MANEJO DEL PACIENTE
INTOXICADO
MODULO DE TOXICOLOGIA
DRA ADELA PEREZ
MR1
• Es el efecto que se produce en el organismo como
consecuencia de la entrada de una sustancia capaz
de generar daño en el mismo.
INTRODUCCION
➢ El tipo de intoxicación varia con los diferentes grupos de edades y regiones
del país, por lo que es importante conocer la epidemiologia de estos
problemas para su identificación y manejo.
➢ La evaluación inicial consiste en reconocer la posibilidad de intoxicación,
identificar el agente, valorar la gravedad y predecir la toxicidad
➢ El manejo comprende medidas de soporte, prevención de la absorción de la
sustancia y, cuando sea apropiado, administración de antídoto.
➢ El tratamiento se inicia con el ABCD
FASES DEL ABORDAJE
• ABC
• Descontaminación
• A. Disminuir absorción
• B. Aumentar alimentación
• Uso de antídotos
• Controlar las complicaciones.
¡PRIMERO TRATAR AL PACINETE Y DESPUES AL
TOXICO!
• Control de los signos vitales, establecer la secuencia
de la reanimación es decir:
• A. vía aérea permeable, despejar la vía aérea,
aspirar secreciones.
• B. respiración del paciente
• C. circulación
• D. fármacos y aporte de volumen, son parte de la
reanimación avanzada.
VÍA AÉREA
• Ver si es capaz de articular palabras
• Escuchar: estridor, disfonía, ronquido.
• Observar: restos alimenticios, agitación, somnolencia.
VÍA AÉREA
-Signos de dificultad respiratoria:
* Uso de musculatura accesoria
* Esternocleidomastoideo
* Aleteo nasal
* Retracción intercostal
* Respiración paradoja
➢ Sienta:
- Movimiento de aire
VÍA AÉREA
Administrar oxígeno con máscara FiO2= 0.8- 1.
Si hay obstrucción de la VA en un paciente que
tose, dejarlo toser, sino aplicar maniobras de
Heimlich.
➢Intubación endotraquial en pacientes
intoxicados: Permite proteger la VA, prevenir la
aspiración y obstrucción de ésta y ventilar
mecánicamente.
RESPIRACIÓN
La respiración puede ser evaluada
simultáneamnete con la vía aérea.
➢ Observe:
- La presencia de apnea, si es positivo reanimar
inmediatamente con asistencia ventilatoria.
- Frecuencia respiratoria (taquipnea, bradipnea),
amplitud y simetría de movimientos torácicos.
RESPIRACIÓN
- Ingurgitación yugular
- Cianosis
- Esfuerzo respiratorio, uso de musculatura
accesoria
➢ Escuche:
Si el paciente habla frases de 3 palabras sin
necesidad de reinspirar, probablemente su
volumen ventilatorio sea aceptable.
RESPIRACIÓN
Timpanismo o matidez a la percusión: colección
líquida o gaseosa intrapleural.
➢ Intervención:
- Básica: si la ventilación es insuficiente o el
paciente está en apnea, asistir con máscara con
O2.
RESPIRACIÓN
- En presencia de apnea, no realizar ningún tipo
de maniobras, administrar oxígeno por máscara.
- Avanzada: intubación endotraqueal asociada a
ventilación controlada a respirador mecánico si
está disponible.
CIRCULACIÓN
➢ Escuche:
-Un paciente que habla coherentemente, hace
presuponer una presión arterial sistólica de al
menos 90 mm Hg.
➢ Observe:
-Alteración de la conciencia
CIRCULACIÓN
- Polipnea
- Ansiedad, agitación, agresividad
- Piel: coloración, cianosis puede estar ausente si
hipovolemia es grave. Una coloración rosada no
es garantía de oxigenación tisular normal
(intoxicación por CO)
- Escleras: palidez
- Llenado capilar a nivel unguial (2 seg)
- hemorragias externas y sospecha de internas
CIRCULACIÓN
➢ Palpe:
- Verifique presencia de pulso, de la periferia al
centro: radial carotideo
- Frecuencia cardíaca: considerar edad, paciente
atleta entrenado, tratamiento con beta
bloqueantes, marcapasos.
