Revista Latinoamericana de Hipertensión

ISSN: 1856-4550
latinoamericanadehipertension@[Link]
Sociedad Latinoamericana de Hipertensión
Organismo Internacional

López Mora, José

Preeclampsia-eclampsia
Revista Latinoamericana de Hipertensión, vol. 2, núm. 4, julio-agosto, 2007, pp. 117-127
Sociedad Latinoamericana de Hipertensión
Caracas, Organismo Internacional

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 Revista Latinoamericana de Hipertensión. Vol. 2 Nº 4, 2007

P reeclampsia-eclampsia
Dr. José López Mora
Profesor Asociado, Cátedra de Obstetricia. Escuela Luis Razetti. UCV. Caracas-Venezuela

Recibido: 10/05/2007 Aceptado: 14/06/2007

Resumen

Abstract
os estados hipertensivos durante el em- ypertensive states during pregnancy
barazo (EHE) constituyen una de las tres (HSP) are one of the first three ma-
primeras causas de muerte materna en ternal causes of death in our country.
nuestro país. Hasta el presente permanece descono- We do not know the cause; thus the prediction, pre-
cida su causa, razón por la cual los procedimientos vention and management are almost empiric.
empleados para su predicción, prevención y manejo
Among HSP, the syndrome of preeclampsia has an
son en gran parte empíricos.
incidence ranging between 3 and 12% of pregnant
Entre los EHE, el síndrome de preeclampsia-eclampsia women, depending of the geographical and popu-
(PE-E) tiene una incidencia que oscila entre el 3 y el lation studied.
12% de las gestantes, dependiendo del área geográ-
Generally it appears during the third trimester of preg-
fica y la población estudiada. Generalmente aparece
nancy and an early appearance is of reserved prognosis.
durante el 3º trimestre del embarazo, y su debut más
temprano se asocia a un peor pronóstico. It is important to notice that this pathology contribu-
tes with high perinatal morbimortality, as well with
Debe tenerse también en cuenta que esta patología
the relation with greater risk of cardiovascular events
contribuye con un altísimo porcentaje de la morbi-
in children of preeclamptic women.
mortalidad perinatal, así como también su relación
con un mayor riesgo de eventos cardiovasculares fu- In the present paper we updated the epidemiology,
turos en hijos de madres preeclámpticas. pregnant modifications in relation to the syndrome
and recent findings with etiopathogenesis. The di-
En el presente trabajo se realiza una actualización
sease is of multifactorial origin and the management
de su epidemiología, modificaciones gravídicas en
is multidisciplinary, in addition the health govern-
relación con el síndrome, y los últimos hallazgos co-
ment to optimize social, economical, educative and
nocidos en relación con su Etiopatogenia, a fin de
laboral campaings.
ahondar sobre el problema, buscando acercarnos
cada vez más a su predicción, prevención y manejo Key words: Pre-eclampsia - eclampsia, etiopatho-
precoz una vez instaurado el cuadro, para mejorar genesis, prediction, prevention.
las cifras de morbimortalidad materna y perinatal,
Introduccion

entendiendo que se trata de una patología sistémica

de origen multifactorial, para cuyo manejo se requie-
re la conformación de un equipo de salud multidis-
ciplinario, pero además el concurso de la sociedad y
el estado con el fin de optimizar las políticas socia-
sta dramática y alarmante enfermedad
les, económicas, educativas, ambientales, laborales,
recibe su nombre del griego “relámpa-
etc., de toda la población de la mayoría de nuestros
go” o “brotar violentamente”, cuadro
países latinoamericanos.
extremadamente grave que puede presentarse du-
Palabras claves: Preeclampsia - eclampsia; etiopa- rante el embarazo, el trabajo de parto, y en ocasio-
togenia; predicción; prevención. nes en el postparto.
 El papiro de Kahun (Petrie), que data de alrededor de atención del parto, razón por la cual, a partir de 1930,
1850 años a.C, parece haber contenido cierta des- hubo gran interés en proporcionar mejor educación y
cripción de la enfermedad1, cuando cita un artículo formación de los profesionales sanitarios implicados
de F. L. Griffith (British Medical Journal, 1893) quien en la atención de las gestantes.
interpretaba dicho papiro de la siguiente manera:
“para prevenir a una mujer de morderse su lengua La introducción de los cuidados prenatales se le atri-
un día después del parto…”. buye a J. W. Ballantyne, en el Royal Maternity y Simp-
son Memorial Hospital de Edinburgh, en 1901.
De acuerdo con Chesley2, los griegos conocían ya
de la existencia de la preeclampsia, manteniendo La identificación de la patología prenatal y el diag-
que Hipócrates (460-377 a.C) escribió en sus afo- nóstico precoz de la preeclampsia tuvo gran impac-
rismos acerca del cuadro. Sin embargo, Adams3, en to sobre la mortalidad materna. Aunque se sabía de
su traducción dice: “resulta fatal para una mujer en la existencia de la PE-E desde siglos atrás, fue John
estado de gestación si ella convulsiona con cualquier Charles Weaver Lever, en 1811 quien descubrió que
118 enfermedad aguda”, lo cual amplía su relación no la proteinuria se asociaba al cuadro. Alexander Henri
solo a la eclampsia. Pillet, patólogo francés, fue quien demostró la rela-
ción existente entre eclampsia y cambios hepáticos
Sostiene también Chesley2, que Galeno, en el siglo hacia finales del siglo XIX. Los controles tensiona-
II d. C., estaba de acuerdo con Hipócrates y comen- les solo eran esporádicamente realizados incluso en
taba que la epilepsia, apoplejía, convulsiones y téta- 1915, razón por la cual el diagnóstico de la enfer-
nos, eran también mortales. medad era realizado tardíamente, alcanzándose las
La literatura sobre la Eclampsia(E) comienza real- cifras de mortalidad hasta el 40%.
mente con el advenimiento de las matronas varones En la actualidad un 6-8% de los embarazos se ven
en Francia (siglo XVII). complicados con estados hipertensivos, y aproxima-
La preeclampsia (PE) no fue diferenciada de la epilepsia damente un tercio de estas mujeres son finalmente
hasta 1739 por Sauveges. Demanet, en 1797, encontró diagnosticadas de PE.
anasarca en 6 pacientes eclámpticas. Lever y Simpson
en 1843 encontraron proteinuria en pacientes eclámp- Los estados hipertensivos constituyen una importan-
ticas (desaparecía en el posparto). Entre 1837-1867 la te causa de morbi-mortalidad materna y perinatal;
mortalidad materna por esa causa era del 30%, y a son responsables de un 15% de las muertes mater-
finales del siglo XIX se ubicaba en 24% (efecto de los nas y la primera causa de mortalidad fetal. Es nece-
anestésicos y la sedación con narcóticos). sario un abordaje multidisciplinario para el correcto
manejo de estas pacientes.
Epidemiología

