HISTORIA CLÍNICA
[Link] ROBLEDO MENESES
DEFINICIÓN
Es una herramienta que permite recopilar y organizar
información sobre el estado de salud de un individuo.
Facilitando así el diagnóstico, el tratamiento y el seguimiento
médico.
No es un documento estático, sino que también es dinámico,
ya que se actualiza con cada consulta médica, cada prueba
realizada y cada cambio en la condición de salud del
paciente.
Garantiza que los profesionales de la salud tengan acceso a
la información más actualizada y relevante para brindar la
mejor atención posible.
FINALIDAD
Proporcionar un registro completo y preciso de la
atención médica brindada al paciente.
Contar con información para tomar decisiones clínicas
informadas, evaluar la eficacia de los tratamientos y
garantizar la continuidad de la atención médica.
Identificar patrones de enfermedades, factores de
riesgo comunes y posibles áreas de mejora en la
atención sanitaria.
Tener una visión completa y organizada del historial
médico de un paciente, permitiendo un diagnóstico
preciso y un seguimiento eficaz del tratamiento.
ASPECTO LEGAL
La historia clínica se considera un documento
confidencial protegido por leyes de privacidad y
protección de datos.
Cualquier divulgación inapropiada de
información médica tendrá consecuencias
legales para los profesionales de la salud,
incluyendo multas y sanciones.
Los médicos y profesionales de la salud están
legalmente obligados a mantener la
confidencialidad de la historia clínica y solo
compartirla con personas autorizadas o cuando
sea necesario para la atención médica del
paciente.
COMPONENETES
La historia clínica se compone de varios
elementos clave que proporcionan una
visión completa del estado de salud de un
paciente.
DATOS PERSONALES
Esta sección incluye información básica del paciente:
Nombre
Fecha de Nacimiento
Género
Dirección
Número de Contacto
Estos datos son importantes para identificar y
comunicarse con el paciente de manera efectiva.
ANTECEDENTES MÉDICOS
Es la recopilan de información sobre las enfermedades
previas
Cirugías
Hospitalizaciones
Alergias
Medicamentos Anterior y Actuales
Cualquier otro dato relevante que pueda tener impacto
en la salud actual del paciente.
Es importante investigar minuciosamente esta sección, ya que
los antecedentes médicos pueden influir en la toma de
decisiones y los resultados de la atención médica
ANTECEDENTES FAMILIARES
Proporcionan información sobre las enfermedades
hereditarias o genéticas que pueden tener un impacto
en la salud del paciente.
Conocer los antecedentes familiares es esencial para
identificar posibles riesgos y tomar decisiones médicas
informadas.
Diabetes
Hipertensión
Cáncer
Malformaciones
EXAMEN FÍSICO
Registra el resultado del examen físico realizado
por el médico.
Incluye la evaluación de los sistemas
Cardiovascular
Respiratorio
Neurológico, entre otros.
También se registran los signos vitales
Temperatura
Presión Arterial
Frecuencia Cardíaca.
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
En esta parte se registran los diagnósticos clínicos
realizados por el médico
Signos y Síntomas
Resultados de los Examen Médico,
Exámenes de Laboratorio
Examen Físico.
Además, se describen los tratamientos prescritos, la
dosis y las indicaciones. Esta sección es crucial
para el seguimiento y la evaluación del progreso
del paciente.
También se tendrá que tener un registro detallado de
todas las visitas previas del paciente
Fecha
Razón de la consulta
Diagnósticos anteriores y Tratamientos realizados.
Esta información permite a los médicos tener una visión
completa del historial médico del paciente y brindar
una atención más personalizada y efectiva.
Los Síntomas son molestias de carácter subjetivo, es
decir, solo los percibe el paciente, no pueden ser
observados externamente con facilidad, la persona
debe decirlos para poder percatarnos de ellos.
Dolor Corporal
Mareos
Congestión Nasal.
Los Signos son manifestaciones
Objetivas
Visibles
Palpables o Audibles de una enfermedad,
El médico puede percatarse de ellas
mientras examina al paciente.
Ejemplos : tos, vómitos.