- Piel: sudoración y temperatura
CIRCULACIÓN
➢ Intervención:
- Si el paciente está hipotenso o con signos y
síntomas de shock, instalar dos vías venosas del
mayor calibre posible. Según evaluación de
hipovolemia proceder a reponer el volumen
plasmático, haciendo uso de cristaloides o
coloides según la magnitud de la pérdida
sanguínea.
CIRCULACIÓN
- Grado I (15%) y grado II (30%)
administrar cristaloides (suero fisiológico o
ringer) 20 mg/ Kg o hasta alcanzar presión
sistólica de 100.
- Grado III (30- 40%) y grado IV (más de 40%)
coloides.
- Evitar hipotermia abrigando al paciente.
DESCONTAMINACIÓN
• Es disminuir o eliminar la contaminación de seres vivos, ambiente,
o sistemas ecológicos.
• Contaminación: acción o efecto de contaminar
• Contaminar: alterar nocivamente un organismo, sistema o
ecosistema
DISMINUIR ABSORCIÓN
Vía cutánea
Conjuntival
Vía Inhalatoria
Vía oral
DESCONTAMINACIÓN
Cutánea
• Quitar ropa
• Lavado de piel total
• No hacer frotación
• Utilizar jabón neutro
• Especialmente con cabello.
DESCONTAMINACIÓN
Conjuntival
• Es una buena vía de entrada
• Peligro de daño de conjuntiva y córnea
• Hacer lavado con abundante agua
• Si hay alteración solicitar valoración por Oftalmólogo.
DESCONTAMINACIÓN
DIGESTIVA
VACIAMIENTO GÁSTRICO
PROVOCAR EL VÓMITO
LAVADO GÁSTRICO
VACIAMIENTO GÁSTRICO
• Controversias:
• Utilización excesiva
• Necesidad de indicación precoz
• Eliminación insuficiente del agente tóxico
• Estimula el pasaje del agente tóxico por el píloro
• Retraso en el uso del carbón activado
• No altera el tiempo de evolución de la intoxicación
• Riesgos en los procedimientos.
VACIAMIENTO GÁSTRICO
• Criterios de indicación:
• Riesgo potencial causado por la ingestión
• Posibilidad de remoción significativa
• Beneficios de la remoción del agente tóxico
VÓMITO
• Jarabe de Ipeca: 7% por vía oral
• Cada 15 ml contienen 16-21 mg de cefalina
• 6.4-21 mg de emetina
• Dosis: niños hasta 12 años: 15 ml
• Adultos: 30 ml
• Mecanismo de acción: local, SNC.
JARABE DE IPECACUANA
• Complicaciones:
• Broncoaspiración
• Alteraciones hidroelectrolíticas
• Cardio toxicidad, neurotoxicidad
• Síndrome de Mallory Weiss
Maniobra Mecánica:
Provocando el reflejo nauseoso
Utilizar espátula
Paciente se estimula con dedos, cuchara,
pluma
Fácil de hacer y no sofisticado
Valorar tiempo de atención
LAVADO GASTRICO
• Intoxicación potencialmente grave
• Casos de contraindicación del jarabe de ipeca o cuando no se hayan obtenido
resultados con su uso.
• Contraindicaciones:
• Derivados del petróleo y corrosivos
• Estados de inconciencia (coma, convulsiones).
TÉCNICA
• Usar sonda de gran calibre sonda de Faucher
• Entubado traqueal para protección de la vía aérea.
• Posición: decúbito lateral izquierdo
• Respetar la capacidad gástrica:
• Niños: 5 mg/kg /vez.
• Adultos: 250 ml /vez
TÉCNICA
• Volumen total:
• RN: 500 ml
• Lactantes: 2-3 litros
• Escolares: 4-5 litros
• Adultos: 6-8 litros
• De forma general se recomienda, dejar de hacer el lavado, hasta que
salga el líquido claro.
