Corporación Educacional Gloria Méndez Briones

“Educando con amor en la formación de grandes personas”

Programa de Inclusión Escolar

ENTREVISTA A LA FAMILIA / ANAMNESIS

1) DATOS DE IDENTIFICACIÓN:

Nombre:

Sexo: Fecha de Nacimiento: Edad: a m

Dirección: Teléfono:

RUT: Fecha entrevista:

Informante 1: Relación con la/el estudiante:

Informante 2: Relación con la/el estudiante:

Entrevistador 1: Rol/cargo:

Entrevistador 2 Rol/cargo:

2) DEFINICIÓN DE LA SITUACIÓN QUE MOTIVA LA ENTREVISTA:

3) ANTECEDENTES FAMILIARES:

Conformación de la familia Nuclear Monoparental Extensa Ensamblada

Estado civil de los padres Casados Convivientes Separados Divorciados

N° de hermanos Lugar que ocupa

Hermanos

Personas con quiénes vive el niño/a

NOMBRE PARENTESCO EDAD ESCOLARIDAD OCUPACIÓN

1-

2-

3-

4-
 5-

6-

7-

8-

Persona que lo cuida durante el día: ____________________________________________________________________________

Relación entre miembros Buena Regular Mala No existe Indiferente

de la familia relación

Relación padre-hijo/a Buena Regular Mala No existe Indiferente

relación

Relación padre-madre Buena Regular Mala No existe Indiferente

relación

Relación entre Buena Regular Mala No existe Indiferente

hermanos/as relación

Estilos de Crianza

¿Quién entrega normas Padre Madre Ambos Otro:

en el hogar?

¿Quiénes participan en la crianza del niño?

¿Existen desautorizaciones entre las personas que están involucradas en la crianza? Sí No

Específica:

¿Existe algún problema para manejar la conducta de la niña(o)? ¿Cómo cuál?:

Apreciación de tipo de crianza

Soy Soy exigente y Soy ambos

consentidor(a) y autoritario(a)
permisivo(a)
ANTECEDENTES RELEVANTES DE CONDICIONES, ENFERMEDADES O DIFICULTADES FAMILIARES.

¿Alguien ha tenido o tiene alguna dificultad de salud importante en la familia? (Por ejemplo, epilepsia,
alcoholismo, enfermedades neuropsiquiátricas, TEA, DI, DEA, DAH, TEL, Dislexia, torpeza motora, enfermedad
genética u otra):

4) ANTECEDENTES RELATIVOS AL DESARROLLO Y SALUD DEL/LA ESTUDIANTE:

¿El o la estudiante tiene algún diagnóstico previo? Sí No

Profesional que lo/la diagnosticó: Dg:

Profesional que lo/la diagnosticó: Dg:

Profesional que lo/la diagnosticó: Dg:

§ ANTECEDENTES DE SALUD:

Antecedentes Prenatales:

Edad materna: Programado: Deseado:

Señale antecedentes relevantes del embarazo y Parto:

Ingesta o consumo de:

Alcohol: Frecuencia: Tipo:

Drogas: Frecuencia: Tipo:

Cigarrillos: Frecuencia: Tipo:

Fármacos: Frecuencia: Tipo:

Complicaciones:

Hemorragias Hipertensión Síntomas de aborto Problemas

nutricionales
 Diabetes Incompatibilidad Accidentes o Trastornos
Gestacional Sanguínea traumatismos emocionales

Antecedentes perinatales/neonatales:

Semanas de Total Término Prematurez Prematurez extrema

Gestación:

Tipo de Parto: Normal Inducido Fórceps Cesárea

Asistencia durante el parto: Sí No Peso/Talla:

Complicaciones del parto: Sí No ¿Cuál?

Antecedentes postnatales:

Hospitalizaciones: Sí No Motivo:

Intervenciones Sí No Motivo:
quirúrgicas:

Enfermedades Sí No ¿Cuáles?
relevantes:

Señale si el primer año de vida el/la estudiante presentó:

Desnutrición Sí No Traumatismos Si No Encefalitis Sí No

Obesidad Sí No Intoxicación Si No Meningitis Sí No

Fiebre Alta Sí No Enfermedades Si No Otra(s):

Respiratoria

Convulsiones Sí No Asma Si No

Hospitalizaciones Sí No Motivos de Hospitalización y Duración:

¿Se realizaron controles Sí No Vacunas Sí No

de salud?

Amamantó Sí No ¿Cuánto tiempo?