La incidencia de PE es de un 3-12%, dependiendo

del área geográfica y la población estudiada. Nor-
malmente aparece durante el tercer trimestre del
embarazo; un debut más temprano se asocia a un
peor pronóstico.
En nuestro país constituye una de las tres primeras
causas de mortalidad materna.
os índices de mortalidad materna han En una encuesta global realizada por la OMS entre
sido utilizados durante largo tiempo para 2004-2005 en Latinoamérica y África fueron encon-
la evaluación de la eficacia de los cuida- trados los siguientes datos dependiendo de las varia-
dos prenatales. bles buscadas: Región
Variables Latino America n/N(%) Africa n/N(%)
A principios del siglo XX esos índices se situaban en
Hipertensión 99/16096(0.62) 37/9162(0.40)
Europa y en América alrededor de 5 muertes por cada
100.000 nacimientos. Entre 1901 y 1905, en el Reino Crónica
Unido era de 5,6, similar al de Australia. En EU fluctuó PreEclampsia 603/16097(3.75) 197/9163(2.15)
entre 7 y 9 por 1000, cifra muy elevada, similar a la Eclampsia 23/16097(0.14) 27/9162(0.29)
del siglo XIX, razón por la cual se investigó su causa, Preeclampsia/Eclampsia
encontrándose que era menor entre la población bien (indicación de Inducción) 100/1513(6.61) 35/339(10.32)
alimentada, multíparas que vivían en zonas rurales, a Preeclampsia/Eclampsia
diferencias de las que lo hacían en ciudades y eran (indicación de Cesárea) 498/5271(9.45) 81/912(8.88)
atendidas en hospitales, siendo ello prevenible hasta Países: Brasil, Nicaragua, Cuba, Perú, Paraguay, Ecuador, Argentina y Ecuador por
en dos tercios de los casos, y atribuible a falla en los Latino América; Argelia, Angola, Nigeria, Uganda, Nigeria y Kenya por África.
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cuidados prenatales y de un manejo inadecuado de la
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En países desarrollados la preeclampsia es rara, afec-

