ciego de un Staphylococcus aureus Este trabajo fue apoyado por el Instituto Nacional de Alergias y Genentech y Karius; regalías fromUpToDate; honorarios personales
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(2006). (Subvenciones K24-AI093969 y R01-AI068804 a VGF); TLH también Green Cross, Cubist, Cerexa, Durata y Theravance; y una patente
218. DeJonge, M. et al. Ensayo clínico de seguridad y eficacia de cuenta con el apoyo de la subvención N01-AI-90023, de la cual VGF pendiente relacionada con el diagnóstico de sepsis.
INH-A21 para la prevención de la infección del torrente es el investigador principal. TLH informa los siguientes posibles conflictos de intereses: consultor
sanguíneo estafilocócica nosocomial en bebés pagado para The Medicines Company y Basilea Pharmaceutica; y
prematuros. J. Pediatr. 151, 260–265.e1 Contribuciones de autor regalías de UpToDate. ASB informa los siguientes posibles conflictos
(2007). Introducción (VGF y TLH); Epidemiología (BH y de intereses: becas de investigación de ContraFect y Theravance; y
219. Weisman, LE et al. Un estudio aleatorio de un anticuerpo TLH); Mecanismos / fisiopatología (ASB y TLH); Diagnóstico, miembro de la junta asesora de ContraFect. JMM informa los
monoclonal (pagibaximab) para prevenir la sepsis cribado y prevención (JMM y TLH); Gestión (LMB y TLH); siguientes posibles conflictos de interés: honorarios por consultoría
estafilocócica. Pediatría 128, 271-279 Calidad de vida (BH); Outlook (VGF y TLH); Descripción general y / o becas de investigación de AbbVie, Bristol-Myers Squibb, Cubist,
(2011). de Primer (VGF y TLH). Genentech, Merck, Novartis, Gilead Sciences, ViiV Healthcare e
220. Biblioteca Nacional de Medicina de EE. UU. ClinicalTrials.gov Instituto de Salud Carlos III, Ministerio de Economía y
https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00646399 Competitividad, Madrid (España) - una beca de investigación de
(2011). Conflicto de intereses intensificación personal
221. Fowler, VG et al. Efecto de una vacuna en VGF informa sobre los siguientes posibles conflictos de intereses: # INT15 / 00168 durante 2016. LMB y BH declaran no tener ningún
investigación para prevenir Staphylococcus aureus Presidente del Consejo Asesor Científico de Merck V710 conflicto de interés.
infecciones después de la cirugía cardiotorácica: Staphylococcus aureus vacuna; consultor remunerado para Pfizer,
un ensayo aleatorizado. JAMA 309, 1368-1378 Novartis, Galderma, Novadigm, Durata, Debiopharm, Genentech,
(2013). Achaogen, Affinium, Medicines Co., Cerexa, Tetraphase, Trius, INFORMACIÓN SUPLEMENTARIA
222. Fowler, VG Jr & Proctor, RA ¿Dónde se MedImmune, Bayer, Theravance, Cubist, Basilea, Affinergy, Arsanis y Ver artículo en línea: S1 (video)
Staphylococcus aureus puesto de vacunas? XBiotech; subvenciones pendientes de MedImmune, Actavis / TODOS LOS ENLACES ESTÁN ACTIVOS EN EL PDF EN LÍNEA
Clin. Microbiol. Infectar.20 (Supl. 5), 66–75 (2014). Forest / Cerexa, Pfizer, Merck / Cubist,

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