Observaciones primer año de vida:

 § DESARROLLO PSICOMOTOR:

Señale a qué edad su hijo/a realizó las siguientes acciones:

Fija la cabeza: Se sienta solo (a): Gatea: Se para:

Camina son apoyo: Se viste solo(a): Controla Sí No Diurno Nocturno

esfínter vesical

Hiperactivo/a Sí No Pasivo/a Sí No Control Sí No Diurno Nocturno

esfínter
anal

Hábitos control de Enuresis (¿Se orina?) Sí No Encopresis (¿Se Sí No

esfínter defeca?)

Actividad Activo(a) Hiperactivo Hipoactivo(a)

Motora

Tono Muscular Normal Hipertónico Hipotónico

Motricidad Gruesa

Estabilidad al Sí No Caídas Sí No Dominancia Der. Izq.

caminar Frecuentes Lateral

Motricidad Fina: El/la estudiante logra:

Garra Ensarta Prensión Dibuja Pinza Escribe

§ SIGNOS COGNITIVOS:

Reacciona a voces o caras familiares Sí No Obs.

Demanda Objetos y compañía Sí No Obs.

Sonríe, balbucea, grita, llora, indica o señala. Sí No Obs.

Manipula y explora objetos Sí No Obs.

Comprende prohibiciones Sí No Obs.

Posee descoordinación ojo-mano Sí No Obs:

Mira a los ojos Sí No Obs:

 § VISIÓN Y AUDICIÓN:

Se interesa por estímulos visuales Sí No Se interesa por estímulos auditivos Sí No

(colores, formas, movimientos) (ruidos, voces, música)

En ocasiones tiene los ojos irritados Sí No Reacciona a voces o sonidos familiares Sí No

o llorosos

Presenta evidente dolor de cabeza Sí No Gira la cabeza cuando se le llama o Sí No

frecuente ante un ruido fuerte

Sigue con la vista el desplazamiento Sí No Acerca los oídos a fuente de sonido Sí No

de los objetos o personas

Se acerca o aleja demasiado los Sí No En ocasiones se tapa o golpea los Sí No

objetos de la vista (frunce el ceño) oídos

Presenta movimientos oculares Sí No Presenta evidente dolor de oído Sí No

“anormales” frecuentemente

Manifiesta tropiezos o choques Sí No Pronuncia adecuadamente Sí No

¿Presenta algún diagnóstico de Sí No Presenta diagnóstico médico de otitis, Sí No

miopía, estrabismos, astigmatismo u hipoacusia u otra
otro?

Ante los siguientes estímulos su reacción es:

Luces Natural: Desmesurada:

Sonidos Natural: Desmesurada:

Observaciones:

§ DESARROLLO DEL LENGUAJE:

El niño(a) se comunica preferentemente de forma Oral Gestual Signos Pictogramas

Escriba información relevante acerca de cuándo comenzó a emitir palabras, frases y a comunicarse de
forma más fluida.

Lenguaje expresivo

Balbucea(oral o señas) emite sonidos Sí No Emite/produce frases Sí No

Vocaliza/realiza señas aisladas Sí No Relata experiencias Sí No
Emite palabras/produce señas Sí No La emisión/ pronunciación/ Sí No
producción es clara
Lenguaje Comprensivo

Identifica Objetos Sí No Sigue instrucciones simples Sí No

Identifica personas Sí No Sigue instrucciones complejas Sí No

Comprende conceptos abstractos Sí No Sigue instrucciones grupales Sí No

Responde en forma coherente a Sí No Comprende relatos, noticias, Sí No

preguntas de la vida diaria cuentos cortos

Manifestó pérdida del lenguaje oral (especifique edad, contexto):

§ DESARROLLO SOCIAL Y EMOCIONAL:

Se relaciona espontáneamente con Sí No Se relaciona de forma colaborativa Sí No

personas de su entorno natural

Explica razones de sus Sí No Respeta normas sociales Sí No

comportamientos y actitudes

Participa en actividades grupales Sí No Respeta normas escolares Sí No

Opta por trabajo individual Sí No Muestra sentido del humor Sí No

Presenta lenguaje ecolálico Sí No Presenta estereotipas Sí No

Exhibe dificultad para adaptarse en Sí No Pataletas frecuentes Sí No

situaciones nuevas

Presenta dificultad para cambiar de Sí No Reacciona de forma natural ante Sí No

una actividad de su gusto a otra personas extrañas

Se acerca para relacionarse con sus Sí No Se acerca para relacionarse con Sí No

pares adultos

¿Presenta mayor facilidad para relacionarse con pares o adultos?:

¿Con qué persona significativa, se relaciona de forma más fluida?:

Observaciones:
Emocionalmente el o la estudiante se caracteriza o presenta:

Ánimo adecuado Sí No Nervioso/a Sí No Cambios de Sí No

ánimo bruscos

Negativo/a Sí No Independient Sí No Grita mucho Sí No

e

Sociable Sí No Temeroso/a Sí No Miente mucho Sí No

Llora mucho Sí No Se escapa Sí No Obsesivo/a Sí No

Ansiedad de Sí No Sensible Sí No Baja Sí No

separación concentración

Baja tolerancia a Sí No Creativo/a Sí No No quiere asistir Sí No

frustración al colegio

Cariñoso/a Sí No Se aísla Sí No Conversador/a Sí No

Conciencia del Sí No Se golpea a sí Sí No Golpea a otros Sí No

peligro mismo/a

¿Qué hace su
hijo/a si se siente
frustrado/a?