tando alrededor de 1 de cada 2.000 partos, mientras

Modificaciones gravidicas
en los países en desarrollo esta cifra variará desde 1
en 100 a uno en 1.7004,5.
De 600.000 mujeres que mueren mundialmente
cada año por causas relacionadas con la preeclamp-
sia, un 99% ocurren en los países en desarrollo, y
la preeclampsia y la eclampsia son probablemente
responsables directas de más de 50.000 de estas
muertes5,6,7. Según la OMS (2004), en todo el mun- as adaptaciones cardiovasculares duran-
do cada año: te la gestación son requeridas para el lo-
• Más de 4.000.000 de mujeres desarrollarán PE gro de un adecuado aporte de oxígeno
• Cerca de 100.000 mujeres presentarán convul- (O2) y nutrientes a la placenta, y a su través, al feto.
siones eclámpticas Estos cambios incluyen aumento de la volemia y el
• Más del 90 % de esos casos ocurrirán en países gasto cardíaco, y reducción de la resistencia vascular
en desarrollo periférica, lo cual se correlaciona con un incremento
Habrá de tenerse en cuenta que la patología en es- en la producción de óxido nítrico (ON), al parecer
tudio contribuye además con un altísimo porcenta- debido al aumento del estrés de fricción y de los ni-
je de la morbimortalidad perinatal. Es reconocida veles circulantes de hormonas sexuales que ocurre
la relevancia sobre el futuro de los hijos de madres durante el embarazo.
preeclámpticas, quienes tienen un mayor riesgo de En algunas mujeres, la compensación a las variacio-
bajo peso al nacer, con las consecuencias que de nes fisiológicas del embarazo se resquebraja y ocurre
ello derivan, así como futuro incremento de even- la enfermedad multisistémica severa que los gine-
tos cardiovasculares8. coobstetras, nefrólogos, inmunólogos, cardiólogos,
En relación al futuro materno, Smith et al9 encon- entre otros, conocemos como preeclampsia14.
traron mayor riesgo de hospitalizaciones y muertes Endotelio
por enfermedad cardíaca isquémica entre las PE que Conocido es que el endotelio constituye un tejido
tuvieron hijos de bajo peso. complejo y dinámico que ejerce importantes funcio-
Wilson et al10,examinando la relación entre PE y ries- nes en la pared vascular. Se le considera un órgano
go de HTA y hemorragia cerebral, encontraron in- multifuncional que responde a estímulos muy disími-
cremento de ambas, con aumento del riesgo relativo les: metabólicos, nerviosos, inmunológicos y mecá-
de 3,59 del accidente cerebrovascular. nicos. Su funcionamiento depende de la integridad
de sus células, de la interconexión entre ellas, y de la
Bar et al11, siguiendo un grupo de embarazadas PE,
adecuada producción que realice de sustancias vaso-
y comparándolas con gestantes de evolución normal,
activas, elementos que le permiten desempeñar im-
encontraron que 2 a 4 meses después del parto, 2/3
portante papel en variados procesos fisiológicos, tales
de las PE presentaban microalbuminuria. Roest et al12,
como: interacción con las células blancas de la sangre,
sugieren que la microalbuminuria en postmenopáu-
coagulación, fibrinolisis, agregación plaquetaria, an-
sicas constituye un factor de riesgo cardiovascular.
giogénesis, regulación del tono vascular, etc.
Según López Llera13, “El análisis estadístico de la PE-E La realización de sus funciones la hace a través de la
en nuestro medio es difícil por varios factores, entre síntesis y liberación de sustancias paracrinas y auto-
los que resaltan el registro inadecuado de los casos, crinas, tales como: prostaciclina, ON, factor hiperpo-
las diferencias de criterio diagnóstico entre hospita- larizante derivado del endotelio (EDHF, por sus siglas
les, información incompleta o subregistro, y falta de en inglés), además de las endotelinas, y se pueden
uniformidad en los tratamientos utilizados; además sintetizar en las siguientes actividades15.
de que el número de casos de PE-E ha aumentado • Actuando como barrera macromolecular
en los últimos años no solo por crecimiento pobla- • Proporcionando una superficie tromboresistente
cional, sino también porque el problema está más y fibrinolítica
presente en la conciencia del médico, propiciándose • Regulando la función del músculo liso, para el
así un mayor número de internamientos. Con esto, mantenimiento del tono vascular y la PA
el punto crucial es el grado de enfermedad con que • Actuando como órgano antiaterogénico
llega la paciente, ya que por lo mismo es difícil deter-
minar hasta dónde es reversible. No obstante que- Varios estudios han demostrado que en pacientes con
da la impresión que el índice de morbilidad no ha HTA esencial se observa alteración de la función vaso-
mejorado, y que no existe un consenso en cuanto a dilatadora del endotelio en relación con disminución
medidas de prevención, detección temprana y trata- de la bioactividad del ON, lo cual lleva a aumento de
miento oportuno”. la resistencia vascular periférica, y por ende a HTA16.
 Hasta ahora, los mecanismos envueltos en la génesis
de las modificaciones gravídicas cardiovasculares al-
Etiopatogenia
teradas durante el síndrome de PE-E no están total-
mente aclarados, pero se ha avanzado en los últimos
años en el estudio de una serie de alteraciones que
se correlacionan con dicho proceso. Así, ha sido de-
mostrada baja concentración de calcio iónico sérico,
lo cual ha sido atribuido a baja ingesta o inadecuada
absorción intestinal del mineral19.
a iniciado el siglo XXI, continuamos También se ha reportado hipocalciuria en la emba-