FACTORES QUE AFECTAN EL RESULTADO
• Técnica inadecuada
• Características del agente tóxico:
• Presentación y dosis
• Velocidad de absorción
• Efecto en la motilidad intestinal
• Tiempo transcurrido entre la ingestión y la realización del lavado
gástrico
COMPLICACIONES
• Broncoaspiración
• Efectos cardio- respiratorios
• Entubado endotraqueal inadvertido
• Trauma: sangrado, perforación, etc.
CARBÓN ACTIVADO
INDICACIONES
• Descontaminación gastrointestinal
• Agente tóxico de acción prolongada o con circulación entero hepática
• Mecanismo de acción: adsorción
• Dosis: niños: 1-2 mg/kg de peso
• Adultos: 50-100 grs por dosis
INDICACIONES
• Administrar VO o por SNG.
• En suspensión de 1:4 ó de 1:8.
• Dosis múltiple, cada 4-6 horas.
• Asociar con catártico
RESTRICCIONES
• No absorbe bien todas las sustancias:
• Ácidos
• Álcalis
• Metales
• Alcoholes
• Litio
• Cianuro
LAVADO INTESTINAL TOTAL
• Cuando el tóxico esta en el intestino con poca absorción.
• Poco utilizado
• Riesgo de desequilibrio hidroelectrolítico severo
• Técnica: SSN por SNG a un litro por hora.
• Se detiene al paciente defecar la SSN
ELIMINACIÓN
Vías de eliminación:
- Eliminación respiratoria
- Eliminación renal
- Eliminación extrarrrenal
- Eliminación intestinal
- Eliminación sudoral
ELIMINACIÓN RESPIRATORIA
La respiración artificial cumple un triple
papel:
1- La evacuación del tóxico no absorbido,
2- La eliminación del que ha pasado a la
circulación y
3- El mantenimiento de la función
respiratoria.
ELIMINACIÓN RENAL
Es la principal vía de eliminación de los
tóxicos. Se favorece por uno de los
siguientes métodos:
1- Diuresis osmótica: la diuresis forzada se
ha considerado útil porque incrementa la
excreción de algunos medicamentos, pero
puede ser nociva y sólo hay pruebas
limitadas de su eficacia.
ELIMINACIÓN RENAL
2- Diuresis alcalina: la administración de sueros
bicarbonatados favorece la excreción de los tóxicos
con función de ácidos débiles.
Administrar: bolos de bicarbonato de sodio a dosis de
1-2 meq/Kg. Para mantener el pH urinario entre 7.5 -
8.5. Realizar mediciones en una hora, si el pH baja de
7.5 administrar otro bolo, según necesidad.
ELIMINACIÓN RENAL
Infusión: 1-2 meq/Kg/hora, diluido en 500-1000 ml
de dextrosa al 5%. A pasar en 4- 8 horas según los
requerimientos de líquidos del paciente.
Ejp: Px de 70Kg, a 1meq, admon en 8 horas 560
meq + dextrosa al 5% hasta completar 1000 cc de
solución. a 42 gotas por minuto.
ELIMINACIÓN RENAL
Controlar el pH urinario cada hora, para aumentar la
infusión según la necesidad de mantener el PH a 7.5.
El efecto se da por aumento de la ionización de la
sustancia, que favorece su solubilidad en el plasma, al
mismo tiempo que disminuye su reabsorción en el túbulo
proximal.
Han sido más estudiados para sobredosis de fenobarbital
y salicilatos.
ELIMINACIÓN RENAL
Otros tóxicos que pueden ser eliminados con
ésta técnica son:
Clorpropamida, naproxone, ibuprofeno,
metrotexate, primodona, quinolonas,
fenitoína.
Riesgos de su uso: posible depresión de los
centros respiratorios, con apnea y depleción
del potasio del organismo.
ELIMINACIÓN EXTRARRENAL
Pretende extraer directamente el tóxico de la
sangre.