En cuanto al juego

¿Sigue una rutina de Sí No ¿Cuál?

juego/estudio?

¿A qué le gusta jugar?

¿Con quién prefiere jugar?

¿Con qué le gusta jugar?

5) ESTADO ACTUAL DE SALUD DEL/LA ESTUDIANTE:

Vacunas al día Sí No Trastorno Motor Sí No

Epilepsia Sí No Problema bronco/respiratorio Sí No

Paraplejia Sí No Enfermedad infecto-contagiosa Sí No

Problemas cardíacos Sí No Trastorno emocional/Conductual Sí No

Problemas Auditivos Sí No Urticarias o alergias en la piel Sí No

Problemas Visuales Sí No Problemas gástricos (diarrea, Sí No

estitiquez)

Alergia alimentaria Sí No ¿Cuál?

 Peso: (apreciación del NORMAL BAJO PESO - OBESIDAD
informante)

Talla:

6) ALIMENTACIÓN, HÁBITOS, SUEÑO Y RUTINAS:

Hábitos alimenticios: (Tiene horarios para comer, porciones de comida, lugares específicos de comida)

En cuanto a los hábitos de alimentación el/la estudiante:

Se presenta ansioso/a Come en calma Selectivo (a)

Le desagradan las texturas de Prueba sabores nuevos Come parado (a)

algunos alimentos deambulando

Se mantiene sentado/a en la ¿Come cualquier ¿Rechaza algún

mesa consistencia? alimento?

Usa mamadera Utiliza Bombilla Toma en vaso

Se alimenta solo/a Presenta Onicofagia Presenta hábitos

nocivos como
(succión digital, uso
de chupete)

Hábitos de sueño: (Tiene horarios/rutina para dormir, toma medicamento)

En cuanto a los hábitos de sueño el/la estudiante:

Sueño Sí No Pesadillas Sí No Sueño alterado Sí No

Tranquilo/a

Terror Sí No Despierta temprano Sí No Duerme con luz Sí No

nocturno encendida

Duerme siesta Sí No Duerme demasiado Sí No Duerme poco Sí No

Duerme solo/a Sí No Duerme Sí No Insomnio Sí No

acompañado/a
 Sonambulismo Sí No Despierta muchas Sí No Despierta de buen Sí No
veces en la noche humor

Horas las que duerme: Observaciones:

7) RUTINAS COTIDIANAS:

Obedece fácilmente Sí No Cuida y ordena sus cosas Sí No

Comparte con los demás por su propia Sí No Tiene amigos/as Sí No

iniciativa

Ayuda en los quehaceres del hogar Sí No Participa activamente en rutinas Sí No

de higiene (se echa shampoo, se
lava las manos)

Participa activamente en rutina de Sí No Participa activamente en rutina Sí No

alimentación (come solo/a, pone la diaria de vestimenta (Se viste y
mesa) desviste solo/a)

Participa activamente en rutinas de Sí No ¿Presenta una responsabilidad Sí No

limpieza (Bota papeles al basurero, fija? (hacer su cama, poner la
limpia superficies) mesa)

8) ANTECEDENTES ESCOLARES Y APOYO DE LA FAMILIA:

Trayectoria Escolar

Edad de Jardín infantil Sí No

ingreso al
sistema escolar
N.º Colegios en Modalidad de Regular Especial
los que ha enseñanza
estudiado
Motivo de los
cambios

Situación Actual

Nivel/Curso Dificultad para Conducta disruptiva

participar
Asiste regularmente Asiste con agrado Apoyo familiar en tareas

Actitud de la familia

Evaluación del desempeño SATISFACTORIO INSATISFACTORIO

del estudiante
Respuesta de la familia Apoyo Castigo Indiferencia Compasión Tensión Otra:
frente a dificultades del
estudiante

Respuesta de la familia Apoyo Indiferencia Otra:

frente a éxitos del
estudiante

Tipo de refuerzos o premios Expresión Alimentos Pantallas Juguetes Tiempo Otros:

afectiva (TV, celular) Libre

Apoyo del proceso de Madre Padre Hermanos Otros Otros profesionales:

aprendizaje y desarrollo del familiares
estudiante

9) OBSERVACIONES:

FIRMA APODERADO PROFESORA DIFERENCIAL