desconociendo la etiología de la PE. razada PE20.
Por los nuevos avances en la fisiopa-
tología del proceso se ha llegado a la conclusión de Igualmente ha sido evidenciado que la PE es un cua-
120 dro que cursa con alteraciones de la placentación,
que la denominación de Hipertensión Inducida por
el Embarazo (HIE) usada durante la década anterior, las cuales se instauran desde etapas precoces de la
no se ajusta a la realidad clínica. gestación (1º trimestre), caracterizadas por la persis-
tencia de la forma proliferativa del trofoblasto y la
Es bien sabido que la HTA es un signo importante del
falta de cambio a una forma invasiva endovascular
cuadro, al parecer consecuencia y no causa del mis-
a nivel de las arterias espirales en su lecho decidual
mo, considerándose que su papel es el de compensar
y luego intramiometrial, con conservación de la alta
la disminución del flujo placentario debido a la ausen-
resistencia que genera incremento de la presión e hi-
cia de los cambios que se suceden en el lecho vascular
poxia, lo cual se ha demostrado morfológicamente
úteroplacentario durante el embarazo normal17.
por endoteliosis placentaria, depósitos grasos simi-
La PE ha sido definida como la “enfermedad de las lares a ateromas, y conservación de características
teorías”, debido a que hasta la actualidad ninguna vasculares similares a las preembarazo.
de las propuestas ha podido explicar totalmente su
origen y desarrollo. Incremento de óxido nítrico sintasa (NOS por sus
siglas en inglés) en tejido placentario; de nitritos y
Si bien la etiología de la PE permanece desconocida,
nitratos en líquido amniótico y plasma o suero de
en los últimos años se ha avanzado bastante en el co-
algunas preeclámpticas, sugiere que el aumento de
nocimiento de los diferentes mecanismos involucra-
ON pudiera ser un mecanismo compensatorio más
dos en el proceso. Los descubiertos hasta el presente
que un factor etiológico del cuadro15.
tienen como denominador común la disfunción en-
dotelial (DE), entendida ésta como la pérdida de la En el síndrome de PE-E también ha sido involucrada
capacidad del endotelio para modular el comporta- la hiperhomocisteinemia (HHC), la cual se presenta
miento fisiológico del lecho vascular, lo cual daría ex- en mujeres portadoras de una mutación del gen que
plicación a las distintas manifestaciones clínicas mul- codifica la enzima Cistatión β sintetasa (βCS), quie-
tiorgánicas que caracterizan la enfermedad. nes presentan retardo mental precoz, luxación del
El endotelio, funcionante o disfuncionante, ya sea cristalino, osteoporosis y escoliosis, trombosis y arte-
en la vasculatura materna, de la placenta, o de am- rioesclerosis, y muestran niveles plasmáticos de ho-
bos territorios, constituye elemento primordial en la mocisteína (HC) >100 μmol/L, y tasas de mortalidad
determinación del curso fisiológico del embarazo, o del 50 % antes de los 30 años de edad21.
en su desarrollo en condiciones de isquemia-hipoxia,
con manifestaciones de PE, restricción de crecimien- La HHC se presenta debido a déficit nutricional o me-
to intrauterino (RCIU), y parto pretérmino (PP)18. tabólico de las vitaminas B6 y B12 ; ácido fólico, y de la
enzima metilentetrahidrofolato reductasa (MTHFR),
En la PE, las investigaciones actuales se orientan ha- flavoproteina que interviene en la remetilación de
cia la aclaratoria de cuál es la causa de la DE, cen- la HC. Esta se encarga de catalizar la reducción de
trándose la atención hacia la isquemia placentaria, el la 5, 10 metilenetetrahidrofolato (5,10 MTHF) a 5,
estrés oxidativo, la inadaptabilidad inmunológica, y metilenetetrahidrofolato (5, MTHF), la forma más im-
los factores genéticos. portante de folatos en el organismo, que actúa como
Numerosos hallazgos han sido encontrados y de- cofactor donante de metilos para la remetilación de
mostrados de manera constante en las pacientes HC a metionina, lo cual es catalizado por la enzima
PE, como la invasión citotrofoblástica endovascular metionina sintasa, y es dependiente de la Vit. B1222.
insuficiente a las arterias espirales, la exagerada res-
puesta inflamatoria y la inadecuada activación de Al disminuir este cofactor, por déficit o alteración de
las células endoteliales, pero los mecanismos gene- la MTHFR, no se realiza la reacción de metilación de
radores de estos procesos permanecen hasta el pre- la HC, lo cual ocasiona aumento de su concentra-
sente desconocidos. ción plasmática, es decir, HHC.
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Últimamente se ha definido la HHC como un fac- fensivos antioxidantes son sobrepasados, de forma
tor de riesgo vascular independiente, asociándose a que se llega a afectar el estado redox (reacción de
trombosis venosa profunda (TVP), arterioesclerosis, transferencia de electrones) celular. Para que exista
enfermedad coronaria y accidente cerebrovascular, una reacción redox (reacción de reducción-oxida-
describiéndose también su correlación con pérdidas ción) en el sistema debe haber una especie que ceda
gestacionales recurrentes, desprendimiento prema- electrones y otra especie que las acepte.
turo de placenta (DPP) y PE23,24.
En los sistemas biológicos los elementos prooxidan-
Entre los hallazgos encontrados en las investigacio- tes provienen en su mayoría del oxígeno, siendo
nes inmunológicas en relación con la PE, sobresalen denominados genéricamente especies reactivas de