Los métodos más útiles son:
1- Diálisis peritoneal: riñón artificial, solo es
útil cuando se trata de tóxicos de pequeño
volumen molecular que permita su dialización y
que sean fácilmente disociables.
DIÁLISIS PERITONEAL
Hasta 2000 ml de líquido de diálisis
pueden introducirse en la cavidad
peritoneal de un adulto (75 a 100 ml/kg
para lactantes). El líquido se infunde
generalmente durante 5 a 20 min. y se
drena unos 30 a 90 min después. Puede
repetirse a las 48 horas.
DIÁLISIS PERITONEAL
Las indicaciones para diálisis incluyen:
coma profundo con hipotensión arterial,
anuria y apnea debido a envenenamiento
grave con cualquiera de las siguientes
sustancias:
ELIMINACIÓN EXTRARRENAL
2- Hemodiálisis: Es generalmente mucho más efectiva
que la diálisis peritoneal y puede ser esencial en las
intoxicaciones de de riesgo mortal.
Las principales indicaciones son intoxicaciones graves
o muy graves con metanol, etilenglicol, salicilatos, litio,
fenobarbital, bromo, talio, isopropanol, procainamida.
ELIMINACIÓN EXTRARRENAL
• Hemoperfusión: este método
consiste en perfundir la sangre a
través de una sustancia con
capacidad adsorbente y con una
gran superficie de contacto.
• Se utilizan cartuchos de carbón o
resinas adsorbentes, con
gránulos recubiertos por una
membrana semipermeable para
evitar microembolismo.
ELIMINACIÓN EXTRARRENAL
4- Plasmaféresis: tiene como objeto separar la sangre en dos
fracciones: la parte corpuscualr (hematíes) y la plasmática,
en esta se transportan la mayoría de sustancias útiles o
nocivas para el organismo.
La parte corpuscular se suspende en un líquido de
sustitución (plasma fresco o solución salina fisiológica) y se
devuelve al paciente.
PLASMAFÉRESIS
La parte plasmática se desvía a una bolsa de reserva. De
este modo se pueden recambiar ambos volúmenes de
plasma (de 3-4 L en 2-3 horas), con lo que se logra extraer
gran cantidad de sustancia tóxica, tanto las que estan
fijadas a la albúmina como las que circulan en forma
libre.
Permita la extracción de cualquier sustancia tóxica sin
limitaciones en cuanto al peso molecular, unión a
proteínas, etc.
PLASMAFÉRESIS
Se usa en intoxicaciones por: digoxina,
síndromes faloidianos, clorato sódico, hormonas
tiroideas, paraquat, etc.
Riesgos: desequilibrio electrolíticos, sepsis,
hipotermia, hepatitis, hipocalcemia y reacciones
alérgicas.
ELIMINACIÓN INTESTINAL
Puede recurrirse a los purgantes y enemas
1- Purgantes: están indicados en aquellos tóxicos que se
eliminan por intestino o que tienen una acción local sin
llegar a absorberse. La administración de un purgante
después del lavado de estómago, acelera el tránsito
intestinal de aquella parte del tóxico que haya quedado
sin atacar, disminuyendo las posibilidades de su
absorción.
ELIMINACIÓN INTESTINAL
Son preferibles los purgantes salinos (excepto en la
intoxicación por sulfamidas), que prácticamente carecen
de containdicaciones.
2- Enemas: como complemento o sustitución de los
enemas, puede practicarse un enema de limpieza con
agua.
ELIMINACIÓN SUDORAL
Tiene una importancia reducida, por tratarse de
una vía de eliminación poco activa.
Se menciona el empleo de diaforéticos
(pilocarpina), la aplicación de calor o bien la
administración de tisanas calientes.
MANTENER SIGNOS VITALES Y TRATAR
COMPLICACIONES
• Vigilancia continua de SV
• Control de Complicaciones
• Convulsiones
• Coma
• Arritmias
• Shock
• EAP
