ANVERSO b8ffdcda
19/10/2023
Razón Social a quien se dirige Nombre de la ubicación: Domicilio completo de la ubicación
Suburbia S.R.L de C.V. 645 Suburbia Mazatlán AV. REFORMA No. 2206 LOCAL G COLONIA
ALAMEDA MAZATLAN MAZATLÁN SINALOA
82123 ENTRE AV. REVOLUCIÓN Y AV.
UNIVERSIDAD
A QUIEN CORRESPONDA:
SOLICITUD DE ACCESO DE PERSONAL EXTERNO DE PROVEEDOR
Nombre y Número de Proveedor Razón Social de la Filial o Agencia (en caso de utilizar)
PEGASO PCS S.A. DE C.V. (Sercurezza) 51,521 SERCUREZZA S.A. DE C.V.
Marca Función del Personal Externo
MOVISTAR Personal de Agencia
Área / Departamento / Sección Descripción de la Actividad
HARD LINE Promotoría por agencia
Responsable del área que visita Tipo de Personal Externo
Líder y/o Encargado del área / sección / departamento Personal de Agencia
DATOS REPSE
No.REPSE Folio REPSE: AR1129/2021 Folio de Actividad: a16e9707-2cd1-473e-9275-8074660aa372
DATOS PERSONALES Y VIGENCIA DE ACCESO
Nombre Completo: Requiere usuario de sistemas y/o número de personal
CORONADO MANZANAREZ ESTHER ALICIA N
Fecha de Inicio: Fecha de término: Horario de inicio:(Es informativo)
19/10/2023 31/12/2023 11:00:00 20:00:00
Trabajo de alto riesgo: Días que se presentará en la ubicación:
N Lunes , Miércoles , Jueves , Viernes , Sábado , Domingo
Colocar el nombre de la NOM DC-3
CURP RFC
COME681201MBCRNS02 COME681201920
NSS Nacionalidad
23866879697 MEXICANO
Edo. Civil Fecha de Nacimiento
Soltero(a) 01/12/1968
Nombre, parentesco y teléfono de emergencia
REVERSO
DOCUMENTOS
Lista documentos Nacionales Lista documentos Extranjeros
a) Certificado de Vigencia de derechos IMSS a) Identificación oficial con foto y firma (Pasaporte)
c) Identificación oficial con foto y firma (INE, Pasaporte) b) Impresión del CURP (en caso de tenerlo)
d) Impresión del CURP, c) Documento probatorio del Registro Federal de Contribuyentes (en caso
e) Documento probatorio del Registro Federal de Contribuyentes. de tenerlo)
(RFC) d) Formato DC3 (trabajos de alto riesgo)
f) Formato DC3 (trabajos de alto riesgo) f) Documento de acreditación de legal estancia y permiso para trabajar en
el país
e) Certificado de Vigencia de derechos IMSS o seguro de gastos médicos
EXCLUSIÓN DE RESPONSABILIDADES
Mi representada es responsable frente a la EMPRESA y/o cualquier otra Sociedad, Filial o Subsidiaria de esta, así como a sus empleados, directivos y
personas relacionadas de cualquier responsabilidad de carácter fiscal, administrativa, civil, penal, mercantil y/o laboral, que eventualmente se genere,
así como del cabal cumplimiento de las leyes aplicables, y desde este momento se obliga a sacar en paz y a salvo a la EMPRESA y/o cualquier otra
Sociedad, Filial o Subsidiaria de esta, así como a sus empleados, directivos y personas relacionadas, de cualquier reclamación y/o demanda que se
pudiera presentar por parte de la(s) citada(s) persona(s) a las que se les permite el acceso, institución o autoridad, y en su caso, a rembolsarles o
compensarles cualquier gasto que tuvieren que erogar con motivo de dichas situaciones, inconvenientes o reclamaciones. Asimismo hacemos constar
que mi representada se hace responsable ante Ustedes de que tanto mi representada como las personas que ingresarán a sus instalaciones y/o
sistemas guardarán estricta confidencialidad respecto de cualquier información al que pudiera tener acceso, conozcan u obtengan en la realización de
sus actividades, obligándose a no reproducir, alterar, transmitir, compartir, utilizar o hacer uso distinto de cualquier información que reciba(n) por
cualquier medio y a indemnizarlos por lo daños y perjuicios que pudieran sufrir en caso de incumplimiento.
Bajo protesta de decir verdad manifiesto que el personal externo del que solicito acceso, distinto a los profesionistas independientes presta sus
servicios subordinados para mi representada (o en su caso de la Filial y/o Agencia arriba indicada) y por ende se encuentra debidamente afiliado(a)
ante el IMSS y cotizando bajo el registro patronal que se indica en el presente documento.
AVISO DE PRIVACIDAD Y CONFIDENCIALIDAD
Suburbia, S. de R.L. de C.V., como Responsable, con domicilio ubicado en calle Mario Pani, número 200, Colonia Santa Fe Cuajimalpa, Cuajimalpa
de Morelos, Código Postal 05348, Ciudad de México, da a conocer que su información personal será utilizada para las siguientes finalidades,
necesarias como parte de la relación laboral: verificar y confirmar su identidad; dar cumplimiento a obligaciones de carácter fiscal y laboral;
videovigilancia de las zonas de trabajo para su seguridad y la del personal que se encuentra en ellas; cumplir con la normatividad aplicable y
requerimientos de las autoridades con base en la Ley para el cumplimiento de las disposiciones legales y requerimientos de diversas autoridades.
Para conocer nuestro aviso de privacidad integral, deberá acceder a la página de internet: www.suburbia.com.mx en el apartado de Aviso de
Privacidad.
Fecha Autorización: 19/10/2023