los que relacionan la presencia de anticuerpos anti- oxígeno (ROS).
fosfolípidos (AAF), con la presentación temprana y
con graves complicaciones de la enfermedad25. Como ROS se incluyen a los radicales libres de oxí-
geno y a otros compuestos de oxígeno que, si bien
En las preeclámpticas, al igual que en las gestantes no pueden catalogarse químicamente como radica-
afectas de infecciones diversas, se observa exceso de les libres, son altamente prooxidantes y capaces de
citoquinas proinflamatorias. Cuando fue instaurada generar radicales libres durante su metabolismo. Un
antibioticoterapia en las pacientes con infecciones radical libre se puede definir como aquella especie
vaginales subclínicas y en infecciones del tracto uri- química que posee un electrón desapareado. Esta
nario (ITU) se observó una disminución significativa situación le confiere una alta capacidad de reacción,
(64,7%) de la tasa de PE esperada26 lo que llevó a prácticamente con cualquier principio activo, lo que
la hipótesis de que las infecciones subclínicas cróni- también condiciona su corta existencia.
cas pueden aumentar la concentración de citoquinas
proinflamatorias maternas capaces de afectar la fun- El radical libre que suele generar la existencia de las
ción endotelial al crear un desbalance de ON/O2, con demás ROS es el anión superóxido. Su origen en la
producción aumentada de radical libre peroxinitrito célula se sitúa en la mitocondria y en las membranas
(ONNO), que es un poderoso oxidante, lo cual deter- celulares. A partir del anión superóxido se forman el
minaría el posterior desarrollo de la enfermedad. resto de ROS, destacando el peróxido de hidrógeno,
peroxinitrito, hipoclorito y cloraminas, así como los
Un estudio elaborado por el Instituto de Investigacio- radicales hidroxilo y dióxido de nitrógeno. Ante es-
nes Biomédicas August Pi i Sunyer del Hospital Clí- tos productos tan reactivos el organismo dispone de
nico de Barcelona y publicado en la revista científica sistemas defensivos antioxidantes endógenos, con
AIDS ha demostrado que las mujeres embarazadas características enzimáticas o no.
infectadas por el VIH tienen un riesgo ocho veces
superior de sufrir preeclampsia y muerte fetal que las Bioquímicamente en la PE se ha demostrado incre-
gestantes no infectadas. El riesgo aumenta cuanto mento en la producción de ROS; disminución de la
mayor es el tiempo de infección y el de tratamiento actividad de citocromo C oxidasa a nivel mitocron-
con antirretrovirales previo a la gestación. En razón drial; aumento del activador del plasminógeno tipo
de tal circunstancia, se estima que toda gestante VIH 2; alteración de la producción del ON, y disminución
+ debe vigilarse de tal manera de poder realizarse de antioxidantes en el tejido placentario, y funcio-
un diagnóstico precoz de PE, a fin de evitar posibles nalmente se ha evidenciado aumento de apoptosis
complicaciones materno fetales. en células placentarias; reacciones inmunológicas
contra el trofoblasto; alteración en la diferenciación
También han sido involucrados en la fisiopatología trofoblástica; disminución del número de arterias es-
de la PE-E innumerables compuestos, entre los cuales pirales invadidas e incremento de la respuesta a la
podríamos enumerar el Na, K, Mg, Zn, Se, y en la ac- angiotensina II de los vasos deciduales.
tualidad se evalúan en nuestro medio: “Actividades
ATPásicas de Na y K en membranas plasmáticas de A pesar de que los casos de PE son esporádicos, es
sincitiotrofoblasto en placentas de PE”; “Variaciones aceptado que factores genéticos juegan papel impor-
en los contenidos de calcio y magnesio en membra- tante en su génesis. No obstante, su forma de herencia
nas plasmáticas y su posible relación con la disminu- no sigue los modelos clásicos de herencia mendeliana.
ción de la actividad ATPásica de calcio en fantasmas Muchas investigaciones coinciden en que su origen
de glóbulos rojos de gestantes preeclámpticas”; y se relaciona con la interacción entre factores gené-
“Efecto de las hormonas tiroideas sobre la actividad ticos y ambientales. Por esta razón, múltiples estu-
de la ATPasa de Na, K de células del sincitiotrofo- dios han explorado los factores genéticos, tratando
blasto” estos tres últimos trabajos tesis de grado de de identificar regiones cromosómicas y genes candi-
maestrías (2) y doctorado (1) UCV-IVIC. datos, cuyas variantes se relacionen con una mayor
Referente al estrés oxidativo, entendido éste como susceptibilidad a la enfermedad.
aquella situación en la que las células están expues- Inicialmente, algunos investigadores propusieron
tas a un ambiente prooxidante y los mecanismos de- que la susceptibilidad podría ser heredada por un
 gen único materno, autosómico recesivo, o por un El Consenso Latinoamericano sobre Hipertensión Ar-
gen dominante con penetrancia incompleta27,28. terial, elaborado dentro del marco de recomen-dacio-
nes del Comité Nacional Conjunto de Estados Unidos
Múltiples investigaciones han demostrado que la
(US Joint National Committee, JNC) y la OMS-SIH,
enfermedad se presenta con agregación familiar, lo
establece la siguiente Clasificación de la Hipertensión
cual sustenta la evidencia de que tiene un compo-
en el Embarazo Tabla 235.
nente genético importante29,27,30.
Posteriormente se postuló que la susceptibilidad a Tabla 2. Clasificación de la hta en el embarazo

la preeclampsia estaba condicionada por interaccio- Categoría PA≥140/90 PA≥140/90

Antes de 20 s Después de 20s
Proteinuria Pronóstico Normotensa luego
12s del parto
nes complejas entre dos o más genes maternos con Ausente
HTA Crónica Presente Presente Ausente Según PA
factores ambientales, genotipos fetales y genotipos HTA Gestacional Ausente Presente Ausente Bueno Presente
paternos (vía feto)31. Preeclampsia Ausente Presente Presente Malo Presente

Al reconocerse que la preeclampsia no está influen- PE + HTA Crónica Presente Presente Presente Malo Ausente

122 ciada por un modelo genético materno exclusivo,

se ha tratado de dilucidar el impacto de los genes

Definiciones
fetales, encontrando que tanto madre como feto
contribuyen igualmente al riesgo de preeclampsia;
en este sentido, la contribución fetal estaría afectada
también por genes paternos. HTA Crónica (HTA Cr.)
Seguimiento de familiares en primer grado de con- HTA de aparición previa al embarazo, o antes de la se-
sanguinidad de pacientes PE ha demostrado que mana 20, o que persista después de las 6 semanas del
tienen 4 a 5 veces mayor riesgo de presentar la en- parto. No se acompaña habitualmente de proteinuria,
fermedad, al igual que las de 2º presentan un in- a menos que sea complicación de nefropatía.
cremento de riesgo de 2 a 3 veces, cuando se les HTA Gestacional (HTAG)
compara con la población general32,33. HTA de aparición posterior a las 20 semanas de gesta-
Este tipo de predisposición familiar apoya la defini- ción, con normalización durante las primeras 6 semanas
ción de PE como enfermedad compleja, donde los del postparto, que no se acompaña de proteinuria.
factores genéticos que contribuyen a su origen son
múltiples, interactuando dos o más genes entre sí, Preeclampsia (PE)
herencia poligénica; o interactuando dos o más ge- Trastorno multisistémico específico del embarazo
nes con diferentes factores medio ambientales, he- humano, de etiología desconocida hasta el presen-
rencia multifactorial; donde la heterogenicidad ge- te, caracterizado por el desarrollo de hipertensión
nética del individuo determina distintas respuestas arterial (≥140/90 mmHg, paciente sentada, en re-
ante un factor externo. poso previo de al menos 5 minutos, y repetida al
menos en dos oportunidades con intervalo mínimo
de 4 horas) y proteinuria (>300 mg /24 horas o ≥
Clasificación

2 + en muestra obtenida del chorro del medio, sin

infección de vías urinarias), de aparición después de
las 20 semanas de gestación.
Al parecer, se trata de una enfermedad de la placenta,
debido a que se le observa también en embarazos don-
de hay trofoblasto sin tejido fetal (molas completas).
Hasta el presente a la PE se le sigue clasificando en
egún el Séptimo Informe del Joint Na- Leve y Severa, aún cuando pensamos que ello conlle-
tional Committee sobre Prevención, va a exceso de confianza en el manejo de la “leve”,
Detección y Tratamiento de la Hiper- la cual puede pasar directamente a eclampsia (E), o
tensión Arterial (JNC VII)34, la clasificación acepta- a su complicación más temida, el Síndrome de Hellp,
da actualmente para su estudio en adultos es la si- como veremos posteriormente.
guiente. Tabla 1
La PE severa (PES) se caracteriza por presentar uno
de los siguientes signos:
Tabla 1. Clasificación de la PA en adultos
• AS >160 mmHg y/o PAD > 110 mmHg
CLASIFICACION PA PAS (mmHg) PAD (mmHg) • Proteinuria > 5 g/24 h, aún cuando algunos la
NORMAL < 120 y < 80 consideran > 3 g/24 h; oliguria < 500 cc/24 h y
Prehipertensión 120-139 ó 80-89 elevación de la creatinina plasmática
HTA: Estadio 1 140-159 ó 90-99 • Edema agudo pulmonar
HTA: Estadio 2 > 160 ó > 100 • Restricción del crecimiento intrauterino (RCIU).
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Oligoamnios • Genéticos o Hereditarios

• Alteración del funcionalismo hepático - Antecedentes personales de PE
• Dolor epigástrico o en hipocondrio derecho, de- - Historia familiar de PE
bido a distensión de la cápsula de Glisson • Maternos
• Trombocitopenia - Edad avanzada
• S. de Hellp - Obesidad/Diabetes
A pesar de que la PA es usada para el diagnóstico - Tabaquismo
e índice de la progresión del cuadro clínico, se con- - Estrés/Trabajo forzado
sidera que la sintomatología, proteinuria, hallazgos - Vasculopatías y nefropatías
de laboratorio y la presencia de disfunción orgánica, - Anticuerpos antifosfolípidos
constituyen importantes indicadores de ello. Así mis-
- Déficit de proteína S
mo, pensamos que la sola buena evolución de las ci-
fras tensionales no son garantía de buen pronóstico - Actividad de la proteína C
materno fetal, razón por la cual en ningún momento - Hiperhomocisteinemia
debe descuidarse la atención de la paciente. • Inmunológicos
Eclampsia - Tiempo de exposición al semen
Se define como tal la aparición de convulsiones y/ - Primiparidad
o coma en una mujer con gestación de más de 20 - Adolescencia
semanas de evolución con, o incluso sin clínica de - Interciesis
PE, cuando aquellas no obedecen a otra causa. Se le - Embarazos por inseminación artificial
considera una complicación de la PE. - Embarazos por donación de ovocitos
HTA Cr. con PE sobreañadida (HTACr + PE) - Padres de embarazos con PE
HTA de aparición antes de las 20 semanas de gesta-
ción y/o persistencia de ella luego de las 6 semanas • Factores asociados a la gestación
del postparto, o incremento brusco de ella a partir - Embarazo múltiple
de esa edad gestacional, con presencia de proteinu- - Infección urinaria
ria patológica. - Anomalías congénitas
Proteinuria - Enfermedad trofoblástica
Definida como más de 300mg/día. Al reducir pre- La mayoría de los factores de riesgo enumerados
sión oncótica capilar puede favorecer la aparición de actúan como factores etiopatogénicos, razón por la
edemas. cual no insistiremos más al respecto.
Edemas Muchos de ellos también constituyen FR de otras
Definidos como acúmulo generalizado de líquidos enfermedades endoteliales como la aterosclerosis
luego de reposo durante 12 horas, o aumento de y las complicaciones tardías de la diabetes mellitus
peso > 2,27 K/semana. Es un hallazgo común pero (DM), al igual que se describe un menor riesgo de
no incluido como criterio diagnóstico de PE. ellas en mujeres que no han presentado PE38.
El término de Hipertensión Inducida por el Embarazo En cuanto a la edad materna, se ha vinculado la en-
(HIE) quedó abolido, debido a que se considera la fermedad con <25 y >35 años, y con la paridad, pero
HTA como una de las múltiples manifestaciones sis- actualmente se establece una mayor relación con la
témicas de la PE-E, más no la única, lo cual señala el duración de la cohabitación sexual previa como fac-
término de HIE, y además no se ajusta a la realidad tor de riesgo importante39.
clínica. El tabaquismo es considerado como factor vinculado
Así, es conocido que la HTA es un signo importante con decremento en la incidencia de la PE. Se ha des-
del cuadro, pero probable consecuencia y no causa crito una asociación protectora entre el tabaquismo y
del mismo, y pareciese que su papel es el de com- la PE, debido quizá a la actividad antioxidante.
pensar la disminución del flujo placentario, debido El consumo del tabaco ocasiona efectos dañinos
a la ausencia de los cambios que se suceden en el en muchos aspectos de la salud reproductiva de las
lecho vascular úteroplacentario durante el embarazo mujeres y los hombres. Se ha asociado con placenta
normal36. previa, desprendimiento prematuro normo placen-
tario, embarazo ectópico y ruptura prematura de
Factores de riesgo (FR) de PE
membranas, así como el ya descrito efecto protector
Actualmente se considera la PE, más que como una
de PE. Estos efectos se han tratado de explicar me-
enfermedad, un síndrome, cuyo origen, aún no bien
diante varias teorías:
determinado, se atribuye a diferentes causas. Para
una mejor comprensión, sus factores de riesgo se • El volumen plasmático se expande menos en emba-
clasifican en37: razadas fumadoras que en no fumadoras40.
 • El tiocianato que se encuentra en el humo del taba- Igualmente se ha propuesto como FP la infusión de
co tiene efecto hipotensor41. Angiotensina II, difícil de realizar en la práctica clínica;
la prueba de la rotación, con un valor predictivo po-
Factores predictivos (FP)
sitivo del 33%; las alteraciones del metabolismo del
Han sido propuestos numerosos indicadores impli-
Ca, con sensibilidad para la predicción de PE del 88%
cados en los cambios anatomopatológicos y en la
y valor predictivo positivo del 32%; la excreción de ca-
fisiopatología de la PE, destinados a vaticinar su apa-
licreína, con valor predictivo positivo no confirmado50;
rición posterior.
los niveles plasmáticos de fibronectina, con baja sensi-
Hasta el presente no existe una prueba clínicamen- bilidad (69%) y de valor predictivo positivo (12%).
te útil, ni fieles indicadores bioquímicos y biofísicos
para predecir su desarrollo. Es promisorio combinar Así mismo, la trombocitopenia y las anomalías de la
marcadores de insuficiencia placentaria y de función función plaquetaria (agregación), como test de acti-
endotelial, y los niveles séricos o urinarios del factor vación de la coagulación, han sido planteados como
de crecimiento placentario (PlGF y sFlT-1) en el pri- posibles buenos indicadores de la DE; algunos indi-
124
mer trimestre. Tan o más importante es la historia cadores de estrés oxidativo, como la peroxidación de
clínica personal y familiar de hipertensión. lípidos malondialdehídicos, diferentes prooxidantes
o potenciadotes de prooxidantes como hierro; ho-
Hasta el presente han sido planteados numerosos in-
mocisteína; lípidos sanguíneos como triglicéridos,
dicadores clínicos, bioquímicos y biofísicos para vati-
ácidos grasos libres y lipoproteínas, y antioxidantes
cinar la PE durante las etapas precoces del embara-
como el ácido ascórbico y la vitamina E han sido eva-
zo, sin que se haya conseguido alguna prueba única
luados también como tales.
de tamizaje que sea confiable, válida y económica42.
Se ha intentado identificar alteraciones capaces de Algunos péptidos placentarios como la hormona libe-
predecir la placentación inadecuada, disminución de radora de corticotrofina, la gonadotropina coriónica,
la perfusión, disfunción de las células endoteliales la activina A y la inhibina A, al parecer, pudieran ser
y activación de la coagulación, pero casi todos los buenos indicadores predictivos del síndrome PE51.
intentos han resultado de baja sensibilidad para el
Complicaciones

pronóstico de la enfermedad.
Entre la metodología empleada que haya dado me-
jor resultado se encuentra la ecografía Doppler de
las arterias uterinas entre las semanas 12 y 22; la de-
tección temprana de signos de estrés oxidativo entre
las 13 y las 21, y la disfunción endotelial desde eda-
des precoces del embarazo. as complicaciones del síndrome de PE
En la actualidad evaluamos en nuestro servicio, como se presentan con mayor frecuencia en
predictor de PE durante el final del 1º e inicios del 2º su forma grave, lo cual no descarta que
trimestre, la hiperemia reactiva en la arteria braquial de en la catalogada como leve no puedan aparecer. Es
madres para el momento normales, lo cual ha sido es- así como hemos visto en la práctica diaria gestan-
tudiado en relación con la afección endotelial en hiper- tes convulsionando con una PA ≤140/90 mm Hg.,
tensos, con buenos resultados como predictor43. desencadenando posteriormente el cuadro típico de
una eclampsia, o en ocasiones de un S. HELLP.
Igualmente hemos comparado la proteinuria en 24
horas vs la misma en 12 horas nocturnas, encontran- Para una mejor comprensión, desde el punto de vis-
do una muy buena correlación entre ambas44. ta didáctico, podríamos clasificarlas en:
Algunos trabajos sugieren que la hiperuricemia par- • Maternas
ticipa en el desarrollo de la hipertensión y del síndro- - Eclampsia
me preeclámptico45. - Síndrome de HELLP
Se debe principalmente a la disminución de la excreción - DPPNI
renal por disminución de la filtración glomerular46. - Insuficiencia renal
- Rotura hepática
Así mismo puede haber una producción excesiva de - CID
ácido úrico por la placenta isquémica47. - Hipertensión crónica (secuela)
Está bien definido que la concentración de ácido úri- • Fetales
co constituye un marcador importante en pacientes
- RCI
con preeclampsia, pero es poco probable que tenga
uso considerable como predictor de la enfermedad, - Sufrimiento fetal
pareciendo que se correlaciona es con la evolución - Óbito
del cuadro48,49. - Inmadurez, prematurez
 Revista Latinoamericana de Hipertensión. Vol. 2 Nº 4, 2007

Brevemente trataremos en forma sucinta las compli- Síndrome HELLP

caciones más graves, causas de alta morbimortalidad Complicación grave de la PE descrita inicialmente
materna y perinatal. por Pritchard en 195452, aún cuando el nombre de
HELLP fue dado por Weinstein en 198254.
Eclampsia
Como tal se denomina la PE que se complica con Su nombre está dado por el acrónimo formado por
convulsiones tónico-clónicas generalizadas. Aparece las iniciales en inglés de los datos de laboratorio que
casi siempre precedida por el cuadro sindromático lo caracterizan: Hemolysis, Elevated Liver function
de la PE, aproximadamente en un 50-60% durante tests and Low Platelets count.
el embarazo, generalmente durante el último tercio
del 3º trimestre, siendo de peor pronóstico en eda- Se ha descrito la presencia de una de las anomalías
des gestacionales precoces; un 15 a 20% durante descritas en el 6% de las PES (generalmente alte-
el trabajo de parto y el resto durante el puerperio raciones de la función hepática o trombocitopenia);
inmediato, aún cuando se describen casos de apari- 12% de dos de ellas y alrededor del 10% de tres55.
ción hasta el 10º día del puerperio. Los criterios de laboratorio para su diagnóstico más
utilizados55 son:
Aún cuando su patogenia no está del todo aclarada,
se cree debida a hipoxia cerebral severa y/o a peque- • Hemólisis, determinada por la presencia de es-
ñas hemorragias peri capilares cerebrales producidas quistocitos en sangre periférica
como consecuencia del severo vaso espasmo que ocu- • Bilirrubinemia total > 1.2 mg/dl
rre en la PE, o a encefalopatía hipertensiva con hiper- • Aumento de enzimas hepáticas: Aminotransfe-
perfusión, edema vasógeno y daño endotelial52. rasa de aspartato > 70 U/L; LDH > 600 U/L
Constituye uno de los cuadros más graves de la pato- • Trombocitopenia < 100.000 / mm3
logía obstétrica, y produce una alta tasa de mortalidad
Con base a estos criterios, los investigadores de
materna debida generalmente a hemorragia cerebral.
Memphis56, han propuesto su clasificación en com-
El ataque eclámptico se antecede generalmente de pleto y parcial o incompleto, según presentara to-
epigastralgia, cambios de carácter, cefalea intensa, e dos los criterios descritos anteriormente (completo)
incremento notable de las cifras tensionales. o con al menos uno de ellos (parcial). A esta se le
conoce como clasificación de Tenneessee.
Luego del estado convulsivo se establece un esta-
do de obnubilación o coma, premonitorio de nue- Martin y colaboradores56, lo clasifican en tres clases:
vas convulsiones o muerte. En ocasiones la paciente Clase 1, con trombocitopenia ≤ 50.000 / mm3
queda posteriormente con amaurosis. Clase 2, trombocitopenia entre >50.000 y ≤100.000 / mm3
Anteriormente se le consideraba como etapa si- Clase 3, trombocitopenia > 100.000 y ≤ 150.000 / mm3
guiente de la PE, de allí su nombre, pero hoy se sabe Es conocida como clasificación de Mississippi.
que las convulsiones constituyen una de las manifes-
La presencia del S. HELLP está asociada a un mayor ries-
taciones clínicas de la PES.
go de muerte materna (1%) y aumento de morbilidad
El diagnóstico diferencial de las convulsiones eclámp- materna: edema pulmonar agudo (8%); insuficiencia
ticas hay que plantearlo con las siguientes entidades: renal aguda (3%); CID (15%); desprendimiento pre-
Epilepsia; encefalitis; meningitis; tumor cerebral; cis- maturo normo placentario, síndrome de dificultad res-
ticercosis; ruptura de aneurisma intracraneano; in- piratoria del adulto, sepsis, etc. El riesgo de recurrencia
toxicaciones medicamentosas, etc. en embarazos posteriores ha sido descrita entre un 3
a un 27%. El riesgo global de complicaciones en el S.
Respecto a su pronóstico, se ha descrito la ocurrencia HELLP oscila entre el 19 y el 43%58.
de complicaciones maternas hasta en el 70% de las
eclámpticas, tales como: CID, insuficiencia renal agu- Referencias
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